Оценка изменений со стороны органов-мишеней
Выраженная гипертрофия левого желудочка может быть выявлена с помощью ЭКГ. Для диагностики начальных стадий гипертрофии необходимо использовать эхокардиографию, хотя ее достаточно высокая стоимость ограничивает возможность использования в качестве рутинной процедуры.
При наличии симптомов церебральной ишемии необходима сонография каротидных артерий для исключения клинически значимого стеноза и решения вопроса о возможности его коррекции.
Нарушение функции почек первоначально проявляется микроальбуминурией, определение которой должно проводиться у всех больных любого возраста с повышением АД. Более углубленное исследование функции почек необходимо в тех случаях, когда выявляется повышение уровня креатинина.
Диагностику аневризмы брюшного отдела аорты надо начинать с пальпации живота и ультразвукового обследования, которое при необходимости дополняется другими методами визуализации (аортография, компьютерная томография).
Лечение.
Для большинства пациентов пожилого возраста, в том числе с изолированной систолической гипертонией, оптимальным уровнем АД остается 140/85 мм рт. ст., а для лиц с высокой степенью риска он должен быть еще ниже. Если при снижении систолического АД происходит дальнейшее снижение уже нормального диастолического АД, то это не должно стать причиной прекращения лечения.
Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни независимо от того, будут ли назначены лекарства. Оно предполагает прекращение курения, снижение массы тела, умеренность в употреблении алкоголя, ограничение потребления соли (не более 5 г в день), оптимизацию физической активности, уменьшение действия хронических стрессов и вредных профессиональных факторов (шум, вибрация и др.) — это первый шаг в борьбе с высоким артериальным давлением. Оно недооценивается из-за отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают регулярно приходить на медицинские осмотры и быстро забывают полезные советы, высок процент рецидивов курения, употребления спиртных напитков, переедания. Лица пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.
Большое профилактическое значение имеет оптимизация физической активности с использованием физических упражнений, в которые вовлекаются большие группы мышц (ходьба, плавание, прогулки на лыжах и др.). Физическими упражнениями следует заниматься 4—5 раз в неделю, продолжительность занятий 30—40 минут. Предварительно необходима консультация лечащего врача с рекомендацией допустимых объема и характера нагрузки.
Немедикаментозное лечение должно предшествовать назначению фармакологических средств, обладающих гипотензивным действием.
Однако для некоторых групп пожилых больных целесообразно раннее лекарственное лечение артериальной гипертензии. Эксперты ВОЗ выделяют три группы таких больных:
1. Больные, которые независимо от выраженности гипертензии имеют осложнения, связанные с высокой гипертензией, например, гипертензивную ретинопатию тяжелой степени, сердечную недостаточность или нарушение мозгового кровообращения.
2. Больные с клиническими проявлениями, связанными или усиливающимися под влиянием артериальной гипертензии, например, головной болью, головокружением, приступами стенокардии. Если у больного положительная реакция на лечение, то оно должно быть продолжено, но если жалобы остаются, необходимо пересмотреть целесообразность гипотензивного лечения.
3. Мужчины с неосложненной бессимптомной гипертензией, которых диастолическое давление при повторных измерениях превышает 100 мм рт. ст. Лекарственная гипотензивная терапия у пожилых женщин имеет менее благоприятный эффект.
Медикаментозное лечение гипертонической болезни в пожилом возрасте имеет ряд особенностей, следствие как некоторых вариантов патогенеза, так и множества типичных возрастных изменений. При наличии антигипертензивной терапии пожилым пациентам необходимо учитывать ряд факторов, специфических для этого возраста.
Возрастное снижение функции почек приводит к тому, что возможно повышение токсичности лекарственных препаратов, выводящихся через них, а при назначении диуретиков существует более высокая опасность развития дегидратации и гипонатриемии. При этом необходимо помнить о том, что по уровню креатинина крови часто нельзя судить о функции почек, так как его повышение может быть связано с уменьшением массы селезенки.
Возрастное уменьшение размеров печени и снижение кровотока в ней сопровождается угнетением процессов окисления. Снижение «эффекта первого пассажа» лекарственных препаратов через печень может приводить к тому, что лекарственные 'Препараты с подобным путем метаболизма могут иметь высокую концентрацию в крови.
Возрастное физиологическое снижение плотности и чувствительности бета-адренорецепторов сопровождается уменьшением чувствительности к введению блокаторов и стимуляторов этих рецепторов.
Наличие нескольких сопутствующих заболевание существенно влияет на выбор конкретного гипотензивного препарата для лечения больных.
В пожилом возрасте значительно чаще встречается клинически значимое взаимодействие лекарственных средств.
У пожилых больных нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды значительно чаше провоцируют повышение АД, чем у лиц молодого возраста.
Вследствие того, что у лиц пожилого возраста имеют место нарушения барорефлекторной регуляции, активности симпатоадреналовой системы и ауторегуляции церебрального кровотока, гипотензивная терапия должна быть очень осторожной, особенно в позднем возрасте.
Показаниями к проведению гипотензивной терапии у лиц старших возрастных групп служат появление (или усиление) головной боли, головокружения, болей в области сердца, ишемических изменений на ЭКГ и снижение толерантности к физической нагрузке, сочетающихся с подъемом АД.
Лечение артериальной гипертонии, в том числе и ИСГ, должно проводиться по нескольким направлениям:
• гиполипидемическая терапия;
• антиагрегационная терапия;
• собственно гипотензивная терапия.
Особенности медикаментозного лечения включают в себя следующие:
• только постепенное снижение давления (30 %), так как более резкое снижение может усугубить мозговую и почечную недостаточность;
• избегание ортостатических нарушений регуляции кровообращения, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя ортостатическая гипотония, (развивающаяся чаще после приема пищи) — нежелательное осложнение, следствием которого может быть резкая слабость, возможны падения с переломами костей;
• низкая начальная доза антигипертензивных средств;
• осторожность при повышении дозировки;
• контроль за функцией почек; электролитным и углеводным обменом;
• простая терапевтическая модель;
• сочетание с немедикаментозными методами;
• следует избегать препаратов, действующих на центральную нервную систему (резерпин и др.) из-за риска возникновения или усугубления тревоги и депрессий, к которым склонны пожилые пациенты;
• индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.
Гипотензивная терапия.
В настоящее время для лечения больных с артериальной гипертонией в основном рекомендуются 7 классов препаратов (рекомендации ВОЗ, 1999 г.):
1. Бета-адреноблокаторы (атенолол, метапролол, пропранолол и др.).
2. Диуретики:
• тиазидовые и близкие к ним соединения (гидрохлортиазид, арифон, бринальдикс и др.);
• петлевые с быстрым диуретическим эффектом (фуросемид, урегит);
• калийсберегающие (амилорид, триамтерен, альдактон); необходимо учитывать, что для постоянной антигипертензивной терапии используют преимущественно тиазидовые диуретики.
3. Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем,
амлодипин и др.).
4.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) — каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.
5.Блокаторы al-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин).
6.Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, вальсартан и др.).
7.Препараты центрального действия, представляющие разные химические соединения (препараты раувольфии, клофелин, допегит, гуанфацин, моксонидин). Из-за наличия выраженных побочных действий препараты раувольфии применяются редко и заменены более современными средствами, перечисленными выше.
Гипотензивный эффект считается достигнутым при стойком снижении АД у больных с мягкой артериальной гипертензией до нормального или пограничного уровня, а при выраженной гипертонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, — на 10—15 % исходных показателей. Гипотензивная терапия, как правило, проводится длительно. При длительном контроле АД возможно снижение дозы или отмена одного из комбинируемых препаратов.
Монотерапия эффективна лишь у 50 % больных. Для профилактики побочных эффектов при использовании большинства препаратов, действуя на различные патогенетические механизмы артериальной гипертонии, усиливая гипотензивный эффект, следует применять комбинированную терапию антигипертензионными средствами. Начинают терапию небольшими дозами, постепенно их увеличивая. При отсутствии гипотензивного эффекта назначают комбинированную терапию.
Эффективными комбинациями препаратов являются:
• бета-адреноблокаторы и диуретики;
• ингибиторы АПФ и диуретики;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики;
• бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридиновые производные);
• альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы. Целесообразно назначать антигипертензивные препараты
пролонгированного действия, чтобы добиться равномерного гипотензивного эффекта в течение суток.
Назначаемые лекарства не должны ухудшать течение сопутствующих заболеваний. Так, например, V бета-адреноблокаторы не рекомендуют больным с бронхиальной астмой, выраженной сердечной недостаточностью. Кроме того, они не должны повышать уровень других факторов риска (диуретики в больших дозах усиливают нарушения углеводного обмена и гиперурикемию).
Показания к назначению гипотензивных средств у пожилых больных при сочетании АГ с другими заболеваниями.
Заболевания, сопутствующие АГ
| Препараты
| ИБС: стенокардия напряжения
| Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция!
| ИБС: состояние после ИМ
| Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция!!
| Безболевая ишемия миокарда
| Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция
| Ангиоспастическая стенокардия
| Антагонисты кальция
| Синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла
| Ингибиторы АПФ, диуретики, альфа-адреноблокаторы
| Желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые аритмии
| Бета-адреноблокаторы
| Гиперхолестеринемия, дислепидемия
| Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы
| Сахарный диабет
| Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы
| Гипертрофическая кардимиопатия с повышением АД
| Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция
| Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит
| антагонисты кальция альфа-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ!!!
| Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
| Петлевые диуретики, антагонисты АТ 1-рецепторов, альфа-адреноблокаторы ингибиторы АПФ!!!!
| Цирроз печени
| Бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ
| Остеопороз
| Диуретики
| ДГПЖ
| альфа-адреноблокаторы
| Заболевания периферических сосудов
| Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция
| Подагра
| Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция
| Хроническая сердечная недостаточность
| Диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты АТ 1-рецепторов, бета-адреноблокаторы (в небольших дозах)
| Инсульт
| антагонисты кальция
| Депрессия
| Диуретики, ингибиторы АПФ
| Глаукома
| Бета-адреноблокаторы
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
| Бета-адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ
| Запоры
| Бета-адреноблокаторы,
| Примечание:
! — не назначать препараты, повышающие ЧСС;
!! — только для верапамила и дилтиазема;
!!! — ингибиторы АПФ могут вызывать сухой кашель, что затрудняет своевременную диагностику обострения ХОЗЛ, в редких случаях провоцируют приступ бронхиальной астмы;
!!!! — наиболее безопасны ингибиторы АПФ с двумя путями элиминации (фозиноприл, трандолаприл).
II Гиполипидемическая терапия.
Коррекцию дислипидемии начинают с назначения диеты.
Общие рекомендации: уменьшить употребление продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колбасные изделия); животные жиры следует заменить растительными; увеличить потребление продуктов растительного происхождения (овощи и фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд. Лицам, имеющим избыточную массу тела, следует ограничить калорийность пищи до 1200—1800 ккал/сут.
Лекарственная терапия препаратами гипохолестеринемического действия показана больным, у которых, несмотря на строгую диету в течении 6 месяцев, уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности остается высоким. Это обстоятельство нужно учитывать, поскольку терапия гиполипидемическими средствами должна проводиться практически пожизненно. Используют следующие основные классы этих препаратов:
• статины (симвастатин, ловастатин, правастатин и др.);
• смолы — секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол);
• никотиновая кислота и ее производные (эндурацин, ниацин);
• фибраты (фенофибрат, гемфиброзил, ципрофибрат).
При умеренной дислипидемии можно применять препараты, относящиеся к пищевым добавкам: антиоксиданты (бета-каротин, витамины А, С и Е); препараты полиненасыщенных жирных кислот рыбного происхождения (эйкоыол); препараты полиненасыщенных жирных кислот и фосфолипиды (липостабил, эссенциале); препараты растворимой клетчатки, растительные сорбенты холестерина (пектины, гаурем); препараты чеснока (алликор, алисат).
///. Антиагрегационная терапия.
Применяют аспирин, аспирин кардио, тиклид, курантил. Аспирин назначают в суточной дозе 1 мг/кг массы тела больного однократно утром. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда противопоказано применение аспирина, назначают курантил по 0,025 г 2—3 раза'в день или тиклид по 0,25 г 2 раза в день под регулярным контролем крови из-за опасности нейтропении.
Для коррекции психоэмоциональных расстройств, нарушений сна используют транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, снотворные препараты.
Основными принципами комплексной терапии больных с артериальной гипертензией являются:
• индивидуальный подбор немедикаментозных и медикаментозных средств с учетом не только тяжести и характера артериальной гипертонии, но и сопутствующих факторов, таких, как цереброваскулярная и сердечно-сосудистая патология, нарушения углеводного и липидного обмена, реологических свойств крови, атеросклеротическое поражение магистральных артерий, курение, наследственная отягощенность и др.;
• постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного показателей;
• ориентировка больного на практически пожизненную терапию.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 968 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 |
|