АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка изменений со стороны органов-мишеней

Выраженная гипертрофия левого желудочка может быть вы­явлена с помощью ЭКГ. Для диагностики начальных стадий ги­пертрофии необходимо использовать эхокардиографию, хотя ее достаточно высокая стоимость ограничивает возможность ис­пользования в качестве рутинной процедуры.

При наличии симптомов церебральной ишемии необходима сонография каротидных артерий для исключения клинически зна­чимого стеноза и решения вопроса о возможности его коррекции.

Нарушение функции почек первоначально проявляется микроальбуминурией, определение которой должно проводиться у всех больных любого возраста с повышением АД. Более углуб­ленное исследование функции почек необходимо в тех случаях, когда выявляется повышение уровня креатинина.

Диагностику аневризмы брюшного отдела аорты надо начи­нать с пальпации живота и ультразвукового обследования, кото­рое при необходимости дополняется другими методами визуали­зации (аортография, компьютерная томография).

Лечение.

Для большинства пациентов пожилого возраста, в том числе с изолированной систолической гипертонией, оптимальным уровнем АД остается 140/85 мм рт. ст., а для лиц с высокой сте­пенью риска он должен быть еще ниже. Если при снижении систолического АД происходит дальнейшее снижение уже нор­мального диастолического АД, то это не должно стать причиной прекращения лечения.

Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни не­зависимо от того, будут ли назначены лекарства. Оно предпола­гает прекращение курения, снижение массы тела, умеренность в употреблении алкоголя, ограничение потребления соли (не более 5 г в день), оптимизацию физической активности, уменьше­ние действия хронических стрессов и вредных профессиональ­ных факторов (шум, вибрация и др.) — это первый шаг в борьбе с высоким артериальным давлением. Оно недооценивается из-за отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают регулярно приходить на медицинские осмотры и быстро забывают полезные советы, высок процент рецидивов курения, употребле­ния спиртных напитков, переедания. Лица пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.

Большое профилактическое значение имеет оптимизация физической активности с использованием физических упражне­ний, в которые вовлекаются большие группы мышц (ходьба, плавание, прогулки на лыжах и др.). Физическими упражнения­ми следует заниматься 4—5 раз в неделю, продолжительность за­нятий 30—40 минут. Предварительно необходима консультация лечащего врача с рекомендацией допустимых объема и характера нагрузки.

Немедикаментозное лечение должно предшествовать назначению фармакологических средств, обладающих гипотензивным действием.

Однако для некоторых групп пожилых больных целесообраз­но раннее лекарственное лечение артериальной гипертензии. Эксперты ВОЗ выделяют три группы таких больных:

1. Больные, которые независимо от выраженности гипертензии имеют осложнения, связанные с высокой гипертензией, например, гипертензивную ретинопатию тяжелой степени, сердечную недостаточность или нарушение мозгового кровообращения.

2. Больные с клиническими проявлениями, связанными или
усиливающимися под влиянием артериальной гипертензии, например, головной болью, головокружением, приступами стенокардии. Если у больного положительная реакция на лечение, то оно должно быть продолжено, но если жалобы остаются, необходимо пересмотреть целесообразность гипотензивного лечения.

3. Мужчины с неосложненной бессимптомной гипертензией, которых диастолическое давление при повторных измерениях превышает 100 мм рт. ст. Лекарственная гипотензивная терапия у пожилых женщин имеет менее благоприятный эффект.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни в пожи­лом возрасте имеет ряд особенностей, следствие как некоторых вариантов патогенеза, так и множества типичных возрастных из­менений. При наличии антигипертензивной терапии пожилым пациентам необходимо учитывать ряд факторов, специфических для этого возраста.

Возрастное снижение функции почек приводит к тому, что возможно повышение токсичности лекарственных препаратов, выводящихся через них, а при назначении диуретиков существует более высокая опасность развития дегидратации и гипонатриемии. При этом необходимо помнить о том, что по уровню креати­нина крови часто нельзя судить о функции почек, так как его по­вышение может быть связано с уменьшением массы селезенки.

Возрастное уменьшение размеров печени и снижение крово­тока в ней сопровождается угнетением процессов окисления. Снижение «эффекта первого пассажа» лекарственных препара­тов через печень может приводить к тому, что лекарственные 'Препараты с подобным путем метаболизма могут иметь высокую концентрацию в крови.

Возрастное физиологическое снижение плотности и чувстви­тельности бета-адренорецепторов сопровождается уменьшением чувствительности к введению блокаторов и стимуляторов этих рецепторов.

Наличие нескольких сопутствующих заболевание существен­но влияет на выбор конкретного гипотензивного препарата для лечения больных.

В пожилом возрасте значительно чаще встречается клиниче­ски значимое взаимодействие лекарственных средств.

У пожилых больных нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды значительно чаше провоцируют повышение АД, чем у лиц молодого возраста.

Вследствие того, что у лиц пожилого возраста имеют место нарушения барорефлекторной регуляции, активности симпатоадреналовой системы и ауторегуляции церебрального кровотока, гипотензивная терапия должна быть очень осторожной, особен­но в позднем возрасте.

Показаниями к проведению гипотензивной терапии у лиц старших возрастных групп служат появление (или усиление) го­ловной боли, головокружения, болей в области сердца, ишемических изменений на ЭКГ и снижение толерантности к физиче­ской нагрузке, сочетающихся с подъемом АД.

Лечение артериальной гипертонии, в том числе и ИСГ, должно проводиться по нескольким направлениям:

• гиполипидемическая терапия;

• антиагрегационная терапия;

• собственно гипотензивная терапия.

Особенности медикаментозного лечения включают в себя следующие:

• только постепенное снижение давления (30 %), так как более резкое снижение может усугубить мозговую и почеч­ную недостаточность;

• избегание ортостатических нарушений регуляции кровооб­ращения, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя ортостатическая гипотония, (раз­вивающаяся чаще после приема пищи) — нежелательное осложнение, следствием которого может быть резкая сла­бость, возможны падения с переломами костей;

• низкая начальная доза антигипертензивных средств;

• осторожность при повышении дозировки;

• контроль за функцией почек; электролитным и углеводным обменом;

• простая терапевтическая модель;

• сочетание с немедикаментозными методами;

• следует избегать препаратов, действующих на центральную нервную систему (резерпин и др.) из-за риска возникнове­ния или усугубления тревоги и депрессий, к которым склон­ны пожилые пациенты;

• индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.

Гипотензивная терапия.

В настоящее время для лечения больных с артериальной ги­пертонией в основном рекомендуются 7 классов препаратов (ре­комендации ВОЗ, 1999 г.):

1. Бета-адреноблокаторы (атенолол, метапролол, пропранолол и др.).

2. Диуретики:

• тиазидовые и близкие к ним соединения (гидрохлортиазид, арифон, бринальдикс и др.);

• петлевые с быстрым диуретическим эффектом (фуросемид, урегит);

• калийсберегающие (амилорид, триамтерен, альдактон); необ­ходимо учитывать, что для постоянной антигипертензивной терапии используют преимущественно тиазидовые диуретики.

3. Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем,

амлодипин и др.).

4.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (инги­биторы АПФ) — каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.

5.Блокаторы al-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин).

6.Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, вальсартан и др.).

7.Препараты центрального действия, представляющие разные химические соединения (препараты раувольфии, клофелин, допегит, гуанфацин, моксонидин). Из-за наличия выраженных побоч­ных действий препараты раувольфии применяются редко и заме­нены более современными средствами, перечисленными выше.

Гипотензивный эффект считается достигнутым при стойком снижении АД у больных с мягкой артериальной гипертензией до нормального или пограничного уровня, а при выраженной ги­пертонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, — на 10—15 % исходных показателей. Гипотензивная терапия, как правило, проводится длительно. При длительном контроле АД возможно снижение дозы или отмена одного из комбинируемых препаратов.

Монотерапия эффективна лишь у 50 % больных. Для профи­лактики побочных эффектов при использовании большинства препаратов, действуя на различные патогенетические механизмы артериальной гипертонии, усиливая гипотензивный эффект, следует применять комбинированную терапию антигипертензионными средствами. Начинают терапию небольшими дозами, постепенно их увеличивая. При отсутствии гипотензивного эф­фекта назначают комбинированную терапию.

Эффективными комбинациями препаратов являются:

• бета-адреноблокаторы и диуретики;

• ингибиторы АПФ и диуретики;

• антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики;

• бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридиновые производные);

• альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы. Целесообразно назначать антигипертензивные препараты

пролонгированного действия, чтобы добиться равномерного ги­потензивного эффекта в течение суток.

Назначаемые лекарства не должны ухудшать течение сопут­ствующих заболеваний. Так, например, V бета-адреноблокаторы не рекомендуют больным с бронхиальной астмой, выраженной сердечной недостаточностью. Кроме того, они не должны повы­шать уровень других факторов риска (диуретики в больших дозах усиливают нарушения углеводного обмена и гиперурикемию).

Показания к назначению гипотензивных средств у пожилых больных при сочетании АГ с другими заболеваниями.

Примечание:

! — не назначать препараты, повышающие ЧСС;

!! — только для верапамила и дилтиазема;

!!! — ингибиторы АПФ могут вызывать сухой кашель, что затрудняет свое­временную диагностику обострения ХОЗЛ, в редких случаях провоцируют приступ бронхиальной астмы;

!!!! — наиболее безопасны ингибиторы АПФ с двумя путями элиминации (фозиноприл, трандолаприл).

II Гиполипидемическая терапия.

Коррекцию дислипидемии начинают с назначения диеты.

Общие рекомендации: уменьшить употребление продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колбасные изделия); животные жиры следует заменить растительными; увеличить потребление продук­тов растительного происхождения (овощи и фрукты, орехи, бобо­вые) и рыбных блюд. Лицам, имеющим избыточную массу тела, следует ограничить калорийность пищи до 1200—1800 ккал/сут.

Лекарственная терапия препаратами гипохолестеринемического действия показана больным, у которых, несмотря на стро­гую диету в течении 6 месяцев, уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности остается высоким. Это обстоятельство нужно учитывать, поскольку терапия гиполипидемическими средствами должна проводиться практически пожизненно. Ис­пользуют следующие основные классы этих препаратов:

• статины (симвастатин, ловастатин, правастатин и др.);

• смолы — секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол);

• никотиновая кислота и ее производные (эндурацин, ниацин);

• фибраты (фенофибрат, гемфиброзил, ципрофибрат).

При умеренной дислипидемии можно применять препараты, относящиеся к пищевым добавкам: антиоксиданты (бета-каро­тин, витамины А, С и Е); препараты полиненасыщенных жир­ных кислот рыбного происхождения (эйкоыол); препараты по­линенасыщенных жирных кислот и фосфолипиды (липостабил, эссенциале); препараты растворимой клетчатки, растительные сорбенты холестерина (пектины, гаурем); препараты чеснока (алликор, алисат).

///. Антиагрегационная терапия.

Применяют аспирин, аспирин кардио, тиклид, курантил. Ас­пирин назначают в суточной дозе 1 мг/кг массы тела больного однократно утром. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда противопоказано применение аспирина, назначают курантил по 0,025 г 2—3 раза'в день или тиклид по 0,25 г 2 раза в день под регулярным контролем крови из-за опасности нейтропении.

Для коррекции психоэмоциональных расстройств, наруше­ний сна используют транквилизаторы, нейролептики, антиде­прессанты, снотворные препараты.

Основными принципами комплексной терапии больных с артериальной гипертензией являются:

• индивидуальный подбор немедикаментозных и медика­ментозных средств с учетом не только тяжести и характера артериальной гипертонии, но и сопутствующих факторов, таких, как цереброваскулярная и сердечно-сосудистая па­тология, нарушения углеводного и липидного обмена, рео­логических свойств крови, атеросклеротическое поражение магистральных артерий, курение, наследственная отягощенность и др.;

• постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного показателей;

• ориентировка больного на практически пожизненную тера­пию.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 972 | Нарушение авторских прав