Принципы лечения пожилых и старых пациентов отличаются тем, что ко времени обращения у них весьма нередки состояния, когда в предыдущие этапы жизни осуществлялось лечение и возникали патологические состояния, которые существенным образом могли повлиять на выбор врачом лечебной тактики анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовкой и послеоперационного ведения, а главное — на прогноз как самого заболевания, так и возможных осложнений.
Медикаментозное лечение мочекаменной болезни тесно связано с профилактикой и метафилактикой камней почек и имеет цели:
1.Воздействие на болевые проявления.
2.Воздействие на инфекцию мочи.
3.Предупреждение осложнений и рецидивов.
4. Создание возможности для растворения или отхождения конкрементов.
Купирование почечной колики.
Начинать лечение следует с применения спазмолитических, обезболивающих и седативных средств. Здесь необходимо руководствоваться соблюдением высших суточных доз.
Внутримышечно или внутривенно — литическую смесь:
Sol. Analgini 50 % 2,0;
Sol. Papaverini 2 % 2,0;
Sol. Dimedroli 1 % 1,0—2,0 или баралгин 5,0, или спазмалгон 5,0 (обладают комбинированным действием).
При отсутствии или недостаточном эффекте можно применять наркотические анальгетики — промедол 1—2% 1,0, морфин % 1,0, омнопон 1 % 1,0 внутримышечно или внутривенно. При неэффективности этих средств или по другим причинам, мешающим их использовать, применяют новокаиновые блокады.
Не следует превышать высшие суточные дозы спазмолитиков, обезболивающих и седативных средств у пожилых людей, так как это может вызвать нарушение моторной функции мочевого пузыря, вплоть до острой задержки мочи.
Создание возможности для растворения или отхождения камней.
В связи с непосредственными причинами камнеобразования — характерными изменениями состава и физико-химических свойств мочи — существует возможность использования основных направлений в лечении и профилактике камнеобразования.
1. С целью уменьшить концентрацию в моче кристаллобразующих соединений следует использовать следующие рекомендации:
• разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости;
• снижение потребления с пищей продуктов, которые провоцируют образование камней;
• воздействие на обменные процессы в организме, способствующие развитию уролитиаза;
• связывание и инактивация камнеобразующих веществ в моче специальными препаратами.
2.Снижение агрегационной способности ингредиентов мочи путем увеличения в ней концентрации стабилизирующих раствор соединений.
3.Оптимизация рН мочи для обеспечения возможно более высокой растворимости камнеобразующих соединений.
Усиление растворимости уратов достигается увеличением рН, который должен превышать 5,5.
Усиление растворимости оксалата кальция может быть достигнуто созданием баланса между связывающей активностью для кальция и магния оксалатом и цитратом, для чего рН должен превышать 6,0.
Для уменьшения образования камней с преобладанием фосфорнокислого калия рН не должен превышать 7,0, так как развитие фоафатных камней усиливается при щелочной реакции мочи — рН 7,0—7,8.
Разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости служит простым и универсальным способом
Предупреждения камнеобразования, обязательным во всех случаях мочекаменной болезни. В большинстве случаев необходимо поддерживать суточный диурез на уровне 2,5 л. Однако если увеличение диуреза и может в определенной мере затормозить камиеобразование, то этого оказывается абсолютно недостаточно для растения уже сформировавшихся конкрементов. Кроме того, для многих пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями такой объем потребления жидкости неприемлем.
Снижение потребления с пищей камнеобразующих веществ их предшественников достигается соответствующими диетическими ограничениями, столь же обязательными, как и питьевой режим. Тем не менее возможности диетических мер ограничены, о обусловлено рядом обстоятельств:
• во-первых, при смешанных камнях диетические ограничения слишком широки;
• во-вторых, диетические мероприятия не только влияют на состав мочи, но и изменяют ее рН, что требует строгой регламентации, поскольку чрезмерные сдвиги реакции могут не только повысить растворимость одних веществ, но и увеличить кристаллизацию других;
• в-третьих, повышенное поступление камнеобразующих веществ в мочу, хотя и служит важным провоцирующим фактором, но не является обязательным условием камнеобразования.
Продукция камнеобразующих веществ специфическими медикаментозными воздействиями на обменные процессы в организме с успехом подавляется при различных нарушениях обмена веществ. Так, при оксалурии весьма эффективными оказались высокие дозы пиридоксина, а при нарушениях пурииового обмена, приводящих к отложению уратов, — аллойуринол, эффективно снижающие гиперурикемию и гиперурикрию, угнетая образование мочевой кислоты.
Весьма эффективным способом предотвратить отложение камней служит связывание и инактивация камнеобразующих веществ в моче, что в свою очередь касается ионизировнного кальция, который, соединяясь, например, с остатком лимонной кислоты (цитратом), теряет способность образовывать труднорастворимые, легко кристаллизующиеся соединения.
Снижение активности агрегационных процессов в моче может быть достигнуто увеличением в ней «стабилизаторов», в частности цитрата, способного ингибировать кристаллообразование и тем самым стабилизировать раствор. Считается, что помимо способности к комплексообразованию важнейшая роль цитрата заключается в обеспечении общей ингибирующей кристаллообразовательной способности мочи. Эффективность цитрата может снижаться только в случае хронической мочевой инфекции. Цитратная терапия позволяет не только снизить уровень насыщения мочи литогенными веществами, но и повлиять на процесс отложения камней, изменяя уровень рН мочи и стабильность раствора, обеспечивает растворение некоторых видов уже образовавшихся камней.
Уменьшение кислотности мочи с приближением рН к 6,6—6,8 обеспечивает возрастание растворимости наибольшего числа камнеобразующих соединений. При этом увеличивается растворимость уратов, смешанных уратов-оксалатов, оксалатов и кальцинатов и фосфатов. Наиболее простым способом защелачивания мочи служит прием гидрокарбонатных (бикарбонатных, двууглекислых) солей.
Инструментальные методы лечения камней почек и мочеточников. К ним относятся:
1. Извлечение камней мочеточника петлей Дормиа.
2.Дробление камней в мочеточнике лазерной или ударной гидравлической волной.
3.Перкутанное удаление камней и открытые оперативные вмешательства.
КАМНИ
Фосфаты
Ураты
Оксалаты
Следует исключить из диеты молочные продукты (кроме ограниченного количества кисломолочных). Рекомендовать мясо, рыбу, мучные продукты, растительные масла. Полезно употребление киселей и продуктов, регулирующих функцию кишечника — грецкие орехи, кедровые орехи, чернослив и др., полезные овощи, кроме шпината щавеля, салата
Следует исключить из пищи мясные продукты (особенно мясной бульон, печень, почки, мозги), сельдь, алкоголь. Необходимо ограничить бобовые — горох, фасоль, бобы; кофе, шоколад, какао. Рекомендовать хлеб, молочные продукты, простоквашу, кефир, помидоры и другие овощи и фрукты, особенно цитрусовые. Из жиров предпочтение отдается растительным
Следует исключить из диеты чай, шоколад, салат, ревень, шпинат, крыжовник, морковь, свеклу. Ограничить употребление картофеля и помидоров. Рекомендовать молочные продукты, черный хлеб, горох, фасоль, орехи
Минеральные воды: Арз-ни, Доломитный нарзан, минеральные воды Кисловодска, Железноводска
Минеральные воды: «Ессентуки» № 20, «Нафтуся», Минеральные воды Пятигорска, Железноводска
Для лучшего отхождения мелких камней при МКБ: цистенол по 10 капель на сахаре за 30 минут до еды 3 раза в день
В пожилом и старческом возрасте активная тактики, чаще применяемая у молодых пациентов, сменяется на активновыжи-тельную. В настоящее время общепринято: бессимптомные й неосложненные камни чашечек и даже коралловидные камни подлежат мониторингу, показания к вмешательству определяются только манифестной клиникой уролитиаза или его осложнений.
В настоящее время наименее травматичным и наиболее распространенным методом лечения камней почек является дистанционная литотрипсия. Отказ от выжидательной тактики и дистанционная ударно-волновая литотрипсия оправдана только в следующих ситуациях: безуспешность консервативного лечения течение 2—4 недель, не купирующийся приступ почечной колики, снижение более чем на 30 % функции почки.
Критериями благоприятного результата литотрипсии является не только фрагментация камня, но и отхождение его фрагментов. Залогом успешной миграции фрагментов являются сохранение функции почки и уродинамика мочевых путей, которая часто нарушена у пожилых пациентов. Наиболее характерными осложнениями дистанционной литотрипсии являются: дистальная обструкция мочеточника и почечная колика, активизация хронического воспалительного процесса в почечной ткани. Почечная колика — закономерное следствие отхождения фрагментов камня после литотрипсии, и именно в этот период необходима мобилизация многих систем организма. У пожилых и старых людей в этот период возможно обострение тяжелых сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечнососудистых. Используемая для ликвидации обструкции и почечной колики катетеризация мочеточников не всегда может быть использована у пожилых мужчин из-за заболеваний предстательной железы.
Перкутанная (чрескожная) рентгеноэндоскопическая хирургия применяется для лечения наиболее сложных случаев мочекаменной болезни: при неудачах или «клинических» противопоказаниях к литотрипсии, а также для самостоятельного или комбинированного с литотрипсией лечения крупных, множественных камней, камней аномальных, неоднократно оперированных почек и единственной почки, двусторонних камней, а также для удаления коралловидных камней.
Открытое оперативное вмешательство и сейчас не утратило своей клинической значимости. В плановом порядке оперативное удаление камней в основном показано при предшествующей безуспешной дистанционной литотрипсии или наличии противопоказаний к ней и перкутанному удалению камней. Среди этой группы пациентов концентрируются наиболее тяжелые клинические формы мочекаменной болезни: полные коралловидные камни со снижением функции почки; «вторичные камни», сочетающиеся с патологическими состояниями почек и верхних мочевыводящих путей (стриктуры, гидронефроз, нефроптоз и др.), хронической почечной недостаточностью, при которых наряду с удалением камня требуется реконструктивно-пластическая операция; ургентные ситуации, обусловленные обструктивным гнойно-деструктивным пиелонефритом.
В послеоперационном периоде кроме метафилактики согласно химическому составу камня необходимо проводить лечение пиелонефрита и симптоматическое лечение, направленное на коррекцию функции сердечно-сосудистой системы.
Санаторно-курортное лечение.
Для лечения мочекаменной болезни больных направляют на бальнеологические курорты — Трускавец, Боржоми, Ессентуки, Кисловодск и другие.
Минеральные воды повышают диурез, снимают спазмы, тонизируют гладкую мускулатуру, оказывают противовоспалительный эффект, растворяют слизь, влияют на рН крови и мочи.
5.4. Аденома предстательной железы.
Рак предстательной железы
Аденома предстательной железы — заболевание, отличающееся от других заболеваний органов мочеполовой системы тем, что появляется в пожилом возрасте». Доброкачественная гиперплазия предстательной железы представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста и характеризуется морфологическим наличием фиброэпителиальной ткани, расположенной в окружности проксимальной части мочеиспускательного канала. Морфологические признаки аденомы предстательной железы обнаруживается у 50 % мужчин в возрасте от 40 до 50 лет и у 90 % старше 80 лет. Клинически заболевание также имеет достаточно широкое распространение, при этом признаки нарушенного мочеиспускания устанавливаются у 35 %) мужчин в возрасте старше 60 лет.
Симптоматика заболевания складывается из трех основных компонентов: Астатический (механический) f динамический и нарушение функциональной способности мочевого пузыря.