АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция. В последние годы растущий интерес вызывает изучение возможности использования в качестве альтернативы хирургическому лечению больных с обструктивной ГКМП
В последние годы растущий интерес вызывает изучение возможности использования в качестве альтернативы хирургическому лечению больных с обструктивной ГКМП последовательной двухкамерной ЭКС из правого предсердия (в режиме "по требованию") и верхушки правого желудочка. Вызываемое этим изменение последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков, которая охватывает вначале верхушку, а затем межжелудочковую перегородку, приводит к уменьшению субаортального градиента давления благодаря расширению выносящего тракта левого желудочка в результате снижения регионарной сократимости межжелудочковой перегородки и уменьшения скорости повышения давления в желудочке (L. Fananapazir с соавт., 1992; A. Slade с соавт., 1996). Этому способствует также запаздывание систолического движения передней створки митрального клапана кпереди и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшей величины времени задержки нанесения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению кардиогемодинамики — снижению сердечного выброса и АД. Для этого в ряде случаев приходится прибегать к удлинению времени спонтанной атриовентрикулярной проводимости с помощью терапии b-адреноблокаторами или верапамилом и даже аблации атриовентрикулярного узла (X. Yeanrenaud с соавт., 1992; N. Sadoul с соавт., 1994). Хотя первоначальные неконтролированные наблюдения были весьма обнадеживающими, более поздние рандомизированные исследования показали, что, несмотря на симптоматическое улучшение более чем в 80% случаев, достигаемое при такой ЭКС снижение субаортального градиента давления (на 25-50%) относительно невелико, а существенные изменения физической работоспособности вообще отсутствуют (L. Kappenberger с соавт., 1997, и др.). Не удалось обнаружить и существенного влияния ЭКС на частоту внезапной смерти и прогноз. Обеспокоенность вызывают усугубление нарушения диастолического расслабления миокарда и повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке, а также отмечаемое отдельными больными клиническое ухудшение (до 10%). Описан эффект плацебо от имплантации ЭКС без проведения стимуляции (S. Betocchi с соавт., 1996; R. Nishimura с соавт., 1996, 1997). У 4-25% больных ввиду неэффективности ЭКС приходится прибегать к миэктомии (Е. Wigle, 1998, устное сообщение). Очевидно, что до четкого установления положительного влияния ЭКС и предикторов ее эффективности в каждом случае расширенное клиническое применение этого метода в лечении обструктивной ГКМП не рекомендуется.
При попытке применения двухкамерной ЭКС у больных с необструктивной ГКМП, рефрактерных к медикаментозной терапии, были получены отрицательные результаты. Несмотря на симптоматическое улучшение и некоторое увеличение толерантности к физической нагрузке у большинства пациентов в первые 4 мес лечения, при оценке показателей кардиогемодинамики отмечено существенное снижение ударного и минутного объемов сердца, а у части больных также повышение давления в легочной артерии. Последнее может объясняться нарушением диастолического наполнения левого желудочка из-за укорочения систолы предсердия. Клинический эффект ЭКС был нестойким, и спустя год большинство пациентов были вынуждены возобновить медикаментозную терапию (R. Cannon с соавт., 1994).
Особенности лечебной тактики при различных вариантах клинического течения, гемодинамических и морфологических формах гипертрофической кардиомиопатии
Лечение асимптоматичных больных. Вопрос о целесообразности лечения асимптоматичных больных ГКМП без сложных аритмий остается дискуссионным. Целью такого лечения является предотвращение внезапной смерти или прогрессирования заболевания. Поскольку убедительные доказательства эффективности в этом отношении каких-либо препаратов отсутствуют, большинство специалистов считают неоправданным рутинное назначение медикаментозной терапии таким больным, особенно с неотягощенным семейным анамнезом и слабо выраженной гипертрофией левого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ. Они должны находиться под врачебным наблюдением, желательно — с систематическим проведением холтеровского мониторирования ЭКГ, избегать значительной физической активности и занятий спортом. Эти рекомендации основываются на известных данных о том, что внезапная смерть у больных ГКМП зачастую наступает во время или сразу после интенсивной физической нагрузки.
Асимптоматичные больные с неизмененной ЭКГ и ограниченной по своей распространенности гипертрофией левого желудочка по данным двухмерной ЭхоКГ, что представляет собой наиболее благоприятный в прогностическом отношении вариант ГКМП, не нуждаются в амбулаторном мониторировании сердечного ритма (Е. Wigle, 1987).
Длительное (годами) лечение пропранололом или верапамилом, даже при отсутствии каких-либо жалоб, рекомендуется больным молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом в отношении внезапной смерти, а, по мнению некоторых авторов, также в случаях выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки (ее толщине свыше 35 мм) или высокого внутрижелудочкового градиента давления (Е. Louie с соавт., 1986; В. Maron, 1987). При выявлении серьезных в отношении прогноза аритмий -желудочковой экстрасистолии высоких градаций, пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии или мерцания предсердий — проводится антиаритмическая терапия. Предпочтение отдают малым дозам амиодарона. У больных молодого возраста во избежание возможных осложнений, связанных с отложением этого препарата в тканях, можно попытаться использовать соталол под контролем данных холтеровского мониторирования ЭКГ.
Лечение симптоматичных больных. Симптоматичные больные ГКМП требуют активного лечения с учетом морфологической формы заболевания даже при отсутствии серьезных осложнений.
При латентной обструкции, как правило, связанной с ограниченной патологической гипертрофией и мало измененным диастолическим наполнением левого желудочка, лечебная тактика направлена прежде всего на предотвращение провокации препятствия изгнанию путем назначения b-адреноблокаторов, которые в данном случае являются препаратами I ряда. С этой целью применяют пропранолол до уменьшения частоты сердечных сокращений в покое до 60 в 1 мин или, реже, кардиоселективные b-адреноблокаторы.
Хотя монотерапия этими препаратами не способна полностью предотвратить возникновение субаортального градиента, в большинстве случаев она оказывает прекрасный клинический эффект. Так, например, если до лечения функциональное состояние 66% наблюдавшихся Е. Wigle (1987) больных соответствовало III-IV классу NYHA, то после назначения b-адреноблокаторов 88% пациентов смогли быть отнесены к 1-11 классу. При неэффективности (редко) или плохой переносимости b-адреноблокаторов их заменяют на дизопирамид или верапамил, рассчитывая на предотвращение провокации обструкции благодаря отрицательному инотропному эффекту этих препаратов. Назначения верапамила, однако, лучше избегать из-за его вазодилатирующего эффекта, который может способствовать возникновению динамического препятствия изгнанию.
Вопрос о целесообразности хирургического лечения симптоматичных больных с латентной обструкцией остается открытым. Вследствие, как правило, ограниченной по протяженности субаортальной гипертрофии межжелудочковой перегородки операция обычно выполняется легче и сопряжена с меньшим риском, чем в случаях более обширной гипертрофии. Это обстоятельство рассматривается некоторыми специалистами как довод в пользу относительно широкого применения ми-эктомии у этой категории больных (A. Morrow с соавт., 1975). С другой стороны, отсутствие в большинстве случаев существенных нарушений гемодинамики в покое, относительно благоприятный прогноз и хороший эффект терапии b-адреноблокаторами позволяют зачастую не поднимать вопрос о хирургической коррекции (Е. Wigle, 1987). Опыт применения двухкамерной ЭКС при латентной обструкции пока невелик и не позволяет сделать каких-либо окончательных выводов о целесообразности ее клинического использования у таких больных.
У симптоматичных больных с асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки и субаортальной обструкцией в покое лечение обычно начинают с пропранолола. При значительной обструкции он, однако, мало эффективен. При непереносимости или недостаточной эффективности b-адреноблокаторов назначают верапамил. Из-за вазодилатирующих свойств и непредсказуемости действия применение верапамила у таких больных требует особой осторожности, а начинать лечение лучше в стационаре. Применение дигидропиридиновых производных нежелательно. При отсутствии эффекта монотерапии переходят к сочетанию пропранолола с верапамилом. При этом больные должны находиться под тщательным врачебным контролем, так как оба препарата обладают заметным отрицательным инотропным действием. Если клинический эффект по-прежнему не достигнут и субаортальный градиент сохраняется, можно попытаться назначить дизопирамид, с которого некоторые авторы рекомендуют начинать лечение таких больных. Если позволяет частота сердечных сокращений, эффективна комбинация дизопирамица с b-адреноблокаторами, например, с метопрололом, но не с соталолом.
Дополнительно по показаниям назначаются антиаритмические средства, сердечные гликозиды и малые дозы салуретиков, обязательно в сочетании с b-адреноблокаторами.
При сохранении, несмотря на активную медикаментозную терапию, жалоб и высокого внутрижелудочкового градиента давления в покое показано хирургическое лечение — миэктомия или протезирование митрального клапана. В большинстве случаев оно обеспечивает хороший и стойкий клинический и гемодинамический эффект. Перед его проведением можно попытаться наладить двухкамерную ЭКС, которая зачастую оказывается достаточно эффективной и позволяет отсрочить выполнение кардиохирургической операции. Дифференцированные показания к этим вмешательствам, однако, пока не разработаны.
Не выработана и тактика лечения очень редкого варианта обструктивной ГКМП — мезовентрикулярной обструкции. В медикаментозной терапии ведущую роль играют b-адреноблокаторы, при неэффективности которых большинство специалистов рекомендуют хирургическое лечение. Оба подхода, однако, оказывая более или менее выраженный клинический эффект, не способны предотвращать внезапную смерть.
Хирургическая коррекция патологии предусматривает иссечение гипертрофированных папиллярных мышц и (или) септальную миэктомию из чрезпредсердного или чрезжелудочкового доступа. Альтернативными подходами являются протезирование митрального клапана и создание кондуита между верхушкой левого желудочка и нисходящей аортой (R. Falikov с соавт., 1976; A. Burton с соавт., 1978).
Некоторые авторы, однако, считают оперативное лечение ГКМП с мезовентрикулярной обструкцией нецелесообразным из-за технической сложности и отсутствия существенных преимуществ перед медикаментозной терапией (Е. Wingle, 1987). Этот вопрос, вероятно, будет решен при накоплении и обобщении клинических наблюдений.
При необструктивной ГКМП с неизмененной систолической функцией, учитывая важную роль в возникновении симптомов нарушения диастолического расслабления и ишемии миокарда, препаратами выбора обычно являются блокаторы кальциевых каналов, предпочтительнее верапамил. Из-за его отрицательного инотропного и брадикардитического действий лечение начинают с относительно малых доз, постепенно повышая их под тщательным контролем. При появлении признаков систолической сердечной недостаточности осторожно добавляют салуретики и сердечные гликозиды.
У небольшой части больных оказывается эффективен пропранолол, главным образом благодаря улучшению расслабления при уменьшении частоты сердечных сокращений. В плохо поддающихся монотерапии случаях целесообразно попытаться использовать комбинацию нифедипина или верапамила с пропранололом под тщательным контролем за АД и возможным усугублением сердечной недостаточности. Дизопирамид обычно не применяется. При развитии выраженной систолической дисфункции препараты с отрицательным инотропным действием отменяют. В терминальной стадии показана трансплантация сердца.
Лечение нарушений ритма и проводимости. Эктопические желудочковые аритмии являются наиболее распространенным осложнением ГКМП и требуют активного лечения, так как могут вызывать ухудшение состояния и внезапную смерть. Поскольку они часто протекают бессимптомно, для своевременной диагностики желательно проводить холтеровское мониторирование ЭКГ, особенно в случаях наиболее высокого риска.
Пропранолол, даже в больших дозах (свыше 300 мг в сутки) не изменяет частоту желудочковых и суправентрикулярных аритмий ни в покое, ни при физической нагрузке. Среди внезапно умерших пропранолол получали 25% (В. Maron, 1987) и даже 50% (J. Goodwin, 1982). Неэффективен в этом отношении и верапамил. По данным Е. Wigle (1987), у большинства больных частую и (или) высокостепенную желудочковую экстрасистолию и пароксизмы желудочковой тахикардии удается купировать с помощью антиаритмических препаратов I группы. Препараты и их дозы подбираются индивидуально, желательно под контролем длительного ЭКГ мониторинга, так, чтобы достичь оптимального антиаритмического эффекта. М. Canedo и М. Frank (1981) рекомендуют сочетать один из антиаритмических препаратов I группы с b-адреноблокаторами, а при брадикардии — также с ЭКС. Это позволило авторам уменьшить частоту внезапной смерти среди наблюдавшихся в среднем в течение 5,7 лет больных ГКМП с 5 до 0,5% в год.
При безуспешном применении этих средств назначают амиодарон, который принято считать наиболее эффективным антиаритмическим препаратом у таких больных. Однако поскольку эти результаты были получены в исследованиях, не предусматривавших группы сравнения, на них могла оказать влияние определенная тенденциозность в подборе больных.
Не решенным остается вопрос о показаниях к антиаритмическому лечению при выявлении желудочковых эктопических аритмий у асимптоматичных больных ГКМП. Поскольку не существует бесспорных доказательств, что антиаритмическая терапия позволяет предотвращать фибрилляцию желудочков, а длительное применение больших доз всех антиаритмических препаратов чревато серьезными побочными эффектами, рутинное назначение антиаритмических препаратов всем таким больным, по-видимому, не оправдано. Показаниями к их назначению большинство специалистов считают наличие частой и высокостепенной эктопической активности у больных, перенесших остановку кровообращения или имеющих те или иные жалобы. В таких случаях обычно назначают амиодарон или имплантируют автоматический дефибриллятор-кардиовертер (J. Almendral с соавт., 1993), что при наличии значительного внутрижелудочкового градиента давления в покое сочетают с хирургическим лечением или двухкамерной ЭКС. У этих пациентов, а также у больных с пароксизмами желудочковой тахикардии и повышенным риском внезапной смерти для оптимизации выбора антиаритмической терапии целесообразно проводить электрофизиологическое исследование. При отрицательных результатах этого теста и выявлении ишемии миокарда с помощью нагрузочных проб назначают максимально переносимые дозы b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, в части случаев (для b-блокаторов) в сочетании с амиодароном или имплантацией кардиовертера (дефибриллятора).
Суправентрикулярные аритмии, главным образом мерцание и трепетание предсердий, зачастую вызывают значительное ухудшение течения ГКМП независимо от наличия или отсутствия субаортальной обструкции. В большинстве случаев их возникновение связано со значительной дилатацией левого предсердия (обычно более 50 мм), что в большинстве случаев наблюдается при препятствии изгнанию крови из левого желудочка, но может встречаться и при необструктивной ГКМП с выраженной систолической и диастолической дисфункцией миокарда.
В связи с высоким риском возникновения сердечной недостаточности, синкопе и системных тромбоэмболий быстрейшее восстановление синусового ритма или уменьшение частоты сокращений желудочков является неотложной задачей, требующей активной антиаритмической терапии. С этой целью применяются препараты IA группы (новокаинамид, дизопирамид), b-адреноблокаторы, верапамил, соталол и дигоксин. Наиболее эффективным средством для восстановления и стойкого сохранения синусового ритма у таких больных является, однако, амиодарон (R. Robinson с соавт., 1990;
A. Gosselink с соавт., 1992, и др.). Обычно из-за явлений застойной сердечной недостаточности приходится прибегать к внутривенному введению фуросемида (лазикса). При неэффективности медикаментозной терапии проводят трансторакальную деполяризацию.
При постоянной форме мерцательной аритмии адекватный контроль частоты сокращений желудочков обычно достигается с помощью пропранолола или верапамила в сочетании с дигоксином. Это единственный случай, когда больным с обструктивной формой ГКМП с неизмененной систолической функцией можно назначать сердечные гликозиды, не опасаясь повышения внутрижелудочкового градиента давления.
Поскольку мерцательная аритмия у больных ГКМП связана со столь же высоким риском системных тромбоэмболий, в том числе инсульта, как и при ревматических митральных пороках сердца, после ее развития необходимо сразу же начинать лечение гепарином с переходом на непрямые антикоагулянты. При купировании аритмии прием антикоагулянтов внутрь продолжают в течение нескольких недель, а при переходе мерцания в постоянную форму - неопределенно долго.
Больным с обструктивной формой ГКМП, у которых развивается пароксизмальная или постоянная форма мерцания предсердия, при невозможности сохранения синусового ритма с помощью антиаритмической терапии показано хирургическое вмешательство. У больных моложе 40 лет успешное оперативное лечение способствует стойкому восстановлению синусового ритма за счет уменьшения размеров левого предсердия в результате ликвидации препятствия изгнанию крови из левого желудочка и снижения его давления наполнения. У больных более старшего возраста адекватная хирургическая коррекция патологической гипертрофии также оказывает определенный клинический эффект, позволяя им лучше переносить постоянную форму мерцательной аритмии.
Нарушения функции синусового и атриовентрикулярного узла встречаются реже, чем нарушения сердечного ритма, однако в ряде случаев являются причиной внезапной смерти. Симптоматичные брадиаритмии, включая синдром слабости синусового узла и выраженную синусовую брадикардию, вызываемую приемом b-адреноблокаторов, требуют имплантации постоянного ЭКС. При этом методом выбора является последовательная двухкамерная ЭКС, способствующая уменьшению субаортального градиента и обеспечивающая сохранение систолы предсердий и "предсердной надбавки".
Лечение застойной сердечной недостаточности. Признаки венозного застоя в легких, включая приступы сердечной астмы и отек легких, не являются редкостью при ГКМП. В большинстве случаев они обусловлены диастолической дисфункцией левого желудочка, что можно легко установить с помощью допплер-ЭхоКГ. Таким больным показано лечение b-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов в сочетании с небольшими дозами диуретиков. Мочегонные препараты необходимо назначать с большой осторожностью, особенно при обструктивной ГКМП, так как вызываемое ими уменьшение преднагрузки способно ухудшить диастолическое наполнение левого желудочка и повысить градиент систолического давления в его полости. В то же время осторожное применение диуретиков в комбинации с Р-адреноблокаторами или верапамилом способно уменьшать конечно-диастолическое давление в левом желудочке, заклинивающее давление в "легочных капиллярах" и венозный застой в легких. Это оказывает положительный клинический эффект у значительной части больных, независимо от наличия или отсутствия субаортальной обструкции.
Сердечных гликозидов и периферических вазодилататоров следует избегать из-за опасности ухудшения диастолического наполнения, повышения внутрижелудочкового градиента давления и резкого снижения сердечного выброса, вплоть до развития синкопе и внезапной смерти. Исключение составляют случаи мерцания предсердий, при котором пагубный гемодинамический эффект тахиаритмии "перевешивает" непосредственное неблагоприятное действие гликозидов на кардиогемодинамику.
В далеко зашедшей стадии патологического процесса в миокарде у небольшой части больных наблюдаются симптомы застоя в легких вследствие нарушения систолической функции левого желудочка, о чем свидетельствуют прогрессирующее снижение ФВ, дилатация полости желудочка и уменьшение толщины его стенок. При этом внутрижелудочковый градиент систолического давления обычно исчезает или значительно уменьшается, однако изредка может сохраняться. В этих случаях назначают диуретики, сердечные гликозиды и с осторожностью ингибиторы АПФ, иногда на фоне терапии b-адреноблокаторами или верапамилом. При выраженной систолической дисфункции последние, однако, противопоказаны. Сердечная недостаточность у таких больных рефрактерна к медикаментозной терапии, и единственным эффективным методом лечения является трансплантация сердца (J. Shirani с соавт., 1993, и др.).
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 497 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|