АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Хирургическое лечение. Недостаточная эффективность терапии ДКМП побудила исследователей к поиску хирургических методов лечения этого заболевания и его осложнений
Недостаточная эффективность терапии ДКМП побудила исследователей к поиску хирургических методов лечения этого заболевания и его осложнений. Опираясь на экспериментальные данные Р. Salisbury с соавторами (1964), J. Goodwin (1964) высказал предположение о целесообразности перикардэктомии, позволяющей улучшить диастолическое растяжение левого желудочка и его функцию. Предпринятая попытка применения перикардэктомии показала отсутствие существенного гемодинамического эффекта в трех из четырех случаев, что объясняется, по-видимому, исчерпанием резервов механизма Франка-Старлинга при значительной дилатации левого желудочка (J. Goodwin и С. Oacley, 1972). Этот метод не получил дальнейшего распространения и представляет лишь исторический интерес.
В настоящее время наиболее эффективным способом хирургического лечения ДКМП в далеко зашедшей стадии является трансплантация сердца. В ведущих кардиохирургических центрах мира на долю таких больных приходится более 50% реципиентов. При современной иммуносупрессивной терапии 5-летняя выживаемость больных с пересаженным сердцем достигает 70-80%, причем 2/3 из них спустя 1 год после операции возвращаются к труду (М. Кауе с соавт., 1992, и др.). По данным наблюдения за 14 055 реципиентами, послеоперационная выживаемость больных ДКМП статистически достоверно выше, чем пациентов с застойной сердечной недостаточностью другой этиологии, хотя абсолютная величина этого различия сравнительно невелика (J. O'Connell с соавт., 1995). Показаниями к трансплантации являются резкая выраженность сердечной недостаточности и ее рефрактерность к интенсивной медикаментозной терапии и плохой ближайший (на 1 год) прогноз при условии психической устойчивости больного, его способности к хорошему сотрудничеству с врачом, достаточной социальной и финансовой поддержки, а также отсутствие неконтролируемой инфекции, пептической язвы желудка, выраженной почечной и печеночной недостаточности и других тяжелых сопутствующих заболеваний. Серьезными проблемами, кроме нехватки донорских сердец, являются отторжение трансплантата в основном в течение первого года после операции, а в более поздние сроки — осложнения иммуносупрессивной терапии (инфекция, злокачественные новообразования, почечная недостаточность и др.) и развитие стенозирующего поражения коронарных артерий аллографта. Однако даже при успешном преодолении этих препятствий маловероятно, чтобы трансплантация сердца могла в ближайшем будущем решить проблему лечения ДКМП из-за своей высокой стоимости.
Определенный интерес представляет искусственная поддержка сердца путем кардиомиопластики с программируемой кардиосинхронизированной электронейростимуляцией (В.С.Чеканов с соавт., 1990; Е. Bocchi с соавт., 1994, и др.). В основу метода положен феномен неутомимости скелетной мышцы при ее тренировке в электростимуляционном режиме с возрастающей частотой. Как показали экспериментальные исследования, стимулированная по специально разработанной программе широчайшая мышца спины способна сохранять адекватную сократительную способность путем увеличения сопротивляемости нагрузке вследствие постепенного преобразования быстрых, гликолитических, утомляемых волокон в медленные, окисляющиеся, обладающие выраженной сопротивляемостью к износу (А.Думчус с соавт., 1990). Не менее важное значение, чем улучшение систолического опорожнения, имеет обратное развитие ремоделирования желудочков за счет изменения их диастолической функции и уменьшения стеночного напряжения (D. Kass с соавт.,1995).
После предварительной тренировки широчайшей мышцы спины с помощью программируемой электростимуляции с возрастающей частотой в течение нескольких недель производится окутывальфа-ние обоих желудочков свободным трансплантатом этой мышцы с подшитым электродом стимулятора, программируемым и синхронизированным по зубцу R кардиосигнала. Трансплантат скелетной мышцы покрывает около 70% обоих желудочков сердца и фиксируется к их перикарду и миокарду. Для синхронизированного сокращения аутомышцы и сердца по зубцу R кардиосигнала второй электрод фиксируется в области выносящего тракта правого желудочка, а стимулятор имплантируется по обычной методике.
Накопленный к настоящему времени относительно небольшой опыт применения кардиомиопластики (до 10-30 операций в отдельных центрах) свидетельствует о ее определенной клинической эффективности и способности вызывать некоторую положительную динамику показателей насосной функции сердца (R. Lorusso с соавт., 1993; R. Lange с соавт., 1995). Госпитальная летальность оперированных больных ДКМП колеблется от 0 до 18%. Выживаемость в течение 1 года составляет 82-86%, в течение 5 лет -41-49% в зависимости от исходной тяжести застойной сердечной недостаточности (L. Moreira с соавт., 1996). В целом, эффективность кардиомиопластики уступает результатам пересадки сердца, вследствие чего этот метод не может служить альтернативой трансплантации, а применяется, в основном, как паллиативная операция у больных ДКМП с рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточностью, которым трансплантация противопоказана.
Еще одним новым паллиативным методом хирургического лечения больных ДКМП является вентрикулопластика (операция Батиста). Она заключается в иссечении лоскута из дилатированного левого желудочка, что позволяет уменьшить его объем и улучшить функцию. Операция применяется как своего рода "мост к трансплантации" у больных, ожидающих донорское сердце (Н. Suma с соавт., 1997, и др.). Такую же функцию выполняет механическая поддержка левого желудочка с помощью различных устройств — Novacor, Heart Mate и др. (S. Schemin с соавт., 1992; Н. Vetter с соавт., 1995, и др.).
Частым осложнением ДКМП является выраженная митральная недостаточность, усугубляющая объемную перегрузку левого желудочка и, тем самым, тяжесть сердечной недостаточности. До недавнего времени хирургическую коррекцию митральной регургитации у таких больных считали противопоказанной ввиду крайне высокого риска. Однако в последние годы в связи с прогрессом в кардиохирургии появились сообщения об успешной реконструкции митрального клапана с помощью аннулопластики у больных с ДКМП с выраженной митральной недостаточностью и застойной сердечной недостаточностью IV класса NYHA, часть из которых ожидали трансплантацию сердца. Ко времени выписки все больные отмечали заметное клиническое улучшение, сохранявшееся в более отдаленные сроки и сопровождавшееся положительной динамикой КДО левого желудочка, эффективного ударного объема и ФВ. Выживаемость к 12-18 мес после операции составила 70-75% (S. Boiling с соавт., 1995; D. Bach и S. Boiling, 1996). Следует подчеркнуть, что оперативную коррекцию недостаточности митрального клапана при ДКМП, ввиду тяжести этого заболевания, целесообразно выполнять лишь у тщательно отобранных больных в условиях высокоспециализированных кардиохирургических центров.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|