АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение. Недостаточная эффективность терапии ДКМП побудила ис­следователей к поиску хирургических методов лечения этого забо­левания и его осложнений

Недостаточная эффективность терапии ДКМП побудила ис­следователей к поиску хирургических методов лечения этого забо­левания и его осложнений. Опираясь на экспериментальные дан­ные Р. Salisbury с соавторами (1964), J. Goodwin (1964) высказал предположение о целесообразности перикардэктомии, позволяю­щей улучшить диастолическое растяжение левого желудочка и его функцию. Предпринятая попытка применения перикардэктомии показала отсутствие существенного гемодинамического эффекта в трех из четырех случаев, что объясняется, по-видимому, исчерпа­нием резервов механизма Франка-Старлинга при значительной дилатации левого желудочка (J. Goodwin и С. Oacley, 1972). Этот метод не получил дальнейшего распространения и представляет лишь исторический интерес.

В настоящее время наиболее эффективным способом хирургичес­кого лечения ДКМП в далеко зашедшей стадии является транспланта­ция сердца. В ведущих кардиохирургических центрах мира на долю таких больных приходится более 50% реципиентов. При современной иммуносупрессивной терапии 5-летняя выживаемость больных с пере­саженным сердцем достигает 70-80%, причем 2/3 из них спустя 1 год после операции возвращаются к труду (М. Кауе с соавт., 1992, и др.). По данным наблюдения за 14 055 реципиентами, послеоперационная выживаемость больных ДКМП статистически достоверно выше, чем пациентов с застойной сердечной недостаточностью другой этиологии, хотя абсолютная величина этого различия сравнительно невелика (J. O'Connell с соавт., 1995). Показаниями к трансплантации являются резкая выраженность сердечной недостаточности и ее рефрактерность к интенсивной медикаментозной терапии и плохой ближайший (на 1 год) прогноз при условии психической устойчивости больного, его способности к хорошему сотрудничеству с врачом, достаточной соци­альной и финансовой поддержки, а также отсутствие неконтролируе­мой инфекции, пептической язвы желудка, выраженной почечной и печеночной недостаточности и других тяжелых сопутствующих забо­леваний. Серьезными проблемами, кроме нехватки донорских сердец, являются отторжение трансплантата в основном в течение первого года после операции, а в более поздние сроки — осложнения иммуносуп­рессивной терапии (инфекция, злокачественные новообразования, по­чечная недостаточность и др.) и развитие стенозирующего поражения коронарных артерий аллографта. Однако даже при успешном преодо­лении этих препятствий маловероятно, чтобы трансплантация сердца могла в ближайшем будущем решить проблему лечения ДКМП из-за своей высокой стоимости.

Определенный интерес представляет искусственная поддерж­ка сердца путем кардиомиопластики с программируемой кардиосинхронизированной электронейростимуляцией (В.С.Чеканов с со­авт., 1990; Е. Bocchi с соавт., 1994, и др.). В основу метода поло­жен феномен неутомимости скелетной мышцы при ее тренировке в электростимуляционном режиме с возрастающей частотой. Как показали экспериментальные исследования, стимулированная по специально разработанной программе широчайшая мышца спины способна сохранять адекватную сократительную способность пу­тем увеличения сопротивляемости нагрузке вследствие постепен­ного преобразования быстрых, гликолитических, утомляемых во­локон в медленные, окисляющиеся, обладающие выраженной со­противляемостью к износу (А.Думчус с соавт., 1990). Не менее важное значение, чем улучшение систолического опорожнения, имеет обратное развитие ремоделирования желудочков за счет из­менения их диастолической функции и уменьшения стеночного напряжения (D. Kass с соавт.,1995).

После предварительной тренировки широчайшей мышцы спи­ны с помощью программируемой электростимуляции с возрастаю­щей частотой в течение нескольких недель производится окутывальфа-ние обоих желудочков свободным трансплантатом этой мышцы с подшитым электродом стимулятора, программируемым и синхрони­зированным по зубцу R кардиосигнала. Трансплантат скелетной мышцы покрывает около 70% обоих желудочков сердца и фиксиру­ется к их перикарду и миокарду. Для синхронизированного сокра­щения аутомышцы и сердца по зубцу R кардиосигнала второй электрод фиксируется в области выносящего тракта правого же­лудочка, а стимулятор имплантируется по обычной методике.

Накопленный к настоящему времени относительно небольшой опыт применения кардиомиопластики (до 10-30 операций в отдельных центрах) свидетельствует о ее определенной клинической эффективности и способности вызывать некоторую положитель­ную динамику показателей насосной функции сердца (R. Lorusso с соавт., 1993; R. Lange с соавт., 1995). Госпитальная летальность оперированных больных ДКМП колеблется от 0 до 18%. Выжи­ваемость в течение 1 года составляет 82-86%, в течение 5 лет -41-49% в зависимости от исходной тяжести застойной сердечной недостаточности (L. Moreira с соавт., 1996). В целом, эффектив­ность кардиомиопластики уступает результатам пересадки сердца, вследствие чего этот метод не может служить альтернативой транс­плантации, а применяется, в основном, как паллиативная опера­ция у больных ДКМП с рефрактерной к медикаментозной тера­пии сердечной недостаточностью, которым трансплантация проти­вопоказана.

Еще одним новым паллиативным методом хирургического лече­ния больных ДКМП является вентрикулопластика (операция Батиста). Она заключается в иссечении лоскута из дилатированного левого желудочка, что позволяет уменьшить его объем и улучшить функцию. Операция применяется как своего рода "мост к трансплан­тации" у больных, ожидающих донорское сердце (Н. Suma с соавт., 1997, и др.). Такую же функцию выполняет механическая поддержка лево­го желудочка с помощью различных устройств — Novacor, Heart Mate и др. (S. Schemin с соавт., 1992; Н. Vetter с соавт., 1995, и др.).

Частым осложнением ДКМП является выраженная митраль­ная недостаточность, усугубляющая объемную перегрузку левого желудочка и, тем самым, тяжесть сердечной недостаточности. До недавнего времени хирургическую коррекцию митральной регурги­тации у таких больных считали противопоказанной ввиду крайне высокого риска. Однако в последние годы в связи с прогрессом в кардиохирургии появились сообщения об успешной реконструкции митрального клапана с помощью аннулопластики у больных с ДКМП с выраженной митральной недостаточностью и застойной сердечной недостаточностью IV класса NYHA, часть из которых ожидали транс­плантацию сердца. Ко времени выписки все больные отмечали за­метное клиническое улучшение, сохранявшееся в более отдаленные сроки и сопровождавшееся положительной динамикой КДО левого желудочка, эффективного ударного объема и ФВ. Выживаемость к 12-18 мес после операции составила 70-75% (S. Boiling с соавт., 1995; D. Bach и S. Boiling, 1996). Следует подчеркнуть, что оперативную коррекцию недостаточности митрального клапана при ДКМП, вви­ду тяжести этого заболевания, целесообразно выполнять лишь у тщательно отобранных больных в условиях высокоспециализиро­ванных кардиохирургических центров.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 518 | Нарушение авторских прав