АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндомиокардиальный фиброз. Распространенность. Заболевание наиболее распространено в тропической Африке, главным образом, Уганде и Нигерии

Распространенность. Заболевание наиболее распространено в тропической Африке, главным образом, Уганде и Нигерии, а также в расположенных вблизи экватора районах южной Индии, Шри-Ланки, Бразилии и Колумбии. На его долю приходится около 15% всех летальных исходов от сердечной недостаточности в Уганде (D. Connor с соавт., 1967), 20% случаев сердечной недостаточности у лиц моложе 40 лет - жителей Берега Слоновой Кости (F. Jaiyesemi, 1982) и 2,5% случаев госпитализации по поводу болезней сердца у жителей южной Индии в возрасте до 40 лет (С. Kartha, 1995). Следует отметить, что даже в пределах этих стран большинство больных эндомиокардиальным фиброзом концентрируются в опре­деленных регионах и среди представителей отдельных этнических групп, что позволяет предполагать важную роль в возникновении этого заболевания факторов среды обитания. При этом эндомиокар­диальный фиброз чаще отмечается среди лиц с низким социально-экономическим статусом, страдающих от недостатка питания. Хотя в литературе имеется также достаточно много сообщений о случаях этого заболевания у жителей Западной Европы и США, большин­ство из этих больных либо были мигрантами из тропических стран, либо проживали в них длительное время. Описаны единичные слу­чаи развития эндомиокардиального фиброза после химиотерапии по поводу злокачественных опухолей.

Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин. Большинство больных - дети и лица молодого возраста.

Этиология и патогенез. Этиология эндомиокардиального фиб­роза остается неизвестной. Географические особенности распростра­нения и преимущественное поражение лиц из бедных слоев населе­ния долгое время побуждали исследователей к поиску причин забо­левания среди факторов, связанных с дефицитом тех или иных пита­тельных веществ (витамин Е и др.), и инфекций, главным образом, вирусных и паразитарных. Этиологическая роль этих факторов при эндомиокардиальном фиброзе не получила, однако, достаточно убе­дительного подтверждения. Высказано также предположение о свя­зи заболевания с употреблением в пищу больших количеств подо­рожника, богатого серотонином (М. Crawford, 1963). Высокое со­держание этого вещества в крови обнаружено у больных с карцино­идным синдромом, для которых характерно утолщение эндокарда. Показано, что кормление морских свинок подорожником в течение 8-12 мес приводило к поражению эндокарда, сходному с его измене­ниями при эндомиокардиальном фиброзе человека (К. McKinney и М. Crawford, 1965). В то же время, у больных эндомиокардиальным фиброзом не удалось обнаружить существен­ных изменений обмена серотонина по сравнению с пациентами с рев­матическими пороками сердца, в связи с чем вопрос о роли этого вещества в возникновении этой формы идиопатической РКМП пока остается открытым. Имеются определенные основания предполагать, что токсическое действие серотонина на эндокард возрастает при де­фиците в организме триптофана, что часто встречается при употреб­лении в пищу недостаточного количества белка (С. Kartha, 1995).

Одним из пищевых продуктов, который составляет значитель­ную часть рациона бедного населения в тропиках, является маниока. Имеются сведения, что при высушивании ее клубней на солнце под воздействием ультрафиолетовых лучей они обогащаются вита­мином D, который может вызывать кальциноз, способствующий раз­витию гиперплазии клеток и избыточному синтезу коллагена и элас­тина в эндо- и миокарде (Н. Davies, 1990). Так, создана эксперимен­тальная модель эндомиокардиального фиброза, полученная при кор­млении животных манниокой и исключении из их рациона белка (С. Sezi, 1996).

М. Valiathan и соавторы (1994) обнаружили прямую связь распространенности эндомиокардиального фиброза с содержани­ем монацитов в почве тропических регионов и повышенное содер­жание химических элементов этой группы тория и церия в эндо- и миокарде таких больных по сравнению со здоровыми лицами. Эти вещества, очевидно, попадают в организм человека из почвы с немытых рук и с загрязненной пищей, а также с употребляемыми в пищу клубнями различных овощей, в которых монациты накап­ливаются в больших количествах, чем в других частях растений. Всасывание монацитов в кишечнике повышается при дефиците магния, чему способствуют неправильное питание и частые поно­сы (A. Shaper, 1993). Снижение содержания магния в тканях од­новременно с увеличением уровня тория и церия было подтверждено результатами его прямого определения в ЭМБ. Обнаружено также уменьшение содержания магния в сыворотке крови таких больных, которое сочетается с повышенным уровнем гликозами­ногликанов. Последний рассматривается в числе возможных при­чин дефицита магния (К. Kumari с соавт., 1997).

Немаловажным доводом в пользу геохимической гипотезы возник­новения эндомиокардиального фиброза могут служить данные экспери­ментальных исследований, показавшие способность церия стимулиро­вать синтез коллагена фибробластами сердца (К. Shivakumar с соавт., 1992). Обнаружена также связь повышенной встречаемости эндомио­кардиального фиброза в отдельных районах провинции Керала (Юж­ная Индия) со значительными отложениями монацитов в почве (V. Kutty с соавт., 1996). Для окончательного подтверждения этой гипотезы необ­ходимы, однако, дальнейшие сопоставительные исследования и созда­ние адекватной экспериментальной модели.

Патогенез эндомиокардиального фиброза окончательно не ус­тановлен. Обсуждаются несколько возможных механизмов развития этого заболевания (рис. 34), к которым относятся:

1. Повреждение кардиомиоцитов активированными эозинофила­ми, химиопрепаратами или другими токсическими вещества­ми с исходом в заместительный склероз.

Рис. 34. Гипотетические механизмы патогенеза эндомиокардиального фиб­роза (по С. Kartha, 1995)

2. Дефицит магния, вызывающий повреждение коронарного мик­роциркуляторного русла с выходом из него церия и других веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов. Сход­ство морфологических изменений артериол, мио- и эндокарда больных эндомиокардиальным фиброзом и поражения серд­ца при дефиците магния у экспериментальных животных было показано Z. Andrade и A. Teixeira (1973).

3. Секреция эндотелием эндокарда и прилипшими к нему тромбоцитами,поврежденными вследствие воздействия серотонина, факторов роста, которые стимулируют пролиферацию фиброб­ластов интерстициальной ткани сердца. Имеются данные, что эти факторы вызывают развитие распространенного интерсти­циального фиброза в миокарде больных реноваскулярной арте­риальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка (К. Weber и С. Brilla, 1991).

Обращает на себя внимание определенная закономерность рас­пределения эндомиокардиального фиброза в сердце с его первона­чальным возникновением в сегментах желудочка, испытывающих наиболее низкое местное стеночное напряжение. Интересно отметить, что величина этого стеночного напряжения оказывает модулирую­щее влияние на экспрессию эндотелием генов, регулирующих син­тез факторов роста фибробластов (A. Maiek с соавт., 1993).

Исходя из накопленных фактов, возможно, что эндомиокарди­альный фиброз, подобно идиопатической ДКМП, представляет со­бой общую конечную стадию поражения миокарда, вызванного не­сколькими различными этиологическими факторами.

Патологическая анатомия. Отличительной чертой эндомио­кардиального фиброза является значительное утолщение эндокар­да за счет фибрина и элементов соединительной ткани. Его толщи­на может достигать 1 см. В отличие от фибропластического пари­етального эндокардита Леффлера, при котором преимущественно поражается левый желудочек, для эндомиокардиального фиброза более характерно распространение патологического процесса на оба желудочка. Интересно отметить, что утолщение эндокарда четко ограничивается путями притока и верхушкой желудочков и никог­да не распространяется на пути оттока. Полости желудочков часто уменьшены в размерах за счет облитерации верхушки толстым эндокардом и плотно прилегающими к нему тромботическими мас­сами, которые значительно реже, чем при эндокардите Леффлера, отрываются и вызывают тромбоэмболии. Фиброз аппарата атриовентрикулярных клапанов приводит к нарушению их смыкания с регургитацией крови в предсердия.

При патогистологическом исследовании миокарда специфичес­кие изменения отсутствуют. Наблюдается дистрофия кардиомиоци­тов, вплоть до необратимой, которая больше выражена в субэндо­кардиальных слоях желудочка. Здесь же могут обнаруживаться от­дельные воспалительные инфильтраты, однако признаки активного воспаления, распространенный некроз кардиомиоцитов и скопле­ния эозинофилов отсутствуют. Резко выражен интерстициальный фиброз. В эндокарде и фиброзно измененном миокарде часто встре­чаются кальцинаты. Характерно поражение интрамуральных венеч­ных артерий с развитием фиброза средней оболочки. Хотя в просве­те этих сосудов часто можно обнаружить реканализированные тром­бы, фиброз миокарда, несомненно, имеет преимущественно некоро­нарогенное происхождение (Р. Kudenchuk с соавт., 1986, и др.). В целом, морфологические изменения в миокарде больных эндомио­кардиальным фиброзом весьма сходны с признаками его пораже­ния в конечной, фибротической, стадии эндомиокардиальной бо­лезни Леффлера, что и позволило высказать предположение об их общности. Учитывая неспецифичность описанных структурных из­менений, этот факт, однако, не может служить неопровержимым доказательством единства происхождения обоих заболеваний.

Клиника. Кроме различия эпидемиологии, эндомиокардиаль­ный фиброз отличают от фибропластического париетального эндо­кардита Леффлера более постепенное развитие застойной сердечной недостаточности в дебюте заболевания и отсутствие системных про­явлений. Несмотря на частоту выявления эозинофилии, связанную с распространенностью паразитарных инфекций в тропиках, ее ве­личина не достигает уровня, характерного для больных париеталь­ным эндокардитом. Не обнаруживаются и существенные изменения содержания в крови дегранулированных эозинофилов и выделяемых ими катионных белков, а также их накопление в ткани сердца (A. Falase,1993).

Диагноз эндомиокардиального фиброза ставится на основа­нии наличия клинических и гемодинамических признаков синдро­ма рестрикции после исключения других, более частых, причин этого синдрома, прежде всего, констриктивного перикардита, сис­темных и инфильтративных заболеваний миокарда и эндомиокар­диальной болезни Леффлера. Определенное диагностическое зна­чение имеет факт проживания больного в одном из тропических регионов с высокой распространенностью данного заболевания. Необходимо иметь в виду, однако, возможность развития эндоми­окардиального фиброза, или эндомиокардиальной болезни без эози­нофилии, также в умеренных широтах (L. Mestronic с соавт., 1982; Р. Anderson, 1983; Е. Arbustini с соавт., 1983), примером чего может служить наше наблюдение (Е. Н. Амосова с соавт., 1987).

Больная Д., 15 лет, жительница Житомирской области, поступила в Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины 13.03. 86 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, непостоянные отеки голеней и стоп, выраженную общую слабость. Заболевание началось исподволь весной 1985 г., когда без видимой причины появились указанные жалобы. При обращении к врачу у больной был обнару­жен шум в сердце, в связи с чем она была направлена в институт.

При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Акроцианоз. Шей­ные вены набухшие. Пульс 86 в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм рт. ст. Над областью верхушки и в точке Боткина I тон усилен, протодиастолический ритм галопа, слабый систолический шум. Акцент II тона над легочной артерией. В легких везикулярное дыхание с жестким оттенком. Печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, плотная. Голени пастозны.

На ЭКГ ритм синусовый, неполная атриовентрикулярная блокада I степени, при­знаки умеренной гипертрофии обоих предсердий, депрессия сегмента ST на 1 мм и слабо отрицательные зубцы Т в отведениях V3-6, а также всех стандартных отведениях. Воль­таж кривой умеренно снижен. Данные ФКГ соответствуют аускультативной картине. Рентгенологически сердце митральной конфигурации, кардиоторакальный индекс 0,52. Легочные поля без особенностей. Данные лабораторного исследования, включая общий анализ крови с формулой, общий анализ мочи, биохимические исследования крови -без изменений. Обсуждался диагноз митрального порока.

При ЭхоКГ клапаны сердца не изменены, предсердия умеренно дилатированы^ желудочки не увеличены, активно сокращаются. КДО левого желудочка 60 см³, КСО -21 см³, ФВ - 66%. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а также масса его миокарда в пределах нормы (соответственно, 1,0, 0,9 см и 94 г/м²).

По данным катетеризации полостей сердца, конечно-диастолическое давление в левом желудочке 35 мм рт. ст., давление в левом предсердии - 35/18 мм рт. ст., в "легочных капиллярах" - 42/21 мм рт. ст., стволе легочной артерии - 50/24 мм рт. ст., в правом желудочке 50/0-15 мм рт.ст., в правом предсердии - 15/5 мм рт.ст. Обращала на себя внимание характерная форма кривой диастолического давления в желудоч­ках в виде "квадратного корня" с глубоким начально-диастолическим спадом, резким подъемом и плато (рис. 33).

При вентрикулографии выявлена незначительная митральная и трикуспидальная регургитация. Полость левого желудочка несколько уменьшена в размерах, сократи­мость миокарда не изменена Показатели объемов левого желудочка и ФВ существенно не отличались от соответствующих величин, полученных при ЭхоКГ.

При оценке диастолической функции левого желудочка обнаружено значитель­ное снижение индекса диастолической податливости камеры по W. Gaasch и соавто­рам (1972), который составил 2,77•10^–2 мм рт.ст.^–1 против (15,2±0,81)•10"² мм рт.ст.^–1 в группе обследованных нами 28 практически здоровых лиц. При этом показатель эла­стической жесткости миокарда в конце диастолы (Е_m), рассчитанный по В. Sharma и J. Goodwin (1978), был существенно увеличен и" достигал 12 097 дин/см² •10³ (в норме - 233,7±14,98 дин/см² •10³).

При комплексном общегистологическом, гистохимическом, гистоэнзимологическом и морфометрическом структурных анализах биоптатов правого желудочка (д.м.н. В. П. Терещенко) обнаружен высокий удельный вес соединительнотканного компонента - до 25%. В сократительном миокарде выявлялись дистрофические изменения различных характера и глубины. Поврежденные клетки отличались оча­говой фуксинофилией, низким содержанием гликогена, а также уменьшением со­держания ДНК и особенно РНК, что указывает на низкую потенцию гиперпласти­ческих процессов. О нарушении структуры клеточных мембран свидетельствовало очаговое накопление гликопротеидов и гликозаминогликанов в участках альтерации кардиомиоцитов. Это же отмечалось в очагах гиперпродукции соединительной ткани.

Таким образом, проявления заболевания в приведенном наблю­дении определялись застоем крови в малом и большом кругах крово­обращения вследствие повышения давления наполнения желудоч­ков, больше левого, обусловленного нарушением диастолической функции. Об этом свидетельствовало снижение рассчетного показа­теля податливости камеры и повышение индекса жесткости миокар­да левого желудочка при неизмененной его сократительной способ­ности. Как показали данные морфологического исследования, при­чиной этих изменений кардиогемодинамики, характерных для синд­рома рестрикции, было неспецифическое дегенеративно-склероти­ческое поражение миокарда, что дало основания предположить на­личие РКМП. Отсутствие системных экстракардиальных поражений и специфических гранулематозных и инфильтративных изменений в биоптатах миокарда правого желудочка, а также эозинофилии в периферической крови позволило исключить системные и инфиль­тративные заболевания миокарда и фибропластический париеталь­ный эндокардит Леффлера и поставить диагноз эндомиокардиаль­ного фиброза или эндомиокардиальной болезни без эозинофилии.

Лечение эндомиокардиального фиброза симптоматическое и включает медикаментозную терапию диастолической сердечной не­достаточности и хирургическое лечение - эндокардэктомию и, по по­казаниям, протезирование или пластику атриовентрикулярных кла­панов сердца.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 575 | Нарушение авторских прав