АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологическая анатомия. Макроскопия. При макроскопическом исследовании сердца больного ДКМП характерно значительное увеличение его массы

Макроскопия. При макроскопическом исследовании сердца больного ДКМП характерно значительное увеличение его массы, выраженная дилатация всех полостей, бледность и дряблость мио­карда. Масса сердца составляет в среднем 600-800 г, достигая в ряде случаев 1350 г (С. М. Даулетбаева с соавт., 1984; A. Sacrez с соавт., 1985). Как показали результаты наших исследований со­вместно с В. П. Терещенко (1987, 1988), существенное увеличение массы сердца и сердечного индекса происходит в основном за счет желудочков, больше левого (табл. 6). Вместе с тем толщина сте­нок желудочков и межжелудочковой перегородки относительно мало изменена и обычно не превышает 15—16 мм, что обусловле­но преобладанием дилатации полостей над выраженностью гипер­трофии. Степень этого преобладания у отдельных больных значи­тельно варьирует и коррелирует с тяжестью течения заболевания. По данным М. Tanaka с соавторами (1983), особенно резко, в среднем на 260%, увеличивается объем полости левого желудоч­ка, тогда как остальные камеры сердца расширяются в меньшей степени — на 170-180%. Значительные различия в степени дила­тации полостей сердца и ее вариабельность отмечают В. С. Жда­нов с соавторами (1991): объем полости левого желудочка колеб­лется от 100 до 600 мл, правого - от 65 до 260 мл. При этом авторы не обнаружили какой-либо связи между объемом полостей желудочков и их массой.

Весьма показательным является изменение конфигурации сер­дца, которая приближается к шаровидной. Так, при макроморфометрическом анализе отмечается значительное увеличение его наи­большей окружности, ширины у основания и толщины, или пере­дне-заднего размера, при практически неизмененной длине, то есть расстоянии от основания до верхушки.

Таблица 6. Изменение макроморфометрических показателей сердца (М±m) у наблюдавшихся нами больных ДКМП по сравнению с лицами без патологии сердечно-сосудистой системы

Примечание: Значения показателей в группе лиц без патологии сердечно-сосудистой системы приведены по Г. И. Ильину (1956); ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек

Хотя органические изменения клапанного аппарата для ДКМП не характерны, выраженная дилатация желудочков, как правило, при­водит к растяжению колец митрального и трикуспидального кла­панов (до 11-13 см в окружности) с возникновением их относи­тельной недостаточности в 64-100% случаев (Н. М. Мухарлямов, 1984; В. Feild с соавт., 1973).

По данным аутопсии, пристеночный эндокард существенно не изменен. Его незначительное утолщение (до 0,5 мм) обычно выявляется лишь в области левого желудочка. В 50-60% случаев наблюдается муральный тромбоз, служащий зачастую источником тромбоэмболий в большой и малый круги кровообращения. При­чинами пристеночного тромбообразования, по-видимому, являют­ся замедление кровотока в полостях сердца вследствие нарушения их опорожнения, а также гиперкоагуляционная направленность изменений гемостаза. Чаще всего тромбы локализуются в желу­дочках, главным образом левом, чему способствует утолщение эн­докарда. По нашим аутопсийным данным, это наблюдалось в 88,1 и 46,1% случаев соответственно. Реже тромбы располагаются в ушках предсердий (левого — в 32% и правого — в 23%).

Длительно существующая регургитация крови может вызы­вать вторичное локальное утолщение одной или более створок ат­риовентрикулярных клапанов вследствие развития фиброзных изменений и отека (Е. Olsen, 1979; М. Tanaka с соавт., 1983).

В миокарде левого и реже правого желудочка определяется большое количество белесоватых рубчиков, преимущественно мел­коочаговых, расположенных интрамурально или субэндокардиаль­но, местами сливающихся в более крупные рубцы.

Коронарные артерии существенно не изменены. При наличии сопутствующего атероматоза сужение их просвета не достигает 50%. Описаны единичные случаи их окклюзии тромбоэмболами из поло­сти левого желудочка с развитием инфаркта миокарда (В. С. Жданов и М. А. Брагин, 1986; J. Isner с соавт., 1980). Так, в двух наших некропсийных наблюдениях отмечался крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз в одном случае передней, а в другом — задне-боковой области левого желудочка размерами соответственно 3,5 на 3 см и 4 на 2,5 см. При этом отмечалась облитерация просвета соот­ветственно передней нисходящей ветви левой и правой венечной артерии на уровне бифуркации. Другие участки коронарных сосу­дов у этих больных были практически.интактны.

Световая микроскопия. Гистологическое исследование мио­карда не выявляет специфических изменений. Мышечные волок­на обычно имеют правильное расположение. Обращают на себя внимание распространенные дистрофические изменения кардио­миоцитов различной глубины, вплоть до некробиоза и некроза. Гибель клеток происходит в основном путем гидропической дист­рофии и характеризуется появлением в цитоплазме вакуолей, дос­тигающих больших размеров и смещающих ядро и органеллы клет­ки к периферии. Эти изменения являются эквивалентом фокаль­ного колликвационного некроза. Другие виды дистрофии (жиро­вая; зернистый и гиалиново-капальный диспротеинозы), а также фокальные коагуляционные некрозы встречаются относительно редко.

Ядра кардиомиоцитов окрашиваются неравномерно, имеют узуры, разнообразные форму и величину. Повсеместно прослежива­ются явления кариорексиса, кариопикноза и кариолизиса. Весьма характерна аморфность ядер и индукция образования в них ядрышкового аппарата. По мнению D. Scholz с соавторами (1994), эти изменения ядер кардиомиоциов способны приводить к сниже­нию скорости транскрипции, следствием чего может являться умень­шение объемной плотности миофиламентов и другие дистрофичес­кие изменения клеток.

В цитоплазме кардиомиоцитов отмечается появление патоло­гической зернистости, а также пылевидного и мелкокапельного "ожи­рения", обусловленного, по-видимому, декомпозицией (фанерозом) липопротеидных комплексов клеточных мембран вследствие цито­токсического действия повреждающего фактора.

Неизмененные по площади и объему и гипертрофированные клетки сократительного миокарда окружены многочисленными ат­рофированными кардиомиоцитами, которые располагаются повсе­местно и выявляются в различных отделах сердечной мышцы.

Несмотря на характерные для гипертрофии изменения ядер — их увеличение, полиморфизм, деформацию, гиперхроматизм — диаметр клеток миокарда зачастую лишь умеренно увеличен, что объясняется их растяжением и истончением вследствие выра­женной дилатации полостей сердца.

Весьма характерно увеличение соединительнотканного ком­понента за счет интерстициального фиброза и заместительного скле­роза. Клетки и волокна соединительной ткани располагаются интрамиокардиально вне связи с сосудами в стенках всех четырех камер сердца, преимущественно в области внутренней трети миокарда. Своеобразная картина "вползающего" в массив мышечных волокон склероза с различной степенью зрелости соедини­тельной ткани указывает на этапность гибели кардиомиоцитов.

В ранних работах морфологов (W. Roberts с соавт., 1978, и др.) указывалось, что наличие в миокарде даже незначительного количества клеток воспаления исключает ДКМП. В последующем, по мере углубленного изучения структурного субстрата этого забо­левания с использованием иммуноцитохимического анализа ЭМБ, оказалось, что очаги воспалительной инфильтрации обнаружива­ются у 15-38% таких больных (М. Take с соавт., 1985; М. Hasumi с соавт., 1986; Е. Olsen, 1992; М. Katsuragi с соавт., 1993; U. Kuhl с соавт., 1995). Такая вариабельность, по-видимому, отчасти обус­ловлена различной давностью ДКМП, о чем свидетельствуют дан­ные Y. Fenoglio с соавторами (1983) и G. Dee с соавторами (1985), показавшие относительно более частое выявление воспалительных элементов в более "свежих" случаях. По данным М. Katsuragi и С. Yutani (1993), больные ДКМП, в биоптатах которых были обнаружены лимфоцитарные инфильтраты, были моложе и имели при аутопсии более тонкие стенки желудочков и меньший объем их полостей по сравнению с пациентами, у которых эти инфильт­раты не определялись. Это соответствует представлению о ДКМП как возможном исходе перенесенного миокардита.

Инфильтраты состоят преимущественно из лимфоцитов. По данным Н. Tazelaar и М. Billingham (1986), в большинстве случаев они располагаются в паренхиме между кардиомиоцитами, реже — в зонах интерстициального фиброза и крайне редко — периваску­лярно (в 16%), в эпикарде (в 9%) и эндокарде (в 8%).

При отсутствии склероза сосудов в мелких артериях и артерио­лах кое-где обнаруживаются "свежие" патологические изменения в виде набухания, десквамации эндотелия, констрикции, престаза и стаза элементов крови, микротромбообразования.

В эндокарде часто отмечается умеренное увеличение содержа­ния коллагеновых и эластических волокон, а также гипертрофия глад­комышечных клеток, свидетельствующая о длительно существующей дилатации камеры.

При гистохимическом изучении миокарда о распространеннос­ти необратимых дистрофических изменений кардиомиоцитов сви­детельствует наличие в них многочисленных фуксинофильных дис­ков. Этим участкам соответствует очаговое накопление гликопро­теидов и гликозаминогликанов как отражение неполноценности клеточных мембран. Нарушение мембранной проницаемости при­водит к избыточной аккумуляции в саркоплазме кардиомиоцитов ионов Са²^

Накопление гликозаминогликанов и гликопротеидов в очагах разрастания грубоволокнистой соединительной ткани не имеет са­мостоятельного патогенетического значения, являясь неотъемлемым атрибутом ее химизма. Аккумуляция же гликозаминогликанов, в том числе гиалуроновой кислоты, в участках "свежего" замести­тельного склероза выступает в роли своеобразной приспособитель­ной реакции, так как, подчиняясь принципу обратной связи, спо­собствует активации гиалуронидазы, облегчающей доставку пита­тельных веществ и кислорода к поврежденным клеткам.

Уменьшение содержания гранулярного гликогена в большин­стве кардиомиоцитов свидетельствует о его повышенной утилизации и, следовательно, о переключении внутриклеточных метаболических путей на анаэробные механизмы энергоснабжения. На это указывает также снижение активности окислительно-восстановительных фер­ментов сукцинатдегидрогеназы, НАД- и НАДФ-диафораз, АТФ-азы и повышение активности лактатдегидрогеназы. Гипоксия миокарда, сопряженная со снижением внутриклеточного рН, приводит к умень­шению активности щелочной фосфатазы и увеличению — кислой.

Низкий уровень гиперпластических процессов в большинстве кардиомиоцитов отражает снижение содержания в них нуклеиновых кислот.

Отмеченные нарушения ферментативной активности неспеци­фичны для ДКМП и отличаются значительной вариабельностью в зависимости от выраженности дисфункции миокарда. В их осно­ве, по-видимому, лежит развитие необратимой альтерации кардио­миоцитов, с одной стороны, и компенсаторная активация анаэроб­ного гликолиза и утилизации глюкозы как основных источников энер­гии — с другой.

Электронная микроскопия. Ультраструктурные изменения в миокарде при ДКМП неспецифичны и состоят из признаков гипертрофии и дистрофии мышечных волокон и пролиферации со­единительной ткани (U. Baandrup и K.Florio, 1981; V. Ferrans, 1982).

Гипертрофированные кардиомиоциты отличаются увеличением ко­личества митохондрий, приобретающих различную форму и вели­чину, рибосом, гранул гликогена, более крупными размерами ядра, увеличением количества ядрышек и фибриллярных центров.

Дистрофические изменения клеток сократительного миокар­да характеризуются появлением вакуолей, содержащих детрит и связанных с клеточной мембраной, миелиновых фигур и немали­новых телец, увеличением количества липидов, лизосом и гранул липофусцина, дилатацией саркоплазматического ретикулума с ва­куолизацией его цистерн. Повсеместно прослеживаются разрывы нексусов. Миофибриллы приобретают хаотичную ориентацию, пе­рекрещиваются и разрушаются. Весьма характерно повреждение митохондрий в виде их набухания, кристолизиса, уменьшения плотности матрикса, а также преобладания мелких форм (N. Jindal с соавт., 1994). Митохондрии накапливают гранулярное содержи­мое, в состав которого входят ионы Са²⁺, занимающие практичес­ки весь матрикс (В. Maron и V. Ferrans, 1978; G. Mall с соавт., 1981, и др.). О контрактурных повреждениях кардиомиоцитов свидетельствует появление полос пересокращения миофибриллярного аппарата.

Отмечается снижение величины показателя соотношения ко­личества митохондрий и миофибрилл в поле зрения (по нашим данным, в среднем до 1,5±0,06), что свидетельствует об истоще­нии энергетического резерва клеток сократительного миокарда.

Повсеместно прослеживаются дистрофические изменения ядер с изрезанностью очертаний их оболочки многочисленными узкими бухтами. Бесструктурные участки отека-набухания цитоплазмы кар­диомиоцитов отражают распространенную гидропическую дистро­фию и колликвационный некроз. В отдельных клетках, напротив, от­мечаются ранние проявления коагуляционного некроза — сморщи­вание саркоплазмы, уплотнение ядер и увеличение количества яд­рышек. Преобладание гидропической дистрофии в комплексе парен­химатозных диспротеинозов подтверждается наличием лизосомаль­ной реакции с появлением аутофагосом.

В сосудах микроциркуляторного русла, наряду с патологи­ческим пиноцитозом, выявляются краевое стояние форменных эле­ментов крови, микротромбы, депозиты в стенках капилляров. Ба­зальные мембраны некоторых питающих сосудов дезорганизова­ны, их компоненты неупорядочены, эндотелиальная выстилка гоф­рирована с признаками умеренной пиноцитозной активности. Дру­гие сосуды выстланы ровным эндотелием, их просвет свободен.

Интересные данные были получены при иммуногистохими­ческом и биохимическом исследовании основных структурных бел­ков кардиомиоцитов. Как показали результаты исследования Т. Katagiri с соавторами (1987), для больных ДКМП характер­ным являлось значительное уменьшение относительного содержа­ния миозина и a-актинина — основных компонентов толстых миофиламентов и Z-полос, которое существенно не изменялось в слу­чаях застойной сердечной недостаточности иного генеза. Эти дан­ные свидетельствуют о важной роли первичного разрушения струк­турных белков миофибрилл, вызываемого, вероятно, воздействи­ем этиологического фактора, в развитии дисфункции миокарда у таких больных.

Использовав моноклональные антитела, Y. Yazaki с соавтора­ми (1987) обнаружил в кардиомиоцитах больных ДКМП, в отли­чие от здоровых лиц и больных с хронической перегрузкой мио­карда объемом и сопротивлением, значительное содержание осо­бой фетальной изоформы миозина. Эта изоформа состоит преиму­щественно из тяжелых цепей, синтез которых в постнатальном периоде обычно прекращается, и они исчезают из миокарда. От­сюда можно предположить, что лежащий в основе ДКМП патоло­гический процесс вызывает нарушение нормальной дифференциа­ции миозина, тормозя переключение на синтез его зрелой изофор­мы с высоким содержанием легких цепей. Патофизиологическая роль экспрессии миозина с тяжелыми цепями при ДКМП остается неясной. Диагностическое значение выявленных фактов требует уточнения.

Данные морфометрии. При морфометрии миокарда больных ДКМП на светооптическом уровне отмечается увеличение сред­них величин поперечного диаметра мышечных волокон, отражаю­щее их гипертрофию, и площади соединительной ткани, хотя их индивидуальные значения отличаются значительной вариабельно­стью (М. Tanaka с соавт., 1983; D. Unverferth с соавт., 1986, и др.). В наших аутопсийных наблюдениях относительная объемная плотность фиброзированной ткани достигала 40%. Имеются указания на связь среднего диаметра кардиомиоцитов и площади соединительнотканных элементов с тяжестью и прогнозом заболе­вания (F. Schwartz с соавт., 1983; Н. Frenzel с соавт., 1985).

Как показали результаты наших морфологических исследо­ваний, среди кардиомиоцитов больных ДКМП обращает на себя внимание значительное увеличение удельного веса клеток, нахо­дящихся в состоянии атрофии. Их процентное содержание в се­рийных срезах достигало в среднем 52,4% от общего количества кардиомиоцитов, в то время как на долю неизмененных по объему и гипертрофированных клеток приходилось лишь 24,8 и 22% со­ответственно. При расчете суммарной объемной плотности интра­муральных сосудов отмечалось значительное повышение этого по­казателя для венозного русла и его снижение для артериального (табл. 7).

Таблица 7. Суммарная объемная плотность артериального и венозного русла (М+m) у больных ДКМП (в 10^–4 см³)

При морфометрическом анализе клеток сократительного мио­карда на ультраструктурном уровне для ДКМП характерно суще­ственное уменьшение объемной плотности миофибрилл (N. Figulla с соавт., 1986). По данным Т. Katagiri с соавторами (1987), она составила в среднем 50% по сравнению с 60% при таких заболева­ниях миокарда с вторичной гипертрофией кардиомиоцитов, как эссенциальная артериальная гипертензия, врожденные и приобре­тенные пороки сердца, и 61% у здоровых лиц. Информативность этого количественного признака как диагностического критерия ДКМП требует дальнейшего изучения.

Критерии диагностики ДКМП при аутопсии и эндомиокарди­альной биопсии. Впервые критерии постановки диагноза ДКМП при некропсии были разработаны R. Hudson (1970) и состояли из двух групп, включавших в себя 4 отрицательных и 4 положительных при­знака. К 1-й группе критериев относились отсутствие анатомически значимого сужения коронарных артерий, изменений клапанного аппа­рата и врожденных пороков сердца, признаков артериальной гипер­тензии большого и малого круга кровообращения, а ко 2-й — кардио­мегалия вследствие дилатации и гипертрофии желудочков и предсер­дий, множественные очаги кардиосклероза, фиброзное утолщение эн­докарда и пристеночный тромбоз. Диагноз ДКМП ставится при нали­чии не менее шести первых значимых признаков.

Уточняя критерии ДКМП R. Hudson (1970), Y. Isner с соавтора­ми (1980) предложили использовать для диагностики этого заболева­ния при патологоанатомическом исследовании следующие признаки: дилатацию обоих желудочков, увеличение массы сердца свыше 350 г при отсутствии данных в пользу ИБС, пороков сердца и других забо­леваний сердечно-сосудистой системы. I. Benjamin с соавторами (1981) рекомендует включить в число обязательных критериев диагностики наличие клинических проявлений застойной сердечной недостаточнос­ти. Диагноз уточняется после микроскопического исследования.

Патогистологическое заключение при ДКМП представляет под­час определенные трудности. Это обусловлено неспецифичностью ее структурного субстрата, что соответствует представлению о ДКМП как исходе поражения сократительного миокарда в результате воздей­ствия целого ряда различных этиологических факторов.

В связи с отсутствием патогномоничных для ДКМП морфологи­ческих изменений в миокарде диагноз этого заболевания при микро­скопическом исследовании обычно ставится методом исключения дру­гих причин гипертрофии и дистрофии кардиомиоцитов, в частности, специфических заболеваний сердечной мышцы, и с учетом данных клинико-инструментального обследования (Н. Р. Палеев и В. А. Одинокова, 1986; Е. Olsen, 1982; A. Rose с соавт., 1984, и др.). При этом в части случаев начальных клинических проявлений ДКМП патологи­ческие изменения в миокарде могут быть весьма скудными и иметь очаговый характер, что затрудняет их выявление (Е. Olsen, 1978, и др.).

Широкое распространение в последние годы метода ЭМБ, пред­ложенного S. Sakakibara и S. Коппо (1962), позволяет прижизненно изучать морфологические изменения при различных заболеваниях миокарда и расширяет возможности их диагностики. С тех пор пред­принимались многочисленные попытки разработать информативные положительные патогистологические критерии ДКМП. Как показы­вает накопленный опыт, для повышения диагностической ценности качественно неспецифичных морфологических признаков этого забо­левания перспективным представляется комплексный подход с уче­том количественной оценки выраженности отдельных признаков.

Структурный анализ некропсийного и биопсийного материала позволил нам (В. П. Терещенко и Е. Н. Амосова, 1987) выделить комплекс критериев патогистологического диагноза ДКМП, исклю­чая стадию ее доклинических проявлений. К ним относятся:

1. Распространенная, свыше 30% площади среза, необратимая альтерация миокарда, преимущественно путем гидропической дистрофии, с заместительным склерозом при относительно ма­лой выраженности компенсаторной гипертрофии и отсутствии экссудативных и пролиферативных проявлений активной воспа­лительной реакции.

Предусматривая исключение других факторов (коронарогенных, воспалительных и прочих), способных вызывать повреж­дение кардиомиоцитов, этот признак содержит важный количе­ственный критерий распространенности и глубины дистрофи­ческих изменений в миокарде, характерных для ДКМП, и под­черкивает присущую этому заболеванию несостоятельность ком­пенсаторной гипертрофии.

2. Атрофия свыше 50% жизнеспособных клеток сократительного миокарда.

Как известно, число кардиомиоцитов в состоянии атрофии за­кономерно возрастает с увеличением длительности патологичес­кого процесса. В то же время, как показали наши наблюдения, распространенная атрофия этих клеток у обследованных паци­ентов определялась при относительно непродолжительной дав­ности заболевания — в среднем 3,9±0,7 года. Ее отличительной особенностью при ДКМП служит также повсеместность и выявляемость в различных отделах миокарда, тогда как при его пато­логии коронарогенного происхождения атрофия располагается мозаично, преимущественно в участках поражения интрамураль­ного русла, а при неревматическом миокардите вне зависимости от генеза она практически не встречается.

3. Полиморфизм и аморфность ядер клеток сократительного мио­карда с индукцией образования в них ядрышкового аппарата. Эти изменения как признаки регенераторных процессов в по­врежденном миокарде при его поражении известной этиологии (коронарогенной, воспалительной и др.) отмечаются, как прави­ло, при восстановлении поврежденных клеток (Ю. С. Чечулин, 1975), то есть локально. У обследованных нами больных ДКМП эти изменения выявлены как в гипертрофированных кардиоми­оцитах, так и в неизмененных по объему и атрофированных клетках сократительного миокарда, что позволяет предположить универсальность поражения ядерного аппарата при этом заболе­вании.

4. Кальцификация матрикса митохондрий.

В отличие от патологических процессов в миокарде известной этиологии, депозиты солей кальция в матриксе митохондрий при ДКМП занимают всю площадь этих органелл, а не откладыва­ются в виде отдельных гранул. Особенностью кальцификации митохондрий у таких больных является также ее диффузный характер в отличие от других заболеваний миокарда, при кото­рых отдельные очаги отложения солей кальция встречаются со­ответственно локальному повреждению кардиомиоцитов.

5. Разрывы нексусов.

Разрывы нексусов при ДКМП отличаются распространеннос­тью и повсеместной выявляемостью в различных отделах серд­ца, что в сочетании с другими диагностическими признаками этого заболевания не свойственно поражению миокарда иного генеза.

Хотя все перечисленные признаки обладают высокой чувстви­тельностью — соответственно 100, 93,2, 94,9, 81,4 и 96,6%, следует подчеркнуть, что каждый из них в отдельности не является строго специфичным для ДКМП, характеризуя глубину и этапность по­вреждения миокарда. В то же время учет этих признаков, вклю­чающих количественные характеристики, в их совокупности позволяет повысить диагностическую ценность патогистологического исследова­ния при этом заболевании, что особенно важно при анализе данных ЭМБ.

Как показали паши биопсийные наблюдения, в 90,9% случаев ДКМП определялись первый и не менее трех из четырех остальных признаков, что может служить основанием для прижизненного распоз­навания заболевания с высокой степенью вероятности. При этом отсут­ствие гистологических маркеров заболеваний миокарда известной эти­ологии и наличие характерных данных клиники и инструментального обследования позволяют заключить, что морфологические изменения в миокарде соответствуют клиническому диагнозу ДКМП.

Морфогенез поражения миокарда при ДКМП. Исходя из виру­соиммунологической теории происхождения ДКМП, можно выделить следующие основные морфогенетические механизмы поражения мио­карда при этом заболевании (рис. 2).*

I. Аутоиммунные (возможно, вирусоиндуцированные) механиз­мы. Их структурным субстратом, по-видимому, являются гидропическая дистрофия и колликвационный некроз кардиомиоцитов, а также скудная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация.

Рис. 2. Основные морфогенетические механизмы повреждения. КМЦ — кардиомиоциты, О — отрицательная обратная связь

* Нумерация в тексте соответствует обозначениям стрелок на схеме рис. 2.

II. Альтерация кардиомиоцитов, обусловленная нарушением об­мена кальция в клетке. На участие этих механизмов в реализации повреждения кардиомиоцитов, оказавшихся в условиях энергодефи­цита, указывают отмеченные нами накопление ионов Са^ в матриксе митохондрий, контрактурные повреждения миофибрилл и отдельные очаги коагуляционного некроза. Важная роль кальциевых механизмов альтерации клеток сократительного миокарда в результате нарушения транспорта этих ионов, обусловленного патологией клеточных и суб­клеточных мембран, была показана при ДКМП животных и птиц (К. Lossnitzer с соавт., 1982; N. Staley с соавт., 1987, и др.). Об этом свидетельствуют и данные С. Limas с соавторами (1987), которые об­наружили значительное, в 1,9 раза, уменьшение скорости захвата Са^ саркоплазматическим ретикулом в гомогенатах кусочков миокарда же­лудочков больных ДКМП, полученных при ЭМБ.

III. Отсроченная во времени гибель клеток сократительного мио­карда в результате атрофии.

Снижение уровня энергообеспечения миокарда вследствие массо­вой гибели кардиомиоцитов, а также разрастание соединительной тка­ни и уменьшение объемной плотности артериального русла создает неблагоприятную картину микроокружения для интактных клеток, что приводит к развитию их распространенной атрофии.

IV. Гибель кардиомиоцитов в результате несостоятельной гипертрофии.

При структурном анализе миокарда больных ДКМП можно вы­делить две группы гипертрофированных клеток: "условно-состоятель­ные" и "условно-несостоятельные". Первые отличаются высоким со­держанием гликогена и нуклеиновых кислот, а также сохраняют ак­тивность аэробных ферментов. В них не прослеживается фуксинофилия и не наблюдается накопления гликопротеидов и гликозаминогли­канов. По данным электронной микроскопии, отмечается набухание клеточных и субклеточных мембран, а также гомогенизация крист от­дельных митохондрий и расширение канальцев саркоплазматического ретикулума.

"Условно-несостоятельные" кардиомиоциты характеризуют­ся повышенной утилизацией гликогена, снижением активности окислительно-восстановительных ферментов и повышением активнос­ти лактатдегидрогеназы, что свидетельствует о преобладании в их метаболизме анаэробных механизмов энергоснабжения над аэроб­ными. О низком уровне гиперпластических процессов в этой груп­пе клеток можно судить на основании уменьшения содержания в них нуклеиновых кислот, а о глубине дистрофии — по появлению фуксинофильных дисков. Для "условно-несостоятельных" карди­омиоцитов типичны электронноплотные, так называемые "анэнергетические", митохондрии.

V. Коронарогенные очаговые ишемические повреждения. Ухудшение энергообеспечения интактных кардиомиоцитов, а также сократимости миокарда и кардиогемодинамики в результате воздействия первичного повреждающего фактора приводит к разви­тию заместительного склероза, интерстициального фиброза, умень­шению плотности артериального коронарного русла и возраста­нию — венозного (рис. 3). Возникающее при этом нарушение гематоцеллюлярных соотношений, способствуя дистрофическим из­менениям сосудов микроциркуляторного русла и дисциркулятор­ным расстройствам, создает благоприятные условия для микро­тромбообразования коронарных артерий и инфарцирования мио­карда. Определенную роль в возникновении коронаротромбоза может играть также выявленное нами повышение свертывающего потенциала крови и адгезивно-агрегационных свойств тромбоци­тов (см. ниже).

Таким образом, в основе морфогенеза ДКМП лежит распрос­траненное необратимое повреждение кардиомиоцитов, главным об­разом посредством гидропической дистрофии, развитие которого у части больных, по-видимому, связано с вызываемыми вирусом ауто­иммунными реакциями. Прогрессирующая альтерация клеток ми­окарда приводит к снижению его энергообеспечения, что создает условия для реализации кальциевых механизмов повреждения кар­диомиоцитов. Энергодефицит способствует развитию атрофии кле­ток сократительного миокарда, заметно преобладающей над выра­женностью их гипертрофии. Вторичные дистрофические измене­ния стенок артериальных сосудов и дисциркуляторные расстрой­ства предопределяют возможность вторичного очагового ишеми­ческого повреждения миокарда.

Рис. 3. Механизм вторичного очагового ишемического коронарогенного по­вреждения кардиомиоцитов при ДКМП:

— морфологические понятия; _ _ _ патофизиологические понятия; КМЦ — кардиомиоциты

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 457 | Нарушение авторских прав