АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение. Оперативное лечение ГКМП путем вентрикуломиотомии и (или) миэктомии, как и терапия b-адреноблокаторами

Оперативное лечение ГКМП путем вентрикуломиотомии и (или) миэктомии, как и терапия b-адреноблокаторами, применяется с начала 60-х годов. Впервые внимание хирургов к этому заболе­ванию привлек Е. Brock (1957). Первая успешная операция — чрезаортальная вентрикуломиотомия была произведена М. Cleland и Е. Bentall в 1958 г., и этот больной прожил после операции 25 лет. В 1961 г. A. Morrow и D. Brockenbrough сообщили о двух боль­ных ГКМП, у которых септальная миэктомия привела к значи­тельному клиническому улучшению и снижению градиента давле­ния в выносящем тракте левого желудочка. Достигнутый эффект, по аналогии с хирургическим лечением стеноза привратника, ис­следователи отнесли за счет механического рассечения подклапан­ного мышечного кольца, напоминающего сфинктер. Хотя в после­дующем многочисленные данные ЭхоКГ опровергли эту концеп­цию, оперативная коррекция получила широкое распространение в большинстве крупных кардиохирургических центрах мира.

В 70-х годах, показания к хирургическому лечению патологи­ческой гипертрофии были относительно широкими и включали все случаи обструктивной ГКМП, даже асимптоматичные, что пре­следовало цель предотвратить внезапную смерть. После того как было доказано, что систолическая дисфункция левого желудочка не является единственным и основным патофизиологическим ме­ханизмом нарушения кардиогемодинамики при этом заболевании, а оперативное лечение не оказывает влияния на внезапную смерть (A. Adelman с соавт., 1972; A. Taijk с соавт., 1974), показания к нему сузились. В настоящее время оно рекомендуется больным с выраженной клинической симптоматикой заболевания и ограниче­нием функционального состояния, соответствующим III-IV клас­су NYHA, несмотря на активную медикаментозную терапию, при градиенте систолического давления в выносящем тракте левого же­лудочка в покое свыше 50 мм рт.ст, и при наличии на ЭхоКГ и АКГ увеличения сосочковых мышц и значительной гипотрофии верхней или средней части межжелудочковой перегородки (С. Mclntosh и В. Maron, 1988; A. Millaire с соавт., 1995).

Учитывая отсутствие неопровержимых доказательств, что хирургихеское лечение продлевает жизнь, а также его риск, оно не показано асимптоматичным больным или в случаях умеренной выраженности симптомов даже при значительном внутрижелудоч­ковом градиенте давления. Нерешенным остается вопрос о показа­ниях к операции при латентной обструкции.

Методы хирургического лечения обструктивной ГКМП, или так называемого мышечного субаортального стеноза, включают чрезаортальную вентрикуломиотомию, миэктомию через аортальный, желудочковый или предсердный доступы, а также протезирова­ние митрального клапана.

Чрезаортальная вентрикуломиотомия по методике W. Bigelow с соавторами (1966) проводится путем рассечения через аорталь­ный доступ патологического утолщения миокарда по линии ко­миссуры между правой и левой коронарными створками аорталь­ного клапана. Разрез углубляется путем разделения мышечных волокон пальцем до появления ощущения более мягкого мышеч­ного слоя под плотной ("резиновой") тканью. В большинстве слу­чаев глубина разреза составляет 1-1,5 см, а длина — 2-3 см. Дос­таточная глубина разреза обеспечивает ретракцию его краев с об­разованием углубления U-образной формы и полное разделение патологических мышечных волокон.

Возможные осложнения, непосредственно связанные с операци­ей, включают перфорацию межжелудочковой перегородки с возник­новением небольшого лево-правого шунта, повреждение при продол­жении разреза правой коронарной створки аортального клапана с развитием его недостаточности (в 9-11%), требующей в отдельных случаях имплантации протеза клапана, а также нарушения проводи­мости. Полная атриовентрикулярная блокада встречается у 5-10% больных и обычно носит преходящий характер (В. Heric с соавт., 1995). Чаще приходится сталкиваться с блокадой левой ножки пучка Гиса или ее передне-верхней ветви (в 50-80%) из-за их пересечения.

По мнению W. Bigelow и соавторов (1974), успех операции в значительной мере зависит от выбора оптимального места, глуби­ны и длины разреза мышечной ткани.

В 1960 г. A. Morrow начал сочетать вентрикуломиотомию из аортального доступа с миэктомией, и эта методика завоевала в последующем наиболее широкое признание среди хирургов. Сущ­ность операции состоит в иссечении небольшой полоски ткани из основания межжелудочковой перегородки (обычно от 2 до 5 г) из двух параллельных разрезов длиной около 4 см. Первый разрез выполняют по направлению к верхушке, начиная от основания правой коронарной створки аортального клапана на 2-3 см правее комиссуры между правой и левой створками, а второй — примерно на 1 см правее. Глубина разрезов в наиболее толстой части межже­лудочковой перегородки составляет в среднем 1,5 мм, так, чтобы толщина перегородки оставалась около 1 см. При необходимости разрез углубляют путем тупого разделения мышечных волокон. В результате в области межжелудочковой перегородки образуется канал прямоугольной формы (A. Morrow с соавт., 1975).

В последние годы для предотвращения блокады левой ножки пучка Гиса, являющейся частым осложнением операции по A. Morrow, и эксцентрического систолического движения передней створки митрального клапана кпереди в послеоперационном перио­де вентрикуломиотомия производится под правой коронарной створ­кой аортального клапана (W. Williams с соавт., 1987) с иссечением мышцы из передней части межжелудочковой перегородки.

По данным некоторых авторов (Т. Agnew с соавт., 1977, и др.), более эффективной является миэктомия из комбинированного дос­тупа через аорту и левый желудочек, который позволяет произвести иссечение мышечной ткани, вдающейся в выносящий тракт желу­дочка. непосредственно под контролем зрения. Это позволяет также уменьшить риск повреждения митрального и аортального клапанов, пучка Гиса и перфорации межжелудочковой перегородки. Недостат­ком чрезжелудочкового доступа является возможность развития тако­го позднего осложнения, как аневризма левого желудочка (в 3-7%), ко­торая у части больных требует иссечения.

Для повышения эффективности хирургической коррекции пос­ле выполнения трансаортальной септальной миэктомии по A. Morrow целесообразно интраоперационно измерять внутрижелудочковый градиент давления. В случаях его недостаточного уменьшения и со­хранения свыше 30 мм рт.ст, в покое или более 50 мм рт.ст, после провокации дополнительно проводится миотомия по W. Bigelow книзу от комиссуры между левой и правой коронарными створками аортального клапана, или иссекаются участки гипертрофированного миокарда в области боковой стенки левого желудочка и утол­щенный эндокард в выносящем тракте желудочка.

Показана эффективность сочетания миэктомии с мобилизаци­ей и частичным иссечением папиллярных мышц, ответственных за систолическое движение створок митрального клапана кпереди (B.Messmer, 1994; F. Schoendube с соавт., 1994).

Другие методы хирургической коррекции нарушения геомет­рии левого желудочка, как, например, пластика его выносящего тракта с помощью кондуита с искусственым клапаном (Е. Dembitsky с со­авт., 1976), из-за значительной технической сложности и отсут­ствия преимуществ в отношении клинического эффекта не полу­чили дальнейшего распространения.

Ранние осложнения септальной миэктомии аналогичны миотомии по W. Bigelow. Сразу после операции возможно также раз­витие инфаркта миокарда в области межжелудочковой перегород­ки (примерно в 6% случаев), что, вероятно, обусловлено повреж­дением ее кровоснабжения при атипичном расположении артерий или их исходном стенозировании.

У 20-25% больных с обструктивной ГКМП, при наличии показаний к хирургическому лечению, наблюдается значительный кальциноз митрального клапана, что усугубляет выраженность мит­ральной регургитации, связанной с внутрижелудочковой обструк­цией, присущей всем таким больным. В подобных случаях повы­шение общего периферического сосудистого сопротивления при проведении пробы с внутривенным введением ангиотензина или мезатона, которое приводит к резкому снижению внутрижелудоч­кового градиента давления, не сопровождается уменьшением об­ратного тока на митральном клапане или даже вызывает его уве­личение. У этих больных вентрикуломиэктомию необходимо соче­тать с протезированием митрального клапана с использованием низкопрофильного протеза. Риск, связанный с операцией, значи­тельно выше, чем при изолированной миэктомии или протезирова­нии клапана у других категорий больных с митральной недоста­точностью. Миэктомии отдают предпочтение при распространен­ной гипертрофии межжелудочковой перегородки. В этих случаях она чаще обеспечивает адекватную коррекцию патологии и полу­чение хорошего клинического эффекта операции.

Хирургическая летальность в настоящее время составляет около 5%, а в ряде центров даже 1% (С. Seller с соавт., 1991; J. Ten Berg с соавт., 1994; Н. Schulte с соавт., 1995), что сопоставимо с ле­тальностью при медикаментозной терапии — в среднем 2-5% в год. Основной причиной смерти оперированных больных являет­ся фибрилляция желудочков, в части случаев спровоцированная развитием инфаркта миокарда, реже нарастание сердечной недо­статочности в связи с пароксизмами мерцательной аритмии или неудачной коррекцией патологии и тяжелые тромбоэмболии.

Гибель в отдаленный послеоперационный период отмечается преимущественно в случаях неудовлетворительной хирургической коррекции. Смерть чаще всего наступает внезапно в результате же­лудочковых аритмий и реже — от прогрессирующей сердечной недо­статочности. Эффективность хирургического лечения уменьшается у больных старше 40 лет и при наличии резко выраженной гипертро­фии левого желудочка (толщина миокарда свыше 30 мм). Неблагоп­риятное влияние на ближайшие и отдаленные результаты операции оказывают также пароксизмальная мерцательная аритмия и увели­чение кардиоторакального индекса (F. Jault с соавт., 1996).

В 1973 г. D. Cooley предложил использовать для устранения внутрижелудочкового градиента давления у больных обструктивной ГКМП протезирование митрального клапана. Полученные положи­тельные результаты — полное исчезновение градиента во всех случа­ях — подтверждают важную роль систолического движения створок митрального клапана кпереди в создании препятствия изгнанию кро­ви из левого желудочка.

Существенными недостатками протезирования митрального клапана как метода оперативного лечения мышечного субаортального стеноза являются еще большее уменьшение полости левого же­лудочка, опасность развития систолического движения кпереди пе­редней створки биологического протеза, находящегося вблизи вы­носящего тракта, а также повышенный риск поздних тромбоэмболий, связанных с имплантированным протезом, и его дисфункции. Учи­тывая это, а также эффективность вентрикуломиотомии (миэкто­мии), рассечение межжелудочковой перегородки является операци­ей выбора у большинства больных. Протезированию митрального клапана целесообразно отдавать предпочтение в случаях обструктивной ГКМП, когда оперативное вмешательство показано, но вы­полнение миэктомии трансаортальным доступом затруднено, как, например, при мезовентрикулярной обструкции при относительно небольшом, менее 20 мм, утолщении межжелудочковой перего­родки из-за повышенной опасности ее перфорации, а также у боль­ных с неудовлетворительными результатами предшествовавшей миэктомии, то есть при сохранении значительного внутрижелу­дочкового градиента давления. Протезирование митрального кла­пана у больных ГКМП в целях ликвидации обструкции произво­дится также в случаях значительной митральной регургитации из-за сопутствующей первичной патологии митрального клапана. Установлено, что более или менее выраженное увеличение площа­ди створок и аномальное прикрепление папиллярных мышц встре­чаются у 60% больных ГКМП (В. Maron с соавт., 1987). D. Cooley (1974) считает, что протезирование митрального клапана имеет преимущества перед миотомией также при наличии блокады пра­вой ножки пучка Гиса (из-за опасности повреждения при рассече­нии межжелудочковой перегородки левой ножки с развитием пол­ной атриовентрикулярной блокады) и у больных со значительны­ми нарушениями гемодинамики, особенно в пожилом возрасте, когда особенно важно обеспечить полную ликвидацию препятствия изгнанию крови из левого желудочка.

У больных с терминальной застойной сердечной недостаточно­стью производится трансплантация сердца.

J. Isner и соавторы (1984) показали возможность септальной миотомии и миэктомии с помощью аргонового лазера с длиной волны 454-514 нм при мощности 1,5 Вт и экспозиции 4 мин. Через аорталь­ный доступ под контролем зрения лучом лазера, направленным на эндокардиальную поверхность межжелудочковой перегородки, про­изводят несколько разрезов в ее утолщенной базальной части. Погло­щенная миоглобином световая энергия излучения превращается в теп­ловую, которая вызывает местное термическое повреждение и испа­рение мышечной ткани. По мнению исследователей, преимуществом лазерной фототерапии перед общепринятым иссечением миокарда межжелудочковой перегородки является возможность ее проведения на работающем сердце при залитом кровью операционном поле. Весьма перспективным является и чрезартериальный доступ луча лазера с подведением его через оптическое волокно к межжелудочковой пере­городке без вскрытия грудной клетки, что было успешно продемон­стрировано авторами в эксперименте на собаках. Подобный подход не получил пока, однако, широкого распространения в клинике.

В качестве альтернативы миэктомии изучается эффективность локальной катетерной деструкции гипертрофированной части меж­желудочковой перегородки путем селективного внутрикоронарного введения чистого спирта, вызывающего ограниченный инфаркт пе­регородки (U. Sigwart с соавт., 1995). Показано, что операция обеспе­чивала стойкой снижение субаортального градиента давления и сим­птоматическое улучшение более чем в 90% случаев. Летальность со­ставляет около 2-5%. Распространенными осложнениями являют­ся возникновение полной атриовентрикулярной блокады, требую­щей временной ЭКС у 20-30% больных и постоянной — у 7-10%, а также различных нарушений ритма, связанных с инфарктом миокар­да (С. Knight с соавт., 1997; Е. Wigle, 1998, устное сообщение).

Как показывает большой опыт оперативного лечения обструк­тивной ГКМП, хирургическое рассечение или иссечение утолщен­ного базального сегмента межжелудочковой перегородки оказывает более или менее выраженное корригирующее влияние на все пато­физиологические механизмы нарушений гемодинамики, свойствен­ные этому заболеванию. Приводя к уменьшению толщины межже­лудочковой перегородки и расширению выносящего тракта левого желудочка, площадь поперечного сечения которого увеличивается в 1,5-2 раза, оно способствует нормализации изгнания крови: ее поток приобретает направление, параллельное створкам митрального кла­пана, а экскурсия папиллярных мышц уменьшается (S. Nakatani с со­авт., 1996). В результате у подавляющего большинства больных (90% и более) сразу после операции исчезает или значительно уменьшает­ся систолическое движение створок митрального клапана кпереди и связанные с ним градиент систолического давления в выносящем тракте левого желудочка и митральная регургитация. Более чем в 50% случаев заметно снижается конечно-диастолическое давление в ле­вом желудочке, вплоть до его нормализации (В. Maron с соавт., 1987; В. Heric с соавт., 1995; R. Roberts и Е. Stinson, 1996).

Механизмы положительного гемодинамического и клиническо­го эффекта миэктомии не вполне ясны. Вероятно, определенную роль играют устранение препятствия изгнанию крови из желудоч­ка в систолу, увеличение податливости его камеры благодаря умень­шению систолической перегрузки и ликвидация митральной недо­статочности. Показатели сократительной функции при этом, как правило, не изменяются. Исчезновение обратного тока на митраль­ном клапане и снижение давления в левом предсердии способству­ют уменьшению его размеров и подверженности мерцательной арит­мии, поэтому таким больным миэктомия особенно показана. В по­здние сроки после операции у части пациентов наблюдается умень­шение выраженности гипертрофии задней стенки левого желудоч­ка, по-видимому, связанное с устранением его перегрузки сопро­тивлением. Все эти факторы обуславливают достижение значи­тельного и стойкого симптоматического улучшения у большинства оперированных больных (рис. 32).

Основной причиной остаточного внутрижелудочкового гра­диента давления является неадекватная по объему удаленного ми­окарда вентрикуломиэктомия и вследствие этого недостаточное уве­личение поперечного сечения выносящего тракта левого желудоч­ка. Определенную роль играет также эксцентричность расположе­ния иссеченной полоски ткани по отношению к середине межже­лудочковой перегородки (Р. Spirito с соавт., 1984).

При прочих равных условиях наилучшие результаты хирурги­ческого лечения достигаются у больных с наименее распространен­ной гипертрофией левого желудочка по данным двухмерной ЭхоКГ (E.Wigle с соавт., 1985).

Клинический эффект успешной хирургической коррекции внутрижелудочковой обструкции весьма показателен. Так, напри­мер, по данным Р. Williams и соавторов (1987), число больных I класса NYHA после миэктомии достигало 65% за счет значитель­ного уменьшения количества больных III и IV классов (соответ­ственно, с 55 до 5% и с 10% до 0).

По данным М. Beahrs и соавторов (1983), функциональное состояние улучшилось на I или более классов NYHA у 81% выпи­савшихся после операции больных. Согласно наблюдениям В. Losse и соавторов (1987), в нерандомизированных группах больных об­структивной ГКМП улучшение функционального состояния на про­тяжении 1 года наблюдения имело место у 94% оперированных и лишь у 41% пациентов, получавших достаточно высокие дозы верапамила. Необходимо подчеркнуть стойкость достигнутого в результате хирургического лечения клинического эффекта при дли­тельном — более 10 лет — наблюдении. Например, I-II класс NYHA отмечался у 94% больных, оперированных В. Heric и соавторами (1995). Сохранявшиеся у этих пациентов симптомы были в основ­ном связаны с нарушениями ритма.

Рис. 32. Механизмы положительного гемодинамического и клинического эф­фекта миэктомии у больных обструктивной ГКМП. ¯ — уменьшение, ­ — увеличение, МЖП — межжелудочковая перегородка, Рлп _ давление в левом предсердии, ЛЖ — левый желудочек, КДД — конечно-диастолическое давление

Объективным критерием достигнутого в результате операции симптоматического улучшения являются увеличение физической работоспособности и потребления кислорода на завершающем эта­пе нагрузочного теста, что отмечается в 89-94% случаев (В. Losse с соавт., 1987; R. Cannon с соавт., 1989). Оно сопровождается существенным приростом сердечного индекса и снижением давле­ния в левом предсердии на последней ступени пробы, что отража­ет повышение насосной функции в результате ликвидации внутри­желудочковой обструкции и, возможно, возросшей диастоличес­кой податливости левого желудочка.

В целом, симптоматическое улучшение и положительные из­менения гемодинамики в результате хирургической коррекции внут­рижелудочковой обструкции по своей выраженности и стойкости существенно превышают эффект любой медикаментозной терапии таких больных.

Как показывают данные актуарного анализа, 5-летняя выжива­емость оперированных больных составляет 93% при операционной летальности 1,6% (Р. Williams с соавт., 1987), а 10-летняя — 71-88%, включая 11% операционной летальности. Этому соответствует еже­годная летальность, связанная с основным заболеванием, включая случаи смерти в ранний послеоперационный период — 2-3%, а ис­ключая операционную летальность — 1-2% (L. Cohn с соавт., 1992; Н. Schulte с соавт., 1993; R. Robins и Е. Stinson, 1996). Последние циф­ры существенно ниже, чем у больных с обструктивной ГКМП, полу­чавших медикаментозную терапию, ежегодная летальность которых составляет около 4% (Р. Shah с соавт., 1974, и др.). Как показали ре­зультаты четырехлетних наблюдений этих авторов, летальность опе­рированных больных составила 6% и была значительно ниже, чем в нерандомизированной группе пациентов, лечившихся пропраноло­лом, — 16%. В 1991 г.С. Seller и соавторы показали улучшение 10-летней выживаемости оперированных больных до 84% по срав­нению с 67% в группе лечившихся медикаментозно. Следует отме­тить, однако, что сложность обеспечения рандомизации в сравнивае­мых группах больных заставляет относиться к результатам приве­денных исследований с известной осторожностью и не спешить с выводом о положительном влиянии хирургического лечения ГКМП на отдаленный прогноз.

Основными причинами поздней летальности оперированных больных являются внезапная смерть и застойная сердечная недоста­точность, которые имели место, соответственно, у 11 и 14% больных, наблюдавшихся М. Beahrs с соавторами (1983) в течение 13 лет.

Следует отметить, что хирургическая коррекция, будучи методом выбора у больных с обструктивной ГКМП с тяжелыми клиничес­кими проявлениями, не предотвращает возникновение фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти в позднем послеопера­ционном периоде даже при полной ликвидации внутрижелудочко­вого градиента давления и отличном симптоматическом эффекте. Это обусловлено, по-видимому, распространенностью патологичес­кого процесса в миокарде левого желудочка и сохранением других патогенетических факторов, таких как диастолическая дисфунк­ция и ишемия, которые определяют тяжесть течения заболевания.

Поскольку подверженность оперированных пациентов нару­шениям ритма, включая больных с прекрасными клиническими и гемодинамическими результатами операции, не уменьшается при их дальнейшем ведении, для предотвращения внезапной смерти необходимо уделять большое внимание своевременному выявле­нию и активному лечению аритмий.

Симптоматичные пациенты нуждаются в продолжении соответ­ствующей медикаментозной терапии b-адреноблокаторами, блокато­рами кальциевых каналов и, по показаниям, другими препаратами.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 569 | Нарушение авторских прав