АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушения диастолических свойств левого желудочка. В самом начале изучения ГКМП обнаружение повышения ко­нечно-диастолического давления в левом желудочке при неизменен­ном или сниженном КДО позволило прийти к

В самом начале изучения ГКМП обнаружение повышения ко­нечно-диастолического давления в левом желудочке при неизменен­ном или сниженном КДО позволило прийти к заключению, что из­менения кардиогемодинамики и клинические проявления этого за­болевания в значительной мере обусловлены диастолической дис­функцией (Е. Wigle с соавт., 1962; J. Goodwin, 1970, и др.). Наруше­ния диастолических свойств гипертрофированного левого желудоч­ка обнаруживаются примерно у 80% больных ГКМП, способствуя развитию венозной легочной гипертензии, снижению сердечного выброса и возникновению ишемии миокарда, проявляясь одышкой при физической нагрузке, утомляемостью и стенокардией. По мет­кому выражению Е. Wigle с соавторами (1962), "процесс гипертро­фии может приводить к инвалидизации больного не столько из-за связанной с ним обструкции изгнанию крови в систоле, сколько из-за нарушения наполнения левого желудочка в диастолу".

Последующие исследования диастолической функции миокар­да при ГКМП позволили уточнить особенности изменений отдель­ных фаз наполнения левого желудочка, характерные для этого забо­левания. Так, несмотря на удлинение фазы быстрого наполнения, абсолютный и относительный объем наполнения левого желудочка, а также скорость наполнения по данным ЭхоКГ и радионуклидной вентрикулографии в эту фазу значительно снижены. Поскольку объем наполнения желудочка в фазу медленного наполнения суще­ственно не изменяется, важное значение для поддержания адекват­ного ударного объема сердца приобретает систола предсердий, вклад которой в диастолическое наполнение заметно возрастает (Р. Hanrath с соавт., 1980; R. Bonow и Т. Frederick, 1983). Гиперфункция левого предсердия находит свое отражение в появлении звучного IV тона в диастоле, который в ряде случаев определяется пальпаторно. Важ­ная роль систолы предсердий в обеспечении наполнения желудоч­ков при ГКМП обуславливает подверженность таких больных рез­кому снижению насосной функции сердца, вплоть до кардиогенного шока и отека легких, при возникновении мерцательной аритмии. Более поздней стадией развития диастолической дисфункции у та­ких больных является формирование псевдонормального типа на­рушения диастолического наполнения, при котором значительно повышенное давление в левом предсердии приводит к увеличению объема и скорости раннего наполнения левого желудочка с умень­шением наполнения во время систолы предсердий. Клинически это проявляется появлением громкого III тона.

Степень нарушения диастолического наполнения левого желу­дочка не всегда коррелирует с выраженностью гипертрофии миокарда и внутрижелудочковой обструкции (Е. Wigle с соавт., 1985; Р. Spirito и В. Maron, 1990). Так, значительная диастолическая дисфункция иногда наблюдается у больных с весьма умеренным и локализован­ным утолщением стенки желудочка и без обструкции. Это обстоя­тельство позволяет заключить, что патологический процесс при ГКМП не ограничивается участками миокарда со значительной его гипертрофией. Нарушение диастолических свойств негипертрофи­рованного миокарда, возможно, обусловлено развитием в нем ин­терстициального фиброза и (или) патологией интрамуральных венечных артерий. Отсутствует и корреляция показателей диастоли­ческой дисфункции в покое с данными нагрузочных тестов и выра­женностью клинической симптоматики (Р. Nihoyannopoulos с соавт., 1992; М. Borzi с соавт., 1995).

Как известно, диастолическое наполнение левого желудочка в норме и при патологии определяется двумя основными фактора­ми — расслаблением миокарда и податливостью (или жесткостью) камеры желудочка. В значительно меньшей степени оно зависит от перикардиального давления и взаимодействия желудочков друг с другом.

Нарушение диастолического расслабления миокарда. Умень­шению скорости и полноты активного диастолического расслабле­ния принадлежит ведущая роль в патогенезе диастолической дис­функции при ГКМП (Е. Wigle и S. Wilansky, 1987). Об этом свиде­тельствуют обнаруживаемые у большинства больных с помощью ЭхоКГ и катетеризации сердца увеличение периода изоволюмического расслабления и константы времени изоволюмического сниже­ния давления в левом желудочке, а также уменьшение максималь­ной скорости снижения давления (R. Alvares с соавт., 1984; Т. Yamakado с соавт., 1990, и др.). При этом отмечается тесная обратная связь замедления изоволюмического расслабления с объе­мом наполнения левого желудочка в фазу быстрого наполнения и его максимальной скоростью (Р. Hanrath с соавт., 1980, и др.).

Расслабление миокарда представляет сложный энергозависимый процесс, который, согласно современным представлениям, регулиру­ется следующими основными факторами: 1) нагрузкой на миокард во время его сокращения и 2) расслабления, 3) полнотой разъедине­ния акто-миозиновых мостиков в результате обратного захвата ионов кальция саркоплазматическим ретикулумом и 4) равномерностью рас­пределения нагрузки на миокард и разъединения акто-миозиновых мостиков в пространстве и времени. Нагрузка на миокард во время расслабления, в свою очередь, определяется: 1) конечно-систоличес­ким стеночным напряжением в период быстрого наполнения, 2) сте­ночным напряжением, 3) наполнением венечных артерий в период изоволюмического расслабления и 4) энергией конечно-систоличес­кой деформации желудочка (D. Brutsaert с соавт., 1984).

Исходя из этой концепции регуляции процесса расслабления, D. Brutsaert с соавторами (1984) и Е. Wigle с соавторами (1985,1987) выделяют следующие механизмы его нарушения при ГКМП (рис.22).

1. Увеличение нагрузки на миокард (то есть стеночного напря­жения) во время сокращения в первые 2/3 систолы у больных с субаортальной обструкцией. Оно приводит к удлинению из­гнания, задержке начала расслабления и его замедлению, что способствует более полному опорожнению левого желудочка.

2. Уменьшение нагрузки во время расслабления. Замедление расслабления у больных ГКМП вследствие уменьшения нагрузки на миокард в этот период обусловлено следующими факторами:

а) снижением конечно-систолического стеночного напряжения, то есть нагрузки в конце систолы, в результате уменьшения объе­ма полости левого желудочка и увеличения его толщины из-за гипертрофии, что способствует задержке начала расслабления;

б) уменьшением наполнения венечных артерий в период изоволю­мического расслабления вследствие увеличения интрамурального сжатия мелких артерий субэндокардиальных отделов левого же­лудочка, особенно в области межжелудочковой перегородки, свя­занного с повышением конечно-диастолического давления и свой­ственного ГКМП поражения мелких венечных артерий; в) умень­шением стеночного напряжения после открытия митрального кла­пана в силу относительно меньшего, чем в норме, увеличения объема левого желудочка и большей толщины его стенки в период быст­рого наполнения. Следует отметить, что влиянию этих факторов на стеночное напряжение в определенной мере противодействует повышение давления в левом предсердии, что способствует возра­станию нагрузки на стенку левого желудочка и ускорению рас­слабления. Повышение давления наполнения левого желудочка наиболее выражение при значительном объеме сопутствующей митральной недостаточности и резко увеличенной жесткости ка­меры желудочка, что имеет важное компенсаторное значение для поддержания адекватного сердечного выброса.

Значительному снижению нагрузки на миокард во время его расслабления препятствует увеличение потенциальной энергии ко­нечно-систолической деформации, обусловленное более полным, чем в норме, опорожнением левого желудочка и уменьшением его КС О (Т. Rushmer с соавт., 1983). Именно этим обстоятельством, возмож­но, объясняется наблюдающееся у больных ГКМП увеличение объе­ма левого желудочка в период изоволюмического расслабления, а так­же сохранение неизмененного уровня конечно-диастолического дав­ления в отдельных случаях этого заболевания с выраженной гипертрофией левого желудочка. Однако, поскольку расслабление миокарда при ГКМП, как правило, значительно страдает, малове­роятно, чтобы конечно-систолическая деформация оказывала су­щественное влияние на этот процесс.

Следует отметить, что все факторы, определяющие нагрузку при расслаблении, зависят от полноты разъединения создающих усилие акто-миозиновых мостиков, что, в свою очередь, связано с обратным захватом ионов кальция саркоплазматическим ретику­лумом. Поэтому при нарушении активного транспорта кальция из цитоплазмы в результате ишемии расслабление становится незави­симым от нагрузки (D. Brufsaert с соавт., 1984).

3. Нарушение полноты разъединения акто-миозиновых мости­ков. При неизмененной нагрузке на миокард скорость разъедине­ния акто-миозиновых мостиков служит основным фактором, оп­ределяющим скорость расслабления. Этот энергозависимый про­цесс очень чувствителен к ишемии, вследствие чего ухудшение рас­слабления развивается при первых проявлениях энергодефицита задолго до нарушения сокращения. Поскольку ишемия миокарда отмечается у большинства больных ГКМП (см. ниже), наруше­нию разъединения акто-миозиновых мостиков принадлежит важ­ная роль в патогенезе расстройств расслабления при этом заболе­вании. В свою очередь, ухудшение расслабления миокарда, вызы­вая дальнейшее повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке и уменьшение наполнения венечных артерий (рис. 22), способствует усугублению ишемии миокарда и, тем са­мым, замыкает порочный круг. Как уже упоминалось, нарушение разъединения акто-миозиновых мостиков оказывает двоякое па­губное влияние на диастолическое расслабление: прямое и кос­венное, опосредуемое уменьшением зависимости расслабления от нагрузки. В условиях свойственного ГКМП значительного сни­жения нагрузки на миокард во время расслабления последствия такого двойного отрицательного эффекта особенно неблагопри­ятны.

4. Неравномерность распределения нагрузки на миокард и разъединения акто-миозиновых мостиков в пространстве и вре­мени. Морфологическим субстратом такой неоднородности при ГКМП является изменение формы левого желудочка и вариабельность толщины его стенки, а при микроскопическом иссле­довании — мозаичность расположения фокусов дезорганизации мышечных волокон и фиброза. Неравномерность нагрузки на различные участки сердечной мышцы и асинхронность разъе­динения акто-миозиновых мостиков усугубляет присущая ГКМП ишемия миокарда (см. рис. 22). Возникающие при этом значи­тельные колебания стеночного напряжения, испытываемого отдельными сегментами стенки левого желудочка, и некоординированность локальных процессов возбуждения и разъедине­ния акто-миозиновых мостиков способствуют усугублению на­рушений расслабления (R. Bonow с соавт., 1984).

Рис. 22. Патогенез нарушения расслабления при ГКМП. — — прямые связи, — — — — обратные связи; Э- увеличение, Я — уменьше­ние; d — стеночное напряжение, КЛ — капилляр, КМП — кардиомиоцит, БН — период быстрого наполнения, ИР — период изометрического расслабле­ния, А-М мостики — акто-миозиновые мостики, КДД — конечно-диастоли­ческое давление; КС — конечно-систолический, ЛЖ — левый желудочек.

Таким образом, патологические изменения диастолического расслабления, характерные для ГКМП, обусловлены сочетанием из­менения нагрузки на миокард и нарушения разъединения акто-миозиновых мостиков, а также неравномерностью воздействия этих факторов на различные участки левого желудочка и их асинхрон­ностью во времени.

Уменьшение податливости камеры левого желудочка. Как известно, податливость камеры желудочка (dV/dP) прямо про­порциональна ее объему и обратно пропорциональна массе мио­карда и его жесткости (W. Gaasch с соавт., 1972). Отсюда наблю­дающееся при ГКМП повышение жесткости миокарда вследствие его гипертрофии, дезорганизации кардиомиоцитов и разрастания соединительной ткани, а также увеличение массы и уменьшение объема полости левого желудочка закономерно приводят к значи­тельному нарушению его податливости. Как показали исследо­вания W. Gaasch с соавторами (1979), податливость камеры лево­го желудочка у таких больных снижается втрое, в то время как жесткость миокарда повышается лишь на 50%. Это свидетельству­ет о том, что изменения массы желудочка и объема его полости оказывают большее влияние на податливость камеры желудочка, чем жесткость миокарда. Однако относительная значимость этих факторов в каждом конкретном случае варьирует в довольно ши­роких пределах в зависимости от выраженности гипертрофии, рас­пространенности интерстициального фиброза и заместительного склероза и величины КДО левого желудочка.

Снижение податливости камеры левого желудочка вызывает смещение диастолической зависимости "давление — объем" в сто­рону повышения величин конечно-диастолического давления при каждом данном уровне КДО(Т. Yamakado с соавт., 1990). При этом увеличение конечно-диастолического давления служит важным ком­пенсаторным механизмом, обеспечивающим адекватное наполнение жесткого левого желудочка и, тем самым, сохранение неизмененного ударного объема сердца. Повышение давления наполнения левого желудочка сопровождается увеличением давления на путях его при­тока — в левом предсердии, легочных венах и легочных капиллярах. При резком снижении податливости камеры желудочка легочная венозная гипертензия достигает значительной величины, что клини­чески проявляется выраженной одышкой и другими признаками за­стоя в малом круге кровообращения. Эти явления усугубляются при физической нагрузке в связи с увеличением частоты сердечных со­кращений и укорочением периода диастолического наполнения, что обуславливает снижение физической работоспособности таких боль­ных (М. Frenneaux с соавт., 1989).

Особенно резко возрастает давление в левом предсердии при возникновении тахисистолической формы мерцательной аритмии, что создает предпосылки для развития отека лёгких. Таким образом, характерное для ГКМП снижение диастолической податливости ле­вого желудочка может вызывать выраженный застой крови в ма­лом круге при неизмененной (и даже иногда повышенной) систо­лической функции миокарда желудочка.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 528 | Нарушение авторских прав