АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика. Поскольку этиология ДКМП окончательно не установлена, ее специфической профилактики не существует

Поскольку этиология ДКМП окончательно не установлена, ее специфической профилактики не существует. Исходя из вирусо-иммуннологической теории развития этого заболевания, в каче­стве возможных мер первичной профилактики обсуждается воп­рос об изучении факторов риска его возникновения с последую­щими вакцинацией предласположенных контингентов против кардиотропных вирусов и активным лечением респираторных ин­фекций, а также медико-генетическим консультированием.

В экспериментальной модели вирусного миокардита у мышей показано положительное влияние вакцинации, введение препарата рибавирина, обладающего широкой антивирусной активностью по отношению к ДНК и РНК-содержащим возбудителям, и рекомби­натного человеческого лейкоцитарного a-интерферона на глубину по­ражения миокарда и исходы заболевания. Будучи введенными не­посредственно перед инокуляцией или в первые сутки после нее, препараты препятствовали репликации вирусов в миокарде, спо­собствовали уменьшению распространенности воспалительной инфильтрации и некроза кардиомиоцитов, а также снижению леталь­ности животных (A. Matsumori с соавт., 1987, и др.). Эти данные пред­ставляются перспективными в отношении разработки мер первичной профилактики тяжелых вирусных миокардитов и ДКМП в перио­ды эпидемии у предрасположенных лиц, в частности, с отягощен­ным семейным анамнезом и сниженной функцией иммунной сис­темы.

Для предотвращения усугубления поражения миокарда боль­ным ДКМП рекомендуется исключить употребление алкоголя, бере­менность, курение, избегать простудных заболеваний, обеспечить полноценное сбалансированное питание, богатое витаминами, преж­де всего тиамином, а также солями калия и магния.

В целом, углубление наших знаний о патологических меха­низмах ДКМП, совершенствование ее ранней диагностики, систе­матическое активное лечение и вторичная профилактика с широ­ким применением высокоэффективных препаратов, прежде всего ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов, позволили за последние десятилетия добиться существенного улучшения прогноза у этой тяжелой категории больных.

Исследования последних лет значительно расширили наше представление об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и те­чении ДКМП. При этом, однако, возник ряд новых вопросов, нужда­ющихся в уточнении.

Идиопатическая ДКМП как этапный диагноз. "Невечность" идиопатической ДКМП как нозологической единицы в отличие, на­пример, от ИБС вытекает из самого определения этого заболевания. По мере четкого установления его причин, которых, вероятно, не­сколько, будет пополняться группа так называемых специфичес­ких кардиомиопатий, а собственно, ДКМП — таять, подобно шаг­реневой коже.

Гетерогенность идиопатической ДКМП. Хотя вирусо-иммунологическая гипотеза происхождения идиопатической ДКМП полу­чила достаточно убедительное обоснование, она не исчерпывает все возможные причины развития этого заболевания. У 25-50% таких больных оно, очевидно, является исходом тяжелого миокардита ви­русного или аллергического генеза, клинически протекающего по типу Фидлеровского, иными словами "миокардитическим кардиос­клерозом". (Кстати, нозологическая сущность этого понятия, суще­ствующего лишь в отечественной номенклатуре, и его отличия от "постмиокардитического" варианта ДКМП, требуют уточнения). В возникновении части случаев идиопатической ДКМП могут играть роль токсические агенты, как, например, ксенобиотики или алко­голь, дефицит тех или иных веществ, необходимых для нормально­го метаболизма миокарда, а также генетически детерминированные нарушения мембранного транспорта кальция в кардиомиоцитах, как это имеет место в естественной животной модели этого заболевания. В связи с этим требуют уточнения место и роль нарушений иммун­ного статуса (дефицита клеточного звена и активации гуморально­го) в патогенезе идиопатической ДКМП: являются ли они первич­ными или же, по крайней мере, в части случаев отражают неспеци­фический вторичный иммунодефицит.

Таким образом, имеются основания полагать, что идиопати­ческая ДКМП не однородна по этиологии, что, вероятно, в опре­деленной мере определяет гетерогенность ее морфологического суб­страта и клинического течения.

ДКМП: болезнь или синдром? Как известно, ДКМП не име­ет ни одного специфического клинического, инструментального и морфологического признака и диагностируется по их совокупнос­ти только после исключения другой патологии известной этиоло­гии со сходными проявлениями. В связи с этим возникает мысль, что ДКМП в строгом смысле не является нозологической едини­цей, а представляет собой своего рода клинический синдром — конечный результат воздействия на миокард различных повреж­дающих факторов. Проявление этого синдрома полностью соответствует картине так называемой первично миокардиальной, или метаболической застойной сердечной недостаточности с преиму­щественным нарушением систолической функции по определению Н. М. Мухарлямова (1982).

Сочетание идиопатической ДКМП с другими заболевания­ми сердца. Обязательным условием для постановки диагноза иди­опатической ДКМП считается исключение заболевания миокарда известной этиологии. На практике этот критерий может быть ис­пользован без оговорок далеко не всегда. Среди больных ДКМП встречаются лица старше 50 и даже 60 лет, у которых закономерно выявляются атеросклероз коронарных артерий, мягкая артериаль­ная гипертензия, пролапс митрального клапана. Резонно полагать, что этиологические факторы, вызывающие развитие идиопатичес­кой ДКМП, могут иметь место при всех этих заболеваниях. Хотя существование такой сочетанной патологии в настоящее время до­казано, интерпретация взаимоотношений двух заболеваний связа­на со значительными трудностями, причем отмечается тенденция относить все изменения к патологии сердца, генез которой извес­тен. Это обуславливает актуальность разработки соответствующих диагностических алгоритмов.

Доклинические признаки идиопатической ДКМП. Представ­ляет интерес понятие о так называемой латентной идиопатической ДКМП, к которой Н. Kuhn и соавторы (1983) предложили отно­сить случаи беспричинного появления полной блокады левой нож­ки пучка Гиса у асимптоматичных лиц. У большинства из них при отсутствии проявлений дисфункции миокарда при инструменталь­ном обследовании в состоянии покоя отмечаются признаки нару­шения гемодинамического обеспечения физической нагрузки, в ча­стности, небольшое повышение конечно-диастолического давления и КДО левого желудочка, не свойственное здоровым. У части та­ких больных в последующем развивается небольшая дилатация левого желудочка при практически полном отсутствии клиничес­ких проявлений сердечной недостаточности. Редкость выявлений подобных случаев и ограниченный период наблюдения не позво­ляют пока считать представление о "латентной" идиопатической ДКМП достаточно обоснованным. В перспективе, однако, оно зас­луживает внимания в отношении поиска пути доклинической ди­агностики ДКМП.

Изучение данных вопросов позволит, на наш взгляд, углубить современные представления о нозологической сущности ДКМП и будет способствовать дальнейшему улучшению ее распознавания и лечения.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 484 | Нарушение авторских прав