АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Токсические вещества

О возможном участии токсических факторов в возникнове­нии ДКМП может свидетельствовать поражение миокарда, разви­вающееся у части больных при длительном приеме больших доз противоопухолевых препаратов, в частности, адриамицина. Пре­вышение кумулятивной дозы этого антрациклинового антибиоти­ка сверх критической, равной 450-550 мг/м², сопровождается развитием заболевания, идентичного ДКМП по клинической и мор­фологической картине (S. Palmeri с соавт., 1986; G. Hausdorf с соавт., 1988). Повреждение миокарда при этом вызывается непос­редственным токсическим воздействием адриамицина путем его свя­зывания с мембранами кардиомиоцитов (К. Nikolay с соавт., 1984), а также косвенно - через повышение активности симпатической нервной системы (L. Arnold с соавт., 1985).

Хорошо известно так называемое пивное сердце, связанное с избыточным поступлением в организм хлорида кобальта, который использовался в качестве стабилизатора пены в одной из техноло­гий изготовления пива в Западной Европе и США в 60-е годы. Глубокие дистрофические изменения в миокарде таких больных, вплоть до некроза, сопровождавшиеся признаками миокардиаль­ной недостаточности, развивались сравнительно остро вследствие угнетения ионами кобальта поглощения кислорода митохондрия­ми кардиомиоцитов и, тем самым, нарушения их энергообеспече­ния (Н. Kesteloot с соавт., 1968).

Получены данные о значительном (в среднем в 2 раза) повыше­нии уровня кадмия в крови больных идиопатической ДКМП, кото­рое, однако, не коррелировало с выраженностью нарушений гемоди­намики и не сопровождалось изменениями суточной экскреции это­го металла с мочой (R. Smetana и D. Glogar, 1976). Источник повы­шения содержания кадмия остается неясным. Согласно эксперимен­тальным данным, добавка небольших количеств кадмия в рацион крыс в течение длительного времени приводит к уменьшению содер­жания в миокарде макроэргических фосфатов, по-видимому, в резуль­тате соединения ионов металла с ферментами, участвующими в об­мене энергии, и/или структурными белками мембран (S. Корр с соавт., 1978).

При ДКМП отмечено также увеличение сывороточного со­держания меди, выраженность которого обратно пропорциональ­на величине ФВ и сердечного индекса таких больных, и снижение уровня цинка по сравнению со здоровыми и больными другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, ИБС (О. Oster, 1993). Значение этих изменений в возникновении заболевания ос­тается, однако, пока неясным.

Приведенные наблюдения дают основания предположить воз­можную этиологическую роль пестицидов и других ксенобиотиков в возникновении ДКМП. Подобная экспериментальная модель ДКМП у крыс создана В. И. Капелько с соавторами (1990). Авто­ры показали, что введение в организм животных пестицидов вы­зывало развитие заболевания, сходного с ДКМП по клиническим проявлениям, нарушениям кардиогемодинамики, а также характе­ру и выраженности морфологических изменений в миокарде. По мнению Д. Д. Зербино с соавторами (1996), о патогенетической роли ксенобиотиков при ДКМП может свидетельствовать преобладание среди больных лиц мужского пола, занимающихся физическим трудом, связанным с контактом с этими веществами. Так, среди 78 больных, наблюдавшихся нами (Е. Н. Амосова, 1988), профессиональный контакт со смазочными веществами имел место у 27%, с токсическими металлами и их соединениями (свин­цом, тетраэтилсвинцом, цинком и хромом) — у 17%, с промыш­ленными аэрозолями — у 14%, с бензином и дизтопливом — у 13%, с промышленной пылью — у 5%, фармакологическими веще­ствами у 5%, фенолами, формальдегидом, ацетоном — у 4%, неор­ганическими кислотами и щелочами — у 4%, ненасыщенными уг­леводородами — у 3%, пестицидами и минеральными удобрения­ми — у2%. Только 23% больных не контактировали с токсически­ми веществами в процессе своей профессиональной деятельности. Предполагают, что ксенобиотики могут оказывать кардиодепрессивный эффект путем повреждения мембран и митохондрий кар­диомиоцитов, что способно приводить к угнетению окислительно-восстановительных процессов, гипоксии и снижению сократитель­ной способности миокарда.

Алкоголь. Предположение о том, что хроническое злоупот­ребление алкоголем вызывает поражение сердца было впервые выс­казано W. Walshe (1873). С тех пор в результате многочисленных исследований установлено, что у части таких больных развивается заболевание, неотличимое от ДКМП по характеру морфологичес­ких изменений в миокарде на светооптическом и ультраструктур­ном уровнях, направленности и выраженности нарушений гемоди­намики и клиническим проявлениям (V. Fuster с соавт., 1981, М. Teregaki с соавт., 1993, и др.).

Как было показано в эксперименте и клинике, ухудшение фун­кции миокарда, сопровождающееся изменением ультраструктуры митохондрий и дилатацией саркоплазматического ретикулума, про­исходит не только в результате длительного злоупотребления ал­коголем, но и после его однократного приема (Е. Rubine с соавт., 1981; A. Wilke с соавт., 1996). Это позволяет предполагать, что этиловый спирт или его метаболиты, в частности, ацетальдегид, оказывают прямое токсическое действие на сердце.

Механизм кардиодепрессивного эффекта алкоголя и разви­тия алкогольной КМП остается, однако, неясным, а многочисленные попытки создания экспериментальной модели ДКМП оказались бе­зуспешными. В эксперименте отмечено значительное угнетение зах­вата ионов Са²⁺ митохондриями и саркоплазматическим ретикулу­мом (A. Hastillo с соавт., 1980, и др.), по-видимому, в результате угнетения активности Са²⁺-зависимой АТФ-азы. При электронно-мик­роскопическом исследовании миокарда таких животных, а также боль­ных, наблюдается набухание саркоплазматического ретикулума и ка­нальцев Т-системы клеточной мембраны (G. Burch и Т. Giles, 1971, и др.). Эти биохимические и ультраструктурные изменения, однако, неспецифичны для алкогольного поражения миокарда и имеют место при застойной сердечной недостаточности любой этиологии.

Поражение миокарда, развивающееся вследствие злоупотребле­ния алкоголем, по-видимому, неоднородно. Подавляющее большин­ство таких случаев характеризуются субклиническими признаками дисфункции миокарда и аритмиями, исчезающими при абстиненции, что соответствует известным критериям миокардиодистрофии. Вмес­те с тем, у меньшей части больных без четкой зависимости от давно­сти и тяжести алкоголизма и при отсутствии специфических призна­ков токсического поражения других так называемых органов-мише­ней (А. И. Вихерт и В. Г. Цыпленкова, 1984; М. Kino с соавт., 1981) развивается заболевание, полностью соответствующее критериям ди­агноза ДКМП. Эти факты позволяют ряду авторитетных исследова­телей (J. Goodwin, 1978; Е. Braunwald, 1984; М. Webb-Peploe, 1984, и др.) относить алкоголь к числу вероятных этиологических факто­ров ДКМП. При этом злоупотребление алкоголем рассматривается как предрасполагающий или способствующий фактор, способный приводить к развитию ДКМП лишь при наличии каких-то опреде­ленных, пока неизвестных, условий. Высказывается предположение, что регулярный прием этилового спирта, даже в умеренных количе­ствах, приводит к снижению резистентности миокарда к другим по­вреждающим факторам или усугубляет его субклиническую патоло­гию. Так, например, Y. Koga с соавторами (1987) обнаружили, что относительно небольшие дозы алкоголя (менее 125 мл этилового спирта в сутки) регулярно употребляли 52% обследованных ими больных идиопатической ДКМП, что значительно превышает распростра­ненность этой вредной привычки среди других категорий больных, сопоставимых по возрасту и полу. Сходные данные по­лучены С. Gillet с соавторами (1992), которые отметили значи­тельно большее среднее суточное потребление алкоголя больными идиопатической ДКМП мужчинами по сравнению с сопоставимы­ми по полу и возрасту больными ИБС (соответственно, 82 г и 30 г). Большими были и длительность регулярного употребления ал­коголя у таких больных, а также содержание в крови его биологи­ческого маркера — Ig A (3,7 г/л и 2,7 г/л, соответственно). Обсуждается возможная роль сопутствующей хроническому алко­голизму алиментарной белковой и витаминной недостаточности, в частности, субклинического дефицита тиамина (см. ниже), а так­же иммуносупрессии, способствующей усугублению тяжести ви­русного поражения миокарда. Так, примерно, у 30% таких боль­ных в ЭМБ обнаруживаются признаки миокардита (A. Wilke с соавт., 1996).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав