АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Диагностика гипертрофической кардиомиопатии. Новые методы исследования, появившиеся в кардиологии за последние годы, такие, как допплеровское исследование сердца
Новые методы исследования, появившиеся в кардиологии за последние годы, такие, как допплеровское исследование сердца, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, значительно расширили возможности диагностики ГКМП и оценки патофизиологических изменений при этом заболевании в клинической практике, что имеет важное значение для оптимизации лечения. Благодаря успехам в расшифровке молекулярных механизмов ГКМП во многих случаях стала возможным верификация ее диагноза с помощью генотипирования, что, в свою очередь, привело к переоценке и уточнению диагностической значимости традиционных критериев распознавания этого заболевания.
Поскольку в значительной части случаев ГКМП жалобы и даже клинические проявления заболевания могут отсутствовать, важное значение для установления диагноза имеет информация, получаемая с помощью инструментального обследования. Наиболее ценными неинвазивными методами диагностики ГКМП являются ЭКГ, не утратившая своего значения и в настоящее время, и двухмерная допплер-ЭхоКГ. В сложных случаях провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз помогают магнитно-резонансная томография и АКГ.
ЭКГ
ЭКГ в 12 отведениях. Различные изменения ЭКГ регистрируются у 92-97% больных с подтвержденными данными генетического и (или) ЭхоКГ исследований диагнозом ГКМП (М. Ryan с соавт., 1995; В. Maron, 1998, устное сообщение). В редких случаях их отсутствия, что отмечается главным образом у асимптоматичных родственников больных ГКМП, прогноз, как правило, благоприятен. У этой категории пациентов не описано ни одного случая внезапной смерти (S. Al-Mahdawi с соавт., 1994), от которой, однако, "не застрахованы" больные, у которых, по данным ЭхоКГ, отсутствует гипертрофия левого желудочка (W.McKenna с соавт., 1990).
Изменения ЭКГ служат самым ранним проявлением ГКМП и могут предшествовать развитию гипертрофии миокарда, выявляемой с помощью ЭхоКГ (Р. Gregor с соавт., 1989; J. Panza и В. Maron, 1989). Установлено, что в семьях больных ГКМП они являются более чувствительным маркером болезни, чем ЭхоКГ признаки, что позволяет рекомендовать использование ЭКГ в качестве первичного скринингового теста для отбора больных, подлежащих ЭхоКГ.
Строго специфичных ЭКГ признаков ГКМП, как и клинических, не существует. Наиболее часто встречаются изменения сегмента ST, инверсия зубца Г, признаки более или менее выраженной гипертрофии левого желудочка, глубокие зубцы Q и признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия. Реже отмечаются блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого предсердия, в единичных случаях -правого желудочка. Несмотря на преимущественное поражение межжелудочковой перегородки, полная блокада ножек пучка Гиса не характерна (В. Maron с соавт. 1983, и др.).
Гипертрофия левого желудочка со значительным увеличением вольтажа комплекса QRS и отклонением электрической оси сердца влево до 90 ° регистрируется на ЭКГ у 45-85% больных (D. Sawage с соавт., 1978; W. McKenna с соавт., 1982, и др.). Частота ее обнаружения зависит от обширности гипертрофии и гемодинамического варианта заболевания. Как показал сопоставительный анализ данных ЭКГ и двухмерной ЭхоКГ, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка определялись у 61% больных с распространенным утолщением межжелудочковой перегородки на всем ее протяжении и лишь в 24% случаев изолированной гипертрофии передней части базального отдела перегородки. Обширная гипертрофия перегородки и переднебоковой стенки левого желудочка находила свое отражение на ЭКГ у 67% больных, тогда как ограниченное утолщение перегородки — лишь у 25%. ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка чаще регистрировались у больных с субаортальной обструкцией в покое, чем при ее отсутствии (Е. Wigle с соавт., 1985).
Связь частоты обнаружения гипертрофии левого желудочка на ЭКГ с наличием динамических градиентов давления в его выносящем тракте и увеличением толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки, по данным ЭхоКГ, и повышением конечно-диастолического давления в полости желудочка отмечена D. Sawage с соавторами (1978) и В. Maron с соавторами (1983). В то же время наличие или отсутствие ЭКГ критериев гипертрофии левого желудочка не коррелировало со встречаемостью тех или иных симптомов заболевания, летальностью и величиной субаортального градиента давления (W. McKenna с соавт., 1982).
Значительно реже (в 4% случаев по данным В. Maron с соавт., 1983), на ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка.
У 25-38% больных ГКМП регистрируются патологические зубцы Q в левых грудных отведениях V4-6 или, реже, — во II и III стандартных (D. Sawage с соавт., 1978; В. Maron с соавт., 1983). Их происхождение неясно. Первоначальное предположение связи глубоких зубцов Q с увеличением амплитуды вектора деполяризации межжелудочковой перегородки вследствие ее гипертрофии впоследствии не подтвердилось. Так, в результате сопоставительных ЭКГ и ЭхоКГ исследований было показано, что эти зубцы регистрируются лишь у 20% больных с наиболее выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки и чаще встречаются при вариантах заболевания с изолированной гипертрофией свободной стенки левого желудочка. Не обнаружена и связь наличия или отсутствия патологических зубцов Q на ЭКГ с толщиной перегородки по данным ЭхоКГ. У 20-30% больных описано исчезновение этих зубцов в динамике, несмотря на прогрессирование гипертрофии миокарда (S. Frank и Е. Braunwald 1968; W. McKenna с соавт., 1982). Исходя из этих данных, большинство авторов не считают патологические зубцы признаками гипертрофии перегородки, расценивая их как следствие преждевременного возбуждения ее основания (Е. Wigle с соавт., 1985). Возможной причиной образования этих зубцов является также кардиосклероз — крупноочаговый постинфарктный либо в результате слияния нескольких мелких очагов соединительной ткани друг с другом. В пользу последнего предположения свидетельствует обнаружение у части больных снижения амплитуды зубцов R в V3-4, вплоть до их "провала".
Распространенными ЭКГ изменениями при ГКМП являются отрицательные зубцы Г, в ряде случаев в сочетании с депрессией сегмента ST, которые регистрируются у 61-81% больных (D. Sawage с соавт., 1978; В. Maron с соавт., 1983). Гигантские, глубиной свыше 10 мм, отрицательные зубцы Г в грудных отведениях весьма характерны для верхушечной формы этого заболевания, при которой они имеют важное диагностическое значение. Изменения конечной части желудочкового комплекса при ГКМП обусловлены ишемией миокарда либо мелкоочаговым кардиосклерозом. Негативизация зубцов Т может быть связана также с нарушением нормального направления вектора реполяризации, который вследствие гипертрофии дистальной части межжелудочковой перегородки, верхушки сердца и задней сосочковой мышцы меняет свое направление на противоположное (К. Hasegawa с соавт., 1992).
Обнаружение глубоких зубцов Q и отрицательных Т, особенно при жалобах на ангинозную боль, служит частой причиной ошибочной диагностики ИБС и обуславливает необходимость проведения дифференциальной диагностики ГКМП с этим заболеванием.
У 24-42% больных регистрируются "P-mitrale", отражающие перегрузку и гипертрофию левого предсердия, гипердинамическое сокращение которого играет важную компенсаторную роль в наполнении жесткого левого желудочка. Реже, в 8-18% случаев, встречается "P-pulmonale"- признак перегрузки и гипертрофии правого предсердия (D. Sawage с соавт., 1978; В. Maron с соавт., 1983).
Следует отметить, что характер и выраженность изменений ЭКГ не коррелируют с тяжестью клинических проявлений ГКМП и степенью нарушения функционального состояния больных.
Разнообразие ЭКГ признаков ГКМП обуславливает целесообразность исключения этого заболевания во всех случаях необъяснимых изменений на ЭКГ, не сопровождающихся существенными отклонениями в клиническом статусе больных, особенно молодого возраста. При этом наиболее типично сочетание выраженной гипертрофии левого желудочка и левого предсердия с отрицательными зубцами Т и глубокими зубцами Q в левых грудных отведениях.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Ввиду определенного прогностического значения эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии в отношении риска внезапной смерти некоторые специалисты рекомендуют включать холтеровское мониторирование сердечного ритма в план обследования всех больных ГКМП (R. Candell, 1995, и др.). До получения убедительных доказательств эффективности лечения асимптоматичных желудочковых аритмий вопрос о целесообразности "сплошного" применения этого метода остается спорным. Проведение холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики нарушений ритма и проводимости мы считаем показанным у больных высокого риска внезапной смерти, прежде всего с синкопальными состояниями, наличием случаев внезапной смерти в семье, а также с клиническими и ЭКГ признаками ишемии миокарда. Его целесообразно использовать также для контроля эффективности антиаритмической терапии.
Определение вариабельности сердечного ритма и особенно его спектральный анализ, позволяющие оценить влияние на сердце симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, в последние годы получили довольно широкое распространение в кардиологии. Установлено, что снижение парасимпатической активности и повышение симпатической у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью связаны с повышенным риском возникновения потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти (М. Woo с соавт., 1993, и др.). Данные о прогностическом значении изменений вариабельности сердечного ритма при ГКМП, однако, противоречивы и пока не позволяют выявлять больных угрожаемых в отношении внезапной смерти (Р. Counihan с соавт., 1993, и др.). Это, возможно, связано с тем, что вариабельность сердечного ритма отражает влияние вегетативной нервной системы только на синусовый узел и не способна оценить ее влияние на миокард желудочков, что имеет более важное значение в патогенезе желудочковых аритмий. Так, с помощью сцинтиграфии миокарда с 123I-метаиодбензилгуанидином обнаружены очаговые нарушения активности симпатических нервных волокон в миокарде больных ГКМП (М. Shimizu с соавт., 1992, и др.) и начато изучение их патогенетического и клинического значения.
Определение поздних потенциалов желудочков с помощью сигнал-усредненной ЭКГ. В отличие от больных инфарктом миокарда с зубцом Q, у больных ГКМП поздние потенциалы выявляются относительно редко — в 7-20% случаев — и не являются надежными предикторами внезапной смерти (Т. Cripps с соавт., 1990; Р. Kulakowski с соавт., 1993). Предполагают, что это связано с распространенностью участков хаотично расположенных кардиомиоцитов как возможного аритмогенного субстрата при ГКМП и редкостью стойкой мономорфной желудочковой тахикардии у таких больных. В связи с этим определение поздних потенциалов желудочков у больных ГКМП в клинической практике в настоящее время считается нецелесообразным.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 533 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |
|