АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патологическая анатомия гипертрофической кардиомиопатии. При макроскопическом исследовании сердца обращает на себя внимание значительная гипертрофия миокарда левого желудочка при отсутствии морфологических признаков

При макроскопическом исследовании сердца обращает на себя внимание значительная гипертрофия миокарда левого желудочка при отсутствии морфологических признаков врожденных и приобретен­ных пороков сердца, ИБС, системной артериальной гипертензии и других заболеваний, способных вызывать развитие подобной гиперт­рофии. При этом толщина левого желудочка зачастую составляет 35-45 мм (В. Maron, 1993). У большинства больных степень утол­щения различных сегментов желудочка неодинакова и достигает наи­большей выраженности в области базальной части межжелудочковой перегородки, вызывая существенное сужение выносящего тракта и способствуя развитию динамической обструкции. Этот наиболее рас­пространенный вариант распределения гипертрофии при ГКМП но­сит название асимметричной гипертрофии перегородки.

В качестве критерия асимметричной гипертрофии перегород­ки принято использовать увеличение отношения толщины перего­родки и задней стенки левого желудочка от 1,3 и более. Этот критерий был предложен W. Henry с соавторами (1973) и S. Epstein с соавторами (1974) как патогномоничный морфологический при­знак ГКМП. Однако многочисленные последующие патологоана­томические и ЭхоКГ исследования показали отсутствие строгой специфичности асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки для этого заболевания. Так, согласно наиболее реп­резентативным данным В. Maron с соавторами (1978), обследо­вавших более 1600 больных, непропорциональное утолщение межжелудочковой перегородки отмечалось в 95% случаев ГКМП и у 10% больных другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последнем случае оно чаще всего встречалось у больных с выра­женной гипертрофией правого желудочка вследствие стеноза ус­тья легочной артерии или первичной легочной гипертензии (в 15% случаев) и несколько реже — в 9-14% — при приобретенных поро­ках аортального клапана, синдроме Эйзенменгера и ИБС.

Следует подчеркнуть, что этот критерий применим для диагностики ГКМП только у взрослых, так как непропорциональное утолщение межжелудочковой перегородки наблюдается примерно у 10% здоровых новорожденных и 25% детей в возрасте до 2 лет, страдающих врожденными пороками сердца (В. Maron с соавт.,1975,1979). В более старшем возрасте вследствие преимуще­ственной гипертрофии свободной стенки левого желудочка асимметричная гипертрофия перегородки исчезает.

При оценке асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки необходимо также учитывать абсолютную величину ее толщины, которая при ГКМП у взрослых, как правило, превы­шает 15 мм. Это позволяет избежать гипердиагностики заболева­ния, например, при трансмуральном постинфарктном кардиосклерозе задней стенки левого желудочка, приводящем к ее утончению относительно перегородки, толщина которой не из­меняется.

Хотя в большинстве случаев ГКМП наблюдается асимметрич­ная гипертрофия межжелудочковой перегородки, распределение ги­пертрофии миокарда при этом заболевании отличается значительным многообразием, и толщина различных участков стенки левого же­лудочка может колебаться в широких пределах. Так, у одних боль­ных утолщение миокарда может быть распространенным и резко выраженным, в то время как у других оно ограничивается каким-либо одним сегментом, обычно передней частью перегородки в ее верхней трети, и не достигает существенной величины.

Примерно в 55% случаев гипертрофия миокарда охватывает зна­чительную часть левого желудочка, переходя с межжелудочковой пе­регородки на его передне-перегородочную и верхушечную области. При этом неизмененным остается лишь задне-базальный сегмент желу­дочка вблизи кольца митрального клапана (В. Maron, 1985). У 2-20% больных отмечается симметричное распределение гипертрофии, при­мерно одинаково выраженной на всем протяжении левого желудочка (В. Maron с соавт., 1981;L.Shapiro и W. МсКеппа,1983). Разнообразие анатомических вариантов гипертрофии миокарда при ГКМП нашло отражение в представленной выше классификации этого заболевания.

В части случаев ГКМП гипертрофия миокарда наблюдается с момента рождения. Однако у большинства таких больных она вы­является лишь в юношеском и зрелом возрасте. Как показало ис­следование молодых родственников больных ГКМП, значитель­ное увеличение толщины желудочка может спонтанно развиваться в детском и подростковом возрасте, то есть в период ускоренного роста и созревания организма (В. Maron с соавт., 1986). В то же время существенного прогрессирования гипертрофии миокарда у взрослых больных ГКМП, по-видимому, практически не происхо­дит, и оно может выявляться лишь при измерении диаметра мы­шечных волокон в серийных ЭМБ (В. Kunkel с соавт., 1987), не приводя к существенному изменению толщины стенок желудочка по данным ЭхоКГ (В. Maron с соавт., 1987).

В возрасте после 55 лет толщина левого желудочка постепен­но уменьшается, возможно, из-за развития фиброза или как ре­зультат смерти более молодых больных с выраженной гипертрофией миокарда (Р. Spirito с соавт., 1987).

Изменения морфологии левого желудочка в значительной сте­пени определяют состояние кардиогемодинамики. Так, больные с субаортальной обструкцией отличаются от больных с необструктив­ной формой этого заболевания большей величиной утолщения пе­регородки на уровне митрального клапана и меньшей площадью выносящего тракта левого желудочка. Степень гипертрофии миокарда оказывает также существенное влияние на выраженность наруше­ний диастолических свойств сердечной мышцы таких больных и ее ишемии (см. ниже).

Размеры полости левого желудка не изменены или уменьшены. Зачастую отмечаются дилатация левого предсердия и его гипертро­фия. Весьма характерны также первичные структурные изменения митрального клапана, обнаруженные Н. Klues с соавторами (1992) при операции или аутопсии примерно у 2/3 из 100 больных. Они пред­ставлены удлинением створок и увеличением их площади, но без признаков пролабирования. Могут поражаться одна из створок или обе.

Таким образом, патологический процесс при ГКМП не ограни­чивается миокардом, а зачастую распространяется также на аппа­рат митрального клапана.

В 25-75% случаев наблюдается характерное очаговое утол­щение эндокарда в области верхней трети межжелудочковой перегородки под аортальным клапаном, очевидно, в месте контакта с ней створок митрального клапана (М. Davies и W.McKenna, 1995).

В ряде случаев в процесс гипертрофии вовлекается правый же­лудочек. При этом утолщение его инфундибулярного отдела может быть настолько выраженным, что напоминает врожденный порок сердца — инфундибулярный стеноз легочной артерии.

Эпикардиальные сегменты венечных артерий обычно имеют широкий просвет и свободно проходимы.

Наиболее характерными признаками ГКМП при общегистоло­гическом исследовании являются гипертрофия кардиомиоцитов и их очаговая дезорганизация. Кроме того, важное патогенетическое зна­чение имеют увеличение содержания в миокарде фиброзной ткани за счет интерстициального фиброза и заместительного склероза и пато­логические изменения мелких интрамуральных венечных артерий.

Гипертрофия кардиомиоцитов. Выраженная гипертрофия кар­диомиоцитов отмечается у всех больных ГКМП. При этом диаметр мышечных волокон составляет в среднем 14-21 мкм, что значитель­но больше такового в здоровом сердце (11-16 мкм, U. Baandrup с со­авт., 1981, и др.). В отдельных случаях диаметр кардиомиоцитов достигает 100 мкм. Наиболее характерно их расположение в виде ко­ротких пучков, разделенных рыхлой соединительной тканью. В час­ти гипертрофированных кардиомиоцитов прослеживаются дистрофические изменения, вплоть до необратимой альтерации с развитием заместительного склероза.

Дезорганизация кардиомиоцитов. Важным морфологическим признаком ГКМП является фокальная дезорганизация мышечных волокон. Хаотичное расположение отдельных кардиомиоцитов и их групп под углом друг к другу с утратой присущей им правильной вза­имной ориентации и образованием "завитков" было впервые описа­но К. Tear (1958) как патогномоничный патогистологический критерий этого заболевания.

По данным В. Maron с соавторами (1978, 1981), дезорганиза­ция мышечных волокон обнаруживается более чем у 90% таких больных. В большинстве случаев она отличается значительной обширностью и занимает в среднем 33% площади поперечного сре­за миокарда, вызывая нарушение циркулярной ориентации мы­шечных волокон в его срединном слое. При этом распространенность участков неправильно расположенных карди­омиоцитов в различных отделах левого желудочка примерно оди­накова. В области межжелудочковой перегородки она составляет в среднем 30-35% и передней стенки левого желудочка — 25-32% (John Sutton с соавт., 1980; В. Maron с соавт.,1981). У значитель­ной части больных ГКМП дезорганизация мышечных волокон весь­ма обширна. Так, в 55% случаев она занимает свыше 25% объема перегородки. При этом распространенность участков неправильно расположенных кардиомиоцитов не коррелирует с выраженнос­тью гипертрофии миокарда — массой сердца, толщиной межже­лудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка и их отношением (В. Maron с соавт., 1992), зачастую достигая значи­тельной выраженности в сегментах левого желудочка с неизменен­ной или лишь незначительно увеличенной толщиной.

Патофизиологическое и клиническое значение дезорганиза­ции мышечных волокон не ясно. Возможно, она оказывает опре­деленное влияние на характер и глубину нарушений диастолической и систолической функции левого желудочка и способствует воз­никновению аритмий. Так, по данным В. Maron с соавторами (1981), распространенность очагов хаотично расположенных кар­диомиоцитов была наиболее выражена у внезапно умерших боль­ных молодого возраста (до 25 лет) с наименее измененным физическим состоянием. Неблагоприятное прогностическое значе­ние обширной дезорганизации мышечных волокон в отношении возникновения первичной электрической нестабильности сердца может быть связано с нарушением нормального хода волны депо­ляризации и реполяризации, вызванным неправильной взаимной ориентацией кардиомиоцитов (В. Maron и L. Fananapazir,1992). В то же время, не удалось обнаружить существенной корреляции между распространенностью хаотично расположенных клеток ми­окарда и величиной конечно-диастолического давления в левом желудочке, наличием или отсутствием субаортальной обструкции и морфологическим вариантом ГКМП.

Как установлено в результате многочисленных исследований, дезорганизация гипертрофированных мышечных волокон не может служить патогномоничным морфологическим критерием ГКМП. Небольшие участки хаотично расположенных кардиомиоцитов встречаются у 30-47% здоровых лиц и больных различными сердеч­но-сосудистыми заболеваниями — ИБС, врожденными и приобретен­ными пороками сердца с концентрической гипертрофией миокарда желудочков, системной артериальной гипертензией, хроническим легочным сердцем и др. При этом они располагаются в переднем и заднем отделах межжелудочковой перегородки в местах ее соедине­ния со свободными стенками левого и правого желудочков, в области верхушки, в местах соединения трактов притока и оттока правого желудочка и трабекулярного мышечного слоя с компактным (В. Bulkley с соавт.,1977; В. Maron с соавт., 1978,1981, и др.). Одна­ко участки дезорганизации кардиомиоцитов в подобных случаях за­нимают весьма ограниченную площадь — в среднем 1-2% и, как правило, не превышают 11% пробы миокарда, что значительно мень­ше их распространенности у больных ГКМП (J. Van der Bel Kahn с соавт., 1977; Т. Kuribayashi и W. Roberts, 1992). Исходя из этого, В. Maron с соавторами (1980) предложил использовать в качестве мор­фологического критерия ГКМП наличие очагов хаотично располо­женных мышечных волокон, занимающих 5% и более площади поперечного среза миокарда. По данным авторов, базирующихся на результатах обследования 420 больных, этот количественный при­знак сочетает в себе высокую чувствительность (90%) с высокой спе­цифичностью (93%). Таким образом, при постановке диагноза ГКМП и ее дифференциальной диагностике с другими сердечно-сосудисты­ми заболеваниями следует оценивать не сам факт наличия участков дезорганизации кардиомиоцитов, а их обширность.

В целом, занимающая свыше 5% площади среза миокарда де­зорганизация мышечных волокон, не будучи сама по себе строго патогномоничной для ГКМП, является, с учетом своей распрост­раненности, информативным патогистологическим критерием это­го заболевания. Необходимо подчеркнуть, однако, что наличие одного этого признака не достаточно для достоверного распозна­вания ГКМП, равно как и его отсутствие не позволяет с уверенно­стью исключить этот диагноз.

При изучении клеточных структур в гипертрофированных кар­диомиоцитах обращают на себя внимание крупные ядра неправиль­ной, уродливой формы, окруженные светлой зоной. Этот так называемый перинуклеарный нимб образован массивными скоп­лениями гликогена, определяемыми при гистохимическом исследовании. Его обнаружение весьма характерно для ГКМП и имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого забо­левания с гипертрофией миокарда иного происхождения.

Довольно постоянным патогистологическим признаком ГКМП является увеличение содержания в миокарде соединительной тка­ни, преимущественно за счет интерстициального фиброза и в мень­шей степени вследствие заместительного склероза. Распространенность участков фибротизации колеблется от неболь­ших очагов до обширных трансмуральных рубцов, составляя в сред­нем 3-4% площади среза, что в 3-4 раза превышает их распространенность в здоровом сердце (0,8-1,1%), (U. Baandrup и Е. 01sen,1981; В. Schwartzkopf 1987). Этим полям склероза со­ответствуют обнаруживаемые при жизни необратимые нарушения перфузии миокарда при его сцинтиграфии с ²⁰¹Tl.

Изменения мелких интрамуральных венечных артерий. Осо­бый интерес представляют выявленные R. McReynolds и W. Roberts (1975) и В. Maron с соавторами (1983) примерно у 80% больных ГКМП изменения интрамуральных артериол и мелких (менее 1500 мкм в наружном диаметре) артерий в виде гипертрофии медии и про­лиферации клеток интимы с увеличением содержания коллагеновых и эластичных волокон и мукоидных отложений. Следует подчерк­нуть, что ни в одном случае ГКМП они не достигают сколько-нибудь существенной выраженности и не приводят к сужению просвета со­судов более чем на 50%. Эти изменения интрамуральных артериол несколько чаще встречаются в области межжелудочковой перегород­ки, чем в свободной стенке левого желудочка и у больных с субаор­тальной обструкцией в покое, чем при латентной обструкции и необструктивной форме заболевания. Крайне редко (в одном из 32 случаев) R. McReynolds и W. Roberts наблюдали их в миокарде пра­вого желудочка.

Подобные изменения мелких венечных артериальных сосу­дов неспецифичны для ГКМП и встречаются при других сердеч­но-сосудистых и системных заболеваниях — эссенциальной и артериальной гипертензии, клапанном стенозе устья аорты, ДКМП и ИБС. Следует отметить, однако, что частота их обнаружения в подобных случаях невелика и составляет лишь 10%, а распространенность весьма ограничена и значительно уступает обширности вовлечения этих сосудов при ГКМП (В. Maron с соавт., 1986).

Морфогенез и патогенетическое значение этих сосудистых из­менений не ясны. Частое обнаружение пораженных артерий внутри или на границах зон фиброза, в том числе постинфарктного кардиос­клероза, свидетельствует об их возможной роли в нарушении перфу­зии миокарда и развитии ишемии.

Изменения проводящей системы сердца. Ввиду подверженно­сти больных ГКМП внезапной смерти, значительный интерес пред­ставляет специальное изучение морфологии волокон проводящей системы сердца при этом заболевании. Такое исследование было про­ведено T.James и Т. Marshall (1975) у 22 больных. Как показали по­лученные ими данные, в большинстве случаев ГКМП наблюдались разнообразные патологические изменения синусового и атриовент­рикулярного узлов и волокон пучка Гиса. Они включали распрост­раненный склероз, зачастую сопровождавшийся сужением просвета мелких артерий, жировое замещение, множественные цисты, фраг­ментацию и ветвление волокон. Гистологическая картина атриовен­трикулярного узла и пучка Гиса иногда напоминала их строение в сердце плода.

Судя по глубине выявленных морфологических изменений, представляется вполне вероятным, что они могут приводить к выра­женному нарушению функции этих структур. Так, ишемия и скле­роз синусового узла способны вызывать его слабость с развитием мерцательной аритмии либо внезапную смерть вследствие останов­ки сердца. В свою очередь, большая частота ритма желудочков при мерцательной аритмии вследствие нарушения защитной задержки проведения импульсов в атриовентрикулярном соединении при его органическом поражении создает благоприятные условия для воз­никновения фибрилляции желудочков. Этому способствует также функционирование добавочных проводящих путей между предсер­диями и желудочками, образованных ветвящимися волокнами атри­овентрикулярного соединения, и десинхронизация возбуждения межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка, обуслов­ленная патологическими изменениями в пучке Гиса.

Описанные особенности морфологии проводящей системы сер­дца служат структурным субстратом для развития нарушений рит­ма, проводимости и внезапной смерти больных ГКМП.

Электронная микроскопия. Ультраструктурные изменения в кардиомиоцитах при ГКМП отражают выраженность их гипертро­фии (В. Maron с соавт., 1980; Е. Olsen, 1986). С наибольшим постоян­ством прослеживается митохондриоз и увеличение межфибриллярных и интрафибриллярных соединений. Обнару­живаются также различные по глубине и распространенности дис­трофические изменения, присущие резко выраженной гипертрофии. К ним относятся признаки повреждения миофибрилл и митохонд­рий, увеличение количества лизосом и гранул липофусцина, набу­хание саркоплазматического ретикулума.

Характерным электронномикроскопическим признаком ГКМП является нарушение правильной взаимной ориентации миофибрилл и миофиламентов в значительной части кардиомиоцитов, что ранее считалось патогномоничным для этого заболевания (V. Ferrens с со­авт., 1972). Однако, как показали многочисленные последующие ис­следования, подобные изменения этих внутриклеточных сократительных элементов встречаются в здоровом сердце эмбрио­нов и взрослых, а также при ДКМП и гипертрофии левого желудоч­ка иного происхождения. Более того, по данным S. Dingemans и R. Becker (1977), частота их обнаружения среди больных ГКМП была меньше, чем при приобретенных пороках сердца.

Хотя ГКМП свойственна несколько большая по сравнению с другими заболеваниями распространенность очагов дезорганизации миофибрил (Е. Olsen, 1986), это отличие весьма относительно и не может служить достаточно надежным дифференциально-диагности­ческим признаком. Таким образом, данные ультраструктурного ана­лиза миокарда больных ГКМП лишены специфичности и не имеют самостоятельного значения для распознавания этого заболевания.

Связь глубины морфологических изменений в миокарде с нарушениями кардиогемодинамики. Как показала сравнительная оценка данных структурного анализа при различных гемодинами­ческих вариантах ГКМП, у больных с необструктивной формой этого заболевания по сравнению с обструктивной наблюдается тен­денция к большей распространенности дезорганизации мышечных волокон и миофибрилл, которая прослеживается помимо межжелудочковой перегородки на протяжении большей части обоих же­лудочков (J. Doi с соавт., 1980; Е. 01sen,1986). Это отличие, одна­ко, весьма относительно, так как в значительной части случаев асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с су­баортальным градиентом давления определяется обширное вовле­чение в патологический процесс свободной стенки левого желудочка (В. Maron с соавт., 1980).

Установлено, что распространенность и выраженность гипертро­фии левого желудочка коррелирует с частотой выявления желудочко­вых аритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (Р. Spirito с соавт., 1987) и риском внезапной сердечной смерти (Р. Spirito и В. Maron, 1990). При сопоставлении глубины структурных изменений в миокарде, по данным ЭМБ левого желудочка, с клиническим течени­ем заболевания и выраженностью нарушений кардиогемодинамики ряд авторов не смог обнаружить какой-либо связи морфометрических по­казателей гипертрофии и процентного содержания фиброзной ткани с уровнями конечно-диастолического давления в левом желудочке,его КДО и величиной субаортального градиента давления, а также с выра­женностью симптоматики, признаков диастолической дисфункции и прогнозом (Р. Spirito и В. Maron, 1990; М. Penas Lado, 1995).

Полученные данные позволяют заключить, что дисфункция миокарда и клинические проявления ГКМП в большей мере обус­ловлены функциональными нарушениями расслабления и, возмож­но, сокращения, чем морфологическими изменениями гипертрофированного миокарда. О морфо-функциональной состоя­тельности гипертрофии миокарда таких больных свидетельствует и отсутствие существенных отклонений объема митохондрий и мио­фибрилл в кардиомиоцитах (В. Kunkel и М, Schneider, 1987).

Морфологический диагноз ГКМП. Патогномоничных морфо­логических критериев ГКМП не существует. Диагностика этого за­болевания при патологоанатомическом исследовании базируется на выявлении комплекса информативных признаков и исключении дру­гих заболеваний миокарда известной этиологии.

Критерии ГКМП при макроскопическом исследовании сердца при аутопсии включают:

1. Увеличение толщины межжелудочковой перегородки и (или) свободной стенки и (или) верхушки левого (правого) желу­дочка свыше 15 мм у взрослых.

2. Асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегород­ки, характеризующуюся отношением толщины перегородки и задней стенки левого желудочка, равным 1,3 и более.

3. Неизмененные или уменьшенные размеры полости левого (правого) желудочка.

4. Отсутствие специфических морфологических признаков дру­гих заболеваний, которые могут сопровождаться гипертрофией левого (правого) желудочка. Патогистологическими критериями ГКМП являются:

1. Распространенная гипертрофия кардиомиоцитов с минималь­но или умеренно выраженной их дистрофией.

2. Участки неправильной, хаотичной взаимной ориентации кар­диомиоцитов, занимающие более 5% площади поперечного сре­за ткани миокарда.

3. Крупные ядра неправильной формы, окруженные светлым "перинуклеарным нимбом".

4. Умеренное увеличение содержания соединительной ткани, пре­имущественно за счет интерстициального фиброза.

5. Отсутствие специфических патогистологических признаков других заболеваний, которые могут сопровождаться гипертро­фией миокарда.

Для диагностики ГКМП при аутопсии обязательно необходи­мо наличие макроскопических признаков № 1, 3, 4, а при общеги­стологическом исследовании — признаков №1,4,5. Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и распространенная дезорганизация кардиомиоцитов повышают достоверность постав­ленного диагноза, однако отсутствие этих признаков его не исключа­ет. В сомнительных и особо сложных случаях в пользу ГКМП свидетельствует выявление скоплений гликогена в перинуклеарных зонах при гистохимическом анализе и распространенной дезоргани­зации миофибрилл при электронной микроскопии.

Необходимо отметить, что у небольшой части больных ГКМП (менее 20%) с возрастом может развиваться выраженное нарушение систолической функции миокарда, приводящее к развитию систо­лической сердечной недостаточности с дилатацией полости левого желудочка и уменьшением толщины его стенок и межжелудочко­вой перегородки (Р. Spirito и В. Maron.1987). Внешний вид сердца при этом напоминает таковой при ДКМП, что значительно затруд­няет дифференциальную диагностику. Ухудшение систолической функции и уменьшение толщины стенок левого желудочка может быть сегментарным (Н. Ando с соавт., 1990) и зачастую коррели­рует с распространенностью зоны хаотичного расположения кар­диомиоцитов и интерстициального фиброза, а также сужения мелких коронарных артерий (Т. Kawashima с соавт., 1993). Это позволяет предполагать, что развитие миокардиальной недоста­точности у больных ГКМП обусловлено морфофункциональной несостоятельностью резко выраженной гипертрофии миокарда с нарастанием его ишемии и увеличением содержания соединитель­ной ткани, что отчасти связано и с поражением мелких артерий сердца. Определенную роль в истончении стенок левого желудоч­ка может играть и апоптоз кардиомиоцитов, иммуногистоэнзимологические признаки которого в миокарде таких больных были недавно обнаружены (Н. Ino с соавт., 1997). Поставить правиль­ный диагноз в подобных случаях помогает выявление распростра­ненной дезорганизации кардиомиоцитов и миофибрилл, а также тщательный анализ динамики клинических и инструментальных данных, в частности, ЭхоКГ показателей.

Ввиду отсутствия строго патогномоничных патогистологических критериев ГКМП, диагностическое значение ЭМБ при этом заболева­нии весьма ограничено, и ее не следует переоценивать. Результаты структурного анализа биоптатов не позволяют сделать однозначное заключение о наличии ГКМП и подчас также о ее отсутствии. Инфор­мативность метода ЭМБ в диагностике ГКМП в определенной мере лимитируется также малым объемом исследуемого материала, с одной стороны, и мозаичностью патологического процесса в миокарде — с другой. Интерпретация результатов патогистологического анализа про­водится только с учетом клинических и инструментальных данных. При обнаружении информативных структурных критериев заболева­ния, как минимум № 1 и 5, выносится заключение о соответствии патоморфологических изменений в миокарде клиническому диагнозу ГКМП.Окончательно исключить этот диагноз позволяет лишь обнару­жение специфических патогистологических признаков иного заболева­ния. При наличии нечетких морфологических критериев ГКМП № 1 и 5 и отсутствии признаков № 2-4 результаты ЭМБ бесполезны. Удель­ный вес подобных случаев достигает 20% (ВОЗ, 1985).

Для объективизации результатов ЭМБ и повышения их ин­формативности (N. Van Noorden с соавт. 1971) разработан так называемый гистологический индекс ГКМП. Для его определения оценивается наличие и выраженность в баллах (от 0 до 3) следую­щих пяти морфологических показателей: а) коротких пучков гипер­трофированных мышечных волокон, разделенных соединительной тканью; б) крупных ядер уродливой формы; в) интерстициального фиброза; г) дистрофических изменений кардиомиоцитов с исчезно­вением миофибрилл; д) дезорганизации мышечных волокон. Мак­симальная величина гистологического индекса, представляющего собой сумму баллов имеющихся у больного признаков, равная 15, принимается за 100%. Диагноз ГКМП считается подтвержденным, если гистологический индекс превышает 50%.

Как показало изучение вариабельности и воспроизводимости морфологических изменений в ЭМБ больных обструктивной ГКМП (В. Schwartzkopff, 1987), для достоверной оценки диаметра мышеч­ных волокон достаточно одного кусочка ткани, процентного содер­жания фиброзной ткани — 9, тогда как точно определить площадь дезорганизации кардиомиоцитов невозможно даже при исследова­нии многочисленных проб. В 25% случаев из-за малого размера ку­сочков, состоявших из одной фиброзной ткани, жира или крови, они не подлежали исследованию. Исходя из этого, для оптимизации морфологической диагностики ГКМП авторы рекомендуют исполь­зовать 5 биоптатов, 4 из которых достаточно для достоверного определения диаметра мышечных волокон и содержания фиброза. Учитывая значительную вариабельность дезорганизации кардиоми­оцитов, в качестве информативного показателя ее распространенно­сти, В. Schwartzkopff (1987) и S. Hoshino с соавторами (1983) считают целесообразным использовать в диагностических целях величину максимальной площади этих кардиомиоцитов в биопта­тах, превышающую 76%. Эти рекомендации способствуют повы­шению диагностической ценности метода ЭМБ при ГКМП.

В целом, следует подчеркнуть, что, несмотря на присущие ЭМБ ограничения, в 75-80% случаев этот метод дает возможность полу­чить важные данные, позволяющие подтвердить или исключить ди­агноз ГКМП.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 565 | Нарушение авторских прав