АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Течение и прогноз. Клиническое течение ГКМП весьма гетерогенно, так как зави­сит от комплекса структурных и функциональных факторов

Клиническое течение ГКМП весьма гетерогенно, так как зави­сит от комплекса структурных и функциональных факторов. К пер­вым относятся локализация и выраженность гипертрофии левого желудочка и его ремоделирование, а ко вторым — наличие и выра­женность динамической субаортальной обструкции, диастолической дисфункции миокарда, его ишемии и нарушений ритма. У одних боль­ных симптомы заболевания отсутствуют в течение всей жизни, у дру­гих развивается сердечная недостаточность различной степени вы­раженности, а третьи умирают внезапно, зачастую на фоне полного здоровья.

Как показывают исследования последних лет, базирующиеся на широком применении ЭхоКГ, и особенно генетические исследова­ния семей больных ГКМП, клиническое течение этого заболевания в целом, очевидно, более благоприятно, чем это считалось ранее. Так, по данным ЭхоКГ скрининга почти 300 родственников больных ГКМП, заболевание было выявлено у 25% из них и более чем в 70% протекало бессимптомно (В. Maron с соавт., 1984).

В результате ряда длительных наблюдений с использованием ЭхоКГ было установлено, что развитие гипертрофии левого желу­дочка, являющейся отличительным признаком ГКМП, происходит, как правило, во время полового созревания — в возрасте до 12-14 лет. При этом толщина миокарда левого желудочка увеличивается в те­чение 1 года — 3 лет в среднем вдвое. В ряде случаев это приводит к значительному сужению выносящего тракта желудочка с возникно­вением динамического препятствия изгнанию (J. Panza с соавт., 1989). Такое ремоделирование левого желудочка обычно не сопровождает­ся клиническим ухудшением, и большинство этих детей остаются асимптоматичными (Р. Spirito и Р. Bellone, 1994).

У лиц в возрасте после 18 лет гипертрофия, как правило, не прогрессирует. Реже у больных в возрасте до 40 лет можно наблю­дать дальнейшее утолщение межжелудочковой перегородки, не со­провождающееся, однако, изменениями кардиогемодинамики (С. Semsarian с соавт., 1997). Формирование гипертрофии, в основ­ном, в подростковом возрасте позволяет предположить важную роль в этом процессе факторов, ответственных за рост организма.

В зрелом возрасте процесс ремоделирования левого желудоч­ка может протекать в противоположном направлении с постепен­ным утончением миокарда и дилатацией полости желудочка. Так, Р. Spirito и В. Maron (1989) отметили тесную обратную связь между толщиной левого желудочка и возрастом больных ГКМП. Эту закономерность нельзя отнести только за счет более высокой летальности больных молодого возраста, так как ее абсолютный уровень у таких пациентов невелик. Значительное уменьшение толщины левого желудочка с дилатацией полости и развитием си­столической дисфункции отмечается относительно редко — в сред­нем у 10% симптоматичных больных (Р. Spirito с соавт., 1992; G. Hecht с соавт., 1993; К. Hina с соавт., 1993).

Систолическая дисфункция и дилатация левого желудочка обычно развиваются постепенно, на протяжении нескольких лет, и лишь изредка — сравнительно остро. В последнем случае они связа­ны с перенесенным обширным инфарктом миокарда. Отмечается на­растание симптомов бивентрикулярной застойной сердечной недо­статочности, которой часто сопутствует постоянная форма мерцатель­ной аритмии, и уменьшение звучности и продолжительности систо­лического шума, вплоть до его исчезновения. При динамическом ЭКГ обследовании характерно постепенное снижение вольтажа кривой с исчезновением признаков гипертрофии левого желудочка. У ряда больных появляются также крупноочаговые рубцовые изменения в миокарде. Рентгенологически прослеживается развитие миогенной дилатации сердца. При ЭхоКГ обращает на себя внимание прогрес­сивное уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и сво­бодной стенки левого желудочка, которая, тем не менее, обычно не достигает нормальных величин. Характерно также исчезновение асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки и сис­толического движения створок митрального клапана кпереди, уве­личение объема полости левого желудочка, в большинстве случа­ев, однако, с относительно небольшой абсолютной дилатацией, и по­явление гипокинезии — диффузной или, реже, сегментарной. Ана­логичная динамика наблюдается и при ангиокардиографии. Умень­шение и постепенное исчезновение субаортального градиента давле­ния в покое подтверждают данные катетеризации сердца. Отдиффе­ренцировать ГКМП от ДКМП на этом этапе развития заболевания весьма сложно и возможно лишь при наличии информации о его предшествовавшем течении, особенно данных ЭхоКГ.

Причины подобной эволюции ГКМП, обусловленной нарас­танием необратимой альтерации кардиомиоцитов со значительным уменьшением массы жизнеспособного миокарда и увеличением рас­пространенности заместительного склероза и интерстициального фиброза, не вполне ясны. Предполагают, что в основе этого процесса, который, судя по данным коронарографии и аутопсии, не связан с поражением экстрамуральных венечных артерий, лежит хроничес­кая ишемия миокарда или, реже, развитие инфаркта с зубцом Q. Воз­никновение инфаркта миокарда в подобных случаях связано чаще всего с внезапным нарастанием дисбаланса между потребностью ми­окарда в кислороде и его доставкой на фоне распространенного по­ражения мелких венечных артерий.

Развитие обширных полей заместительного склероза в миокар­де больных со сниженной сократительной способностью у больных, которые не перенесли инфаркт миокарда, продемонстрировано с по­мощью обнаружения стойких очагов гипоперфузии при сцинтигра­фии с ²⁰¹Tl. Важную роль в усугублении нарушения систолической функции играет мерцательная аритмия, которая осложняет течение заболевания в большинстве таких случаев.

Риск-факторами возникновения систолической сердечной недо­статочности, по данным Y. Koga и соавт. (1984), являются повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 20 мм рт. ст. и положительные результаты нагрузочного теста, что отражает важ­ную роль ишемии миокарда в развитии систолической дисфункции. Вероятность возникновения дилатации и гипокинезии левого желудоч­ка с возрастом значительно меньше у больных с верхушечной формой ГКМП, отличающейся относительно доброкачественным течением.

Как показывают результаты многолетних (до 20 лет) наблю­дений, развитие дилатации левого желудочка и систолической сер­дечной недостаточности ассоциируется также с одышкой, синко­пе, мерцательной аритмией и значительным увеличением массы миокарда желудочка (R. Bingisser с соавт., 1994; С. Seller с соавт., 1995). Этому способствует наличие мезовентрикулярной обструк­ции, которая, по данным S. Fighalli и соавт. (1987), отмечалась у 80% таких больных и лишь у 7% пациентов без систолической дисфункции. Такая подверженность больных с мезовентрикуляр­ной обструкцией развитию систолической сердечной недостаточ­ности может объясняться выраженной перегрузкой давлением ог­раниченной части левого желудочка с нарастанием гипертрофии его верхушечной части. Это в свою очередь усугубляет обструк­цию и перегрузку миокарда давлением и в конце концов вызывает нарушение его систолической функции.

Таким образом, ремоделирование левого желудочка при ГКМП может протекать в двух направлениях и в значительной степени оп­ределяется возрастом больного.

Как показала оценка наличия и величины субаортального гра­диента давления при ЭхоКГ наблюдении в течение 1 года — 23 лет (в среднем 8 лет) за 409 больными ГКМП, гемодинамический про­филь этого заболевания у взрослых, в целом, отличается завидным постоянством. Так, появление градиента систолического давления в покое или его существенное (на 40 мм рт. ст. и более) увеличение наблюдались лишь в 3% случаев, в 70% из которых оно сопровож­далось прогрессированием клинических проявлений болезни. У всех этих больных, однако, исходно отмечались признаки латентной об­струкции, то есть способность генерировать значительное повышение внутрижелудочкового давления при провокации. У 2% больных в течение всего времени наблюдения градиент давления в покое значи­тельно снизился или исчез, что совпало с клиническим ухудшением их состояния. В последнем случае, однако, динамический градиент давления продолжал вызываться при провокации. Таким образом, гемодинамический профиль больных ГКМП крайне редко изменяет­ся от необструктивного к обструктивному и наоборот. Встречающие­ся в небольшой части случаев этого заболевания спонтанные колеба­ния базального градиента давления связаны с отрицательной динами­кой клинического состояния больных (Е. Ciro с соавт., 1984).

Необструктивные формы ГКМП обладают, в целом, более благоприятным течением с меньшей выраженностью ограничения функционального состояния и большей продолжительностью пе­риодов стабилизации.

Прогноз ГКМП, в основном, благоприятен. Это в определен­ной мере обусловлено морфофункциональной состоятельностью гипертрофии миокарда как основного структурного субстрата заболевания и сравнительно умеренной выраженностью его дистро­фических изменений.

Поданным немногочисленных репрезентативных исследований, 5-летняя выживаемость больных ГКМП составляет 82-98% и 10-лет­няя — 64-89% (О. Azzano с соавт., 1995; С. Caiman с соавт., 1995). Еже­годная летальность детей составляет 4-6%, взрослых — 2-4% (В. Maron с соавт., 1982; Н. Newman с соавт., 1985; F. Romeo с соавт., 1990). Эти показатели, по-видимому, завышены, поскольку базируются на опыте специализированных клиник, где концентрируются наиболее тяжелые больные. По данным врачей общей практики, ежегодная леталь­ность при ГКМП составляет в среднем 1%, что обусловлено преоб­ладанием у амбулаторных пациентов бессимптомных форм заболе­вания (Р. Spirito с соавт., 1989; G. Hecht с соавт.,1992; М. Koffard с соавт., 1993; М. Yoshida с соавт., 1995).

Прогноз наиболее благоприятен при длительном бессимптомном течении заболевания и неотягощенном семейном анамнезе, особенно при верхушечной форме ГКМП. В отдельных таких случаях заболева­ние может не отражаться на продолжительности жизни.

Большинство больных ГКМП умирают внезапно, независимо от давности заболевания. Значительно реже причиной смерти являются застойная сердечная недостаточность вследствие систолической дис­функции, инфекционный эндокардит и тяжелые тромбоэмболии.

Нарушение функционального состояния с развитием мерцатель­ной аритмии и систолической сердечной недостаточности относитель­но чаще наблюдается у длительно болеющих лиц среднего и особенно пожилого возраста с обструкцией выносящего тракта левого желудоч­ка в покое, которые, вместе с тем, в отличие от молодых, относительно менее подвержены внезапной смерти. Неблагоприятный прогноз у детей, большинство из которых асимптоматичны, связан с отягощен­ным семейным анамнезом в отношении внезапной смерти. У подрост­ков и лиц молодого и среднего возраста (от 15 до 56 лет) основным фактором, отягощающим прогноз, является подверженность обморо­кам. У больных старшего возраста прогностически неблагоприятны­ми являются одышка и боль в области сердца при физической нагруз­ке (W. McKenna nJ. Goodwin, 1981). Предполагают, что в будущем наи­более надежным предиктором прогноза станет характер генетическо­го дефекта.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 571 | Нарушение авторских прав