АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выявление энтеровирусной РНК в миокарде больных ДКМП

Большое внимание уделялось поискам доказательств присутствия ви­русного возбудителя в миокарде больных ДКМП. За обнадеживающи­ми сообщениями о двух случаях обнаружения в ЭМБ этих пациентов вирусоподобных частиц (M. Gardner с соавт. 1967, Р. Lowry с соавт., 1982) и в одном — вирусного антигена (С. Kawai, 1971) последовали, однако, многочисленные отрицательные результаты (Т. Takatsu, 1978; Н. Bolte с соавт., 1982; К. Daly с соавт., 1984, и др.).

Следует отметить, что отсутствие вируса в миокарде не дает достаточных оснований для исключения вирусной этиологии забо­левания, поскольку, как было показано в экспериментальной моде­ли Коксаки В миокардита мышей, возбудитель определяется в мио­карде только в первые 5-7 дней после заражения (Е. Ф. Бочаров и О. П. Шестенко, 1984; A. Matsumori и С. Kawai, 1982;

M. Reyes и A. Lerner, 1985, и др.). Существенное значение имеет также несовершенство рутинных морфологических методов выяв­ления вирусных частиц, что было блестяще доказано более поздни­ми исследованиями с использованием современных технологий мо­лекулярной биологии.

Первые прямые доказательства связи ДКМП с вирусной ин­фекцией были получены N. Bowles с соавторами (1986) при помо­щи специально синтезированной клонированной ДНК, комплемен­тарной к РНК вирусов Коксаки группы В, что позволило обнару­жить в биоптатах миокарда примерно 50% больных острым мио­кардитом и ДКМП вирусспецифическую РНК. Сходные результа­ты были получены у больных с ДКМП другими исследователями (V. Wiegand с соавт., 1990; L. Archard с соавт., 1991), использовав­шими более специфические молекулярные маркеры к вирусам Кок­саки В2 и ВЗ. При этом вирусная РНК не была обнаружена ни в одном из исследованных здоровых сердец.

Более чувствительным методом выявления нуклеотидов явля­ется гибридизация in situ, позволяющая обнаруживать отдельные инфицированные вирусами клетки в массе непораженных. При этом комплементарная ДНК или РНК инкубируется непосредственно со срезами ткани миокарда, а не с предварительно выделенной из нее РНК (Р. Keeling и S. Тгасу, 1994). С помощью этого метода энтеровирусная РНК была выявлена как в кардиомиоцитах, находящихся в очагах хронического воспаления, так и в мышечных волокнах с признаками дистрофии и гипертрофии при отсутствии в ЭМБ явлений активного воспаления (R. Kandolf с соавт., 1991), что подтверждает возможность перехода острого или подострого ви­русного миокардита в ДКМП.

Еще большую точность обнаружения вирусной РНК в ЭМБ обеспечивает использование ферментативного усиления клонирован­ной ДНК, комплементарной к РНК вирусов Коксаки, содержащих­ся в ткани сердца, с помощью термостабильной ДНК-полимеразы.

С использованием этого метода, получившего в последние годы все большее распространение, вирус-специфическая РНК была обна­ружена в ЭМБ 7-30% больных миокардитом, в том числе в стадии заживления, и примерно такой же части больных ДКМП — 12-67% (табл. 4), что может свидетельствовать о персистенции вируса. В то же время имеются также сведения об отрицательных результатах попыток обнаружения вирусной РНК в ЭМБ больных ДКМП, что, возможно, связано с очаговым характером инфицирования. С дру­гой стороны, описаны и случаи выявления вирусного генома у здо­ровых лиц и больных другими сердечно-сосудистыми заболевания­ми, в частности, ИБС. Последнее свидетельствует о том, что обна­ружение вирусной РНК в миокарде не может служить неопровер­жимым доказательством активной инфекции или патогенности и может быть связано с интеркуррентной инфекцией, что поднимает вопрос о необходимости дифференцировать кардиовирулентные кар­диотропные возбудители от авирулентных.

Имеются сведения о выявлении в ЭМБ больных ДКМП также последовательности нуклеотидов, специфичных для цитомегалови­русов (в 14-22%, по данным: G. Friman с соавт., 1995 и U. Schonian с соавт., 1995) и РНК вируса гепатита С (A. Matsumori и S. Sasayama, 1996).

Персистенция энтеровирусов в миокарде больных ДКМП при отсутствии морфологических признаков воспаления, по-видимому, обусловлена образованием мутантов, утративших способность к ре­синтезу структурных белков и репликации, возможно, в результате изменения специфичности РНК-полимеразы (L. Archard с соавт., 1991). Это, вероятно, отчасти объясняет невозможность выделения вирусов из биопсийного материала.

Представляет интерес обнаруженное относительно недавно не­благоприятное прогностическое значение наличия энтеровирус пой РНК в миокарде больных ДКМП. Так, по данным N. Bowles с соавторами (1989), вирусная РНК чаще выявлялась у больных с резко выраженной застойной сердечной недостаточностью, которым выполнялась трансплантация сердца. Н. Why с соавторами (1994) отметил связь ее обнаружения с повышенной летальностью в тече­ние последующих 11-50 мес (25% по сравнению с 4% больных, у которых вирусная РНК не определялась). Подобное неблагопри­ятное влияние наличия в миокарде больных ДКМП вирусспецифической РНК на прогноз, возможно, связано с ее способностью вы­зывать повреждение кардиомиоцитов и, тем самым, прогрессирова­ние миокардиальной дисфункции. Об этом может свидетельствовать выявление вирусной РНК у 4 из 16 больных ДКМП, у которых обнаруживалась фиксация в миокарде меченых индием-111 моно­клональных антимиозиновых антител, при отсутствии случаев оп­ределения этой РНК среди аналогичных пациентов, у которых зах­ват данного изотопа отсутствовал (V. Marti с соавт., 1996).

Таблица 4. Частота обнаружения специфичной для энтеровирусов РНК в миокарде больных ДКМП, миокардитом и в контрольной группе здоровых и больных другими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Экспериментальная энтеровирусная модель ДКМП. Как впер­вые показали W. Abelman с соавторами (1975) и С. Adesanya с соав­торами (1976), у части мышей, перенесших острый миокардит, выз­ванный заражением вирусами Коксаки группы В, через 6-12 мес со­хранялась стойкая дисфункция сердечной мышцы. При морфологи­ческом исследовании миокарда этих животных при отсутствии вос­палительной инфильтрации определялись гипертрофия мышечных волокон, фиброз и заместительный склероз, то есть изменения, сход­ные со структурным субстратом ДКМП человека (М. Reyes с соавт., 1981; J. O'Connell, 1983; С. Kishimoto с соавт., 1985, и др.). При этом в миокарде животных стойко сохранялась вирусспецифическая РНК (В. Куй с соавт., 1992; L. Wee с соавт., 1992). Аналогичная животная модель ДКМП получена при заражении мышей вирусом энцефаломиокардита (A. Matsumori и С. Kawai, 1982) и кроликов коронавирусами (L. Alexander с соавт., 1992). При этом воспалительная инфиль­трация миокарда, сопровождавшая признаки застойной сердечной недостаточности в острой и подострой стадии заболевания, сменя­лась развитием дилатации и умеренной гипертрофии миокарда же­лудочков с распространенным интерстициальным фиброзом. Эти данные позволяют предполагать, что ДКМП может развиваться уже спустя 3 мес после вирусной инфекции.

Выраженность вирус-индуцированного поражения сердца у мышей отличается, однако, значительной вариабельностью, и для возникновения глубокого поражения миокарда, сходного с его из­менениями при ДКМП человека, требуется ряд дополнительных факторов. Кроме вирулентности вируса, к ним относятся пони­женное питание и повышенная физическая активность животных, а также генетическая предрасположенность и, вероятно, опреде­ленный эндокринный фон. Так, экспериментальная модель вирус­ного миокардита с исходом в ДКМП воспроизводится лишь у мышей строго определенных линий, преимущественно самцов, кастрация которых приводит к уменьшению глубины поражения миокарда. С другой стороны, введение самкам тестостерона, а так­же прогестерона, дает эффект, аналогичный вирусному пораже­нию самцов, за счет увеличения количества инфицированных вирионами кардиомиоцитов и повышения концентрации в них ви­русных частиц (S. Huber с соавт., 1982; A. Ansar с соавт., 1985).

В целом за последние 10 лет накопились достаточно убедитель­ные экспериментальные и клинические данные о вероятной вирус­ной этиологии, по крайней мере, части случаев ДКМП, в которых это заболевание можно рассматривать как исход острого вирусного миокардита. При этом вирус, инициировав патологический процесс, длительно сохраняется в миокарде, по-видимому, способствуя усу­гублению его поражения.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав