Большое внимание уделялось поискам доказательств присутствия вирусного возбудителя в миокарде больных ДКМП. За обнадеживающими сообщениями о двух случаях обнаружения в ЭМБ этих пациентов вирусоподобных частиц (M. Gardner с соавт. 1967, Р. Lowry с соавт., 1982) и в одном — вирусного антигена (С. Kawai, 1971) последовали, однако, многочисленные отрицательные результаты (Т. Takatsu, 1978; Н. Bolte с соавт., 1982; К. Daly с соавт., 1984, и др.).
Следует отметить, что отсутствие вируса в миокарде не дает достаточных оснований для исключения вирусной этиологии заболевания, поскольку, как было показано в экспериментальной модели Коксаки В миокардита мышей, возбудитель определяется в миокарде только в первые 5-7 дней после заражения (Е. Ф. Бочаров и О. П. Шестенко, 1984; A. Matsumori и С. Kawai, 1982;
M. Reyes и A. Lerner, 1985, и др.). Существенное значение имеет также несовершенство рутинных морфологических методов выявления вирусных частиц, что было блестяще доказано более поздними исследованиями с использованием современных технологий молекулярной биологии.
Первые прямые доказательства связи ДКМП с вирусной инфекцией были получены N. Bowles с соавторами (1986) при помощи специально синтезированной клонированной ДНК, комплементарной к РНК вирусов Коксаки группы В, что позволило обнаружить в биоптатах миокарда примерно 50% больных острым миокардитом и ДКМП вирусспецифическую РНК. Сходные результаты были получены у больных с ДКМП другими исследователями (V. Wiegand с соавт., 1990; L. Archard с соавт., 1991), использовавшими более специфические молекулярные маркеры к вирусам Коксаки В2 и ВЗ. При этом вирусная РНК не была обнаружена ни в одном из исследованных здоровых сердец.
Более чувствительным методом выявления нуклеотидов является гибридизация in situ, позволяющая обнаруживать отдельные инфицированные вирусами клетки в массе непораженных. При этом комплементарная ДНК или РНК инкубируется непосредственно со срезами ткани миокарда, а не с предварительно выделенной из нее РНК (Р. Keeling и S. Тгасу, 1994). С помощью этого метода энтеровирусная РНК была выявлена как в кардиомиоцитах, находящихся в очагах хронического воспаления, так и в мышечных волокнах с признаками дистрофии и гипертрофии при отсутствии в ЭМБ явлений активного воспаления (R. Kandolf с соавт., 1991), что подтверждает возможность перехода острого или подострого вирусного миокардита в ДКМП.
Еще большую точность обнаружения вирусной РНК в ЭМБ обеспечивает использование ферментативного усиления клонированной ДНК, комплементарной к РНК вирусов Коксаки, содержащихся в ткани сердца, с помощью термостабильной ДНК-полимеразы.
С использованием этого метода, получившего в последние годы все большее распространение, вирус-специфическая РНК была обнаружена в ЭМБ 7-30% больных миокардитом, в том числе в стадии заживления, и примерно такой же части больных ДКМП — 12-67% (табл. 4), что может свидетельствовать о персистенции вируса. В то же время имеются также сведения об отрицательных результатах попыток обнаружения вирусной РНК в ЭМБ больных ДКМП, что, возможно, связано с очаговым характером инфицирования. С другой стороны, описаны и случаи выявления вирусного генома у здоровых лиц и больных другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, ИБС. Последнее свидетельствует о том, что обнаружение вирусной РНК в миокарде не может служить неопровержимым доказательством активной инфекции или патогенности и может быть связано с интеркуррентной инфекцией, что поднимает вопрос о необходимости дифференцировать кардиовирулентные кардиотропные возбудители от авирулентных.
Имеются сведения о выявлении в ЭМБ больных ДКМП также последовательности нуклеотидов, специфичных для цитомегаловирусов (в 14-22%, по данным: G. Friman с соавт., 1995 и U. Schonian с соавт., 1995) и РНК вируса гепатита С (A. Matsumori и S. Sasayama, 1996).
Персистенция энтеровирусов в миокарде больных ДКМП при отсутствии морфологических признаков воспаления, по-видимому, обусловлена образованием мутантов, утративших способность к ресинтезу структурных белков и репликации, возможно, в результате изменения специфичности РНК-полимеразы (L. Archard с соавт., 1991). Это, вероятно, отчасти объясняет невозможность выделения вирусов из биопсийного материала.
Представляет интерес обнаруженное относительно недавно неблагоприятное прогностическое значение наличия энтеровирус пой РНК в миокарде больных ДКМП. Так, по данным N. Bowles с соавторами (1989), вирусная РНК чаще выявлялась у больных с резко выраженной застойной сердечной недостаточностью, которым выполнялась трансплантация сердца. Н. Why с соавторами (1994) отметил связь ее обнаружения с повышенной летальностью в течение последующих 11-50 мес (25% по сравнению с 4% больных, у которых вирусная РНК не определялась). Подобное неблагоприятное влияние наличия в миокарде больных ДКМП вирусспецифической РНК на прогноз, возможно, связано с ее способностью вызывать повреждение кардиомиоцитов и, тем самым, прогрессирование миокардиальной дисфункции. Об этом может свидетельствовать выявление вирусной РНК у 4 из 16 больных ДКМП, у которых обнаруживалась фиксация в миокарде меченых индием-111 моноклональных антимиозиновых антител, при отсутствии случаев определения этой РНК среди аналогичных пациентов, у которых захват данного изотопа отсутствовал (V. Marti с соавт., 1996).
Таблица 4. Частота обнаружения специфичной для энтеровирусов РНК в миокарде больных ДКМП, миокардитом и в контрольной группе здоровых и больных другими сердечно-сосудистыми заболеваниями
Источник
Метод определения
Частота обнаружения вирусной РНК,%
ДКМП
Миокардит
Контрольная группа
N. Bowles с соавторами (1989)
Клонирование
6/21 (29%)
1/19(5%)
L. Archard с соавторами (1991)
»
35/82 (43%)
21/47 (47%)
0/39 (0%)
V. Wiegand с соавторами (1990)
»
1/16 (17%)
0/8 (0%)
A. Easton и R.Eglin(1988)
Гибридизация
6/13 (46%)
R.Kandolf и P.Hofschneider (1989)
»
18/80 (23%)
0/53 (0%)
0. Jin с соавторами (1990)
Ферментативное усиление с помощью ДНК-полимеразы
3/20 (15%)
2/28 (7%)
0/9(0%)
L. Weiss с соавторами (1992)
»
5/11 (45%)
9/24(38%)
Р. Keeling с соавторами (1992)
»
6/50 (12%)
13/75(17%)
J. Petitjean с соавторами (1992)
»
30/45 (67%)
3/10 (30%)
25/50 (50%)
Н. Koide с соавторами (1992)
»
8/25 (32%)
3/9 (33%)
Р. Muir с соавторами (1993)
»
4/18 (22%)
2/15(13%)
М. Satoh с соавторами (1994)
»
17/35 (49%)
0/10(0%)
S. Fujoka с соавторами (1996)
»
6/31 (19%)
5/28 (18%)
5/23(22%)
J. Liljeqvist с соавторами (1993)
»
0/35 (0%)
(0%)
М. Grasso с соавторами (1992)
»
0/21 (0%)
0/20 (0%)
Экспериментальная энтеровирусная модель ДКМП. Как впервые показали W. Abelman с соавторами (1975) и С. Adesanya с соавторами (1976), у части мышей, перенесших острый миокардит, вызванный заражением вирусами Коксаки группы В, через 6-12 мес сохранялась стойкая дисфункция сердечной мышцы. При морфологическом исследовании миокарда этих животных при отсутствии воспалительной инфильтрации определялись гипертрофия мышечных волокон, фиброз и заместительный склероз, то есть изменения, сходные со структурным субстратом ДКМП человека (М. Reyes с соавт., 1981; J. O'Connell, 1983; С. Kishimoto с соавт., 1985, и др.). При этом в миокарде животных стойко сохранялась вирусспецифическая РНК (В. Куй с соавт., 1992; L. Wee с соавт., 1992). Аналогичная животная модель ДКМП получена при заражении мышей вирусом энцефаломиокардита (A. Matsumori и С. Kawai, 1982) и кроликов коронавирусами (L. Alexander с соавт., 1992). При этом воспалительная инфильтрация миокарда, сопровождавшая признаки застойной сердечной недостаточности в острой и подострой стадии заболевания, сменялась развитием дилатации и умеренной гипертрофии миокарда желудочков с распространенным интерстициальным фиброзом. Эти данные позволяют предполагать, что ДКМП может развиваться уже спустя 3 мес после вирусной инфекции.
Выраженность вирус-индуцированного поражения сердца у мышей отличается, однако, значительной вариабельностью, и для возникновения глубокого поражения миокарда, сходного с его изменениями при ДКМП человека, требуется ряд дополнительных факторов. Кроме вирулентности вируса, к ним относятся пониженное питание и повышенная физическая активность животных, а также генетическая предрасположенность и, вероятно, определенный эндокринный фон. Так, экспериментальная модель вирусного миокардита с исходом в ДКМП воспроизводится лишь у мышей строго определенных линий, преимущественно самцов, кастрация которых приводит к уменьшению глубины поражения миокарда. С другой стороны, введение самкам тестостерона, а также прогестерона, дает эффект, аналогичный вирусному поражению самцов, за счет увеличения количества инфицированных вирионами кардиомиоцитов и повышения концентрации в них вирусных частиц (S. Huber с соавт., 1982; A. Ansar с соавт., 1985).
В целом за последние 10 лет накопились достаточно убедительные экспериментальные и клинические данные о вероятной вирусной этиологии, по крайней мере, части случаев ДКМП, в которых это заболевание можно рассматривать как исход острого вирусного миокардита. При этом вирус, инициировав патологический процесс, длительно сохраняется в миокарде, по-видимому, способствуя усугублению его поражения.