АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение застойной сердечной недостаточности

Застойная сердечная недостаточность является ведущей в кли­нической картине ДКМП. Ввиду диффузного характера поражения миокарда обоих желудочков, она чаще носит характер бивентрику­лярной и в большинстве случаев отличается прогрессирующим те­чением.

Общие мероприятия включают устранение факторов, способ­ных усугублять дисфункцию миокарда, таких, как алкоголь, нико­тин, повторные беременности, кардиодепрессивные препараты. Аб­стиненция приобретает особое значение при алкогольной КМП. У значительной части таких больных она позволяет заметно улуч­шить прогноз.

В 1963 г. G. Burch с соавторами предложил назначать боль­ным ДКМП строгий постельный режим. Согласно полученным данным, длительная (в течение 6-12 мес) иммобилизация, спо­собствуя снижению работы сердца и его потребности в кислороде, почти в половине случаев приводила к уменьшению выраженнос­ти симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии. Этот способ лечения не получил, однако, распространения из-за отсут­ствия убедительных доказательств эффективности, неблагоприят­ного влияния на центральную и периферическую гемодинамику (увеличение венозного возврата к сердцу, склонность к развитию тромбоза периферических вен и повышению риска тромбоэмбо­лий), а также, что немаловажно, отрицательного психологическо­го эффекта. В связи с этим оптимальным является гибкий режим с ограничением физической активности соответственно выраженно­сти нарушения функционального состояния больных.

Установлена эффективность аэробных физических трениро­вок в отношении повышения физической работоспособности и улуч­шения показателей гемодинамики (A. Coats с соавт., 1992, и др.). Их можно рекомендовать, однако, только в период стабилизации состояния больных и под тщательным врачебным контролем. При этом следует избегать анаэробных (изометрических) нагрузок.

Поскольку потребность организма в кислороде прямо про­порциональна массе тела, ее снижение у больных с ожирением за счет уменьшения калорийности рациона способствует облегчению симптомов сердечной недостаточности. В то же время для предуп­реждения кахексии диета должна быть полноценной и содержать достаточное количество белков и витаминов. Это особенно касает­ся питания больных с алкогольной кардиомиопатией, у которых отмечается белково-витаминная недостаточность.

Важное значение имеют уменьшение преднагрузки за счет ог­раничения приема жидкости и соли и постнагрузки — путем кон­троля артериального давления при его склонности к повышению, а также, при необходимости, коррекция анемии для увеличения доставки кислорода тканям.

С учетом основных патогенетических механизмов сердечной недостаточности — снижения сократительной способности мио­карда и уменьшения массы жизнеспособных кардиомиоцитов — основными средствами ее медикаментозного лечения служат диу­ретики, кардиотонические препараты и периферические вазодила­таторы. В связи с прогрессирующим течением сердечной недоста­точности, которое предопределяет в целом неблагоприятный про­гноз, более эффективным является, однако, предупреждение прогрессирования ХНК. Определенные успехи в этом отношении достигнуты благодаря применению некоторых периферических вазодилататоров, прежде всего ингибиторов АПФ, а также b-адреноблокаторов (Y. Roga с соавт., 1994).

Диуретики чрезвычайно эффективны в отношении уменьше­ния симптомов перегрузки объемом, связанной с задержкой Na⁺ и воды, включая одышку и ортопноэ (табл. 13). Уменьшая объем циркулирующей плазмы, они приводят к снижению конечно-диастолического давления в левом желудочке и его стеночного напря­жения, что способствует уменьшению застоя крови в малом, а так­же в большом круге кровообращения. Уменьшение внутрисосудис­того объема крови может вызвать рефлекторную стимуляцию ак­тивности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем. Активация этих нейрогуморальных систем оказывает не только ближайший отрицательный гемодина­мический эффект, связанный с усугублением задержки Na⁺ и воды и тахикардией, но и ухудшает клиническое течение застойной сер­дечной недостаточности и выживаемость больных в целом. Учиты­вая это, назначение диуретиков при отсутствии симптомов перегрузки объемом не показано, а при применении этих препаратов их жела­тельно сочетать с ингибиторами АПФ или (и) сердечными гликози­дами. При назначении диуретиков следует использовать наимень­шие эффективные дозы, начиная лечение при относительно неболь­шой выраженности объемной перегрузки с тиазидовых производных как наименее токсичных (гидрохлортиазид, или гипотиазид, 25-50 мг в день). При недостаточной эффективности, в том числе вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации, пред­почтение отдают более мощным петлевым диуретикам — фуросеми­ду 20-40 мг 1 раз в день, максимальная доза 240 мг дважды, этакри­новой кислоте (урегиту), начиная с 50 мг в день, до 200 мг дважды, или буметаниду 0,5-10 мг 1 раз в день.

Таблица 13. Механизмы действия и эффективность основных средств медикаментозной терапии застойной сердечной недостаточности у больных ДКМП

Примечание: ОЦП — объем циркулирующей плазмы, КДД — конечно-диастолическое давление, ЛЖ — левый желудочек, САС — симпатико-адреналовая система, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ФРС — физическая работоспособность, МОС — минутный объем сердца, ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, ЗСН — застойная сердечная недостаточность, ¯ — уменьшение, ¯¯ — значительное уменьшение, ­ — увеличение.

При активном лечении салуретиками следует иметь в виду их возможные неблагоприятные гемодинамические, реологические и метаболические эффекты. К первым относится возможность значи­тельного снижения сердечного выброса, что клинически проявляет­ся резкой слабостью и артериальной гипотензией. Резкое сгущение крови у больных с выраженным венозным застоем в большом круге кровообращения повышает опасность венозного тромбоза. Среди не-благоприятных метаболических эффектов, к которым относятся по­теря электролитов — К⁺ и Na⁺ или, наоборот, гипернатриемия, а также гиперурикемия, для больных ДКМП наиболее серьезной является гипокалиемия, способная усугублять склонность к желу­дочковым аритмиям. При этом наиболее эффективный путь под­держания оптимального уровня К⁺ в плазме — это дополнительное назначение калийсберегающих мочегонных — амилорида (начиная с 5 мг в день и увеличивая дозу при необходимости до 40 мг), триаметрена (от 50 до 200 мг в день) или антагониста альдостеро­на спиронолактона — верошпирона (от 25 до 100 мг 2 раза в день).

При развитии резистентности используют принцип последо­вательной блокады реабсорбции Na⁺ и воды на протяжении не­фрона путем комбинации тиазидового диуретика с петлевым и ка­лийсберегающим. При этом сочетание двух препаратов со сходной точкой приложения, например, фуросемида и этакриновой кисло­ты, нецелесообразно из-за отсутствия у них синергизма и возмож­ности усугубления побочных действий. Поскольку при низком сер­дечном выбросе и отеке слизистой облочки кишечника всасывание нарушено, эффективность диуретической терапии можно повысить путем перехода на внутривенное болюсное или капельное введе­ние фуросемида. В особо тяжелых случаях прибегают к непре­рывной длительной, в течение 3-5 дней, иногда более, внутривен­ной инфузии диуретических доз допамина (1-3 мкг/кг/в 1 мин) и ультрафильтрации плазмы (J. Young, 1995; The treatment of heart failure, 1997).

Инотропные агенты. Традиционно назначаемые больным ДКМП сердечные гликозиды эффективны лишь в случаях сопут­ствующей мерцательной аритмии. Сила их кардиотонического дей­ствия и клиническая эффективность у пациентов с застойной сер­дечной недостаточностью на фоне синусового ритма до последнего времени остаются предметом дискуссии. Лишь относительно недав­но 2 крупных клинических исследования — проспективное рандоми­зированное исследование сердечной недостаточности (PROVED, В. Uretsky с соавт., 1993) и рандомизированное исследование эф­фективности дигоксина в сочетании с ингибиторами АПФ (RADIANSE, M. Paoker с соавт., 1993) — показали, что отмена ди­гоксина, назначаемого в комбинации с диуретиками (PROVED, 1993) или диуретиками и ингибиторами АПФ (RADIANCE, 1993) боль­ным с застойной сердечной недостаточностью с ФВ левого желу­дочка менее 35% и синусовым ритмом, часть из которых страдала ДКМП, приводила к усугублению симптомов сердечной недоста­точности и нарушений кардиогемодинамики. Это сопровождалось снижением толерантности к физической нагрузке и, как следствие, увеличением частоты госпитализаций из-за обострения ХНК. По данным многоцентрового исследования DIG, закончившегося в 1996 г., добавление дигоксина к лечению диуретиками и ингибиторами АПФ при отсутствии влияния на общую летальность способствова­ло значительному уменьшению частоты госпитализаций, связанных с нарастанием сердечной недостаточности, и суммарного числа слу­чаев таких госпитализаций и летальных исходов. Этот эффект не зависел от выраженности сердечной недостаточности и был одина­ков у больных II и III-IV классов NYHA и с ФВ более 45% и менее 45%. Считают, что благоприятное влияние гликозидов на течение сер­дечной недостаточности в значительной мере обусловлено их способно­стью уменьшать гиперактивацию симпатико-адреналовой системы.

С учетом результатов приведенных выше и других исследова­ний последних лет у больных с застойной сердечной недостаточнос­тью и синусовым ритмом, которые составляют около 70% пациен­тов, страдающих ДКМП, сердечные гликозиды считаются препа­ратами III ряда, которые показаны в случаях сохранения симптомов декомпенсации, несмотря на прием достаточных доз диуретиков и ингибиторов АПФ (см. ниже). Предпочтение отдают дигоксину.

Его обычно назначают амбулаторно в относительно малых дозах -0,125-0,25 мг/сут, которые вызывают уменьшение содержания норадреналина в крови, существенно не влияя на частоту сердеч­ных сокращений, показатели кардиогемодинамики и физическую работоспособность. В процессе лечения необходимо контролиро­вать плазменный уровень K⁺ и состояние азотовыделительной фун­кции почек (Thetreatment of heart failure, 1997).

Для повышения инотропизма миокарда в случаях резко выра­женной застойной сердечной недостаточности предпочтительнее ис­пользовать короткие курсы внутривенной инфузии стимулятора b-адренергических рецепторов добутамина или ингибиторов фосфо­диэстеразы III. Увеличивая содержание циклического аденозинмонофосфата в цитоплазме миоцитов сердца (добутамин, ингибиторы фосфодиэстеразы) и сосудов (ингибиторы фосфодиэс­теразы), эти вещества оказывают значительно более мощное, чем гликозиды, кардиотоническое действие, которое в случае ингибито­ров фосфодиэстеразы, сочетается с прямой артериальной и веноз­ной вазодилатацией.

Добутамин (добутрекс), синтетический аналог допамина, не­посредственно стимулирует b₁-адренорецепторы, не требуя, в от­личие от допамина, освобождения норадреналина, запасы которо­го в миокарде при застойной сердечной недостаточности зачастую истощаются. Это вызывает повышение сердечного выброса, сни­жение конечно-диастолического давления в левом желудочке и косвенно как результат уменьшения гиперактивации симпатико-адреналовой системы увеличение диуреза и периферическую вазо­дилатацию. Вследствие последнего добутамин нельзя применять в случаях выраженной артериальной гипотензии (среднее АД менее 70 мм рт. ст.). Препарат обычно назначают в относительно малых дозах (2-5, до 10 мкг/кг/в 1 мин) во избежание тахикардии и желудочковых аритмий. С учетом развития тахифилаксии инфу­зию продолжают в среднем в течение 3-4 сут в условиях монито­ринга показателей кардиогемодинамики, после чего делают пере­рыв. Есть данные о сохранении достигнутого эффекта у больных ДКМП в течение нескольких последующих недель и даже месяцев (С. Leier с соавт., 1982), возможно, вследствие повышения реактивности b-адренорецепторов при уменьшении выраженности зас­тойной сердечной недостаточности.

Прерывистое введение добутамина короткими курсами реко­мендуется больным с тяжелой ХНК, однако единого мнения о про­должительности инфузии и последующих интервалов нет. Отсут­ствуют и рандомизированные проспективные исследования, кото­рые бы подтверждали эффективность этого метода.

Попытки применения в течение длительного времени таблети­рованных b-агонистов, таких как ибопамин и денопамин, закончи­лись неудачей из-за быстрого развития толерантности, по-видимо­му, обусловленной уменьшением плотности b-адренорецепторов в миокарде.

Среди ингибиторов фосфодиэстеразы III наиболее широкое применение нашли амринон и милринон, обладающие примерно в 20 раз более сильным действием. Их назначают внутривенно ка­пельно при тяжелой рефракторной сердечной недостаточности как дополнение к общепринятой терапии за исключением случаев выра­женной артериальной гипотензии. Лечение амриноном начинают с внутривенного болюса в 0,75 мг/кг с переходом на инфузию 5-10 мкг/кг в 1 мин. Для милринона эти дозы составляют, соответствен­но, 50 мкг/кг и 0,375-0,75 мкг/кг в 1 мин. Инфузию проводят в течение 2-3 сут, реже дольше, под мониторным контролем показа­телей гемодинамики, желательно с определением давления закли­нивания в "легочных капиллярах" и сердечного выброса методом термодилюции. В результате лечения достигается увеличение сер­дечного индекса без существенных изменений АД и частоты сердеч­ных сокращений, уменьшение размеров полости левого желудочка и повышение показателей его сократимости, а также улучшение раннего диастолического наполнения (S. Brecker с соавт., 1993). Ин­гибиторы фосфодиэстеразы хорошо сочетаются с добутамином, ока­зывая аддитивный эффект.

В то время как результаты интермиттирующего лечения негли­козидными инотропами в виде инфузии короткими курсами весьма положительные, эффект их длительного назначения внутривенно капельно (добутамин) или внутрь (милринон) оказался противопо­ложным. Так, многоцентровое проспективное рандомизированное исследование влияния таблетированного милринона на выживае­мость (PROMISE, 1991) было преждевременно прекращено из-за повышения на 34% летальности от заболеваний сердечно-сосудис­той системы по сравнению с плацебо (М. Packer с соавт., 1991). Сходные результаты были получены при применении у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью таблетированного ксамотерола (корвина), сочетавшего в себе свойства b-агониста и b-блокатора, несмотря на его способность оказывать положительный эффект на показатели сократимости и КДО левого желудочка (J. Cruickshank, 1993). Такой неблагоприятный эффект длительного повышения инотропизма миокарда объясняют проаритмическим действием увеличения внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата, а также снижением плотности ^ b₁-адренорецепторов в миокарде в условиях их стимуляции агонистами. Определенное зна­чение имеет также повышение расхода макроэргов в миокарде с развитием их истощения и усугубления дисфункции миокарда.

Попытки создания новых эффективных и безопасных неглико­зидных несимпатомиметических лекарственных средств, способных увеличивать сократительную способность миокарда и улучшать про­гноз, продолжаются. Одним из направлений этих исследований яв­ляется повышение чувствительности сократительных белков к Са²⁺ Предварительные результаты применения препаратов с такими свой­ствами (пимобендан и др.) показали их способность вызывать по­вышение сократительной активности миокарда и сердечного выбро­са у больных ДКМП с застойной сердечной недостаточностью (К. Chu с соавт., 1995, и др.), однако длительные наблюдения безопас­ности их приема пока отсутствуют.

По данным ряда открытых исследований (К. Folkers с со­авт., 1992, и др.), хороший эффект в отношении уменьшения выра­женности клинических проявлений застойной сердечной недоста­точности оказывает включение в лечение коэнзима Q 10-убихинона. Он обусловлен способностью препарата устранять развивающийся у таких больных дефицит этого кофермента в миокарде, что приво­дит к улучшению энергетических процессов в митохондриях. В то же время в двойном слепом плацебо-контролированном исследова­нии не удалось обнаружить какого-либо влияния приема убихинона на показатели гемодинамики и толерантность к физической нагруз­ке 25 больных ДКМП с застойной сердечной недостаточностью IIll класса NYHA спустя 4 мес его приема (В. Permanetter с соавт., 1992). Дать окончательный ответ об эффективности коэнзима Q позволят дальнейшие, более крупные, контролированные исследования.

К новым перспективным средствам медикаментозной терапии сердечной недостаточности относится веснаринон — хинолиновое производное, обладающее одновременно слабым ингибирующим дей­ствием на фосфодиэстеразу III и способностью открывать Nа⁺-каналы, а также замедлять ток К⁺ из клетки и внутрь нее. Этот эффект на клеточную мембрану подобный действию антиаритмического препа­рата соталола приводит к удлинению потенциала действия и замедле­нию частоты сердечных сокращений. По данным рандомизированно­го исследования, охватившего более 500 больных с застойной сердеч­ной недостаточностью с ФВ менее 30%, значительная часть из которых страдала ДКМП, включение в лечение веснаринона в относительно небольшой суточной дозе — 60 мг — способствовало снижению леталь­ности более чем на 50%. В то же время применение относительно больших доз препарата — 120 мг/сут — было связано с повышением летальности (A. Feldman с соавт., 1993). У 2,5% лечившихся разви­лась нейтропения. До получения результатов крупных многоцентро­вых исследований рекомендовать расширенное клиническое приме­нение веснаринона, даже в малых дозах, преждевременно.

Оригинальным подходом к лечению застойной сердечной недо­статочности при ДКМП является стимуляция гипертрофии миокар­да с помощью рекомбинантного гормона роста. Показано, что его введение в дозе 14 ЕД в неделю в течение 3 нед семи больным приво­дило к увеличению толщины стенки левого желудочка и уменьше­нию его КДО, что способствовало снижению конечно-систолического стеночного напряжения. Уменьшение гемодинамической перегрузки желудочка сопровождалось повышением сердечного выброса, осо­бенно при физической нагрузке, увеличением экономичности работы сердца, приростом физической работоспособности больных и улуч­шением их клинического состояния (S. Fazio с соавт., 1996). Эти ре­зультаты, безусловно, носят предварительный характер, и их под­тверждение требует дальнейших углубленных исследований.

Периферические вазодилататоры. В основе эффективности периферических артериолярных и венозных вазодилататоров ле­жит их способность увеличивать ударный выброс без изменения сократимости миокарда в результате уменьшения постнагрузки, а также снижать давление наполнения и КДО желудочков и, как следствие, уменьшать симптомы венозного застоя в легких за счет уменьшения венозного притока к сердцу.

Среди периферических вазодилататоров центральное место за­нимают ингибиторы АПФ, что обусловлено их способностью соче­тать артериоло- и веновазодилатирующее действие с ингибированием других неблагоприятных эффектов ренин-ангиотензин-альдостероно­вой системы, активность которой при застойной сердечной недоста­точности значительно повышается (W. Parmley,1989, и др.). Это со­провождается, в частности, увеличением образования ангиотензина II, направленным на поддержание сердечного выброса, что влечет за собой дальнейшее повышение постнагрузки и преднагрузки левого желудочка за счет вазоконстрикции и задержки Na⁺ и воды почками (табл. 14). Важное патогенетическое значение при застойной сердеч­ной недостаточности имеет и пролиферативное действие ангиотензи­на II (W. Schorb с соавт., 1993, и др.), что вызывает патологическое ремоделирование сердца и сосудов, в первую очередь за счет стиму­ляции интерстициального фиброза. Как фактор клеточного роста ан­гиотензин II обладает также способностью "запускать" генетически опосредованный процесс апоптоза, то есть запрограммированной ги­бели кардиомиоцитов (J. Sadoshima и S. Izumo, 1993).

До недавнего времени принято было считать, что основным источником ангиотензина II в организме служит неактивный анги­отензиноген печени, который поступает в кровь и под действием циркулирующего ренина, образующегося в почках, превращается в прогормон — ангиотензин I. Последний под воздействием АПФ, фиксированного на наружной мембране эндотелия сосудов легких, подвергается гидролизу с образованием активного гормона — окта­пептида ангиотензина II. Образовавшийся в крови ангиотензин II путем диффузии в интерстициальную жидкость поступает в ткани, где посредством взаимодействия со специфическими рецепторами клеточной мембраны вызывает изменения функции клеток.

Следует отметить, что АПФ катализирует не только образо­вание ангиотензина II, но и расщепление брадикинина на неактив­ные пептиды. Известно, что брадикинин обладает существенными вазодилатирующими свойствами, отчасти опосредуемыми стимуляцией образования простагландина Е2 и простациклина. Вызывае­мая простациклином вазодилатация в свою очередь обеспечивает­ся увеличением синтеза эндотелиального фактора расслабления -окиси азота (NO), образование которой, как и простациклина, из-за нарушения функции эндотелия при застойной сердечной недо­статочности нарушено.

Таблица 14. Основные эффекты ангиотензина II, имеющие патогеетническое значение при застойной сердечной недостаточности

Обнаружение всех основных компонентов системы ангиотен­зина II — ангиотензиногена, ренина и АПФ — в паренхиме многих тканей (сердца, сосудов, головного мозга, надпочечников и др.) позволяет сейчас говорить о существовании, наряду с циркулиру­ющей системой, также местной (тканевой) системы ангиотензина II. Образующийся непосредственно в органах и тканях ангиотен­зин II может воздействовать на рецепторы соседних клеток (пара­кринная стимуляция), рецепторы клеток, в которых он синтезиро­вался (аутокринная стимуляция), и на функцию внутриклеточ­ных органелл (интракринный эффект).

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не уста­новлено, в какой степени эффективность ингибиторов АПФ при за­стойной сердечной недостаточности обусловлена их благотворным действием на гемодинамику, а в какой — уменьшением содержания ангиотензина II в плазме и тканях или повышением плазменного со­держания брадикинина и NO, или угнетением активности симпати­ко-адреналовой системы.

Многочисленные многоцентровые плацебо-контролированные исследования ингибиторов АПФ у больных с застойной сердечной недостаточностью, значительную часть которых составляли больные ДКМП, продемонстрировали способность этих препаратов не толь­ко оказывать прекрасный симптоматический эффект, но и существен­но улучшать прогноз. Это было впервые установлено более 10 лет назад в Кооперативном Скандинавском исследовании CONSENSUS -1 (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987), согласно результатам которого включение в лечение больных тя­желой застойной сердечной недостаточностью IV класса NYHA эналаприла способствовало уменьшению общей летальности к 6 мес на 40% и к одному году — на 31% (CONSENSUS Trial Study Group, 1987). Улучшение выживаемости больных с сердечной не­достаточностью при применении эналаприла было подтверждено результатами исследования Администрации Госпиталя Ветеранов США V-HeFT-II (J. Cohn с соавт., 1991) и многоцентрового исследования SOLVD (Studies OLeft Ventricular Dysfunction). В последнем иссле­довании у менее тяжелого контингента больных, чем в CONSENSUS-I — с застойной сердечной недостаточностью различной степени и ФВ менее 35% — добавление к общепринятой терапии эналаприла приводило к снижению летальности на 16%, летальности вследствие сердечно-сосудистых причин — на 18% и риска смерти или госпита­лизации в связи с ухудшением сердечной недостаточности — на 26% (The SOLVD Investigators, 1991). Следует особо отметить эффектив­ность применения эналаприла у больных с бессимптомной дисфунк­цией левого желудочка в отношении предотвращения возникновения симптомов сердечной недостаточности и госпитализации по этому по­воду, частота которых уменьшилась, соответственно, на 37 и 36%. Хотя у таких больных низкого риска летальность в целом практичес­ки не изменилась, суммарный риск смерти или развития застойной сердечной недостаточности снизился на 29% (The SOLVD Investigators, 1992). На основании результатов этих исследований и целого ряда других, менее крупных, при отсутствии противопоказаний (непере­носимость, симптоматическая артериальная гипотензия, гиперкалие­мия более 5,5 ммоль/л) ингибиторы АПФ считаются препаратами 1 ряда при лечении застойной сердечной недостаточности как у боль­ных ДКМП, так и при коронарогенном поражении миокарда. У асимптоматичных больных их назначают в качестве монотерапии, а при развитии симптомов застоя сочетают с диуретиками и сердечными гликозидами.

Лечение рекомендуется начинать после отмены препаратов ка­лия и калийсберегающих диуретиков с пробной дозы, составляющей для каптоприла 6,25 мг, а для эналаприла (ренитека) — 2,5 мг. В пос­ледующем, при хорошей переносимости (отсутствие головокруже­ния и артериальной гипотензии в течение нескольких последую­щих часов), переходят к регулярному приему препарата в малых дозах: каптоприла — 6,25-12,5 мг 3 раза в день, эналаприла — 2,5 мг 2 раза в день, с очень постепенным, в течение нескольких не­дель, их увеличением до целевых или максимально переносимых.

При исходной склонности к артериальной гипотензии лечение ингибиторами АПФ лучше начинать с каптоприла как препарата с наименьшей продолжительностью действия, за 24 ч отменив диу­ретики во избежание возможной гиповолемии, потенцирующей дей­ствие этих лекарственных средств. В таких случаях можно ис­пользовать также периндоприл (2 мг 1 раз в день), который отли­чается от других представителей ингибиторов АПФ отсутствием способности снижать АД в течение 24 ч после приема первой дозы (R. Mac Fadyen с соавт., 1991).

Следует отметить сравнительно высокие "желаемые" дозы ингиби­торов АПФ, для которых доказан эффект в отношении выживаемости в многоцентровых исследованиях. Так, для каптоприла эта "целевая" доза составляет 50 мг 3 раза в день, а для эналаприла — 10 мг 2 раза в день.

Кроме каптоприла и эналаприла, в контролированных иссле­дованиях доказана также эффективность лизиноприла, начиная с 2,5 мг с увеличением до 20-40 мг 1 раз в день, квинаприла — с 5 до 20 мг в день в 2 приема и рамиприла — с 2,5 до 5 мг 2 раза в день. Продемонстрировано также существенное благоприятное влияние на выживаемость зофеноприла и трандолаприла в дозах, соответ­ственно, 30 мг 2 раза в день и 4 мг 1 раз в день (J. Young, 1995; J. Cohn, 1996, и др.).

По данным отдельных прямых сравнительных исследований, эналаприл оказывал более выраженное влияние на выживаемость больных ДКМП, чем каптоприл. Оно не зависело от тяжести зас­тойной сердечной недостаточности и было обусловлено, возмож­но, большей степенью блокады образования АПФ под влиянием более длительно действующего препарата (Н. Pouleur с соавт., 1991, и др.). Углубленное изучение сравнительной клинической эффек­тивности отдельных представителей ингибиторов АПФ при зас­тойной сердечной недостаточности, однако, не проводилось.

Важным достоинством ингибиторов АПФ является их спо­собность уменьшать подверженность больных с застойной сердеч­ной недостаточностью потенциально фатальным желудочковым аритмиям и внезапной смерти, что, по-видимому, связано как с улучшением кардиогемодинамики, так и с повышением содержа­ния K⁺ в крови.

В первые дни применения ингибиторов АПФ у больных ДКМП, особенно с тяжелой сердечной недостаточностью, можно наблюдать преходящее ухудшение выделительной функции почек с увеличением уровня креатинина в крови вследствие снижения филь­трационного давления в клубочковых капиллярах. Этому способ­ствует исходная дегидратация из-за применения больших доз диу­ретиков. При улучшении гемодинамики в большинстве случаев функция почек спустя несколько дней восстанавливается. Кроме креатинина, в течение 1-й недели лечения, а затем спустя 3 и 6 мес, при необходимости чаще рекомендуется контролировать дру­гие биохимические показатели крови, прежде всего уровни К⁺ и Na⁺ Особого внимания требуют больные с наиболее тяжелой зас­тойной сердечной недостаточностью IV класса NYHA, принимаю­щие большие дозы мочегонных, с исходной гипонатриемией и ги­перкалиемией, а также почечной недостаточностью.

Кроме артериальной гипотензии, азотемии и гиперкалиемии, при­мерно у 10% больных развивается сухой кашель, который следует диф­ференцировать с проявлениями венозного2 застоя в легких. Предполага­ют, что он связан с раздражением нервных окончаний бронхов брадики­нином, расщепление которого при блокаде АПФ нарушается. Этот кашель, однако, только в отдельных случаях достигает значительной выраженности и служит причиной прекращения лечения. Более редки­ми осложнениями являются ангионевротический отек и дерматит.

Хотя эффективность и целесообразность самого широкого на­значения ингибиторов АПФ как препаратов I ряда при застойной сердечной недостаточности не вызывает сомнений, остаются нере­шенными ряд вопросов, касающихся их применения у таких боль­ных. Прежде всего это сравнительная эффективность отдельных препаратов и целесообразность их дифференцированного назначе­ния различным категориям пациентов. Требуют уточнения также оптимальные дозы каждого из препаратов и критерии их достиже­ния. В качестве последних перспективным представляется исполь­зование оценки плазменного содержания различных натрийурети­ческих пептидов, в частности, церебрального, которое, как было по­казано в ряде исследований последних лет, более точно отражает наличие и выраженность сердечной недостаточности, чем показате­ли гемодинамики. Наконец, теоретически возможен синергизм ин­гибиторов АПФ с лекарственными веществами с иным механизмом действия, ингибирующими активность нейрогуморальных систем, такими как b- и a-адреноблокаторы (см. ниже) и антагонисты альдостерона. Этот вопрос, однако, практически не изучался.

Наряду с ингибиторами АПФ для лечения симптоматичной за­стойной сердечной недостаточности у больных ДКМП применяется комбинация преимущественно венозного вазодилататора изосорби­да динитрата (нитросорбида) и артериолярного вазодилататора гид­ралазина (апрессина). Ее эффективность в отношении уменьшения выраженности симптомов сердечной недостаточности, улучшения показателей гемодинамики и физической работоспособности, а так­же увеличение выживаемости пациентов с застойной сердечной не­достаточностью II-III класса NYHA вследствие ДКМП и ИБС по сравнению с лечением плацебо была продемонстрирована в первом кооперативном исследовании Администрации Госпиталя Ветеранов США V-HeFT-I (J. Cohn с соавт.,1986). Последующее прямое со­поставительное исследование этой рабочей группы, V-HeFT-II (J. Cohn с соавт.,1991), показало, однако, что по выраженности способности улучшать прогноз комбинация гидралазин-изосорбида динитрат значительно уступала таковой эналаприла. Это, возмож­но, связано со способностью обоих прямых вазодилататоров вызы­вать рефлекторное повышение активности симпатико-адреналовой системы, что проявляется, в частности, развитием тахикардии и за­держки в организме жидкости, требующими медикаментозной кор­рекции. Меньший эффект в отношении выживаемости и большее количество побочных действий ограничивает сферу применения этих препаратов в основном случаями непереносимости ингибиторов АПФ. Нитраты — изолированно или вместе с гидралазином — можно ис­пользовать также в дополнение к терапии ингибиторами АПФ в случаях упорной одышки и значительно сниженной толерантности к физической нагрузке. Эффективность такой сочетанной терапии, однако, пока не получила убедительного подтверждения.

Начальная доза изосорбида динитрата составляет 10 мг 3 раза в день, гидралазина — 10-25 мг 3-4 раза в день. При хорошей переносимости и прежде всего отсутствии артериальной гипотен­зии, дозы постепенно увеличивают: в среднем до 40 мг 3 раза в день и 75 мг 3-4 раза в день, соответственно. Максимальные су­точные дозы этих препаратов составляют, соответственно, 240 и 300 мг. Во избежание развития толерантности при назначении нитратов желательно соблюдать не менее чем 10-часовый "безнит­ратный" интервал в ночное время.

В настоящее время применение в качестве периферических вазодилататоров a-адреноблокаторов считается нецелесообразным из-за отсутствия клинического эффекта в отношении выживаемос­ти, несмотря на улучшение гемодинамики при непродолжитель­ном приеме (данные многоцентрового плацебо-контролированного исследования празозина V-HeFT-I, 1986).

Как показал ряд представительных исследований, блокаторы кальциевых каналов из группы производных дигидропиридина — ни­федипин, низолдипин, фелодипин и др., обладающие выраженными вазодилатирующими свойствами, способны усугублять тяжесть зас­тойной сердечной недостаточности и ухудшать выживаемость таких больных (U. Elkayam с соавт., 1990; G. Francis, 1991; W. Littler, 1995). Вследствие такого неблагоприятного эффекта, в определенной степени обусловленного, вероятно, рефлекторной активацией нейро­гуморальных систем и некоторым отрицательным инотропным дей­ствием, применение антагонистов кальция у больных ДКМП в каче­стве вазодилатирующих или кардиопротекторных агентов в настоя­щее время не рекомендуется (The Treatment of Heart Failure, 1997). Исключение может составлять новое производное дигидропиридина- амлодипин (норваск), обладающий пролонгированным действием вследствие длительного, около 40-50 час, периода полувыведения из плазмы и увеличения сродства к мембранным рецепторам. К суще­ственным преимуществам этого препарата по сравнению с другими дигидропиридинами относится также отсутствие рефлекторной тахи­кардии и отрицательного инотропного эффекта.

По данным недавно закончившегося многоцентрового плацебо-контролированного исследования PRAISE (Prospective Randomized Amiodipine Survival Evaluation, 1996), применение амлодипина в дозе 5-10 мг 1 раз в сутки в течение 6-33 мес у 1153 больных ДКМП с тяжелой застойной сердечной недостаточностью III-IV класса NYHA и ФВ меньше 30% на фоне лечения диуретиками, ингибиторами АПФ, дигоксином и нитратами способствовало умень­шению суммарной частоты серьезных нефатальных сердечных ос­ложнений и смерти на 31% и общей летальности на 46% по сравне­нию с применением плацебо. Следует отметить, что подобный эф­фект не наблюдался у больных с застойной сердечной недостаточ­ностью коронарогенного генеза, сходной по тяжести.

По своей переносимости амлодипин практически не уступает плацебо. По данным исследования PRAISE (1996), самым частым побочным действием препарата было появление или нарастание пе­риферических отеков, которое отмечалось в 27% случаях по сравне­нию с 18% в группе больных, лечившихся плацебо. В целом, резуль­таты этого исследования свидетельствуют о возможности усиления положительного эффекта ингибиторов АПФ, диуретиков и сердеч­ных гликозидов у больных ДКМП с выраженной застойной сердеч­ной недостаточностью путем добавления к лечению амлодипина. Объяснение такого действия этого препарата еще не найдено, что не позволяет пока определить его место в терапии больных ДКМП.

Новыми перспективными периферическими вазодилататорами, способными снижать активность нейрогуморальных систем, которые относительно недавно начали использоваться в клинике у больных застойной сердечной недостаточностью, являются блокаторы рецеп­торов ангиотензина II 1-го типа. Теоретической предпосылкой для создания этой группы препаратов явилось обнаружение альтернатив­ного АПФ на пути образования ангиотензина II, из-за чего при лече­нии ингибиторами АПФ сывороточный уровень ангиотензина II ос­тается повышенным (Н. Pouleur с соавт., 1993, и др.). В результате последовавших биохимических исследований был идентифицирован целый ряд ферментов, опосредующих образование ангиотензина II из ангиотензина I и даже прямо из ангиотензиногена. Основным из них является химаза — подобная химотрипсину протеаза. Этот фер­мент, резистентный к ингибиторам АПФ, высоко специфичен к анги­отензину I и не действует на другие вазоактивные пептиды, как АПФ, катализирующий расщепление брадикинина. Химаза содержится в сердце (миокарде желудочков, фибробластах, тучных клетках), со­судах, легких, печени, матке, желудке, коже. В сердце человека не АПФ — зависимый путь образования ангиотензина II с помощью химазы и некоторых других ферментов (катепсина G и др.) обеспечи­вает продукцию более 75% этого гормона (Н. Urata, 1990).

Установлено, что все многообразие физиологических и пато­логических эффектов ангиотензина II (см. табл. 14) обусловлено его взаимодействием со специфическими клеточными рецепторами 1-го типа (АТ1-рецепторами). Они представляют собой классичес­кие рецепторы, связанные с G-белками, стимуляция которых "запускает" каскад реакций, аналогичных таковым при возбуждении b-адренорецепторов и некоторых a-адренорецепторов.

Исходя из ключевой роли системы ангиотензина II в патогенезе застойной сердечной недостаточности и доказательств положительного влияния на ее течение и прогноз неспецифического угнетения активно­сти этой системы с помощью ингибиторов АПФ, весьма многообещаю­щим в отношении дальнейшего повышения эффективности лечения таких больных представляется принципиально иной подход к воздей­ствию на ангиотензин II путем специфической блокады его AT-рецеп­торов. Ожидаемые преимущества такого подхода включают:

1) более полное, по сравнению с ингибиторами АПФ, торможе­ние активности ангиотензина II;

2) возможность уменьшения побочных эффектов лечения вслед­ствие более высокой специфичности воздействия на систему ан­гиотензина II. В частности, благодаря отсутствию свойственно­го ингибиторам АПФ повышения уровня брадикинина и про­стагландинов, при приеме блокаторов АТ1-рецепторов не развиваются кашель и ангионевротический отек. Первым представителем нового класса селективных конку­рентных антагонистов АТ1-рецепторов ангиотензина II непептид­ной природы, активных при приеме внутрь, является лозартан (козаар). Будучи наиболее изученным среди других препаратов этой группы, он с успехом применяется при лечении артериальной гипертензии. Опыт применения лозартана при застойной сердеч­ной недостаточности, однако, относительно невелик, и его эффек­тивность у таких пациентов пока окончательно не определена. Имеются сведения о способности этого препарата оказывать поло­жительное влияние на величины сердечного индекса, заклиниваю­щего давления в "легочных капиллярах" и общего периферичес­кого сосудистого сопротивления, то есть преднагрузку и постнаг­рузку. Максимальный гемодинамический эффект достигается при однократном приеме 50 мг в сутки и при дальнейшем повышении дозы не возрастает (С. Sweet и Е. Rucinska,1994; I. Crozier с со­авт., 1995). У части больных с сердечной недостаточностью он уси­ливается при длительном (более 8-10 нед) лечении, что является важным преимуществом лозартана перед многими другими пери­ферическими вазодилататорами.

Наиболее крупное на сегодняшний день клиническое исследо­вание лозартана (12,5-50 мг 1 раз в день) по сравнению с каптопри­лом (12,5-50 мг 3 раза в день) было проведено у 722 больных в возрасте старше 65 лет с застойной сердечной недостаточностью II-IV класса NYHA в основном коронарогенного генеза и ФВ левого желудочка менее 40% (ELITE-1, В. Pitt с соавт.,1997). Как показа­ли полученные результаты, применение лозартана в течение 12 мес обеспечивало большее снижение общей летальности, чем лечение каптоприлом, преимущественно за счет предотвращения внезапной смерти (соответственно, на 46 и 64%), при одинаковом уменьшении выраженности сердечной недостаточности и частоты госпитализа­ций по поводу ее усугубления и лучшей переносимости. Углублен­ное изучение клинической эффективности лозартана при его при­еме в течение 3 лет является целью более репрезентативного иссле­дования — ELITE-II, которое началось в 1997 г.

В последние годы семейство блокаторов рецепторов ангиотен­зина II активно пополняется такими новыми препаратами, как ибезартан, кандезартан и др., которые начинают применяться в клинике, в основном при артериальной гипертензии.

Хотя специальные широкомасштабные контролированные ис­следования этой группы лекарственных средств при ДКМП пока не проводились, по опыту применения других препаратов, используе­мых для лечения застойной сердечной недостаточности, есть осно­вания ожидать, что клиническая эффективность блокаторов ре­цепторов ангиотензина II у таких больных будет не ниже, чем при ХНК коронарогенного генеза. Окончательный ответ на этот воп­рос, однако, смогут дать только результаты специально спланиро­ванных исследований.

Бета-адреноблокаторы. После появления первого сообщения F. Waagstein с соавторами (1975) об улучшении клинического состоя­ния и толерантности к физической нагрузке семи больных ДКМП с выраженной застойной сердечной недостаточностью, принимавших практолол (50-400 мг 2 раза в день в течение 2-12 мес), эффек­тивность лечения таких пациентов b-адреноблокаторами стала предметом активного изучения. Опубликованные спустя 5 лет результаты открытого исследования 28 больных, получивших алпренолол, метопролол, практолол или пропранолол, показали, что длитель­ный прием этих b-адреноблокаторов сопровождался положитель­ной динамикой симптомов сердечной недостаточности и показате­лей функции левого желудочка. Этот эффект исчезал после отме­ны препаратов (К. Swedberg с соавт.,1980). Выживаемость пациентов, лечившихся b-адреноблокаторами, оказалась выше, чем больных, получавших только общепринятую терапию (К. Swedberg с соавт., 1979).

Последовавшие небольшие контролированные исследования (Н. Ikram и D. Fitzpatrick, 1981; Р. Currie с соавт., 1984) не смогли об­наружить существенный клинический эффект b-адреноблокаторов к концу 1-го месяца их приема. Неожиданностью для исследовате­лей оказалась относительно хорошая переносимость этих препара­тов у больных, которым они ранее считались противопоказанными. Как показали более поздние наблюдения, отсутствие клинического эффекта b-адреноблокаторов в этих исследованиях было обусловле­но непродолжительностью их применения. В эти сроки доминирует фармакологический эффект препаратов — отрицательное инотроп­ное и хронотропное действие блокады b₁-рецепторов и перифери­ческая вазоконстрикция вследствие блокады b₂-рецепторов. У боль­ных ДКМП с сердечной недостаточностью это может приводить к усугублению дисфункции миокарда, в частности, к снижению сер­дечного выброса и ФВ при физической нагрузке и даже в покое. Та­кой начальный неблагоприятный гемодинамический эффект b-блокаторов требует очень осторожного титрования их дозы и менее вы­ражен у кардиоселективных препаратов (метопролол и др.) и b-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами, таких как карведилол (A. Dilenarda с соавт., 1991).

При длительном лечении b-адреноблокаторами в течение 3 мес и более функция миокарда постепенно улучшается, что является след­ствием их биологического эффекта. Это проявляется увеличением удар­ного объема сердца и снижением заклинивающего давления в "легоч­ных капиллярах" и правом предсердии (F. Waagstein с соавт., 1989; Е. Eichhom с соавт., 1994). Как правило, уменьшается и общее перифери­ческое сосудистое сопротивление. Это отмечалось даже при примене­нии препаратов, не обладающих дополнительными вазодилатирующи­ми свойствами, что, вероятно, связано с улучшением кардиогемодина­мики и снижением активности симпатико-адреналовой системы.

Наиболее постоянным гемодинамическим эффектом длитель­ного применения b-адреноблокаторов является повышение ФВ ле­вого желудочка, которое наблюдается к концу 3-го месяца лечения и в дальнейшем может еще нарастать. Прирост величии этого показа­теля может достигать 30% (М. Sigmund и Т. Reineker,1992) и в сред­нем составляет около 5-9%, что значительно больше, чем при при­менении любых других медикаментозных методов лечения сердеч­ной недостаточности, даже таких действенных, как ингибиторы АПФ, под влиянием которых ФВ возрастает в среднем на 2% (Captopril-Digoxin Multicenter Research Group, 1988). В части исследований от­мечено также улучшение диастолического расслабления и толерант­ности к физической нагрузке (В. Anderson с соавт., 1994, и др.). Пос­леднее сопровождается увеличением кислородного пульса и свойственно в основном кардиоселективным b-адреноблокаторам, не препятствующим опосредованной b₂-адренорецепторами перифери­ческой вазодилатации во время нагрузки, или препаратам с допол­нительными сосудорасширяющими свойствами (F. Waagstein с со­авт., 1993; М. Metra с соавт.,1994, и др.).

Высокая эффективность b-адреноблокаторов у больных ДКМП получила убедительное подтверждение после обнаружения способ­ности этих препаратов оказывать положительное влияние на клини­ческое течение заболевания и выживаемость больных, включая слу­чаи IV класса NYHA, в крупных плацебо-контролированных иссле­дованиях, охватывающих более 200 больных с застойной сердечной недостаточностью, большинство из которых страдали ДКМП (табл. 15). Так, применение метопролола в исследовании MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy Study, 1993) способствовало уменьшению частоты летальных исходов и потребности в трансплан­тации сердца на 34%, что практически достигало уровня достоверно­сти (F. Waagstein с соавт., 1993). Хотя в исследовании CIBIS-1 (The Cardliac Insufficiency Bisoprolol Trial, 1994) новый кардиосе­лективный b-адреноблокатор бисопролол не оказывал статисти­чески достоверного влияния на общую летальность в объединен­ной группе больных с застойной сердечной недостаточностью ко­ронарогенного и некоронарогенного генеза, в подгруппе больных ДКМП его эффект был более выраженным, что проявлялось сни­жением летальности на 52% (Р=0,01). Еще более хорошие ре­зультаты были получены при применении карведилола (М. Packer с соавт., 1996). По данным исследователей, включение карведило­ла в терапию больных с застойной сердечной недостаточностью, независимо от ее причины (ИБС или ДКМП), приводило к сни­жению летальности на 65%. Такой эффект этого некардиоселек­тивного b-адреноблокатора может быть отчасти связан с его свой­ствами периферического вазодилататора за счет блокады a₁-адре­норецепторов, а также дополнительной антиоксидантной активностью. Клиническую значимость этих дополнительных свойств карведилола, как и других b-адреноблокаторов 3-го поко­ления, обладающих способностью к вазодилатации путем стиму­ляции периферических b₂-рецепторов (целипролол) или прямого действия на сосудистую стенку (небиволол, буциндолол), позво­лят определить лишь специальные контролированные сопостави­тельные исследования.

Таблица 15. Клиническая эффективность b-адреноблокаторов при застойной сердечной недостаточности, в значительной части случаев обусловленной ДКМП, по данным наиболее крупных (n>200) плацебоконтролированных исследований

Следует отметить, что благотворное влияние b-адреноблокаторов на прогноз у больных ДКМП было аддитивным по отноше­нию к эффекту ингибиторов АПФ, которые получили практичес­ки все больные в этих исследованиях.

Относительно небольшое количество больных в каждом отдель­ном исследовании b-адреноблокаторов при застойной сердечной не­достаточности, даже из числа наиболее крупных (см. табл. 15), значительно лимитировало их способность выявить клинический эф­фект этих препаратов. В связи с этим были предприняты две попыт­ки мета -анализа результатов нескольких подобных контролирован­ных исследований. В первом из них (J. Cleland с соавт., 1996), кро­ме трех перечисленных в табл. 15 исследований, использованы данные кооперативного Австралийского и Новозеландского иссле­дования эффективности карведилола по сравнению с плацебо у 415 больных застойной сердечной недостаточностью вследствие ИБС (Australia-New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group, 1995), свидетельствовавшие об отсутствии достоверного влияния этого препарата на общую летальность. Как показали результаты мета­анализа, базировавшегося более чем на 2500 наблюдениях застой­ной сердечной недостаточности различных выраженности и этиоло­гии, применение b-адреноблокаторов в среднем в течение 13 мес способствовало снижению летальности на 37% (Р = 0,01), что соот­ветствовало спасению 45 жизней на 1000 лечившихся. Это превы­шает эффективность ингибиторов АПФ в исследовании SOLVD (SOLVD Investigators, 1991), по данным которого применение эна­лаприла способствовало спасению 35 жизней на 1000 лечившихся.

В метальфа-анализ D. Zarembski с соавторами (1996) вошли дан­ные 11 проспективных плацебо-контролированных исследований эффективности b-адреноблокаторов у 623 больных с ФВ менее 40%, лечившихся не менее 3 мес, большая часть которых (79%) страдала ДКМП. Около половины этих больных принимали ме­топролол, остальные — буциндолол, карведилол или в единичных случаях небиволол. Как показали полученные результаты, вклю­чение в общепринятую терапию сердечной недостаточности b-адреноблокаторов способствовало существенному улучшению функ­ционального состояния больных, о чем свидетельствовало умень­шение средней величины функционального класса NYHA с 2,6 до 2,0 при отсутствии его динамики у принимавших плацебо. Это сопровождалось увеличением ФВ левого желудочка, которая к концу наблюдения значительно превышала ее величину в группе больных, принимавших плацебо.

Возможными механизмами терапевтической эффективности b-адреноблокаторов у больных ДКМП с застойной сердечной недо­статочностью, обусловленными снижением патологически повышен­ной активности симпатико-адреналовой системы, являются:

1) возрастание эффективности механической работы левого же­лудочка вследствие уменьшения потребления миокардом кис­лорода и сохранения энергии, необходимой для процессов син­теза и репарации. Определенное значение при этом имеет по­вышение потребления миокардом глюкозы вместо свободных жирных кислот как более энергетически выгодного субстрата окисления (Е. Eichhorn с соавт., 1994);

2) восстановление сниженной под влиянием гипернорадреналинемии плотности b₁-адренорецепторов в миокарде и тем самым его инотропного ответа на b-агонисты (S. Ishida с соавт., 1993; Р. Merlet с соавт., 1993). Длительное применение b-адреностимуляторов для улучшения гемодинамики таких больных, на­оборот, приводит к уменьшению плотности b-рецепторов, с чем в значительной степени связана малоперспективность подобно­го подхода к лечению сердечной недостаточности;

3) уменьшение выработки ренина и опосредуемой симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой системами периферичес­кой вазоконстрикции;

4) защита от кардиотоксического действия циркулирующих ка­техоламинов, уровень которых в крови больных застойной сер­дечной недостаточностью значительно повышен;

5) улучшение диастолического расслабления и наполнения же­лудочков;

6) торможение развития апоптоза, то есть запрограммированной гибели кардиомиоцитов, благодаря предупреждению вызывае­мой катехоламинами активации свободно-радикальных процес­сов, отмечающейся также при ишемии и реперфузии, которая развивается в субэндокарде даже при неизмененных коронар­ных сосудах. Этот эффект, установленный пока в основном в эксперименте, свойственен различным b-адреноблокаторам, но наиболее выражен у карведилола, возможно, благодаря его до­полнительным антиоксидантным свойствам;

7) предотвращение потенциально фатальных желудочковых аритмий.

При оценке клинической эффективности антиаритмических препаратов 1-й группы (энкаинида, флекаинида и морицизина), а также антагонистов кальция и b-адреноблокаторов у больных, пе­ренесших инфаркт миокарда, с ФВ менее 40% в исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, A. Epstein с соавт.,1991) оказалось, что только b-блокаторы способны были снижать общую летальность, риск внезапной сердечной смерти и нефатальной оста­новки кровообращения. Кроме мембраностабилизирующего эффек­та, антиаритмическое действие b-адреноблокаторов в отношении же­лудочковых эктопических аритмий, установленное у больных ДКМП в ряде исследований (К. Kihara с соавт., 1992, и др.), обусловлено снижением содержания в кардиомиоцитах АМФ в результате бло­кады b₁-адренорецепторов, уменьшением ишемии миокарда и улуч­шением функции барорецепторного рефлекса. Кроме того, блокада Р -рецепторов под влиянием отдельных препаратов этой группы спо­собствует снижению триггерной активности в пораженном сердце (V. Molina-Viamonte с соавт.,1991).

Предикторы эффективности b-адреноблокаторов у больных ДКМП окончательно не установлены. Как показали результаты ис­следования Е. Eichhorn с соавторами (1995), выраженность улучше­ния систолической и диастолической функции левого желудочка коррелировала с исходными уровнями систолического АД и конеч­но-диастолического давления в левом желудочке и длительностью изометрического расслабления. По данным A. Di Lenarda с соавтора­ми (1996), она была большей также у пациентов I-II класса NYHA, по сравнению с больными III-IV класса, и с ФВ более 20%, по сравнению с ФВ ниже 20%. Этого не смогли, однако, обнаружить Т. Yamada и соавторы (1993), результаты исследования которых по­казали, что единственно надежным предиктором является относи­тельно малая распространенность интерстициального фиброза в ЭМБ.

Специальные контролированные исследования сравнительной эффективности различных b-адреноблокаторов при ДКМП единич­ны. Имеются сведения, что некардиоселективные b-блокаторы не ус­тупают кардиоселективным (Т. Yoshikawa с соавт., 1995) и, в целом, менее эффективны, чем препараты III поколения с вазодилатирую­щими свойствами (карведилол, бусиндолол, целипролол и др.). Су­щественное неблагоприятное влияние на течение застойной сердеч­ной недостаточности и ее исходы оказывает наличие у b-блокатора внутренней симпатомиметической активности (Xamoterol in Severe Heart Failure Study Group, 1990), в связи с чем применение подобных препаратов у таких больных не рекомендуется.

Исходя из приведенных данных, включение b-адреноблокаторов в лечение больных ДКМП показано при застойной сердечной недостаточности практически любой выраженности, кроме крайне тя­желой, однако только после достижения стабилизации с помощью общепринятой терапии ингибиторами АПФ, диуретиками и дигокси­ном. Поскольку недостаточная изученность не позволяет оценить эффект b-блокаторов у больных IV класса NYHA и со склонностью к брадикардии, при назначении этих препаратов таким пациентам сле­дует быть особенно осторожным. Прием их следует начинать с ма­лых доз (метопролол — 5 мг 2 раза в день, карведилол — 3,125-6,25 мг 2 раза в день, бисопролол — 1,25 мг в день) с последующим, очень осторожным и медленным, не чаще чем каждые 1-2 нед, их повышением до максимально переносимых или желаемых доз, эф­фективность которых в отношении выживаемости была доказана в многоцентровых исследованиях. Для указанных препаратов эти дозы составляют, соответственно, 50 мг 2-3 раза в день, 25-50 мг 2 раза в день и 5 мг в день. Имеются данные о зависимости величины приро­ста ФВ и снижения летальности от дозы b-блокатора, в частности, карведилола (М. Bristow с соавт., 1995) и буциндолола (М. Bristow с соавт., 1994). Клинический эффект и повышение ФВ левого желу­дочка наблюдаются обычно лишь спустя 3 мес лечения.

Как показали многочисленные клинические исследования, при соблюдении необходимых предосторожностей тщательно отобранные больные с застойной сердечной недостаточностью, в целом, хорошо переносят лечение b-адреноблокаторами, и у 85% из них удается достичь "целевых" доз. У части больных, преимущественно с выра­женной застойной сердечной недостаточностью, применение этих препаратов оказывается невозможным из-за развития артериальной гипотензии или усугубления застойной сердечной недостаточности. Частота этих побочных действий зависит от тяжести сердечной недо­статочности, составляя 5-15% у больных с начальной сердечной недостаточностью и достигая 50% при тяжелой. Опасность их воз­никновения, обусловленная начальным кардиодепрессивным эффек­том препаратов, наибольшая в первые 2-6 нед лечения, после чего при продолжении терапии функция миокарда, как правило, улучша­ется. При развитии побочных эффектов не следует спешить с отме­ной b-блокатора, а вначале попытаться их устранить с помощью из­менения доз "фоновой" терапии диуретиками и ингибиторами АПФ, увеличивая их в случаях нарастания проявлений сердечной недоста­точности и уменьшая при артериальной гипотензии.

Получить неопровержимые доказательства способности b-адреноблокаторов улучшать прогноз больных с застойной сердечной недостаточностью и обосновать рекомендации по их применению у таких пациентов позволят результаты трех крупных, недавно на­чавшихся плацебо-контролируемых многоцентровых исследований с использованием новой формы метопролола с пролонгированным действием (MERIT-HF-Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trialin Heart Failure), бусиндолола (BEST — Beta-blocker Evaluation Survival Trial) и бисопролола (CIBIS-II). До завершения этих ис­следований назначение b-адреноблокаторов больным с застойной сер­дечной недостаточностью следует по-прежнему считать своего рода "экспериментальной" терапией, которую пока нельзя рекомендовать для расширенного клинического применения.

Дилтиазем. Результаты целого ряда исследований не смогли обнаружить какого-либо влияния антагонистов кальция I поколения на клиническое течение, прогноз и состояние гемодинамики у боль­ных с застойной сердечной недостаточностью, большинство из кото­рых ранее перенесли инфаркт миокарда (М. Packer, 1989, и др.). В части из них эти препараты оказывали даже отрицательный эффект (МДР1Т — Multicenter Diltiazem Post-Infarcfion Trial, R. Goldstein с соавт.,1991; SPRINT-II-Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipine Trial, U.Goldbaurt с соавт., 1993). В то же время данные отдельных экспериментальных исследований свидетельствуют о способности верапамила облегчать клиническое течение и уменьшать величину поражения миокарда у животных с Коксаки-вирусным миокардитом (R. Dony с соавт., 1992), предот­вращать кардиодепрессивное действие этилового спирта (S. Wu с соавт., 1987), предупреждать спазм мелких коронарных артерий у сирийских хомяков с врожденной ДКМП (Н. Fiyulla с соавт., 1987) и восстанавливать нормальное содержание Са²⁺ в цитоплазме кар­диомиоцитов этих животных (М. Glass с соавт., 1993). Таким об­разом, с теоретической точки зрения, имеются определенные осно­вания предполагать, что антагонисты кальция способны оказывать благотворное влияние на течение ДКМП, осложненной застойной сердечной недостаточностью. Этот эффект был подтвержден в пи­лотном неконтролированном клиническом исследовании дилтиа­зема у таких больных Н. Figulla с соавторами (1989).

Выбор данного препарата был обусловлен отмеченным этими авторами благоприятным гемодинамическим действием его одно­кратного приема, которое проявлялось одновременным уменьшени­ем частоты сердечных сокращений и повышением ФВ, чего не на­блюдалось после приема верапамила и нифедипина.

До настоящего времени проведено лишь одно достаточно крупное многоцентровое плацебо-контролированное исследование эффективности дилтиазема у больных ДКМП. В это исследование, получившее назва­ние Di Di(Diltiazem in Dilated cardiomyopathy, H. Figulla с соавт., 1996), вошли 186 больных с ФВ менее 50%, у большинства из которых выраженность хронической сердечной недостаточности соответствова­ла II классу NYHA. Дополнительно к общепринятой терапии сердеч­ной недостаточности, включавшей ингибиторы АПФ, часть больных в течение 24 мес получала дилтиазем, начиная с 30 мг 3 раза в день в 1-2-й дни, с последующим (начиная с 3-го дня) увеличением дозы до 60 мг 3 раза в день, которая была целевой для больных с массой тела менее 50 кг. При хорошей переносимости у пациентов с массой тела более 50 кг с 5-го дня дозу препарата повышали до 90 мг 3 раза в день. Как показали полученные результаты, хотя ФВ увеличивалась в обеих группах, сердечный и ударный индексы и ударная работа в покое и при физической нагрузке, а также физическая работоспособность, по данным нагрузочных тестов повышались лишь у пациентов, прини­мавших дилтиазем.

В отличие от больных коронарогенной застойной сердечной недостаточностью, длительный прием дилтиазема при ДКМП, даже у больных III-IV класса NYHA и с ФВ менее 30%, не оказывал неблагоприятного влияния на выживаемость без трансплантации сердца. Это позволяет предположить, что механизмы влияния дил­тиазема на прогрессирование заболевания при ДКМП отличаются от таковых при ИБС.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 573 | Нарушение авторских прав