АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инвазивные методы исследования. До появления двухмерной допплерэхокардиографии инвазив­ному обследованию (катетеризации полостей сердца и АКГ) принад­лежала решающая роль в подтверждении

До появления двухмерной допплерэхокардиографии инвазив­ному обследованию (катетеризации полостей сердца и АКГ) принад­лежала решающая роль в подтверждении диагноза ГКМП. В настоя­щее время эти методы используются в редких случаях — главным об­разом для диагностики сопутствующей ИБС и решения вопроса об объеме хирургического лечения, включая трансплантацию сердца в терминальной стадии заболевания.

При измерении давления в полостях сердца наиболее важное диагностическое и терапевтическое значение имеет обнаружение градиента систолического давления между телом и выносящим трак­том левого желудочка в покое или при провокационных тестах. Этот признак характерен для обструктивной ГКМП и не наблюдается при необструктивной форме заболевания, что не позволяет исключить ГКМП при его отсутствии.

При регистрации градиента давления в полости левого желудоч­ка по отношению к его выносящему тракту необходимо удостове­риться, что он обусловлен субаортальной обструкцией изгнанию кро­ви, а не является следствием плотного схватывания конца катетера стенками желудочка при так называемой "элиминации" или "облите­рации" его полости. Для разграничения этих механизмов можно пользоваться концепцией "давления на путях притока" E.Wigle и соавторов (1985) и критериями, представленными в табл.17. Во избе­жание артефактов P.Shah (1986) рекомендует проводить катетериза­цию левого желудочка транссептальным доступом и для измерения давления пользоваться катетером без боковых отверстий.

Наряду с субаортальным градиентом важным признаком пре­пятствия изгнанию крови из левого желудочка служит изменение формы кривой давления в аорте. Как и на сфигмограмме, она приоб­ретает форму "пика и купола".

У значительной части больных ГКМП, независимо от нали­чия или отсутствия субаортального градиента, определяется повы­шение конечно-диастолического давления в левом желудочке и давления на путях его притока — в левом предсердии, легочных венах, "легочных капиллярах" и легочной артерии. При этом ле­гочная гипертензия носит характер пассивной, венозной. Увеличе­ние конечно-диастолического давления в гипертрофированном ле­вом желудочке обусловлено нарушением его диастолической по­датливости, характерным для ГКМП. Иногда, в терминальной ста­дии развития заболевания, оно усугубляется в результате присое­динения систолической дисфункции миокарда.

Изменения данных катетеризации правого желудочка отража­ют наличие легочной гипертензии и нарушение его диастолической податливости. В крайне редких случаях обструкции выносящего трак­та правого желудочка в его полости регистрируется градиент систо­лического давления, аналогично субаортальному градиенту в левом желудочке.

До появления магнитно-резонансной томографии ангиокар­диография считалась самым достоверным методом диагностики ГКМП (J.Goodwin, 1982; ВОЗ, 1985). Она позволяет определить массивное утолщение миокарда, характерное для этого заболева­ния, преимущественно межжелудочковой перегородки и папил­лярных мышц. Значительные изменения претерпевает форма по­лости левого желудочка. Она щелевидно сужена, и в правой пере­дней косой проекции образует угол, а в систолу приобретает фор­му банана (G.Carini с соавт., 1994). КДО, как правило, умень­шен. К концу систолы вследствие гипердинамического сокраще­ния миокарда полость левого желудочка может почти полностью исчезать, КСО значительно снижен, а ФВ обычно повышена.

У больных с субаортальной обструкцией при левосторонней вентрикулографии в левой передней косой проекции в выносящем тракте желудочка можно заметить переднюю и (или) заднюю створ­ки митрального клапана, приближающиеся к межжелудочковой пе­регородке и соприкасающиеся с ней. За этим следуют прикрытие ство­рок аортального клапана и митральная регургитация, достигающая наибольшей выраженности во второй половине систолы. Обратный ток крови через митральный клапан определяется во всех случаях субаортальной обструкции. Как правило, его объем незначительный или умеренный и коррелирует с величиной субаортального градиен­та давления (J.Goodwin, 1980).

Данные левосторонней вентрикулографии позволяют диффе­ренцировать повышение внутрижелудочкового давления вследствие субаортальной обструкции от облитерации или элиминации полос­ти желудочка. В последнем случае полость левого желудочка в диас­толу имеет относительно мало измененную форму, хотя и уменьше­на в размерах. Вследствие ее практически полного опорожнения к концу систолы полость верхушки и тела желудочка исчезает, а кон­траст остается только в тракте притока и на месте верхушки в виде тонкой полоски, разделяющей две утолщенные папиллярные мыш­цы. В просвете выносящего тракта левого желудочка не определяют­ся створки митрального клапана, которые, как и в норме, смещаются кзади (A.Simon, 1972).

При коронарографии отчетливо видны широкие экстракарди­альные венечные артерии с гладкими стенками. Эти данные имеют важное значение для дифференциальной диагностики ГКМП и ИБС. Данные АКГ при необструктивной ГКМП неспецифичны и не позволяют отличить ее от, заболеваний, сопровождающихся разви­тием вторичной гипертрофии левого желудочка, не связанных с первичным поражением клапанов и сосудов сердца.

У небольшой части больных ГКМП в терминальной стадии за­болевания определяется дилатация полости левого желудочка, обыч­но относительно небольшая, в сочетании с диффузной или сегмен­тарной гипокинезией и нарушением систолического опорожнения.

В целом, следует отметить, что, имея в своем распоряжении та­кие надежные неинвазивные методы диагностики, как допплерэхо­кардиография и магнитно-резонансная томография, современный клиницист довольно редко испытывает необходимость инвазивного обследования больных с вероятной ГКМП для уточнения диагноза.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 513 | Нарушение авторских прав