АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина дилатационной кардиомиопатии

Прочитайте:
  1. II. Клиническая анатомия.
  2. II. Клиническая картина.
  3. IV. Клиническая картина заболевания.
  4. IX. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПУЛЬПИТА.
  5. V. Клиническая картина панкреатита
  6. VII. Клиническая картина.
  7. Б) Клиническая картина
  8. Бактериологическая картина
  9. Ботулизм. Этиология, патогенез, клиническая картина.
  10. В целом, клиническая и рентгенологическая симптоматика первой фазы острого абсцесса лёгкого типична для крупозной или очаговой пневмонии.

 

Среди 224 больных идиопатической ДКМП, находившихся под нашим многолетним наблюдением, большинство (76,3%) со­ставляли лица мужского пола. Преимущественное поражение муж­чин, на долю которых приходится до 85% всех случаев этого заболевания, отмечают в литературе Н. М. Мухарлямов (1990), V. Fuster с соавторами (1981) и др. Хотя ДКМП может развивать­ся в любом возрасте, чаще всего страдают лица в возрасте 30-45 лет, которые составили 60,7% обследованных нами больных.

Клиническая картина ДКМП неспецифична. Наиболее часто отмечаются жалобы на проявления застойной бивентрикулярной сердечной недостаточности: одышку (по нашим данным, в 99,1% слу­чаев, в том числе в покое — 37,9%), общую слабость и быструю утом­ляемость (в 85,7%), учащенное сердцебиение (в 83,9%), перифери­ческие отеки (в 81,7%), тяжесть в правом подреберье и эпигастраль­ной области (в 71,0%). Несколько реже (в 64,3% случаев) наблюда­лась боль в области сердца, которая, как правило, носила характер неинтенсивной и непродолжительной кардиалгии, по-видимому, свя­занной с растяжением перикарда вследствие дилатации полостей сердца (W. Abelman, 1984), и не требовала специальной терапии.

Лишь у 10 больных (4,5%) отмечалась ангинозная боль, обусловлен­ная несоответствием между возросшей потребностью дилатированно­го левого желудочка в кислороде и ограниченным расширительным резервом венечных артерий сердца (A. Pastemac с соавт., 1982). Эти данные соответствуют сведениям, имеющимся в литературе (Н.Р.Палеев с соавт., 1982; Y. Goodevin и C.Oakley, 1972, и др.).

При анализе анамнеза заболевания обращает на себя внима­ние его относительно короткая давность — в среднем 2,6 ± 0,14 года. В большинстве случаев (54,9%) она не превышала двух лет и была свыше четырех лет лишь у 20,1% больных.

Среди возможных причин заболевания наиболее распространен­ной (20,5%) была острая респираторная вирусная инфекция и реже — острая пневмония (6,3%). В 7 случаях (3,1%) прослеживалась связь развития симптомов заболевания с родами (так называемая после­родовая форма ДКМП) и в 5 случаях (2,2%) ДКМП имела семей­ный характер. Следует отметить, однако, что у большинства наблю­давшихся нами больных (67,9%) видимую причину ДКМП устано­вить не удалось.

В большинстве случаев (71,0%) заболевание начиналось испод­воль. У 29,0% больных оно развивалось подостро, обычно после ост­рой респираторной инфекции или пневмонии, что соответствует представлению о возможной связи таких случаев ДКМП с вирусным миокардитом. Подобное подострое начало ДКМП после острой рес­пираторной вирусной инфекции описывается у 20-48% больных (Д. А. Усупбаева, 1983; V. Fuster с соавт., 1981, и др.).

Первыми клиническими проявлениями ДКМП, как правило, слу­жат симптомы застойной сердечной недостаточности, которые отмеча­лись у 90,2% наблюдавшихся нами больных. При этом в большинстве случаев (по нашим данным 66,3%) сердечная недостаточность с самого начала носит бивентрикулярный характер, что является весьма харак­терным для ДКМП. Значительно реже наблюдалось "беспричинное" воз­никновение нарушений ритма и тромбоэмболий (соответственно, в 4,9 и 1,8% случаев). У семи больных (3,1%) увеличение размеров сердца было обнаружено при профилактическом осмотре. В качестве докли­нических проявлений ДКМП описаны также выявление систоличес­кого шума относительной недостаточности митрального клапана, рит­ма галопа (С. Oakley, 1978; D. Miller, 1983) и нарушений реполяри­зации на ЭКГ (Н. Kuhn с соавт., 1982). Эти изменения обычно обна­руживаются случайно и на протяжении нескольких лет могут оста­ваться единственными проявлениями ДКМП, которая до появления симптомов застойной сердечной недостаточности, как правило, не ди­агностируется (В. Wold, 1983, и др.).

Основные клинические проявления заболевания, определяемые при объективном исследовании, включают признаки застойной сер­дечной недостаточности, кардиомегалию, ритм галопа, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения.

Признаки хронической недостаточности кровообращения (ХНК) мы наблюдали у 95,1% больных ДКМП. В соответствии с классифи­кацией Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко ХНК I степени отмеча­лась в 4,9% случаев, II А — в 42,4%, II Б — в 37,2% и III степени — в 15,6% случаев. Согласно классификации Нью-йоркской ассо­циации кардиологов, это распределение выглядит следующим обра­зом: II функциональный класс — в 15,2% случаев, III — в 46,4% и IV — в 38,4% случаев. В отличие от этапности ХНК при большин­стве кардиологических заболеваний (например, ИБС или пороках митрального и аортального клапанов) ДКМП свойственно практи­чески одномоментное развитие левожелудочковой и правожелудоч­ковой недостаточности, что связано с диффузным характером пора­жения миокарда. Этим же объясняется и редкость сердечной астмы у таких больных.

На относительно ранних стадиях развития ДКМП, однако, мо­гут преобладать признаки дисфункции левого желудочка. Особенно­стями застойной сердечной недостаточности при ДКМП являются также ее неуклонно прогрессирующий характер, частое развитие реф­рактерности к терапии и плохая переносимость сердечных гликози­дов. У значительной части больных расстройства кровообращения относительно быстро (в течение 2-5 лет) достигают резкой выражен­ности (II Б-1П стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко).

К числу наиболее важных и постоянных диагностических при­знаков ДКМП относится кардиомегалия. Увеличение размеров отно­сительной тупости сердца по перкуторным данным, преимуществен­но влево, наблюдалось у всех больных, в том числе значительное во все стороны в 43,7% случаев.

Данные аускультации сердца при ДКМП неспецифичны. Об­ращает внимание ритм галопа (III или IV тон), который относится к наиболее ранним признакам заболевания. Он выслушивался у 85,3% наших больных. В 59,8% определялся неправильный ритм сердечной деятельности по типу частой экстрасистолии или мерца­тельной аритмии.

У 87,9% больных выслушивался систолический шум относи­тельной митральной недостаточности, который в 28,3% случаев со­провождался хорошо различимым шумом трикуспидальной недоста­точности. Клапанное происхождение этих шумов подтверждается сопоставлением с данными АКГ. У 22,3% больных определялся так­же незвучный мезодиастолический шум над верхушкой сердца, обус­ловленный, по-видимому, относительным стенозом митрального от­верстия вследствие резкой дилатации левого желудочка (Н.М.Мухарлямов, 1990).

Менее постоянно наблюдалось ослабление I тона и усиление II над легочной артерией (соответственно, в 54,9 и 57,6% случаев). Подобная аускультативная картина весьма сходна с мелодией органи­ческих митральных и митрально-трикуспидальных пороков сердца, что может служить причиной диагностических ошибок. При этом важное дифференциально-диагностическое значение может иметь положи­тельная динамика амплитуды и длительности шумов при уменьше­нии явлений сердечной недостаточности в результате лечения.

Более редкими, чем нарушения сердечного ритма, однако до­статочно распространенными осложнениями ДКМП являются тром­боэмболии в малый и большой круг кровообращения. Они отмеча­лись у 73 (32,6%) наблюдавшихся нами больных, что составило 7,8 случая на 100 человеко-лет наблюдения, и значительно отяго­щали течение заболевания. У 8,5% больных тромбоэмболии носи­ли рецидивирующий характер.

Как показала произведенная нами впервые актуарная оценка возникновения тромбоэмболических эпизодов во времени (рис. 7), они наиболее часто развивались в первые 3 года от начала заболева­ния и поражали к концу 10-го года 42,8% наблюдавшихся больных.

Наиболее частой локализацией тромбоэмболий была система легочной артерии (у 64,7%), затем — артерий конечностей (25,5%), головного мозга (5,9%) и почек (3,9%).

 

 

Рис. 7. Актуарный анализ возникновения тромбоэмболий у больных ДКМП (n=224)

 

По данным литературы, тромбоэмболии прижизненно диаг­ностируются в 10-44% случаев ДКМП (J. Bolen с соавт., 1977; J. Segal с соавт., 1978). Поскольку многие тромбоэмболические эпизоды протекают бессимптомно или маскируются признаками застойной сердечной недостаточности, частота их обнаружения при аутопсии еще выше и достигает 80% (Н. М. Мухарлямов, 1984, и др.). Источниками тромбоэмболов служат пристеночные тромбы в дилатированных полостях сердца, которые диагностируются прижиз­ненно с помощью ЭхоКГ у 30-45% таких больных (J. Gottdiner с со­авт., 1983; R. Falk с соавт., 1992) и посмертно - в 60-75% (W. Roberts и V. Ferrans, 1975; G. Reeder с соавт., 1981, и др.).

Определенные диагностические затруднения может вызвать умеренное повышение артериального давления, что, по данным G. Shugoll с соавторами (1972) и D. Unverferth с соавторами (1984), отмечается у 20-30% больных ДКМП. Как правило, оно не превыша­ет 170/100 мм рт. ст., носит транзиторный характер и не требует спе­циальной гипотензивной терапии.

 


Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 559 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)