Артериальная гиперемия десны с незначительным цианозом, отечность десны, которая кро воточит при легком прикосно вении (рис. 99).____________
Гиперемия десны вследствие расширения сосудов мик-роциркуляторного русла. Отек вызван явлениями экссудации, повышением сосудисто-тканевой проницаемости
7.1.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
Заболевание
Общиеклинические признаки
Отличительные признаки
Гипертрофический гингивит (отечная форма)
Увеличение и отек десневых сосочков. Кровоточивость десны при чистке зубов (рис. 100).
Гипертрофический i инг пиит не сопровождаетсяострыми явлениями. Наблюдается преимущественноу детей,подростков и беременных. Медленно развивается идол-го сохраняется.
Медикаменто!-ный гингивит
Боль, жжение, кровоточивость
десневых
В анамнезе прием лекарств.Общих проявленийнет. Возможно по ражение других отделовслизистой оболочки полос! и рта. Отек не выражен; гиперемия свободнойдесны, иногда с геморраг ними.
Рис. 99. Хронический генерализованный катаральный гингивит, обострение в области зубов 22, 23. Окраска раствором Шиллера-Писарева: свободная десна окрашена в коричневый цвет, прикрепленная десна соломенно-желтой окраски
Рис. 100. Хронический генерализованный катаральный гингивит на верхней челюсти и хронический генерализованный гипертрофический гингивит отечной формы легкой степени на нижней челюсти
Рис. 101. Рентгенограмма при хроническом генерализованном катаральном гингивите: на вершинах чежальвеолярных перегородок отчетливо киты замыкэтельные кортикальные пластинки
Рис. 102. Я<венно-некротический гингивит легкой степени в области зубов 16—14 на фоне хронического генерализованного катарального гингивита
Боль в десне, затрудняющая прием пиши и речь. Слабость, головная боль, повышенная температура тела, отсутствие аппетита.
Боль вызвана нарушением целостности десны вследствие некротического распада ткани, раздражением нервных окончаний, выделением биологически активных веществ. Затруднения при приеме пищи, расстройство общего состояния вызваны явлениями интоксикации.
Неприятный запах изо рта (га-литоз)
Преобладание анаэробной флоры, образование летучих соединений серы в процессе анаэробной утилизации белков.
АНАМНЕЗ
Болеют лица обоего пола, преимущественно молодого возраста. Имеют значение неудовлетворительный уход за полостью рта, нервное перенапряжение, стресс, недостаток витаминов в нище. Курение, злоупотребление алкоголем способствуют развитию заболевания. Кровоточивость десны в течение нескольких лет.
Неудовлетворительный уход за полостью рта, неполноценное питание, эмоциональный стресс снижают защитные силы организма (неспецифическая и иммунная резистентность), способствуют инфицированию полости рта. Отсутствие своевременного лечения катарального гингивита.
РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Язвенно-некротический гингивит развивается на основе катарального воспаления десны (рис. 102). Катаральное воспаление переходит в некротическое с преобладанием явлений альтерации при переохлаждении, вирусных, инфекционных и других заболеваниях, эмоциональном стрессе, неполноценном питании и др.
Длительное существование катарального воспаления десны создает условия для распространения воспаления, его обострения с явлениями отека, альтерации и некроза ткани десны. Явления дисбактериоза вполости рта. Сапрофитные формы бактерий приобретают патогенность. Анаэробы создают условия для гнилостного распада ткани. Резко снижается резистентность организма и тканей пародонта к воздействию бактерий и других раздражителей.
Внешний осмотр
Землистый цвет кожи лица, слабость, субфебрильная температура тела, адинамия. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
Резко выраженная интоксикация организма
iS
S Е-U О
|
О
S
и о
Обилие мягкого налета на всех зубах, полость рта не санирована. В первый день заболевания отмечается обильная саливация, затем слюна становится вязкой. Межзубный сосочек, свободная десна серого цвета, покрыта некротическим налетом, который легко снимается и обнажается изъязвленная кровоточащая поверхность (рис. 103,104). Гнилостный запах изо рта. Язык обложен на всем протяжении плотным беловато-серым налетом. Очаги некроза часто обнаруживаются вретромолярной области.
Создаются условия для инфицирования полости рта. В развитии язвенно-некротического процесса ведущая роль принадлежит фузобактериям и спирохетам. Выражены микроциркуляторные расстройства, метаболические сдвиги. Повышена сосудисто-тканевая проницаемость. Явления гипоксии, венозный застой.
90 Глава 7 Клиническая картин;! йболеваний пародонта
Порядок обследования
Диагностические признаки
Патогенетическое обоснование и способы выявлении
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологичесоб следования
Симптомы воспаления пародонта
При воспалениитолько десны на рентгенограммепризнаки воспалительной деструкцииальвеолы могут отсутствовать {рис. 101). Когда происходит полное разрушение зубодесневого соединения или некротические изменения сопровождают пародонтит. выявляется деструкция костной ткани.
Бактериоскопи-ческое исследование
И СОСКОбе с язвенной поверхности (на границе с неповрежденной десной) определяется смешанная микрофлора с преобладанием фу-
зобактернй и спирохет на фоне элементов воспаления.
Анаэробы (фузобактерии исцирохеты) обусловливаютпреобладание некротического распада десны и вследствие этого гнилостный запах изо рта.
Цитологическое ийиспирохетнафоне
Соскоб с поверхности язвы (посл адание некротического налета). Преобладают нейтрофильш, w лейкоциты в стадии распада, фа-гоцитирующие нейтрофилы, лимфоцитыпочти невстречаются.
У некоторых больных увеличение числа лейкоцитов до верхней границы нормы (8000—9000 10 /л и более 10000— 1100010 /л), небольшое увеличение моноцитов и лимфоцитов. Нечасто бывает повышение
Рис. 103. Очаговый язвенно-некротический гингивит. Некротические изменения края десны, обильный мягкий зубной налет
Рис. 104. Язвенно-некротический гингивит на фоне ранее существовавшего гипертрофического гингивита
Лица молодого возраста; изменениям десны предшествуют (или сочетаются с ними) острое инфекционное заболевание (ОРВИ, грипп), общее недомогание, слабость, повышение температуры тела, некротические изменения десны, боль, запах изо рта.
Бледность слизистой оболочки при остром лейкозе, кровоизлияния. Спонтанная кровоточивость десны, яз-веппо-нскротические изменения на бледной слизистой оболочке: появление специфических лейкемических инфильтратов (лейкемиды), очаги некроза на невоспаленной слизистой оболочке. Изменение картины крови (лейкоцитоз). Заболевание длительное, не поддается лечению. При язвенно-некротическом гингивите прогноз благоприятный. Выздоровление в течение 5—14 дней.
Агранулоцитоз
Боль, язвенно-некротические изменения слизистой оболочки, запах изо рта.
Возможно распространение некроза на другие участки слизистой оболочки полости рта (мягкое небо, язык и др.). Изменение в картине крови (увеличение количества лейкоцитов, незрелые формы, анемия и др.), резкое уменьшение гранулоцитов, тромбоцитопения Длительное течение. Характерный анамнез: прием лекарств, лучевые воздействия и др.
ВИЧ
Болеют лица молодого возраста. Болевые ощущения во рту, язвенно-некротические изменения десны. Неприятный запах из полости рта. Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Одновременно с язвенно-некротическими изменениями возможны другие проявления оппортунистических инфекций (кандидоз, герпес, волосистая лейкоплакия и др.) Изменениям в полости рта предшествует лимфаденопа-тия (стадия 2В ВИЧ).Поражение слизистой оболочки полости рта развивается на стадии вторичных заболеваний (IIIстадия) через 5—6 лет после заражения. Снижение массы тела. Лабораторные исследования; снижение СД4 лимфоцитов, увеличение СД8 лейкоцитов, серологические реакции на СПИД/ВИЧ инфекцию положительные.
Вторичный сифилис
При очаговом язвенно-некротическом гингивите нарушение целостности десны. Регионарный лимфаденит.
При сифилисе папула редко локализуется на десне. Образование безболезненно. Поверхность эрозии сероватого цвета, явления интоксикации отсутствуют. При бактериологическом исследовании обнаруживаются трепонемы. Положительная серологическая реакция на сифилис.
Преобладание процессов пролиферации в реакции хронического воспаления десны, увеличение количества фибробластов, образование коллагена, огрубение кол-лагеновых волокон.
Гиперемия, отек, кровоточивость десны, увеличение де-сневых сосочков
Расширение сосудов микроциркуля горн ого русла, повышение сосудисто-тканевой проницаемости, отек десны вследствие действия производных арахидоновой кислоты (простагландины Е, F2a, тромбоксан и др.).
Боль при приеме пищи
Боль в результате сдавления нервных окончаний отечной тканью, действия кининов (брадикинин и др.).
92 Глава 7 Клиническая картина заболеваний пародонта
Порядок обследования
Диагностические признаки
Патогенетическое обоснование и способы выявления
Дети в препубертатном (8— 14 лет) и пубертатном (14— 18 лет)периоде
Гормональный дисбаланс. Влияние гормонов развивающейся половой системы на эпителий десны
Беременные
Разрастание десны при гестозе. дефиците витаминов, неудовлетворительной гигиене полости рта на фоне предшествовавшего катарального гингивита. После родов возможно уменьшение или исчезновение гипертрофии десны.
Длительное действие слабого раздражителя. Явления ишемии, нарушение кровообращения, гипоксия, затрудненная гигиена полости рта.
00
Гипертрофический (пролифе-ративный) гингивит развивается на фоне ранее существовавшего катарального воспаления. Кровоточивость десны во время чистки зубов в течение длительного времени
Гормональные нарушения. Увеличение содержания кор-тизола в слюне у детей свидетельствует о нарушении в системе гипофиз—кора надпочечников на разных стадиях полового созревания
Беременность
Осложнения беременности (гестоз), увеличение продукции эстрогенов, дефицит витаминов и другие причины.
Внешний осмотр
Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узды безболезненны, открывание рта свободное
Гипертрофический гингивит в хронической стадии не сопровождается выраженной системной реакцией.
Гиперемия и отек десны при лицане изме Гипертрофич десны, клинический карман (ложный), зубные отложения; глубокое резцовое перекрытие, дистопия и тесное положение зубов; ятрогенные раздражающие факторы.
Нарушение микроциркуляции: ишемия, гипоксия, затрудненное очищение зубов и накопление микробного налета; компенсаторная реакция организма на постоянное действие раздражающего агента, выражающаяся в пролиферации тканей при повышенной нагрузке.
Десневые сосочки деформированы, увеличены. При фиброзной форме они бледно-розового цвета, явления гиперемии и отека отсутствуют, «ложный карман» (рис. 105).
Гиперплазия и вегетация эпителия, фиброз стромы. Процессы гипертрофии, пролиферации десны не сопровождаются выраженными изменениями микроцир-куляторного русла
При отечной форме выраженная кровоточивость десны при зондировании, артериальная и венозная гиперемия(рис. 106)
Расширение сосудов микроциркуляторного русла, особенно венозного колена. Повышена сосудистая проницаемость, отмечается отек стромы.
Рентгенография
Пролиферация десны, признаки воспаления
Воспалительной резорбции альвеолярной кости на вершинах межальвеолярных перегородок нет
7.1. Гингивит 93
Рис. 105. Хронический генерализованный гипертрофический гингивит отечной формы тяжелой степени
Рис. 106. Хронический гипертрофический гингивит отечной формы средней степени (токсикоз беременности)
Новообразование невоспалительного генеза. В основе лежит разрастание грубоволокнистой соединительной ткани вследствие диспластических процессов, возможно, пороков развития. Ubci образования бледно-розовый. Поражается не только свободная. НО И прикрепленная десна. Возможно поражение костной ткани.
Гиперплазия десны медикам ентозная
Разрастание, деформация де-сневого края. Кровоточивость десны. Зубные отложения
Разрастание десны при приеме некоторых лекарственных препаратов: гидантоинапри эпилепсии, нифедипи-на (коринфар. кордипин) при лечении гипертонической болезни. ИБС: циклоспорина (цитостатик, применяется в качестве иммун одепрессанта при трансплантации органов). Изменения не зависят от пола и возраста. Прослеживается прямая связь выраженности клинических проявлений с дозой и длительностью лечения. Отмена (имена) препарата приводит к регрессии изменений десны. Усиление образования коллагена, соединительной ткани — результат активации фибробластов; разрастание лппе.шя.лкантоз, паракератоз. При микробном раздражении — отек, расширение сосудов.
Лейкемиды — гиперплазия десны при лейкозе
Кровоточивость, деформация края десны
Появляется внезапно на фоне обших симптомов ленки за: слабости, повышения температуры тела, увеличения лимфатических узлов. Возможно одновременное поражение мягкого неба. Представляет собой специфические лейкемические инфильтраты. Подтверждением служит клинический анализ крови.
94 Глава 7 Клиническая картина заболснаний пародонта
Рнс. 107. \»\ ними мнныи эпулис. Симптом гипертрофии, ложный карман
Рис. 108. Локальная гипертрофия лесны в области резцов нижней челюсти
Очаговое увеличение десны синюшного цвета (рис. 107, 108).
Темно- красное образован ие в областидескевыхсосочковвокруг шейки зуба. Излюбленнаялокализация — передний отдел альвеолярногоотростка. Нередко наблюдается у беременных. Образуется в результате продуктивного воспаления, разрастания грануляционной гкани сисходом в фиброз, иногда с явлениями ангиоматоза.Возможны изменения костной ткани (остеофибро i),
Гиперплазия лесны травматическая
Очаговое увеличение десны, ее разрастание, изменение цвета,кровоточивость
Развивается воспаление с преобладанием явлений пролиферации вследствие травмы краем кариозной полости, пломбой, краем протеза.
Гиперплазия десны при пародонтите
Очаговое увеличение десны. ее гипертрофия,кровоточивость
Очаговое разрастание лесны происходит на фоне паро-донтита вследствие хронической механической травмы (протез,острые края кариозных зубов). Изменения на рентгенограмме соответствуют уровню деструкции альвеолярнойкости.
7.1. Гингивит 95
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
1. Пациент Л., 18 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость и разрастание десны в области передних зубов нижней челюсти, неудовлетво рительный внешний вид при улыбке и разговоре. Впервые заметила кровоточивость десны 5 лет на зад, последние 3 года изменилась форма десны, по явилось ощущение дискомфорта. В поликлинике по месту жительства врач порекомендовшт пользо ваться мягкой зубной шеткой, полоскать полость рта настоями трав. Состоя!ше ухудшилось: крово точивость десны усилилась. В детстве перенесла вет ряную оспу и другие детские инфекции, в настоящее время считает себя практически здоровой. При вне шнем осмотре отделы лица симметричные, подниж- нечелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненны. Осмотр полости рта: зубные ряды интактны, скученность зубов в переднем отделе нижней челюсти. На зубах обильный мягкий налет. На язычной поверхности резцов и клыков нижней челюсти зубной камень. Цианоз десневых сосочков и края десны у передних зубов нижней челюсти. Де- сневыс сосочки перекрывают коронки зубов на 1/3, при зондировании отмечается кровоточивость де сны; клинический карман 4—5 мм; зубодесневое соединение не нарушено. В остальных отделах че люстей десна без изменений.
Установите диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план дополнительного обследования. Наметьте план лечения.
2. Пациент С., 19 лет, обратился с жалобами на сильную боль в десне, затрудняющую прием пиши и речь, общую слабость, головную боль, по вышенную температуру тела. Считает себя больным 4 дня. Появлению болевых ощущений в полости рта предшествовало острое респираторное заболевание. Состояние резко ухудшилось 2 дня назад, темпера тура тела повысилась до 38,5°С; появились острая боль в десне, неприятный запах изо рта, В поликли нике по месту жительства стоматолог назначил по лоскание полости рта настоем шалфея и поливита мины внутрь. Состояние не улучшилось: усилилась боль, стала заметнее общая слабость. Не может нор мально принимать пищу в течение 2 дней. Гигиени ческие процедуры в полости рта не проводит.
В анамнезе корь, 1—2 раза в год болеет респираторными заболеваниями, которые переносит «на ногах», к врачу не обращается.
При осмотре кожные покровы бледные, с землистым оттенком, поднижнечелюстные лимфати-
ческие узлы увеличены, болезненны, подвижны. Температура тела 38° С. Зловонный запах изо рта. На всех зубах обильный мягкий налет. Кариозные полости в зубах 16, 17, 36, 46. Язык обложен на всем протяжении сероватым налетом, слюна вязкая, Десневые сосочки, свободная десна покрыты серым напетом. Изменения наиболее выражены в области зуба 48, который находится в стадии прорезывания.
Установите предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Назначьте дополнительное обследование. Наметьте план лечения. Определите последовательность собственных действий вдень обращения пациента.
3. Пациент Р., 20 лет, обратился с целью профилактического осмотра в связи с поступлением на работу. Жалоб не предъявляет. Последнее посещение стоматолога было 6 лет назад: удален разрушенный зуб, который болел. Чистит зубы по утрам. Никогда не обращал внимания на появление крови при чистке зубов.
В анамнезе респираторные заболевания (3— 4 раза в год), которые переносит «на ногах», лечится самостоятельно. О перенесенных заболеваниях точных сведений не имеет. Считает себя практически здоровым человеком.
При осмотре отделы лица симметричные, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны, подвижны, открывание рта свободное. Прикус ортогнатический, КПУ=23(К=12, П=9; У=2). Слизистые покровы губ, шек и нёба розовые,.умеренно увлажнены; на спинке языка желоватый налет, снимающийся при поскабливании, под которым открывается неизмененная слизистая оболочка. Язычок мягкого неба и небные дужки гипере-мированы (цианоз). На поверхностях зубов мягкий налет (АР1=93,3%). Десневые сосочки на верхней и нижней челюсти, свободная десна цианотичны (ПМА=62%), кровоточат при вертикальном зондировании (SBI=54%). Пародонтальные карманы и патологическая подвижность не выявлены. На ор-топантомограмме высота костных межзубных перегородок сохранена, кортикальная пластинка на их вершинах не нарушена (Р1=1,3 балла).
Установите диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Перечислите симптомы заболевания и обоснуйте их клиническими данными, дайте оценку значениям индексов. Назовите причину болезни. Изложите в доступной для пациента форме последовательность событий, которые вызвали настоящее заболевание.
96 Глава 7 Клиническая картина заболеваний пародонта
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Ранним клиническим признаком воспаления в па- родонте является:
1) клинический карман
2) обнажение корня зуба
3) кровоточивость десны
4) деформация свободной десны
5) микробный налет и зубной камень
2. При катаральном гингивите количество десневой жидкости:
1) уменьшается
2) не изменяется
3) увеличивается
4) десневая жидкость отсутствует
3. При катаральном гингивите изменения на рент генограмме:
1) выраженные
2) отсутствуют
3) дистрофические изменения
4) воспалительная резорбция кости
4. Проба Шиллера—Писарева определяет состояние:
1)капилляров десны
2) воспаления десны
3) нарушение обмена веществ
4) неспецифической резистентности
5) антиоксидантной системы организма
5. Раствор фуксина применяют для определения:
1) индекса Р1
2) индекса CPI
3) уровня гигиены рта
4) пробы Шиллера—Писарева
6. При катаральном гингивите поражена десна:
1) прикрепленная 2)неприкрепленная
3) все отделы десны
4) только десневые сосочки
5) только десневая борозда
7. При интактном пародонте десневая борозда со держит:
1) экссудат
2) десневуто жидкость
3) ассоциации микроорганизмов
4) соединительнотканные волокна
8. При катаральном гингивите измерительный зонд погружается между зубом и десной на глубину менее (в миллиметрах):
1)1 2)2 3)3 4)4 5) не погружается
9. Клинические признаки отечной формы гипертро фического гингивита:
1) кровоточивость и разрастание неизмененной десны
2) боль, отек и разрастание десны неизмененного цвета на фоне гиперемии
17. Катаратьный гингивит в стадии обострения диф ференцируют с:
1) отечной формой гипертрофического гинги вита
2) фиброзной формой гипертрофического гин гивита
3) хроническим гипертрофическим пародонто зом в стадии обострения
4) острым генерализованным пародонтитом тя желой степени в стадии ремиссии
18. При проведении дифференциальной диагнос тики катарального гингивита с другими заболевани ями темная кайма по краю десны, приема препарата блетохистол в анамнезе свидетельствуют о;
1) пародонтите легкой степени
2) атипичной форме плоского лишая
3) висмутовом гингивите
4) хроническом катаральном гингивите
19. При катаральном гингивите результаты ахоостс- ометрии указывают на:
1) снижение плотности альвеолярной кости
2) повышение плотности альвеолярной кости
3) отсутствие изменений в плотности альвеоляр ной кости
4) эхоостеометрия для диагностики катарального гингивита не проводится
20. При катаральном гингивите реопародонтогра- фия выявляет:
1) нарушение тонуса сосудов, снижение их элас тичности и венозный застой
2) увеличение диаметра и количества функцио нирующих капилляров
3) показатели остаются в пределах нормальных значений
4) повышение потребности пародонта в поступ лении кислорода без его полной утилизации
Клиническая картина пародонтита многообразна, зависит от его распространенности, стадии и тяжести. Проявление и выраженность симптомов болезни в болыпинетнс случаев обусловлены накоплением деструктивных измене-
ний в пародонте на протяжении жизни, влиянием других хронических воспалительных заболеваний, возрастом больного. Длительный хронический воспалительный процесс в полости рта часто не воспринимается пациентом как болезнь, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью.
7. 2. 1. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА
Порядок обследования
Диагностические признаки
Патогенетическое обоснование и способы выявления
Кровоточивость десны во время чистки зубов, приема пищи, привкус крови во рту
Расширение сосудов микроииркуляторного русла, повышение сосудисто-тканевой проницаемости, отек десны — следствие действия производных арахидоновой кислоты (простагландины Е, F2a, тромбоксан и др). Развитие внутритканевого отека, формирование клеточных инфильтратов. Боль в результате сдавления нервных окончаний отечной
Изменение цвета десны
Припухлость и и:шенение формы десны
иэ
Боль в десне при откусывании пищи или проходящая ноющая боль
тканью, действия кининов (брадикинин и др).
ЖАЛО
Неприятный запах изо рта, изменение цвета зубов
Преобладание анаэробной флоры, образование летучих соединений серы в процессе анаэробной утилизации белков.
Подвижность зубов, изменение их положения, появление промежутков между зубами
Воспалительная резорбция альвеолярной кости и развивающиеся на её фоне неравномерное распределение жевательного давления на стенки альвеолы, нарушение окклюзионных соотношений.
Боль в зубах от различных раздражителей
Нарушение зубодесневого соединения и обнажение корня зуба устраняют преграду для раздражителей.
К
Xго
S
ГО
ш
ас
< <
Болеют лица обоего пола, с увеличением возраста частота и тяжесть изменений в пародонте нарастают. Имеют значение неудовлетворительная гигиена полости рта, редкое обращение к стоматологу, заболевания паренхиматозных органов, систем организма, нарушения обмена. Часто отмечается патология желудочно-кишечного тракта. Особое внимание следует уделять уровню глюкозы в крови. Кровоточивость десны в течение многих лет воспринимается как нормальное состояние.
Заболевание обусловлено неадекватной гигиеной рта. снижением репаративных процессов в организме, аутоиммунными реакциями, которые складываются ещё в период существования катарального гингивита. Патология желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудисто й системы, диабет, другие хронические воспалительные процессы в организме имеют общие патогенетические звенья в развитии пародонтита, осложняют и поддерживают деструктивные изменения в пародонте. Воспаление существует годами, но у людей в возрасте до 30 лет и при недиагностированном сахарном диабете 1-го типа может развиваться быстро.
7.2. Пародонтит 99
Порядок обследования
Диагностические признаки
Патогенетическое обоснование и способы выявления
РАЗВИТИ Е ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кровоточивость десны во время чистки зубов в большинстве случаев не вызывает беспокойства, существует много лет, иногда «с детства» или «была всегда». Больные часто знают об отложениях зубного камня и нередко обращаются к стоматологу для его удаления. Часто лечение заканчивается местными медикаментозными процедурами. Редко отмечают неприятный запах изо рта. Периоды обострения, когда «воспаляется десна», стали чаше. Главной причиной обращения становятся подвижность зуба, которая, по утверждению больного, «появилась в течение последнего месяца или года».
Заболевание развивается в течение многих лет. Катаральный гингивит может быть продолжительным, а распространение воспаления за пределы зубодес-невого соединения остается незамеченным. На ранних стадиях болезнь может протекать без обострений. По мерс развития деструктивных изменений больной обращается к стоматологу только при появлении боли в зубах или их разрушении, Удаление зубного камня и случайные местные медикаментозные воздействия, нередко проводимые по инициативе самого больного, сглаживают клиническую картину. Пародонтальный карман приводит к прогрессирующей резорбции альвеолярной кости, формированию поддесневого зубного камня, накоплению экссудата, учащению периодов обострения, увеличению патологической подвижности зубов и изменению их положения в зубном ряду.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы безболезненны, иногда уплотнены, открывание рта свободное.
При хроническом течении пародонтита пациент не испытывает недомогания. Безболезненное уплотнение лимфатических узлов может быть обусловлено хронической патологией ЛОР-органов, воспалением в пародонте, иными очагами хронической одонтогенной инфекции.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
Зубной налети камень (над- и подде-сневой). Нередко кариес зуба на контактных поверхностях, нависающие края пломб и отсутствие контактных пунктов между зубами, края искусственных коронок погружены под де-' сну.
Микробный зубной налет и камень способствуют травме десны, воздействию продуктов распада и жизнедеятельности пародоптопатогенной микрофлоры, микробной инвазии. Затрудненное очищение зубов в межзубных промежутках, застревание пищи между зубами, частое использование зубочистки приводят к повторяющейся механической травме.
Застойная венозная гиперемия десны (цианоз); отек десны и сглаженность вершин десневых сосочков; кровоточивость десны при зондировании,десна сохраняет блеск после высушивания, сглажены или утрачены контуры десневого желобка.
Повышена сосудисто-тканевая проницаемость. Венозная часть капилляров расширена. При деграну-ляции тучных клеток выделяются простагландины, провоспалительные цитокины, серотонин, гиста-мин, гепарин и другие биологически активные ве-шества, способствующие вазодилатации, венозному застою, изменению тонуса сосудов.
Пародонтальный карман.
Зонд при вертикальном зондировании погружается под десну на 3 мм и более. * "-j ' ",'/',' "''
QU 0-
Обнажение поверхностей корней зубов, клиновидные дефекты, кариес в пришеечной области или на поверхности корня
Деструктивные изменения в пародонте приводят к изменению анатомического соотношения края десны и коронки зуба и обнажению корня зуба.
ОСМО7 ПОЛОСТИ
Патологическая подвижность зубов, наличие промежутков между зубами и изменение их положения в зубном ряду (при средней и тяжелой степени пародонтита)
Воспалительная резорбция альвеолярной кости приводит к потере пародонтального прикрепления, нарушает опорно-удерживаюшую функцию пародонта. Все клинические симптомы, выявленные при инструментальном исследовании, регистрируются в пародонтограмме.
100 Глава 7 Клиническая картина заболеваний пародонта
Порядок обследования
Диагностические признаки
Патогенетическое обоснование и способы выявления
ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПАРОДОНТА
Микробная бляшка и зубной камень
Индексы гигиены рта: OH1-S— более 0,7 балла; API — более 25 %
Симптом кровоточивости десны положительный
Индекс кровоточивости десневой борозды SBI— более 10%
Симптомы гиперемии и отека десны
Индекс ПМА — более нуля; Проба Шиллера-Писарева — коричневая окраска всей десны.
Симптомы воспаления, установленные в ходе осмотра и инструментального исследования пародонта
Ортопаптомография, панорамная рентгенография, контактная внутриротовая рентгенография: неравномерная воспалительная резорбция альвеолярной кости и снижение её высоты но отношению к длине корня зуба, кортикальная пластина на вершине межальвеолярной перегородки отсутствует (рис. 109, ПО, 111, 112).
Определение количества десневой жидкости
Более 1,0 мм2 (при измерении площади окрашивания полоски фильтровальной бумаги)
Реопародонто-графия
Симптомы воспаления, установленные в ходе осмотра и инструментального исследования пародонта
Структурные изменения сосудов; замедление притока и оттока крови через концевые отделы сосудистого русла, склеротические изменения сосудов (удлиненная, пологая анакрота, вершина реографической кривой закруглена, сглаженный дикротический зубец, удлиненная и пологая катакрота). Снижение реографического индекса и индекса эластичности; повышение периферического тонуса сосудов и индекса периферического сопротивления.
Полярография
Тканевая гипоксия: снижение исходного напряжения кислорода, увеличение времени диффузии кислорода из сосуда н ткани, снижение активности окислительно-восстановительных процессов.
Биомикроскопия
Симптомы воспаления, установленные в ходе осмотра и инструментального исследования пародонта
Увеличение диаме1ра и количества капилляров, капилляры извиты, теряют аркадную форму
Микробиологическое исследование
Паролонтопатогенные виды микроорганизмов.
Гиатодинамо-метрия
Снижение максимальной вертикальной нагрузки на зуб.
Эхоостео-метрия
Снижение плотности альвеолярной кости
Клинические анализы крови и мочи
В стадии хронического течения изменения отсутствуют.
гоисследования эндокринолога, терапевта, других специалистов
Анамнез жизни больного, жалобы, не относящиеся к патологии пародонта
Выявление сопутствующей патологии, координированное с соответствующими специалистами лечение болезней пародонта и сопутствующих заболеваний
Рис. 109. Хронический генерализованный катаральный гингивит, хронический локальный пародонтит легкой степени в области зубов 18, 17, 16, 13.12,11, 21, 22. В области этих зубов кортикальная пластина на вершинах альвеолы отсутствует (начальная степени воспалительной резорбции).
Рис. 110. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Кортикальная пластина на вершинах альвеолярных перегородок отсутствует, снижение высоты перегородок до 1/э длины корней зубов (воспалительная резорбция I степени).
Рис. 111. Хронический генерализованный пародонтит средней степени. Воспалительная резорбция костной ткани II степени: неравномерное снижение высоты меж;убных перегородок до Уг длины корней.
Рис. 112. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. Воспалительная резорбция альвеолярной кости III степени: неравномерное снижение высоты межзубных перегородок более Vi длины корней.
7. 2. 2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
Заболевание
Общие клинические признаки
Отличительные признаки
Хронический катаральный гингивит
Кровоточивость, отек, ie сны. зубной налет и камень (рис. 113)
При пародонтите определяется симптом кармана, на рентгенограмме определяются признаки воспалительной резорбции костной ткани межзубных перегородок (рис. 114)
Хронический гипертрофический гингивит
Кровоточивость, отек десны, дискомфорт и болезненные ощущения при приеме пшци, зубные отложения, локальные факторы воспаления (кариозная полость, нависающий край пломбы, искусственной коронки), симптом клинического кармана.
Рентгенологически при пародонтите определяются признаки воспалительной резорбции КОСТНОЙ ткани;шьвеолы (потеря кортикальной пластины на вершине межальвеолярной перегородки). При гипертрофическом гингивите кортикальная пластина сохранена и отчетливо видна на рентгенограмме. Клинический карман при пародонтите сопровождается потерей пародонтального прикреплениям при гипертрофическом гингивите карман ложный.
Пародонтоз■
Обнажение поверхности корней зубов,гиперестезия зубов, некариозные поражения, зубные отложения.
При пародонтозе отсутствуют при знаки воспаления (гиперемия, отек и кровоточивостьдесны, пародонтальный карман). Все эти признаки есть в стадии хронического течения пародонтита. На рентгенограмме при пародонтозе снижение высоты межзубных перегородок равномерное, не сопровождается потерей кортикальной пластины на их вершине,
102 Глава 7 Клиническая картина заболеваний пародонта
Рис. 113. Хронический генерализованный паролонтит легкой степени, в области зубов 15,14,13,12, 31, 41 — средней степени. Стадия хронического течения: цианоз и отек десны. пародонта.1ьные карманы 4—5 мм. обнажение корней зубов, зубной камень.
Рис. 114. Хронический генерализованный паролонтит средней степени, (кипя хронического течения: цианоз края лесны. десневые сосочки сглажены, на поверхности зубов и в межзубных промежутках налет и камень, карманы до 5 мм.
7. 2. 3. ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
Осмотр наролонта
Порядок обследования
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Порядок обследования
Дети в препубертатном (8— 14 лет) и пубертатном (14— 18 лет)периоде
Беременные
Прием лекарственных препаратов (противосудорожные, цитостатики, контрацептивы)
Глубокий прикус, тесное положение зубов
00
Внешний осмотр
Гиперемия и отек десны при лицане изме Гипертрофич десны, клинический карман (ложный), зубные отложения; глубокое резцовое перекрытие, дистопия и тесное положение зубов; ятрогенные раздражающие факторы.
При отечной форме выраженная кровоточивость десны при зондировании, артериальная и венозная гиперемия(рис. 106)
Порядок обследования