АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТА

1.1. ДЕСНА

Десна (gingiva) является частью слизистой обо­лочки рта. Десна покрывает альвеолярные отростки челюстей и непосредственно прилежащей к зубам. Десна вместе со слизистой оболочкой твердого неба по структурно-функциональным особенностям от­носится к слизистой оболочке жевательного типа. Многослойный плоский ороговевающий эпителий десны, отсутствие в десне желез и подели зистой ос­новы, неподвижность десны, вызванная её соедине­нием с надкостницей челюстей, невысокая проница­емость обусловливают механическую устойчивость при жевании (рис. 1).

Десна состоит из многослойного плоского оро-говевающего эпителия и собственной пластинки с поверхностным сосочковым и более глубоким сет­чатым слоем.

Многослойный плоский эпителий десны в норме обнаруживает явления ороговения, особенно на вестибулярной поверхности. Ороговение эпителия

Рис. I. Десна человека.

1 — многослойный плоски»ороговеваюший эпителий; 2 — роговой слой; 3 — соединительнотканые сосочки и собс-i пенной пластинке десны; 4 — сетчатый слой собственной пластинки доены

десны следует рассматривать как защитную реак­цию на механические раздражения, которые она испытывает при жевании. При неполном орогове­нии в поверхностных плоских клетках сохраняются пикнотичные вытянутые ядра, интенсивно крася­щиеся гематоксилином (паракератоз). Обновление эпителия десны происходит значительно быстрее, чем в других частях слизистой оболочки полости рта. Клетки базального слоя часто делятся. Среди клеток базального слоя имеются меланоциты, мела­нин которых обусловливает соответствующую пиг­ментацию. Собственная пластинка десны постро­ению напоминает дерму кожи. Ее поверхностный сосочковый слой представлен рыхлой волокнис­той соединительной тканью с кровеносными ка­пиллярами и многочисленными чувствительными окончаниями.

Среди нервных окончаний много усиковидных и кустиковидных, а также клубочковых. Имеются инкапсулированные тельца типа телец Мейсснера или Краузе. Сосочковый слой вдается в эпителий десны в виде длинных высоких сосочков. Сетча­тый слой образован толстыми переплетающимися коллагеновыми волокнами. Железы в десне отсут­ствуют.

В десне выделяют прикрепленную десну, сво­бодную десну, межзубной сосочек и переходные от­делы десны. Поскольку в десне нет подслизистой основы, на большем протяжении собственная плас­тинка десны плотно срастается с надкостницей аль-неолярных отростков челюстей. В области шейки зуба в собственную пластинку десны вплетаются волокна круговой связки зуба, что также способс­твует более плотному прикреплению десны к по­верхности зуба. Часть десны, сращенную с надкос­тницей альвеолярных отростков и поверхностью шейки зуба, называют прикрепленной десной. Кра­евая часть десны, свободно прилежащая к поверх­ности зуба и отделенная от него лишь узкой зубной щелью, или бороздой, входит в состав свободной де­сны. Она несколько подвижна, так как не прикреп­ляется к надкостнице. На границе между свободной и прикрепленной частью десны имеется неглубо­кий десневой желобок, идущий параллельно краю десны на расстоянии около 0,5— 1,5мм от него. Он располагается на уровне дна клинической де-

6 Глава! Гистологическое строение n;tpoiom;i

сиеной борозды или несколько апикальнее. В про­межутках между соседними зубами располагаются межзубные десневые сосочки и десневой перешеек. В апикальном направлении десна сменяется сли­зистой оболочкой альвеолярного отростка. Граница между ними имеет вид неровной волнистой линии (слизисто-десневое соединение). Эпителий в этих участках не ороговевает, появляется подслизистая основа и железы. Слизистая оболочка альвеоляр­ного отростка рыхло спаяна с надкостницей и посте­пенно дает начало переходным складкам губ и шек. На внутренней стороне верхней и нижней челюстей десна переходит и слизистую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта.

Зубодесневое соединение представлено эпите­лием прикрепления и круговой связкой зуба. Де-сневая борозда (гистологическая) или щель, тянется в виде углубления по всей окружности зуба, там, где он выступает над поверхностью десны (рис. 2). В нормальных условия* дно этой борозды находится па уровне пришеечной эмали или в области цементо-эмалевой границы. Эпителиальная выстилка десне­вой борозды удесневого края переходит в эпителий десны, а в области шейки зуба переходит в эпителий прикрепления. Последний выстилает дно десневой борозды и плотно прикрепляется к эмали зуба, пок­рытой кутикулой.

В десневой борозде находится десневая жид­кость. В ней содержатся вода, белки, иммуногло­булины, ферменты, электролиты, слущенные ЭПИ- телиоциты, лейкоциты, микроорганизмы. В норме в течение суток образуется 0,5—2 мл десневой жид­кости, поступающей в слюну. При воспалении де­сны из-за повышения проницаемости кровеносных сосудов в десневой борозде увеличивается образо­вание десневой жидкости. В результате воздействия продуктов жизнедеятельности бактерий при воспа­лении тканей пародонта увеличивается количество лейкоцитов, мигрирующих в десневую жидкость.

Эпителий прикрепления не ороговевает, он тоньше, чем эпителий десны. Собственная плас­тинка слизистой оболочки, подстилающая соеди­нительный эпителий, не образует сосочков, поэ­тому граница между эпителием и соединительной тканью ровная. В эпителии прикрепления и в под­лежащей соединительной ткани встречаются в не­большом количестве мигрирующие из ее сосудов нейтрофилы и моноциты. Эпителий прикрепления считают производным эмалеобразующего эпителия. Эмалевый орган после образования эмали редуциру­ется, а остатки его клеток превращаются в редуциро­ванный эмалевый эпителий. Этот эпителий напоми­нает многослойный плоский и возникает главным образом за счет наружного слоя эмалевого органа. Когда зуб начинает прорезываться, редуцированный

эмалевый эпителий в области верхушки коронки сливается с эпителием полости рта, а на остальном протяжении превращается в эпителиальное при­крепление. В дальнейшем, по мере того как проре­зывающиеся)\оы достигают плоскости смыкания, эпителиальное прикрепление постепенно отделя­ется от поверхности эмали. Однако даже по оконча­нии прорезывания зуба Уз или ¹А поверхности эмали еще покрыта эпителием. Дно десневой борозды на­ходится там, где эпителиальное прикрепление отде­ляется от поверхности зуба.

Рис. 2. Строение десны.

1 — эпителиальное прикрепление; 2 — дно гистологичес­кой десневой борозды; 3 — кутикула эмали; 4 — свобод­ная десна; 5 — десневой желобок; 6 — прикрепленная де­сна; 7 — вершина альвеолярного отростка; К — перицемент (периодонт): 9 — цемент; 10 —дентин коронки; 11 — про­странство, до декальцинации занятое эмалью

Эпителиальное прикрепление, окружающее в норме шейку зуба и плотно соединенное с кутику­лой эмали, играет важную роль в защите околозуб­ных тканей от проникновения инфекции и действия вредных агентов внешней среды. Оно представляет собой «эпителиальный замок» или барьер. Однако для прочного соединения зуба с десной необходима подлежащая соединительнотканая строма десны в области шейки зуба и особенно волокна цирку­лярной связки, которые и обусловливают плотное

I.I. Десна 7

прилегание края десны к поверхности зуба, создавая опору для эпителиального прикрепления.

Эпителий прикрепления имеет ряд структурно-функциональных особенностей. Его клетки упло­щены и расположены параллельно поверхности зуба. Поверхностные эпителиоциты, при помощи полудесмосом связанные с внутренней базальной мембраной, способствуют прикреплению десны к поверхности эмали. Эти эпителиальные клетки не отторгаются, что отличает их от поверхностных клеток многослойного эпителия. В просвет десне-вой щели интенсивно отторгаются клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления. Эпителий прикрепления оказывается расположен­ным как бы между двумя мембранными структурами. Роль ОДНОЙ ИЗ НИХ (внутренней) играет кутикула, покрывающая эмаль, адругой (наружной) — про­должение базальной мембраны десны (рис. 3).

Рис. 3. Расположения клеток в составе эпителиального при­крепления.

А— малое увеличение: Б — большое увеличение. I — эмаль; 2 — кутикула эмали; 3 — десневая шель; 4 — клетки поверхностного слоя эпителиального прикрепле­ния, спаянные с кутикулой: 5 — клетки среднего слоя эпи­телиального прикрепления; 6 — клетки банального слоя; 7 — наружная базальная мембрана; К — соединительная ткань: 9 — десмосомы. Стрелкам» показано направление смещения клетокв ходедифферениировки банальных кле­ток эпителия, а также направление смещения клеток, рас­положенных ниже слоя прикрепления

Клетки эпителия прикрепления обновляются го­раздо быстрее, чем клетки эпителия десны. Восста­новление эпителия после повреждения за счет мито-тического деления клеток базального слоя занимает 5 сут. В клетках эпителиального прикрепления, в отличие от десны, слаборазвиты тонофиламенты и хорошо представлены гранулярная эндоплазма-тическая сеть и комплекс Гольджи. Цитокератины эпителпоцитов прикрепления отличаются от тако­вых в многослойном эпителии. Считают, что клетки разных участков соединительнотканой основы де-

сны через факторы роста влияют надифферении-ровку эпителия десны. Эпителий прикрепления от­носят к малодифференцированным клеткам. Между клетками эпителия находятся большие межклеточ­ные промежутки, что наряду с уменьшенным коли­чеством десмосом способствует миграции лейкоци­тов и высокой проницаемости для веществ в обоих направлениях, поступлению антигенов во внутрен­нюю среду из слюны и, наоборот, антибактериаль­ных из кровеносных сосудов собственной пластинки десны вдесневую жидкость. Некоторые вещества могут накапливаться в десне в больших концентра­циях (например, антибиотики типа тетрациклина).

При нарушении целостности эпителиального прикрепления и обнажении подлежащей соеди­нительной ткани десневая борозда патологически углубляется, достигая 3 мм, и превращается в кар­ман. Пролиферация эпителия, разрушение волокон циркулярной связки, дистрофические изменения в альвеолярных отростках, воспалительная инфиль­трация кармана наблюдаются, например, при паро-донтите.

Согласно теории непрерывного пассивного про­резывания зуба, первоначально предложенной Готт-либом, прорезывание зубов продолжается всю жизнь и сопровождается постепенным отделением эпи­телиального прикрепления от поверхности эмали и обнажением корня зуба. Непрерывное обнажение корня и выдвижение зуба над поверхностью края че­люсти называются пассивным прорезыванием зуба. По мере старения и стирания зубов на жевательной поверхности зубов происходит компенсаторное от­ложение цемента в области верхушки корней, кото­рое сопровождается их удлинением и выдвижением над поверхностью челюсти. Одновременно эпители­альное прикрепление и дно десневой борозды сме-

Рис. 4. Стадии непрерывного прорезывания зуба по Готтли-бу—Орбану.

Е — эмаль; ЕА — эпителиальное прикрепление; С — це-MLMiTo-эмалевая граница; X— дно десневой борозды; стрелкой (справа) показана область, с которой сделаны рисунки

8 Глава! Гистологическое строение пародонта

шаются в апикальном направлении, что также ведет к обнажению корня зуба.

Различают 4 стадии пассивного прорезывания зубов (рис. 4). В I стадии от момента прорезыва­ния зубов до 20 — 30 лет дно десневой борозды на­ходится на уровне эмали. II стадия (40 лет и позже) характеризуется ростом эпителия вдоль поверх­ности цемента и смешением дна борозды до це-менто-эмалевой границы. В III стадии эпителиаль­ное прикрепление полностью переходит с коронки зуба на поверхность цемента. Наконец, в IV стадии обнажается значительная часть корня зуба; эпителий десны и дно борозды целиком перемешаются на по­верхность цемента.

1.2. КОСТНАЯ ТКАНЬ ЗУБНОЙ АЛЬВЕОЛЫ

Отросток верхней челюсти, в котором укреплены зубы, называется альвеолярным; на нижней челюсти его называют альвеолярной частью. Различают собс­твенно альвеолярную кость с остеонами (стенки зуб­ной альвеолы) и поддерживающую альвеолярную кость с компактным и губчатым веществом (рис. 5). Альвеолярные отростки состоят из двух стенок: на­ружной — щёчной или губной, и внутренней — рото­вой, или язычной, которые располагаются в виде дуг вдоль краев челюстей. На верхней челюсти стенки сходятся позади третьего моляра, а на нижней пере-

ходят в ветвь челюсти. В пространстве между наруж­ными и внутренними стенками альвеолярных отрос­тков имеются ячейки — зубные лунки, или альвеолы (alveolus dentalis), в которых помещены зубы. Альвео­лярные отростки, появляющиеся только после про­резывания зубов, почти полностью исчезают с по­терей зубов.

Зубные альвеолы отделены друг от друга кост­ными перегородками (межзубными перегородками). Кроме того, в лунках многокорневых зубов имеются еще межкорневые перегородки, отходящие от дна альвеолы и отделяющие разветвления корней этих зубов (рис. 6). Межкорневые перегородки короче межзубных, поэтому глубина костной зубной альве­олы несколько меньше длины корня. В результате часть корня зуба (уровень цементо-эмалевой гра­ницы) выступает из челюсти и в норме охватывается краем десны.

Наружные и внутренние поверхности альвеоляр­ных отростков состоят из компактного вещества плас­тинчатой кости, образующего кортикальную плас­тинку (пластинку компактного костного вещества) альвеолярного отростка. Костные пластинки местами формируют здесь типичные остеоны. Кортикальные пластинки альвеолярных отростков, покрытые пери­остом, без резких границ переходят в костные плас­тинки тел челюстей. На язычной поверхности корти­кальная пластинка толще (особенно в области нижних моляров и премоляров), чем на щечной. В области краев альвеолярного отростка кортикальная плас­тинка продолжается в стенку зубной альвеолы.

Рис. 5. Взаимоотношения зуба и альвеолярных отростков на поперечном разрезе нижней челюсти (по Noyes и Schour)

I —стенка зубной альвеолы; 2 — кортикальная пластинка; 3 — губчатое вещество кости нижней челюсти

Рис. 6. Межкорневая перегородка с горизонтальным распо­ложением перекладин губчатой кости зуба человека.

1 — губчатое вещество костной ткани; 2 — стенка аль­веолы

1.3. Периодонт 9

Тонкая стенка альвеолы состоит из плотно рас­положенных костных пластинок и пронизана боль­шим количеством шарпеевских волокон перпо-донта. Стенка зубной альвеолы не сплошная, в ней имеются многочисленные отверстия, через которые в периодонт проникают сосуды и нервы. Все про­межутки между стенками зубных альнеол и корти­кальными пластинками альвеолярного отростка заполнены губчатым веществом. Из такой же губ­чатой кости построены межзубные и межкорневые перегородки (рис. 7). Развитие губчатого вещества в разных отделах альвеолярного отростка неодина­ково. Как на верхней, так и на нижней челюсти его больше на оральной поверхности альвеолярного от­ростка, чем на вестибулярной. В области передних зубов стенки зубных альвеол на вестибулярной по­верхности почти вплотную прилегают к кортикаль­ной пластинке альвеолярного отростка. В области больших коренных зубов зубные альвеолы окружены широкими прослойками губчатой кости.

Рис. 7. Поперечный срез корня и кости альвеолы централь­ного резца:

1 — корень зуба; 2 - канал корня с пульпой; 3 — перио-донт; 4 — костные балочки альвеолярной перегородки. Справа — фрагмент под большим увеличением: I — кость альвеолярной перегородки; 2 — корень зуба; 3 — периодонт; 4-цемент

Перекладины губчатой кости, прилегающие к боковым стенкам альвеол, ориентированы пре­имувеличением:разованиякостипридейст в иигоризонтально направленно_й В области дна зубных альвеол они принимают более вертикальное расположение. Это способствует тому, что жевательное давление с периодонта передастся не только на стенку альвеолы, но и на кортикальные пластинки альвеолярного отростка.

Промежутки между перекладинами губчатого вещества кости альвеолярного отростка и соседних с ним участков челюстей заполнены костным моз­гом. В детском и юношеском возрасте это красный костный мозг, а с возрастом он постепенно замеща­ется желтым или жировым костным мозгом. Остатки

красного костного мозгадолыне всего у лерживаются в губчатом веществе в области третьих моляров.

Костная ткань зубной альвеолы и альвеоляр­ного отростка претерпевает перестройку в течение всей жизни. Это связано с изменением функцио­нальной нагрузки, падающей на зубы. С возрастом зубы стираются не только на жевательных поверх­ностях, но и на апроксимальных (обращенных друг к другу) сторонах. Это зависит от физиологической подвижности зубов. При этом возникает ряд изме­нений в стенке альвеолы. На медиальной стороне альвеолы (в направлении которой зуб перемещается и оказывает на нее наибольшее да&пение) периодон-тальная щель суживается, а стенка альвеолы обна­руживает признаки резорбции при участии остеок­ластов. На дистальной стороне волокна периодонта натягиваются, а в стенке альвеолы происходят акти­визация остеобластов и отложение грубоволокнис-гоп кости. Перестройка кости альвеолы еше больше проявляется при ортодонтимеских вмешательствах, связанных с перемещением зуба. Стенка альвеолы, расположенная в направлении действия силы, ис­пытывает давление, а на противоположной — натя­жение. Установлено, что на стороне повышенного давления происходит резорбция кости, а на стороне тяги — новообразование кости (рис. 8).

Рис. 8. Схема, иллюстрирующая места резорбции и новооб­разования кости при действии горизонтально направленной силы (Л. И. Фа.inn)

1.3. ПЕРИОДОНТ

Периодонт (periodontium)_x или перицеменг, пред­ставляет собой связку, удерживающую корень зуба в зубной альвеоле. Эта связка состоит из большого количества пучков коллагеновых волокон, натяну­тых в щелевидном промежутке между костью альве­олы и цементом корня. Таким образом, периодонт образован плотной волокнистой соединительной тканью, состоящей из клеток и хорошо развитого межклеточного вещества с пучками коллагеновых волокон и основным аморфным веществом. В про­межутках между пучками коллагеновых волокон имеются прослойки рыхлой соединительной ткани.

10 Глава! Гистологическое строение пародонта

в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные волокна. В этой рыхлой соедини­тельной ткани среди коллагеновых волокон можно встретить небольшое количество тонких эластичес­ких волокон.

Клетки периодом!а разнообразны построению и функции. Фибробласты — наиболее часто встре­чающиеся клетки — располагаются по ходу колла­геновых волокон. В их цитоплазме хорошо развиты гранулярная эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи. лизосомы, митохондрии, органеллы ци-тоскелета с микрофиламентами. Анализ ультрас­труктуры фибробластов подтверждает их участие в строительстве, разрушении и перестройке меж­клеточного вещества (рис. 9).

Особой разновидностью фибробластов, содер­жащих большое количество сократительных актино- вых микрофиламентов, являются миофибробласты. Этим клеткам в настоящее время приписцвают важ­ную роль в процессе прорезывания зубов. Фиброб­ласты замешаются за счет малодифференциро- ванных клеток, которые сопровождают мелкие кровеносные сосуды.

Рис. 9. Периодонт

1 — дентин корня; 2 — цемент; 3 — периодонт; 4 — кост­ная ткань альвеолы

Обращает на себя внимание большее содержа­ние фибробластов между пучками волокон перио-донта, в чем плотная ткань периодонта существенно отличается от ткани сухожилий (рис. 10).

Электронно-микроскопические исследования показали, что фибробласты. находящиеся в перио-донте, связаны друг с другом десмосомами и плот­ными соединениями и образуют единую сетевид-ную структуру.

Рис. 10. Фибробласты и макрофаги в ткани периодонта че­ловека

В процессе старения организма число фиброб­ластов уменьшается, появляются конечные формы развития фибробластов— фиброциты, которые почти не участвуют п синте ie коллагена.

Другой клеточной формой периодонта являются макрофаги различных размеров и формы варьируют. Ядра небольшие, округлые. Цитоплазма богата лн-зосомами. Макрофаги способны к поглощению и расщеплению крупных частиц: фрагментов воло­кон, гибнущих клеток. Кроме того, они участвуют в иммунных реакциях, передавая информацию о чу­жеродных структурах иммунокомпетентным клет­кам. Количество и активность макрофагов увеличи­ваются при воспалительных реакциях. Макрофаги способны вырабатывать факторы, стимулирующие продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами, оказывают стимулирующее влияние на фибро­бласты.

Тучные клетки или тканевые базофилы, встреча­ются в периодонте в небольшом количестве в про­слойках рыхлой соединительной ткани. В их ци­топлазме содержится зернистость, в состав которой входят гепарин, гистамин. Тучные клетки участвуют в поддержании местного гомеостазасоединительной ткани, повышают проницаемость стенок кровенос­ны \ сосудом (рис. 1 I).

Лейкоциты и плазмоциты встречаются в пери­одонте при шеечных областей. Они участвуют в за­щитных реакциях, обеспечивая выработку антител.

Адвентициальные клетки — малодифференци- рованны, сопровождают кровеносные сосуды; в ходе днфференцировки могут превращаться в фиброб­ласты, миофибробласты.

Кроме описанных выше клеток, в периодонте встречаются клетки, не свойственные плотной со­единительной ткани и обусловленны особенностью

1.3. Периолонт 11

Рис. 11. Тучные клетки в прослойке рыхлой соединительной Рис. 13. Остеокласт, располагающийся в лакуне на поверх-
1 кипи между пучками коллагеновых волокон периолонта пост кости альвеолы

Рис. 14. Одонтокласты, участвующие в рассасывании кор­ня зуба

Рис. 12. Остеобласты на границе с костью альвеолы

расположения периодонта между костью альвеолы и цементом корня. К этим клеткам относятся ос­теобласты, цементобласты, остеокласты и одонто-бласты. Остеобласты располагаются в периферичес­ком сте областы на границе с костью альвеолы (рис. 12).

Это молодые клетки, участвующие в образова­нии кости. Они имеют резко базофильную цитоп­лазму и округлое ядро. В цитоплазме хорошо раз­виты гранулярная эндоплазматическая сеть, аппарат Гольджи.

Цементобласты расположены в той части пе­риодонта, которая прилежит к цементу корня зуба. По форме и строению они напоминают остеоб­ласты, принимают участие в образовании вещества цемента.

Остеокласты и одонтокласты — гигантские мно­гоядерные клетки. Как правило, они располагаются в лакунах на поверхности кости альвеолы (остеок­ласты) или корня зуба (одонтокласты) (рис. 13, 14).

Построению эти клетки сходны между собой, они содержат ферменты, расщепляющие коллаген и протеогликаны кости или корня. Принимают учас­тие в разрушении кости или тканей корня при пере­стройке этих тканей под влиянием меняющихся ме­ханических нагрузок, а также при воспалительных процессах.

Сложные взаимодействия клеточных элемен­тов соединительной ткани обеспечиваются медиато­рами, оказывающими местное действие. Среди них выделяются так называемые цитокины и ростовые факторы, атияющие на рост, пролиферацию и диф-ференцировку клеток.

Эпителиальные островки Малассе обнаружи­ваются в виде групп различного размера или тяжей эпителиальных клеток. Обычно они лежат незави­сима друг от друга на некотором расстоянии от це­мента (рис. 15), а в отдельных случаях имеют вид анастомозируюшпх эпителиальных тяжей, пронизы­вающих периодонт. Наиболее многочисленны в пе-

12 Глава! Гистологическое строение пародонта

Рис. 15. Эпителиальные клетки островков Малассе в пери-одонте

риодонте людей моложе 20 лет. С возрастом их ко­личество уменьшается. У пожилых людей возможна пролиферация клеток островков.

Происхождение этих островков различно. Одни из них являются остатками эпителия зубной плас­тинки, другие — эпителия эмалевого органа и кор­невого гертвиговского влагалища. Эпителиальные клетки островков могут служить источником обра­зования кист и опухолей.

Клеточные элементы периодонта образуют как бы 3 слоя. Наружный слой располагается на гра­нице с костью альвеолы, в нем преобладают клетки остеобластического ряда.

В среднем слое располагаются фибробласты раз­личной степени зрелости, макрофаги, тучные клетки и эпителиальные островки. Внутренний слой грани­чит с цементом корня. Здесь выявляются малолиф-ференцированные клетки, цементобласты (рис. 16)

Межклеточное вещество периодонта вклю­чает в себя основное вещество и волокна. Основ­ное (аморфное) вещество на 70% состоит из воды и представляет собой вязкий гель, в который заклю­чены клетки и волокна.

В последнее время получены новые данные о функции межклеточного вещества. Согласно этим данным межклеточное вещество влияет надиффе-ренцировку, пролиферацию и организацию клеточ­ных элементов, играет важную роль в посттравма­тической регенерации. В состав основного вещества входят белки плазмы крови, неорганические ионы, продукты метаболизма клеток, растворимые пред­шественники коллагена. Основное вещество содер­жит гликозаминогликаны с преобладанием дерма-тан-сульфата, а также гликопротеины. Его вязкость играет важную роль в амортизации жевательных на­грузок.

Волокна периодонта. Основная часть волокон пе­риодонта представлена коллагеновыми волокнами в виде различно ориентированных пучков. От во­локон сухожилий волокна периодонта отличаются меньшим диаметром. Большая часть коллагено-вых волокон одним концом входит в кость альве­олы, а другим — в цемент корня зуба. Эти волокна получили название прободающих или шарпеевских (рис. 17). Они обеспечивают очень прочное соеди­нение корня зуба с альвеолой. Пространство между пучками заполнено рыхлой неоформленной соеди­нительной тканью с проходящими в ней сосудами и нервами (рис. 18). В целом пучки коллагеновых волокон в боковых отделах периодонтальной щели напоминают сетку гамака (рис. 19). Такое строение пучков коллагеновых волокон периодонта со свое­образными анастомозами между ними приводит

Рис. 16. Слои клеточных элементов в периодонте.

1 — наружный слой на границе с костью альвеолы: 2 — средний слой; 3 — внутренний слой на границе с це­ментом

Рис. 17. Прободающие коллагеновые волокна, проникающие в вещество цемента

1.3. Периодонт 13

Рис. 18. Пучки коллагеновых волокон периодонта с располо­женной между ними рыхлой соединительной тканью.

1 — прослойки рыхлой соединительной ткани между пуч­ками коллагеновых волокон периодонта; 2 — кровеносные сосуды; 3 — пучки коллагеновых волокон, проникающих в дентин; 4 — пластинчатая кость альвеолы; 5 — дентин

Рис. 19. Строение коллагеновых волокон периодонта зубов человека.

1-цемент корня зуба; 2-кость альвеолы; 3-пучки коллаге­новых волокон в виде сетки гамака

к формированию в нем ромбовидных пространств. Как в пучках периодонта, так и в анастомозах кол-лагеновые волокна не прерываются по всей длине. Длина волокон в пучках периодонта различна в за­висимости от ширины периодонтальной щели.

Рис. 20. Расположение пучков коллагеновых волокон в пери-одонте (по Sicher, Tandler)

Более тонкие коллагеновые волокна прослоек рыхлой соединительной ткани относят к резервным волокнам, которые ограничивают смешение корней зубов при повышенной жевательной нагрузке. Осо­бенно велика роль этих волокон в зоне сдавления, поскольку они более устойчивы не только к растя­жению, но и к сжатию.

Коллагеновые волокна имеют волнистый ход и поэтому могут слегка удлиняться при натяжении, что, в свою очередь, обеспечивает небольшую под­вижность корня зуба. В разных отделах периодон­тальной щели пучки плотных коллагеновых воло­кон имеют различное направление: горизонтальное (у краев альвеолы), косое (в боковых отделах щели), радиальное (рис. 20). У краев зубной альвеолы они натянуты почти горизонтально, прикрепляясь к це­менту около цементо-эмалевой границы, а другими концами вплетаются в соединительную ткань де­сны или прикрепляются к вершине альвеолярного отростка, образуя циркулярную связку зуба. Часть волокон проходит над вершиной альвеолярного гребня в толще межзубного сосочка, соединяя со­седние зубы. Эти волокна образуют транссепталь-ную группу, входящую в состав циркулярной связки зуба (рис. 21).

В боковых отделах периодонтального пространс­тва пучки коллагеновых волокон принимают косое расположение, причем верхними концами они про­никают в вещество альвеолярной кости, а нижними в цемент. В области верхушки корня пучки коллаге­новых волокон идут в различных направлениях —

14 Глава! Гистологическое строение пародонта

Рис. 21. Участок периолонта в области вершины альвеолы. Транессптальная группа волокон, натянутых между сосед­ними зубами

одни почти горизонтально, другие вертикально, прикрепляясь концами к окружающей кости.

Таким образом, по расположению и направле­нию в периодонте выделяют следующие группы пуч­ков коллагеновых волокон:

горизонтальные волокна, окружающие корень на уровне альвеолярного гребня;

—косые волокна боковых отделов периодон-
тальной щели;

—апикальные, которые идут в разных направле­
ниях, образуя толстые перекрещивающиеся пучки,
прочно фиксирующие основание зуба;

—межкорневые волокна в области бифуркации
многокорневых зубов, которые связывают корень
с костью межкорневой перегородки: горизонталь­
ные и вертикальные.

Пучки коллагеновых волокон косого направле­ния в боковых отделах периодонтальной щели обра­зуют подвешивающий аппарат, предохраняющим со­судисто-нервный пучок, идущий к отверстию корня, отсдавления при жевании.

Совокупность волокон перииемента, идущих в радиальном направлении в окружности шейки зуба и вершины корня, ограничивают боковые (ка­сательные) движения зуба при жевании. В нормаль­ных условиях известная физиологическая подвиж­ность зубов обусловлена неодинаковой шириной периодонтального пространства п разных отделах

корня одного и того же зуба и в окружности разных зубов одного и того же человека. Поданным ряда авторов, наибольшую ширину она имеет у края зуб­ной альвеолы (0,35 мм) и в области корня (0,25 мм). На уровне средних отделов корня ее ширина на­именьшая (0.15—0.2 мм), эта часть корня имеет на­именьшую подвижность. В области резцов ширина периодонтальной щели больше, чем у корней мо­ляров. Эта щель шире надистальной поверхности корня зуба, чем на медиальной. У зубов, лишенных антагонистов, не функционирующих, периодон-тальная связка утрачивает правильное расположение пучков коллагеновых волокон. При повышенной нагрузке на зуб возможны утолщение периолонта и перестройка окружающей корень зуба альвеоляр­ной кости, а также отложение новых масс цемента на поверхности корпя.

Способность к функциональной и морфоло­гической перестройке периодонта у взрослого че­ловека, в частности, удлинение волокон, многие авторы связывают с постоянными отложениями це­мента на поверхности корня. В вещество цемента включаются новые волокна периодонта, возник­шие благодаря деятельности фибробластов. Во­локна приходят также на смену старым, дегенери-рованным.

В периодонте быстро обновляются коллаген и клеточные элементы, хотя с возрастом этот про­цесс замедляется. В периодонте идет постоянная перестройка в соответствии с изменением жева-гельной нагрузки на пародонт. Синтез коллагенп стимулируют ионы железа, меди, хрома, для син­теза коллагена необходим витамин С. Недостаток этого витамина в пище приводит к расшатыванию зубов. При утрате зубов-антагонистов наблюдается атрофия периодонта и его коллагеновых пучков. В свою очередь повреждение периодонта, ею кол­лагеновых пучков сопровождается резорбцией це­мента и кости.

Эластические волокна» пучках периодонта зуба человека отсутствуют, что нередко связывают с быст­рым обновлением периодонта, но имеются так назы­ваемые окситалановые (незрелые эластические) во­локна. Они формируют пучки, идущие ларштлельно корню в вертикальном направлении. Их трехмер­ная сеть пронизывает пучки коллагеновых волокон под прямым углом. Их много в области шейки зуба. Окситалановые волокна не входят в кость, но впле­таются в цемент. Деформация этих волокон, по-ви­димому, способствует регуляции кровотока.

Кровоснабжение периодонта. Источником кро­воснабжения периодонта являются верхняя и ниж­няя альвеолярная артерия, а также зубная артерия. В периодонт кровь поступает по артериолам. Арте-риолы проникают из костномозговых пространств

1,3. Периодонт 15

через фолькмановские каналы. Сосуды периодонта локализуются между твердыми структурами: кост­ной тканью и цементом. Связь стенки сосудов с во­локнами периодонта и сосудами альвеолярной кости сказывается на прочности, эластичности, устойчи­вости его сосудов к изменениям трансмурального давления впериодонте.

Сосуды идут параллельно длинной оси корня. От них отходят капилляры, формирующие сплете­ние вокруг корня (рис. 22). Среди капилляров име­ются фенестрированные, что обеспечивает повы­шенную проницаемость их стенки.

Возможно, что повышенная проницаемость обеспечивает транспорт воды в периодонт для регу­ляции давления в условиях меняющейся жеватель­ной нагрузки. Вены из периодонта идут к костным перегородкам, не повторяя хода артерий. Между ар­териальными и венозными сосудами в периодонте имеются многочисленные анастомозы. Посткапил­лярные венулы периодонта сливаются в широкие короткие венозные стволы, которые идут почти пер­пендикулярно поверхности корня. Частичный отток крови из вестибулярной и оральной поверхностей периодонта осуществляется в дугообразные внутри-костные вены, расположенные параллельно шейке зуба. Из пришеечной области периодонта кровь частично оттекает в вены десны, а из апикальной области — непосредственно в альвеолярные вены. Между венами периодонта соседних зубов обнару­жены анастомозы, проходящие в надкостнице и сли­зистой оболочке. Установлены также анастомозы между венами больших коренных зубов и венами жевательных мышц, а для периодонта зубов нижней челюсти — и венами дна полости рта. Кроме того, имеется связь между венами периодонта временных зубов и венами зачатков постоянных зубов. Круп­ные сосудистые стволы периодонта располагаются в костных нишах альвеолярной стенки, что предох­раняет их от сжатия во время жевания. Сосудистая сеть периодонта, помимо трофической функции, выполняет и функцию гидроамортизатора, позво­ляющего равномерно распределять жевательную нагрузку. Благодаря многочисленным анастомозам между магистральными сосудами периодонта со­здаются условия для быстрого перераспределения крови во время жевания. Этому способствует и изме­няющееся напряжение волокон периодонта с изме­нением конфигурации межволокнистых промежут­ков. В результате создаются условия для расширения или сжатия сосудов.

При интенсивном кровоснабжении периодонта система его лимфооттока менее развита. Однако распространение воспалительных процессов в по­лости рта также связано слимфоснабжением пери­одонта. Лимфатические сосуды периодонта связаны

Рис. 22. Сосудистая сеть зуба

как с близко расположенными, так и с более уда­ленными областями полости рта. Лимфа отводится из периодонта в подъязычные, поднижнечелюстные и околоушные лимфатические сосуды. Лимфати­ческие капилляры рыхлой соединительной ткани периодонта несут лимфу в собирательные лимфа-.тические сосуды, идущие вместе с венами к десне и альвеолярные вены.

Иннервация периодонта. Периодонт служит не только для укрепления зубов в костной альвеоле, он играет важную роль в рефлекторной регуляции жевания, а также функционирует в качестве свое­образного органа осязания. Выполнение этих функ­ций тесно связано с большим количеством нервных волокон и окончаний в периодонте. Значительная часть мякотных нервных волокон проникает в зуб­ную связку в области верхушки корня зуба вместе с сосудисто-нервным пучком, входящим в канал корня зуба. Войдя в периодонтальное пространс­тво, а затем в пучки плотной соединительной ткани периодонта, они образуют здесь окончания (рис. 23). Часть нервных волокон тянется вдоль периодонтшть-ной щели в восходящем направлении, образуя про­дольные пучки. Эти волокна заканчиваются в пе­риодонте боковых поверхностей корня. Второй источник иннервации периодонта в области верхних и средних отделов корня составляют нервные во­локна, идущие в периодонт из отверстий в боковых стенках костей альвеолы. Волокна обоих источни­ков образуют вместе нервное сплетение в периодон-

16 Глава 1 Гистологическое строение пародонта

Рис. 23. Чувствительное кустиковилмое нервное окончание в периодонте. Декальцинация. Срез корня зуба.

I — дентин: 2 — цемент; 3 — териодонт; 4 — нервное по-локно; 5 — кустиковидное нервное окончание и перио юн-те:6 — костная гканьальвеолы (остеоны)

тальном пространстве. На всем протяжении перио-донта рассеяно большое количеелгво разнообразных

по структуре чувствительных нервных окончании. Как правиле), основная масса нервных окончании заложена в самих пучках плотной соединительной ткани, но их можно встретить и между пучками. в прослойках полос рыхлой соединительной ткани. Наиболее богата чувствительной иннервацией периодонт, прилегающий к вершине корня зуба. По структуре чувствительные нервные окончания являются свободными, неинкапсулированными и имекл вид древовидно ветвящихся кустиком или клубочков (рис. 24). Чаше всего встречаются кусти-конпдные. особенно в периодонте апикальной част и корня. Структура клубомковидных нервных оконча­нии весьма ра шообразна. Прежде всего можно вы ie-литьодиночные клубочки с полос рыхлой или более

Рис. 24. Чувствительное нервное окончание кустикового типа с клуоочкими на концич термина.1ьны\ веточек в пс- рнолонте латеральной поверхности корня peiiui. Импрегна­ция серебром

плотной структурой и двойные клубочки. В послед­нем случае чувствительное нервное волокно, войдя внучок периодонта, делится на две ветви, каждая из которых заканчивается самостоятельным клу­бочком, форма и величина которого могут 6i.ui. различны. Наибольшее количество чувствитель­ных нервных окончаний разнообразной структуры обнаруживается в периодонтальной мембране рез­цов. Очевидно, >то свя ино с особой функцией рез­цов, которым в большей степени, чем другим зубам, свойственно чувство осязания.

Симпатические волокна как правило, Снммиели-новые и образуют многочисленные варикозные рас­ширения и окончания ft вило корзинок вокру] сосу-дов, регулируя кровоток в иннервируемой области.

1.4. ЦЕМЕНТ КОРНЯ ЗУБА

Помет вместе с периодонтом, костью альвеолы и десной формирует опорно-удерживающий аппа­рат зуба — пародонт. Цемент Iceinentum) — твердая обызвествленная ткань зуба покрывает дентин корня на псом его протяжении, начиная от шейки *уба. где его толщина наименьшая (20—50 мкм) и до вершины корпя, где он достигав! наибольшей толщины (1(10— 1500 мкм и больше), особенно и мо­лярах. В 60—70% случаев цемент частично покры­вает jMa.ii, или в [0% непосредственно контактирует с»малью. У некоторых млекопитающих (жвачных и.копытных) цемент одевает нею эмаль. Локализа­ция цементо-эмалевой границы у одного человека може! существенно варьировать в разных jyfnix и на различных поверхностях зуба.

По структуре и химическому составу цемент па-помииас! грубоводокнистую кость. Однако вот-личие от кости иемеш не содержит кровеносных сосудов нею питание осуществляется диффузно из сосудов периодонта. Содержание минеральных солей в цементе приближается ктакопому в кости и доходит до 50—60% (в основном это фосфаты кальция в пиле кристаллов гид роке иапатита). Среди органических веществ и цементе преобладает колла­ген. Если а кости перестройка представлена посто­янной ро юрбцией и образованием косш. го пемент не ре юрбируется. а лишь ритмически откладывается и точение всей жизни на поверхности корня зуба. Откладываясь в области верхушки корня, он обеспе­чивает сохранение длины зуба при стирании эмали в гечение жизни (пассивное прорезывание зуба).

На я 1ЫЧНОЙ стороне корней зубов помет откла­дывается более толстым слоем, чем па вестибуляр­ной. Отложение цемента у мужчин более выражено, чем у женщин. Постоянное отложение молодой ме­нее обызвествленной цементоидной ткани (преие-

1.4. Цемент корня зуба 17

мента) на поверхности цемента на смену глубоким. утратившим жизнедеятельность слоям приводит к слоистости клеточного цемента. Широкие плас­тины накладываются друг на друга. Они отграни­чены непрерывными параллельными.нитями роста, имеющими волнообразный хо i.

Различают бесклеточный, или первичный, це­мент и клеточный, или вторичный. Бесклеточный цемент не содержит клеток, имеет нечеткую гра­ницу с дентином (в отличие от клеточного), близко расположенные линии роста. Он развивается в ходе формирования корней первым и покрываеттонким слоем шейку и корень в некоторых зубах полностью (нижние передние резцы). В большинстве >убовбес­клеточный цемент покрывает шейку и поверхности корней верхней части зубов. Клеточный немент располагается на апикальной части корней зубов, а также в бифуркации у многокорневых зубов, не-посредственно покрывая дентин или располагаясь поверх беек.[сгонного цемента. Клеточный цемеш содержит клетки — цементоциты (рис. 25). Его меж­клеточное обызвествленное вещество состоит из ос­новного аморфного вещества и коллагеновых во-

где сливаются с радиальными коллагеновыми во­локнами дентина.

Что касается клеток цемента — цементоцитов. то эти отростчатые iciei ки сходны по структуре с ос-теоцитами. Тела клеток локализуются в полостях — лакунах.;i нч отростки — в трубочках. Отростки цементоцитов связаны щелевидными контактами (нексусами) и направлены преимущественно в сто­рону периодонта, и * сосудов которого путем дифф) -зим они получают питание. С другой стороны отрос­тки цементоцитов анастомозируют сдентинными трубочками. Это обстоятельство следует учитывать при поражении пульпы, нарушении в ней кровооб­ращения, как источник жизнеобеспечения дентина. Цементоциты имеют крупное ядро и умеренно раз­витые оргапеллы (рис. 26).

Цементоциты глубоких слоев цемента, удален­ные от источника питания, гибнут. С поверхности откладываются новые слои цемента. Замурованные пнем клетки, находясь в более близком соседстве с сосудами периодонта, сохраняют признаки фун­кциональной активности, пока не будут оттеснены слоями вновь образованного цемента.

Рис. 25. Дентин и цемент корня зуба. Декальнинированный срез >уба.

1 —детин: 2 —отростки о юн ioo.unjtob; 3 — цемент; 4 — цементоциты

локон. Одни из них иду! параллельно поверхности цемента, другие, более толстые, пересекают толщу цемент в радиальном направлении и продолжаются в периодонт и далее в виде прободающих (шарпеев-скнч) ВОЛОКОН входят н состав альвеолярной кости. Из периодонта в цемент направляются пучки кол-лагеновых волокон и внедряются в него. В местах их внедрения цемент имеет вид возвышений, в цен­тре которых есть углубление, где и локализуются эти полокна. Радиальные коллагеновые волокна цс-мента с внутренней стороны проникают в дентин.

Рис. 26. Клеточный цемент с цементоци гами

На поверхности цемента, в периферических участках периодонта вокруг корня зуба распола­гаются цементобласты. Их активная деятельность приводи! к образованию цемента. Вместе отложе-ния клеточного цемента част ь цементобластов юм} -ровываются в нем и превращаются в цементоциты. Гам, где строится бесклеточный цемент, цементо­бласты отодвигаются кнаружи от выработанного ими межклеточного вещества.

Глава 2

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Заболевания пародонта не ограничиваются де­сной, а затрагивают вес его структуры. Большинс­тво болезней имеют местные проявления, но в ряде случаев они могут быть признаком общих заболе-каний или патологических процессов в других ор­ганах. В связи с этим можно выделить 3 основных типа патологических процессов, различающихся между собой по характерным признакам, проис­хождению и клиническому течению. Это воспа­ление, дистрофия, функциональная травма (ги­перфункция) и функциональная недостаточность (гипофункция).

Воспалительные процессы (гингивит, пародон-тит) развиваются тогда, когда раздражающий агент оказывает химическое или химико-иифекциошюе повреждающее воздействие на ткани пародонта. Особую роль при этом играют продукты жизнеде­ятельности микроорганизмов: ферменты (гиалуро-нидаза. хондроитинсульфатаза, коллагеназы), ко­торые могут разрушать соединительную ткань пародонта, и микробные эндотоксины (липоидно-

полисахаридно-нуклеиновыс комплексы), способ­ные приводить к выраженным морфологическим из­менениям (остановка митоза, вакуолизация и лизис клеток, сенсибилизация и аутоселсибилизация орга­низма), токсины, коротко-цепочечные жирные кис­лоты. Влияние микрофлоры полости рта на ткани пародонта во многом зависит от иммунных и неспе­цифических факторов зашиты, питания и соблюде­ния гигиены полости рта.

Дистрофия —дегенеративные процессы и регрес­сивные изменения, связанные собшими или мест­ными нарушениями обмена веществ.

Функциональная травма или функциональная не­достаточность являются одними из важных факторов, приводящих к патологии пародонта. Как продолжи­тельная перегрузка, так и недогрузка зубов вызывают прогрессирующую деструкцию пародонта. Сочета­ние этих факторов с воспалением значительно уско­ряет деструктивные процессы в пародонте. В каждом случае могут быть признаки одного, двух или всех трех типов патологических процессов.

2.1. МИКРОБНАЯ ФЛОРА И РАЗВИТИЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ПАРОДОНТЕ

Основные понятия

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 3470 | Нарушение авторских прав