АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Токолиз

Это вмешательство имеет целью отсрочить роды в течение 48 часов до наступления действия кортикостероидов. Применение токолиза при угрозе преждевременных родов отодвигает роды, но не снижает перинатальную смертность.

Токолиз используется, если:

- срок беременности меньше 37 недель,

- шейка матки раскрыта меньше, чем 3 см,

- у женщины нет амнионита, преэклампсии или активного кровотечения,

- отсутствует дистресс плода.

Токолиз не назначается более чем на 48 часов.

Большое количество средств пропагандируется для подавления маточных схваток.

Наилучшим видом токолиза является применение нифедипина по 10 мг каждые 15 минут до снятия возбудимости матки, высшая доза 120 мг.

Бета-миметики уменьшают долю родоразрешений, наступающих в течение 48 часов после начала лечения. С их помощью можно также уменьшить число родов на очень ранних сроках беременности. Однако при этом не наблюдается никакого снижения перинатальной смертности или серьезной заболеваемости.

Самыми обычными симптомами побочного воздействия бета-миметиков считаются тошнота и рвота. Могут встречаться также учащенное сердцебиение, тремор, нервозность и беспокойство, головные боли, жажда, чувство тревоги. Наиболее частое, дозозависимое воздействие - это учащение сердечных сокращений. Редко удается подавить активность родовой деятельности при частоте пульса менее 100 ударов в минуту. Между тем при частоте сердечных сокращений 130-140 ударов в минуту дальнейшее увеличение дозы бета-миметиков должно быть прекращено. Серьезными, хотя и редкими осложнениями лечения бета-миметиками являются отек легких и ишемия миокарда. Бета миметики также связаны с повышенным давлением, влиянием на углеводный обмен. Другие препараты, включая антагонисты кальция (верапамил) и бета-блокаторы (атенолол и метопролол) испытывались в качестве дополнения к бета-миметикам с целью уменьшения их побочного влияния на сердечно-сосудистую систему. При использовании этих препаратов не удалось достичь желаемого эффекта, и доступные научные данные не свидетельствуют в пользу их практического применения.

Нет никакого сомнения, что бета-миметики проходят через плаценту. Стимуляция бета-рецепторов плода вызывает такие же реакции, как и у матери. Сердечно-сосудистые реакции приводят к возникновению тахикардии у плода, хотя она менее выражена, чем у матери. Так метаболические у матери и плода могут приводить к развитию гипергликемии у матери и плода после родов. Поэтому исследование уровня глюкозы крови рекомендуется для младенцев, родившихся на фоне или вскоре после использования бета-миметиков с целью подавления родовой деятельности.

С целью профилактики возможных осложнений у матери во время внутривенного введения бета миметиков рекомендуются следующие меры контроля:

- за пульсом матери, по крайней мере каждые 15 минут;

- за кровяным давлением, вначале каждые 15 минут;

- за глюкозой в крови, вначале каждые 4 часа;

- строгий учет жидкостного балланса (карта входа/выхода);

- мочевина и электролит, по крайней мере каждые 24 часа;

- прослушивание в области легких каждые 4 часа.

-

Магния сульфат также используется с целью токолиза, хотя контролируемые с плацебо клинические испытания не показали его эффективности по критерию уменьшения каких либо неблагоприятных исходов во время родов. В случае сочетания магния сульфата с кортикостероидами может наблюдаться отек легких.

Если срок беременности меньше 37 недель, то для ускорения созревания легких плода и профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного беременной женщине назначаются кориткостероиды:

- дексаметазон по 6 мг в/м с интервалом 6 часов 4 раза или по 12 мг с интервалом 12 часов, всего 24 мг

- бетаметазон 12 мг в/м, две дозы с интервалом 12 часов. Кортикостероиды помимо профилактики дистресс-синдрома

плода значительно уменьшают частоту кровоизлияний в головной мозг, некротизирующих энтероколитов, снижают перинатальную смертность. Кортикостероиды не используются при наличии явной инфекции.

Дексаметазон и Бетаметазон являются предпочтительными кортикостероидами для предродовой терапии. Они легко пересекают плаценту в своих биологически активных формах, сравнительно слабы в иммуноподавляющем действии и проявляют большую длительность действия, чем кортизол и метилпреднизолон. Кроме того, они являются наиболее широко изученными предродовыми кортикостероидами для ускорения созревания плода и шансов на выживание.

Желательно повторение дозы через 7 суток.

Возможность сульфактантной терапии детям после рождения не должно исключать предродовую кортикостероидную терапию.

Предоставление возможности развития родовому процессу:

- срок беременности больше 37 недель,

- шейка раскрыта более чем на 3 см,

- определяется явное кровотечение,

- у плода дистресс, он мертв или у него аномалия развития, несовместимая с жизнью,

- определяется амнионит или преэклампсия. Необходимо мониторировать прогресс родов, используя

партограмму и приготовиться к ведению недоношенного ребенка.

Для профилактики инфицирования недоношенного новорожденного гемолитическим стрептококком группы В не позднее 4 часов до родов назначается пенициллин 2,4 млн ЕД в/в, через 4 часа повторить половинную дозу.

Преждевременный разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности (при отсутствии признаков инфекции):

- Кортикостероиды матери для ускорения созревания легких плода,

- при возбудимости матки токолиз не более 48 часов,

- антибиотикотерапия - эритромицин 250 мг перорально 3 раза в день плюс амоксициллин 500 мг перорально три раза в день на протяжении 7 дней,

- не проводить пальцевого влагалищного исследования,

- перевод в медицинское учреждение более высокого уровня для обеспечения надлежащей помощи новорожденному, если это возможно.

При признаках амнионита необходимо быстрее закончить роды. Если шейка матки зрелая, то роды индуцируют окситоцином.

Если шейка матки незрелая, необходимо подготовить ее простагландинами (сайтотек по 25 мг каждые 4-6 часов до эффекта) и начать введение окситоцина или провести кесарево сечение. Тактика ведения согласовывается с беременной.

Признаки амнионита в родах:

- температура более 37,8,

- лейкоцитоз более 15 тыс,

- тахикардия более 100,

- дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища,

- болезненность матки,

- тахикардия у плода более 170.

Для лечение амнионита назначается комбинация антибиотиков до завершения родов:

- ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов,

- плюс гентамицин 5 мг на кг веса (300 мг) в/в каждые 24 ^ часа,

* - после родов путем операции кесарево сечение плюс метронидазол 500 мг в/ каждые 8 часов. После самостоятельных родов метронидазол не назначается. Лечение прекращают после 48 часов исчезновения признаков инфекции.

При признаках амнионита необходимо быстрее закончить роды. Если шейка матки зрелая, то роды индуцируются окситоцином.

Если шейка матки незрелая, необходимо подготовить ее простагландинами (сайтотек по 25 мг каждые 4-6 часов до эффекта) и начать введение окситоцина или провести кесарево сечение. Тактика ведения согласовывается с беременной женщиной.

Необходимые компоненты успешного ведения преждевременных родов:

- антибиотикотерапия в родах,

- кортикостероиды,

- наличие аппаратов ИВЛ,

- применение сульфактанта новоржденным,

- антибиотикотерапия новорожденным,

- качественные неонатальный уход,

- централизация в медицинских учреждениях более высокого уровня.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 4028 | Нарушение авторских прав