АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Результаты стрессового теста

1. Результат стрессового теста считают отрицательным, если на фоне схваток достаточной силы и продолжительности отсутствуют поздние децелераций. Тактика ведения зависит от наличия акцелераций. Акцелерации указывают на достаточную реактивность сердечного ритма и удовлетворительное состояние плода. Отсутствие акцелераций (ареактивный сердечный ритм) является неблагоприятным признаком. Различают следующие виды стрессового теста.

1. Отрицательный реактивный. Прогноз благоприятный, исследование повторяют через неделю.

2. Отрицательный ареактивный. Встречается редко. Обычно обусловлен приемом некоторых лекарственных средств матерью или неврологическими расстройствами у плода. Исследование повторяют через 24 ч.

3. Положительный реактивный. Поскольку в половине случаев это ложноположительный результат, исход беременности, как правило, благоприятный. Если плод незрелый, исследование повторяют через 24 ч, если плод зрелый, показано родоразрешение.

4. Положительный ареактивный. Это самый неблагоприятный результат. За исключением случаев, когда плод незрелый либо внутриутробная гипоксия устранима (например, при диабети ческом кетоацидозе у матери), показано родоразрешение.

Противопоказания к проведению стрессового теста - кесарево сечение в анамнезе, риск преждевременных родов, преждевременное излитие околоплодных вод, предлежание плаценты, многоплодная беременность и истмико-цервикальная недостаточность.

Нестрессовый тест позволяет изучить изменение ЧСС плода при его шевелениях. Преимущества нестрессового теста включают его неинвазивность, а также меньшую продолжительность. По сравнению со стрессовым этот метод реже дает

ложноположительные результаты. В отличие от стрессового теста, нестрессовый проводят дважды в неделю. При хороших результатах теста риск гибели плода не отличается от такового при хороших результатах стрессового теста, проводимого еженедельно.

Оценка результатов нестрессового теста.

Реактивный - в течение 20 мин зарегистрировано две или более акцелераций амплитудой выше 15 ударов в мин. и продолжительностью не менее 15 секунд. При реактивном нестрессовом тесте прогноз благоприятный, исследование повторяют через 3-4 сут.

Ареактивный - отсутствие акцелераций либо появление децелераций. Наблюдается в 10-35 % случаев и требует немедленного проведения стрессового теста или оценки биофизического профиля по результатам УЗ исследования.

Биофизический профиль плода включает пять параметров: частота дыхательных движений, мышечный тонус, двигательная активность, ЧСС (нестрессовый тест) и объем околоплодных вод. Преимущество метода заключается в том, что он позволяет диагностировать как острую, так и хроническую внутриутробную гипоксию. Биофизический профиль плода оценивают дважды в неделю.

Критерии оценки биофизического профиля плода.

1. Нестрессовый тест. Реактивный - 2 балла, ареактивный - О баллов.

2. Частота дыхательных движений. Непрерывные дыхательные движения в течение 30 секунд за 30 мин наблюдения - 2 балла, дыхательные движения продолжительностью менее 30 секунд или их отсутствие - 0 баллов.

3. Мышечный тонус. Один или более эпизодов разгибания и сгибания конечностей в течение 30 мин наблюдения - 2 балла, конечности в разогнутом положении - 0 баллов.

4. Двигательная активность. Не менее трех генерализованных движений плода в течение 30 мин - 2 балла, менее трех движений - 1 балл, отсутствие движений - 0 баллов.

5. Объем околоплодных вод. Вертикальный размер водного кармана более 2 см либо индекс объема околоплодных вод более 5 см - 2 балла, меньший объем околоплодных вод - О баллов.

Тактика ведения беременности в зависимости от показателей биофизического профиля плода

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинва-зивного метода диагностики гипоксии плода путем измерения кривых скоростей кровотока (КСК) в сосудах плода, пуповины, в маточных артериях при помощи доплерометрических приборов.

Для оценки КСК рассчитывают следующие показатели сосудистого сопротивления: индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (С/Д) и пульсационный индекс (ПИ).

Исследование КСК во II триместр имеет высокую прогностическую значимость для выявления беременных группы риска по гипоксии плода. При этом прогностическую ценность имеет как наличие патологической выемки в фазу диастолы, так и снижение диастолической скорости кровотока. Указанные изменения отражают нарушения процессов формирования маточно-плацентарных сосудов, изменения спиральных артерий, глубину инвазии трофобласта. Выявление выемки в одной, и особенно в обоих маточных артериях или снижение диастолического компонента кровотока служит основанием для начала профилактичекой терапии гипоксии плода.

Кровоток в артерии пуповины определяется сократительной функцией сердца плода и сопротивлением сосудов плодовой части плаценты. Состояние кровотока в артерии пуповины представляет наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного сосудистого русла. Оптимальным сосудом для доплерометрических измерений головного мозга плода является средняя мозговая артерия. При плацентарной недостаточности и гипоксии плода приток крови к мозгу плода возрастает. Данный феномен является отражением компенсаторной централизации кровообращения в результате перераспределения кровотока к жизненно важным органам плода. При этом параллельно с повышением сопротивления в магистральных сосудах плода и артерии пуповины по мере уменьшения плацентарной перфузии происходит снижение показателей, характеризующих сопротивление в сосудах мозга. Состояние сосудистой резистентности головного мозга определяет прогноз выживаемости плода. Снижение кровотока в средней мозговой артерии свидетельствует о недостаточном кровоснабжении ствола мозга и гипоксии плода.

Терапевтические подходы к лечению гипоксии плода зависит от характера акушерской и экстрагенитальной патологии и включают комплекс лечебных мероприятий, направленных на расслабление мускулатуры матки, нормализацию кровообращения в плацентарных сосудах, улучшение реологических и коагуляционных свойств крови в системе мать - плацента - плод, активацию метаболизма. Традиционно для лечения гипоксии плода используют сочетание лекарственных средств: раствор глюкозы, (3-адреномиметики, антагонисты кальция, трентал, курантил, реополиглюкин, гидрооксилированного крахмала, актовегин, инстенон.

Глюкоза оказывает стимулирующее влияние на маточно-плацентарное кровообращение, заметно увеличивается потребление кислорода плодом, повышается способность мозговой ткани плода поглощать кислород из крови. Рекомендуется применять инфузии 5 - 10 % раствора в количествах от 200 мл и более со скоростью введения 3 - 5 мл в минуту, при этом инфузию продолжают в среднем 2-3 часа.

Гипоксия плода при угрозе прерывания беременности чаще всего связана прежде всего с увеличением тонуса матки. Повышение возбудимости матки сопровождается замедлением оттока крови и венозным застоем в маточно-плацентарном кровотоке. Регулирующее влияние на сократительную активность матки, улучшение маточно-плацентарного кровобращения и газообмена плода, предупреждение его гипоксических повреждений оказывает применение гинипрала. Препарат вводится в виде инфузии: водный раствор в дозе 5 мл разводят в 300-500 мл 5 % раствора глюкозы или физиологического раствора хлористого натрия, введение начинают со скоростью 12-16 капель в минуту, при необходимости скорость инфузии можно увеличить до 24-36 капель. Перед окончанием инфузии следует начать пероральное применение гинипрала по 0,5 мг каждые 6-8 часов.

Для лечения гипоксии плода можно рекомендовать применение нифедипина в дозе 10 мг внутрь каждые 15 минут 3 раза. Верапамил с этой же целью вводят внутривенно в дозе 5 мг.

Обоснованием к применению антагонистов кальция с целью лечения гипоксии плода является их способность оказывать ингибирующее влияние на мускулатуру миометрия и сосудов беременной матки и плаценты, улучшать кровоток в плаценте.

С целью увеличения маточно-плацентарного кровотока обоснованным является применение препаратов, обладающих дезагрегантным действием (трентал, курантил, реополиглюкин, гидрооксиэтилированный крахмал). Механизм действия препаратов данной группы заключается в расширении сосуды плаценты, улучшении текучести крови и увеличении плацентарной перфузии.

Препаратом, оказывающим влияние на процессы внутриклеточного метаболизма, является актовегин. Под влиянием актовегина улучшается транспорт глюкозы и поглощение кислорода тканями. Включение в клетку большого количества кислорода приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал клетки и устраняет гипоксию. Актовегин в качестве монотерапии для лечения гипоксии плода применяют в виде инфузий. Курс лечения составляет 10 дней, курсовая доза 1600 мг. Инфузий проводят на 5 % растворе глюкозы.

Эффективным стимулятором обмена и утилизации глюкозы в нейронах головного мозга является инстенон. Препарат применяется в течение 10 -14 дней. Первые три дня инстенон вводится в виде инфузий по 2 мл на 5 % растворе глюкозы. В последующие 6-10 дней препарат назначают перорально по 1 драже 3 раза в день.

Таким образом, течение и исход беременности в значительной степени определяется состоянием плацентарного кровотока. Снижение интенсивности маточно-плодово-плацентарного кровотока сопровождается недостаточным поступлением кислорода и питательных веществ к плоду, что приводит к его гипоксии.

Клинические проявления гипоксии плода относительно скудны. К ним относятся изменения его сердечной деятельности, двигательной активности и окрашивание меконием околоплодных вод. Степень выраженности этих признаков зависит от характера и длительности кислородной недостаточности.

К методам диагностики гипоксии плода относятся кардио-токограмма, доплерометрическое исследование, окрашивание меконием околоплодных вод, кислотно-щелочное состояние крови плода, бифизический профиль плода.

Существующие методы лечения гипоксии плода воздействуют на маточнб-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 800 | Нарушение авторских прав