АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Кровотечения в акушерстве продолжают оставаться серьезной проблемой, являясь основной причиной материнской заболеваемости и смертности в странах с высоким и

Кровотечения в акушерстве продолжают оставаться серьезной проблемой, являясь основной причиной материнской заболеваемости и смертности в странах с высоким и низким уровнем материнской смертности (МС). Наиболее актуальной указанные проблемы являются для стран с высоким уровнем рождаемости, низким качеством соматического и репродуктивного здоровья населения, большим количеством населения, низким уровнем оказания медико-санитарной помощи населению, низкой оснащенностью и мощностью лечебно-профилактических учреждений.

В Республике Казахстан акушерские кровотечения (АК) осложняют течение беременности и родов в каждом 20 случае. Частота данных осложнений в Казахстане остается стабильной на протяжении последних 3 лет и составила в 2001 году 4,91% (10889 случаев), в 2002 году - 5,35% (12512), в 2003 году - 4,93% (12162). В структуре причин МС за последние 16 лет (1985-2000) акушерские кровотечения занимают ведущее место. Удельный вес акушерских кровотечений в структуре МС составил в 1985 г. - 24%, 1990 г. - 19,2%, 1995 г. - 17,8 %, 2000 г. - 20,8%, Распространенность акушерских кровотечений, тяжесть осложнений после них диктуют необходимость разработки стратегии, направленной на снижение уровня материнской смертности в результате кровотечений во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Понятие акушерского кровотечения включает кровянистые выделения из половых путей объемом более 500 мл. (0,5% от массы тела), осложнившие течение беременности, родов и послеродового периода. Значимость объема кровопотери зависит от исходного уровня гемоглобина в периферической крови родильницы. Пациентки с нормальной концентрацией гемоглобина более устойчивы к объему кровопотери, которая на фоне анемии может привести к фатальным последствиям (категория А). В связи с чем допустимый объем кровопотери в РК составляет 0,3% от массы тела.

Кровотечения в ранние сроки беременности - кровотечения из половых путей, осложняющие гестационный процесс в сроке до 22 недель беременности. Различают следующие виды кровотечений в ранние сроки беременности:

1.Самопроизвольный выкидыш (СВ) - самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 22-ой недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм. Частота СВ составляет 15-20% среди всех клинически подтвержденных беременностей у женщин в возрасте от 15 до 44 лет. У женщин моложе 20 лет частота СВ составляет 12%, старше 40 лет - 26%.

Причины СВ: хромосомные аномалии плода, дефекты процесса имплантации, инфекционные заболевания матери, ано-

малии развития матки, шейки матки, влагалища, многоплодная беременность, экстракорпоральное оплодотворение. Следует различать следующие клинические виды СВ:

1. Угрожающий выкидыш- наличие кровянистых выделений из половых путей на фоне болей внизу живота без структурных изменений шейки матки.

2. Аборт в ходу - наличие спастических болей внизу живота, умеренно выраженное кровотечение из половых путей, сопровождающиеся зиянием цервикального канала.

3. Неполный выкидыш - выраженное кровотечение из половых путей с пассажем тканей плодного яйца на фоне дилятации внутреннего зева шейки матки

4. Полный выкидыш - наличие постепенно угасающих спастических болей внизу живота и кровотечения, уменьшение размеров матки, изменение ее консистенции (уплотнение).

5. Несостоявшийся выкидыш - ткани плодного яйца задерживаются в полости матки на 3 и более недель после гибели плода. Характерно уменьшение признаков беременности, скудные темно-коричневые кровянистые выделения, уменьшение и исчезновение концентрации ХГ в крови, отсутствие признаков прогрессирования беременности по УЗИ.

6. Инфицированный выкидыш - к вышеуказанным признакам присоединяются повышение температуры выше 38 градусов по Цельсию при отсутствии других причин гипертермии, мягкая консистенция матки, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Эффективность медикаментозного лечения при СВ не доказана (категория А). Необходимо помнить, что в период органогенеза (18-55 сутки с момента зачатия) применение многих фармацевтических препаратов противопоказано. Не доказано, что гормональные препараты, токолитики, антиспастические препараты, инъекции матери отцовских лимфоцитов сохраняют беременность. Прогестагены противопоказаны (повышают риск аборта, вызывают вирилизацию плода, повышают риск атрезии пищевода, пороков сердца и невральной трубки).

Угрожающий выкидыш не требует госпитализации и проведения медикаментозной терапии, а эффективность назначения постельного режима, седативных препаратов и

полового покоя не доказана (категория А). Лечение должно быть основано на психологической поддержке. В 50-75% случаев при угрожающем выкидыше прогноз благоприятный при отсутствии лечения. При сохраненной беременности риск преждевременных родов и перинатальной гибели плода не повышается.

При других стадиях СВ показано инструментальное удаление остатков плодного яйца с последующей ревизией полости матки. При кровотечении показано восполнение объема циркулирующей крови, при концентрации гемоглобина менее 80 г/л и нестабильных жизненных показателях показана гемотрансфузия. При инфицированном аборте показана антибактериальная терапия с учетом бактериального обследования содержимого полости матки, культуры крови.

Эктопическая беременность (ЭБ) - имплантация оплодотворенной яйцеклетки и ее развитие происходит вне полости матки. Частота ЭБ составляет 1-2% от всех беременностей, 0,8-2,4% - по отношению к родам. ЭБ является основной причиной МС в ранних сроках беременности (10-15% всей МС)

Факторами риска ЭБ являются: острый сальпингоофорит-оперативные вмешательства на маточных трубах, бесплодие' вследствие спаечного процесса органов малого таза, внутри-маточные контрацептивы, содержащие прогестерон, частая смена сексуальных партнеров, аномалии развития маточных труб, искусственное оплодотворение, возраст менее 25 лет.

Классификация ЭБ: 1.трубная (ампуллярная -80%,' истмическая - 12%, интерстициальная - 2%, фимбриаільная -5%); 2.яичниковая -0,2%; З.шеечная -0,2%; 4.брюшная -1,4%.

Диагностика ЭБ должна быть основана на объективных методах: определение концетрации р-субъединицы ХГ и УЗ исследовании и результатах диагностической.

Тактика лечения может быть:

1. Выжидательной - 25% всех женщин с ЭБ могут вестись консервативно (категория А), 70% могут иметь благоприятный исход без хирургического вмешательства (категория В), отдаленные исходы заболевания, последующая частота маточной и ЭБ не отличаются от таковых при активном ведении ЭБ.

Клиническая картина геморрагического шока и острого живота являются противопоказаниями для выжидательной тактики.

2. Хирургической - при прервавшейся беременности операцией выбора является лапаротомия (категорияА), органосох-раняющие операции на маточной трубе возможны в объеме сальпинготомии или сальпингостомии, при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы или рудиментарном роге матке показана надвлагалищная ампутация матки.

Прогноз при ЭБ - частота повторения ЭБ около 10-15%, вероятность рождения живого здорового ребенка составляет 85%., 30% пациенток после ЭБ остаются бесплодными.

Профилактика ЭБ - в течение 6-12 недель после ЭБ пациенткам показана надежная контрацепция. Эффект гидро-тубаций, рассасывающей терапии, физиотерапии после ЭБ равен эффекту плацебо (категория А). Польза антибактериальной терапии в послеоперационном периоде не доказана.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 959 | Нарушение авторских прав