АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Беременность, роды и послеродовой период являются естественным физиологическим процессом. В последние годы много внимания уделяется различной акушерской патологии, осложненному течению беременности, родов, послеродового периода, но многие аспекты физиологического гестационного периода остались в тени. Это вызывает разные толкования ряда лабораторных, дополнительных методов исследования при оценке клинического состояния пациенток и явилось причиной создания настоящей клинической лекции.

Для того, чтобы правильно интерпретировать клинические проявления любой патологии необходимо четко представлять норму основных показателей функциональных систем организма женщины во время периода гестации.

Норма гестационного периода это среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненного течения беременности у практически здоровых женщин. Знание нормы позволяют предполагать развитие осложнений при выявлении отклонений в лабораторных показателях.

Организм это единое целое, где все процессы взаимосвязаны, но для понимания особенностей их функционирования в период беременности целесообразно рассматривать нормы гестационного периода по основным физиологическим системам.

Сердечно -сосудистая система испытывает значительную нагрузку во время беременности. Гемодинамические изменения при беременности являются адаптацией к сосуществованию матери и плода и включают увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса (СВ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), венозного давления (ВД). Они тесно связаны с прочими изменениями, происходящими в организме беременной, как то увеличением массы тела, матки, плода, плаценты, повышением скорости метаболических процессов на 15-20%, включением маточно-плацентарного круга крово-

обращения, увеличением скорости кожного кровотока в 5-7 раз, увеличением объема циркулирующей крови.

Для беременности характерна физиологическая гиперволемия, обеспечивающая оптимальную микроциркуляцию и защитное действие при кровопотере, сопровождающей родовой акт. У женщин вне беременности ОЦК составляет в среденм 5,32%, при беременности 8,64%. После родов в течение трех месяцев происходит постепенное снижение этого показателя до исходного уровня. Увеличение ОЦК начинается уже с шестинедельного срока беременности и к концу гестационного срока составляет 140-150% от исходного. Динамика прироста массы в системе мать-плацента-плод и прироста ОЦК представлена в таблице 1.

Таблица 1

Изменение массы в системе мать-плацента-плод

Объем циркулирующей крови увеличивается на 1000-1500мл, причем в основном за счет объема плазмы. Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) увеличивается с 10 недель беременности до 34 недельного срока достаточно быстро, а после 34 недель нарастание идет медленно. ОЦП у беременных по сравнению с небеременными женщинами возрастает на 40-50% -с 2600 мл до 4000мл в среднем, прирост идет за счет объема плазмы из расчета 11мл\кг массы.

Объем эритроцитов (ОЭ) возрастает в меньшей степени, начиная с 10 недельного срока беременности, и к родам повышается на 18%, достигая в среднем 1650мл. При дополнительном приеме препаратов железа у беременных ОЭ может увеличится еще на 32%. В связи с разной степенью

возрастания объема ОЦП и ОЭ в течение беременности в периферической крови отмечается относительное снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, достигая наименьших значений к 34-35 неделям беременности, затем незначительно повышаясь.

Гематокрит при беременности составляет 0,32-0,34 (32-34%). Среднее содержание гемоглобина в эритроците не меняется. Наличие феномена гемодилюции объясняет также снижение концентрации сывороточного белка. Количество тромбоцитов у беременных возрастает на одну треть, увеличивается содержание лейкоцитов.

ОЦК за беременность увеличивается к 36 неделям на 25-48%. Наибольший прирост ОЦК имеет место в 1-2 триместрах беременности в период быстрого роста плаценты.

Таблица 2

Увеличение ОЦК в течение беременности

Уровень артериального давления (АД) во 2 триместре снижается на 5-15 мм.рт.ст., самое низкое диастолическое давление наблюдается на 28 неделе беременности. Уровень АД определяется следующими факторами: снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), снижением вязкости крови, увеличением ОЦК, минутного объема сердца (МОС).

Для беременных характерна физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) становится максимальной в 3 триместре и на 15-20 ударов превышает ЧСС у небеременных, достигая 80-95 в 1 минуту, оставаясь одинаковой как у спящих, так и у бодрствующих женщин.

Центральное венозное давление (ЦВД) составляет от 4 до 12 см.вод.ст. (у небеременных 2-5 см.вод.ст.). Давление в венах нижних конечностей повышается до 7-10 мм.рт.ст. из-за сдав-ления нижней полой вены беременной маткой. При этом снижается возврат крови и снижается МОС, что у некоторых приводит к обморокам, проходящим при перемене положения тела.

МОС повышается в течение первых 10 недель на 1-1,5 л/мин и к 20 неделе достигает 6-7 л/мин, сохраняясь на этом уровне до родов. К родам МОС снижается и лишь незначительно превышает исходный уровень. В 26-32 недели сердечный выброс увеличивается на 32%, при недостаточности кровообращения 2А на 23%, 2Б -12%. МОС в положении лежа уменьшается, при положении на боку на 8-28,5% в зависимости от срока беременности. В родах ударный объем повышается на 300-500мл, увеличивается и пульсовое давление до 25%, обеспечивая возросшую потребность в кислороде в родах.

Высокое стояние дна матки, ограничение подвижности диафрагмы приводят к изменению положения сердца и у 50% здоровых беременных выслушивается систолический шум на верхушке, у 10% - на легочной артерии.

На ЭКГ имеет место сдвиг электрической оси сердца (ЭОС) влево, волна S в 1 отведении и волна Q сочетаются с инвертированной волной Т в 3 отведении, что несколько напоминает изменения при эмболии легочной артерии, но при глубоком дыхании они нормализуются в 3 отведении. Зубцы ST и Т могут давать изменения как при сердечной патологии, но после родов эти изменения исчезают. У беременных имеется склонность к пароксизмальной тахикардии, могут наблюдаться предсердные и желудочковые экстрасистолы.

Маточный кровоток у небеременных составляет около 2% МОС, к родам он достигает 20-30%, что объясняется увеличением МОС, ОЦК и низким ОПСС.

Мочевая система. Скорость клубочковой фильтрации возрастает на 30-50%, повышается скорость почечного кровотока. Дополнительно ежедневно фильтруются около 100л жидкости. Во время беременности в почках происходит задержка натрия вследствие повышения активности системы ренин-

ангиотензин-альдостерон. Ренин способствует освобождению ангиотензина, стимулирующего выделение альдостерона клубоч-ковой зоной коры надпочечника, альдостерон способствует реабсорбции натрия в почках. У беременных образование ангиотензина превышает до 10 раз таковое у небеременных, но он не вызывает у беременных прессорного эффекта, а стимулирует секрецию альдостерона. К концу беременности уровень альдостерона в моче составляет 80-100 мкг\сут, по сравнению с не беременными-5-10 мкг\сут. Расширяются мочеточники из-за давления на них матки и воздействия прогестерона.

Активация функции почек вызывет снижение мочевины в крови менее 3,6-4,5 ммлоь/л (10мг%) и креатинина до 61,8ммлоь/л (0,7 мг%). К концу беременности почечный кровоток уже на 10% выше, чем у небеременных а гломеркулярная фильтрация соответствует уровню у небеременных с 8 месяца беременности. Возможно появление ортостатической протеину-рии, причина которой в сдавлении печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Может появится глюкозурия до 140 мг/с. Повышенная емкость мочевыводящих путей создает условия для развития инфекции их. Но у здоровых беременных пузырно-мочеточниковый рефлюкс не наблюдается. Емкость мочевого пузыря не меняется, также как и внутрипузырное давление. Суточное выделение мочи в 32-34 недели около 2250,0мл, перед родами 1200-1500,0мл.

Органы дыхания. Минутная вентиляция легких к концу беременности увеличивается на 30-50% по сравнению с данными у небеременных. Возрастают дыхательный и минутный объемы, рН крови и потребление кислорода, а резервные объемы вдоха и выдоха, остаточные объем и емкость легких и рСО2 в плазме уменьшаются. Жизненная емкость легких и рО2 в крови не изменяются. Окружность грудной клетки увеличивается на 10см. Нередко наблюдается затрудненное носовое дыхание, временная блокада слуховых труб, изменение звучности голоса. При физической нагрузке небольшая одышка.

КОС. Более щелочная реакция крови матери дает возможность выводить плоду ионы Н+ через плаценту, поэтому разница в РН матери и плода составляет 0,11. РН пуповинной крови плода в 22- 23 недели 7,34±0,04 (артериальная), 7,33±0,017

(венозная), в 39-40 недель 7,28±0,97 (артериальная), то есть имеется у плода метаболический ацидоз.

Желудочно-кишечный тракт. Вследствие давления матки на нижнюю часть толстого кишечника и прямую кишку, а также из-за гиперпродукции прогестерона, снижающего перистальтику кишечника, наблюдаются запоры. Изжога и отрыжка обусловлены замедленным опорожнением желудка и расслаблением нижнего сфинктера пищевода (желудочно-пищеводный реф-люкс),выработка соляной кислоты несколько снижается.

При нормальной беременности особых изменений функции печени нет, имеются изменения в белках крови, свертывающей системе, гематологических показателях (указаны ниже). Отмечающаяся у некоторых беременных ладонная эритема является проявлением не поражения печени, а повышенной концентрации эстрогенов, она исчезает самостоятельно через 5-6 недель.

Эндокринная система. Появление эндокринного органа-плаценты способствует синтезу хориогонического гонадотро-пина (ХГТ), плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона (ПРГ), соматотропина и др. гормонов. ХГТ обеспечивает функцию желтого тела, предотвращает овуляцию. Стимулируется функция щитовидной железы, что клинически проявляется тахикардией, приступами сердцебиения, повышенной потливостью, эмоциональной лабильностью, увеличением размеров железы. Повышается концентрация гормонов надпочечников, суммарная концентрация кортикостероидов достигает 260 нмоль\л в 1 триместре, 591 нмольҮл в 3 триметсре против 204 нмоль\л вне беременности. Концентрация кортизола также возрастает в 2-3 раза по сравнению с уровнем у не беременных. Увеличивается потребность в инсулине вследствие повышенных концентраций глюкокортикоидов, ПРГ,эстрогенов, ПЛ, что способствует проявлению латентно текущего диабета. Симпато-адреналовая система, как играющая основную роль в процессах адаптации, при беременности отличается несущественным повышением экскреции катехоламинов (9-11%), при этом экскреция норадреналина (НА) у беременных вдвое превышает экскрецию адреналина (А), коэффициент А\НА к родам составляет 0,47,

свидетельствуя о преобладании активности медиаторного звена над адреномедулярным

Гематологические показатели имеют существенные различия у беременных и у небеременных. Закономерно снижаются гемоглобин, гематокрит вследствие аутодилюции. У беременных в норме повышен лейкоцитоз и СОЭ (таблица 3).

Таблица 3

Гематологические показатели при физиологической беременности

В биохимических анализах отмечается снижение железа в сыворотке с 13-32 мкмоль/л у небеременных до 21,2- 14,6- 10,6 мкмоль/л по триместрам беременности. Объяснение этому кроется в гиперплазмии, увеличении массы эритроцитов, развитии плода и плаценты. Суточная потребность в железе при беременности во 2 триместре 3-4 мг/с, в 3 триместре 3-6,6 мг/с. Повышение гемоглобина на 1ед по Сали требует дачи 25 мг железа.

При беременности снижается уровень глюкозы, до 3,8 ммоль/л, повышается уровень инсулина.

Концентрация фолатов у небеременных составляет 10 мг/л, при беременности их содержание снижается до от 7,7 в 1 триместре до 6,2 мг/л в 3 триместре. Поэтому рекомендуется ежедневный прием фолиевой кислоты от 200мкг/с до 800 мкг/с на фоне приема витамина ВІ2> участвующего в метаболизме фолатов.

Показатели гемостаза при физиологической беременности характеризуются снижением коагуляционной активности, повышением факторов коагуляции 7,8,10, повышением фибриногена в плазме, что и является основной причиной повышенного СОЭ. В основном эти изменения обнаруживаются с 3 месячного срока беременности.

Таблица 4

Некоторые показатели гемостаза и биохимических параметров при беременности

Коллоидно-осмотическое состояние это характеристика водно-электролитного и белкового обменов и осморегулирующей функции почек.

В норме осмоляльность, определяемая криоскопическим методом, составляет у небеременных 291 моем/кг, у беременных 285-279 моем/кг со снижением к концу беременности. Параллельно снижаются уровни натрия, калия, хлора, магния, кальция, фосфора. Снижается общий белок до 62г/л за счет альбуминов, поэтому А/Г коэффициент снижается до 0,84 (норма у небеременных 1,32), снижается коллоидно-онкотическое давление с 29,8 у небеременных до 24,1 в 3 триместре у беременных. Изменение коллоидно-осмотического давления, проницаемости сосудов, сдавление вен приводит к увеличению жидкости в нижних конечностях на 900-1300мл.

Указанные нормативы являются физиологической нормой беременности, поэтому бесконтрольное использование инфузион-ных гиперосмоляльных растворов могут привести к ятрогенным осложнениям.

Физиологические роды. Полная информация о родах в процессе родового акта отражается в партограмме. Информация в партограмме вклячает анкетные данные, паритет, номер истории родов, дата и время поступления, время начала родов, излития околоплодных вод, частота сокращений матки за 10 минут, длительность сокращений матки в секундах., введение и дозировка окситоцина в динамике, введение лекарственных препаратов, АД, пульс не реже, чем ежечасно, температура каждые 3 часа, частота мочеиспускания и объем мочи, анализы. Динамика раскрытия шейки матки отмечается в сантиметрах, продвижение головки плода определяется наложением пальцев ладони на область выше лона. Пальпирование предлежащей части проводится перед каждым вагинальным осмотром. Информация о плоде: частота сердечных сокращений, характер околоплодных вод.

В первом периоде родов маточная активность приводит к контракции и ретракции мышц матки, сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева, опущению дна матки, активности верхнего сегмента и пассивности нижнего сегмента, формированию контракционного кольца. Механические факторы, действующие в 1 периоде родов: формирование передних вод, общее давление плодного пузыря, разрыв плодных оболочек, давление по оси таза.

Алгоритм наблюдения при физиологических родах: проводится оценка общего состояния, пульса, АД, дыхания, температуры, характера родовой деятельности, состояния плода. Сердцебиение плода выслушивается за полную минуту каждые 30 минут в 1 периоде родов и каждые 5 минут во 2 периоде родов. Патологической частотой сердцебиения считается их число менее 100 и более 180.

В родах важно оказывать поддержку роженицы: поощрять партнерские роды, оказывать адекватную помощь- растирание спины, крестцовой области, поддержка при ходьбе, обсуждение с роженицей течения родов, обеспечение приватности, чистоты, комфортности, свободного поведения в родах, обучение техники дыхания и расслабления, регулярного опорожнения мочевого пузыря, внимательно выслушивать информацию роженицы о её состоянии, поощрять роженицу, при необходимости применять обезболивающие средства.

Диагностика родов предполагает: диагностику и подтверждение начала родов, периода и фазы родов, оценку вставления и опускания головки, определение предлежания и положения плода. Ошибочная оценка в диагностике родов приводит к необоснованным опасениям и излишним вмешательствам.

Таблица 5

Диагностика родов

Высота стояния определяется числом пальцев над лоном при пальпации головки: головка над входом в малый таз (5/5), головка в полости малого таза (0/5), что соответствует при влагалищном исследовании нахождению проводной точки головки в плоскости седалищных остей. Влагалищное исследование проводится каждые 4 часа в 1 периоде родов и при возникновении дополнительных показаний (излитие вод и т.д.). Важно помнить, что понятия «второй период родов» и «начало потуг» не равнозначны. После полного открытия происходит продвижение головки согласно биомеханизму родов по родовому каналу и только после опускания головки к тазовому дну начинаются, как правило, потуги.

Эпизиотомия не является стандартной процедурой и выполняется по показаниям (дистоция плечиков, тазовое предлежание, дистресс плода и т.д.).

Отсасывание слизи изо рта и носа новорожденного проводится после рождения головки до полного рождения плечиков и туловища. Самостоятельное дыхание и первый крик начинается в первые 30 секунд после рождения.

Третий период ведется активно-выжидательно. При риске развития кровотечения можно вводить метилэргометрин, простагландины. Можно в течение 1 минуты после рождения ребенка ввести в/м 10 ЕД окситоцина, преимущество заключается в начале действия через 2-3 минуты, минимальных побочных явлениях, может быть использован при любой патологии у матери. Эргометрин противопоказан у рожениц с высоким артериальным давлением ввиду высокого риска развития нарушения мозгового кровообращения и судорог.

Контролируемое потягивание за пуповину необходимо сочетать с удержанием матки, отведением её от лона ввиду риска развития выворота матки. Признаков отделения последа ожидают 30 минут.

После рождения последа в раннем послеродовом периоде массаж матки проводят каждые 15 минут.

Контроль за новорожденным в после рождения предполагает выкладывание его на живот матери, оценку дыхания и окраски кожи каждые 5 минут, оценку температуры по ощупыванию стопок каждые 15 минут. Если стопки холодные, необходимо

измерить температуру в подмышечной впадине и при температуре менее 36,5 необходимо срочно согреть ребенка.

Осматривать пуповину каждые 15 минут для исключения кровотечения, применять ранее прикладывание новорожденного к груди. Нельзя оставлять мать и новорожденного без наблюдения.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1748 | Нарушение авторских прав