АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кровотечения в поздние сроки беременности и в родах

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности или в родах). Частота патологии составляет 0,8-0,9% [Кулаков В.И. и соавт., 2001], в 30% случаев заканчивается перинатальной гибелью плода.

Этиология развития ПОНРП до сих пор остается неизвестной. Важную роль в патогенезе данного заболевания играет патология сосудов плаценты в результате экзогенных или эндогенных факторов: преэклампсия и артериальная гипертензия, ПОНРП в анамнезе, многократные роды (более 5), возраст матери (с возрастом риск развития патологии возрастает), травма живота, преждевременное излитие вод, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода из двойни, миома матки (неблагоприятно расположение узла в области плацентарной площадки).

Различают три степени ПОНРП: легкая (40%), средней тяжести (45%), тяжелая степень (15%). Независимо от степени

ПОНРП тактика ведения заключается в немедленном родоразрешении.

Диагностика ПОНРП основывается клинически на наличии кровотечения из половых путей, боли в области живота, напряжении и болезненности матки при пальпации. По данным лабораторных методов исследования не исключаются признаки ДВС-синдрома. При УЗ-исследовании в 15% случаев различают ретроплацентарную гематому.

Тактика ведения при ПОНРП заключается в родоразрешении с предварительным мониторингом жизненных параметров и их коррекцией.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения показано при: внутриутробной гипоксии плода при отсутствии условий для быстрого разрешения через естественные родовые пути, при тяжелой степени отслойки с угрозой для жизни матери, неподготовленных родовых путях.

Осложнения ПОНРП: геморрагический шок, ДВС-синдром, обширное кровоизлияние в стенку матки (развивается в 8% случаев), ишемические некрозы внутренних органов (печени, почек, гипофиза, легких, надпочечников). Терапия шоковых состояний, лечение ДВС-синдрома проводится соответственно разработанным стандартам. Гепаринотерапия при ПОНРП абсолютно противопоказана.

Предлежание плаценты - прикрепление плаценты в нижнем маточном сегменте. Наличие ПП повышает риск тяжелого кровотечения, угрожающего жизни беременной. Частота составляет 1 случай на 200 беременностей, ПП обнаруженное во II триместре беременности самостоятельно исчезает в 80-90% случаев.

Этиология ПП неизвестна. Основную роль в возникновении ПП играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а так же нарушения кровоснабжения децидуальной оболочки.

Следует различать следующие виды ПП: полное, частичное, низкое расположение плаценты.

Факторами риска являются возраст (старше 35 лет), многократные роды, рубец на матке, ПП в анамнезе, многоплодная беременность.

Клиника ПП характеризуется внезапным безболезненны*1 кровотечением из половых путей (у 30% - до 30 недег беременности, у 30% - после 36 недели, в 40% - на 34 неде/ беременности), сокращениями матки без длительного ^ напряжения (25%), неправильным положени'ем и предлежаниб' плода (30%).

Диагностика в 95% случаев проводится с помощью У^ исследования (с полным и опорожненным мочевым пузырем,1 помощью влагалищного датчика).

Тактика ведения при ПП:

-при массивном кровотечении, угрожающем жизни мате/ показано экстренное родоразрешение путем операции кесаре^ сечения независимо от срока беременности

-при незначительном кровотечении при сроке беременное''' более 36 недель и зрелости плода плановое родоразрешен*1 (кесарево сечение при ПП, индукция родов при «зрелой» шей' матки и частичном ПП).,

-при отсутствии кровотечения, сроке беременности менее 1 недель, незрелых легких плода проводится консервативш лечение (покой, токолитики - сульфат магния) и п$ положительном результате степени зрелости легких - род/ разрешение.

Материнская смертность при ПП близка к нулю перинатальная смертность не превышает 10%, высок ри^ врожденных пороков развития.

Послеродовые кровотечения - кровопотеря, превышают 500мл (0,5%-0,3% от массы тела) после родоразрешения через естественные родовые пути.

Следует различать раннее ПРК возникающее в первые 24 часа после родоразрешения (атония матки, разрывы шейки матки, влагалища, промежности; задержка отделения последа; задержки, частей последа в полости матки; выворот матки; разрыв матки) позднее ПРК, возникающее спустя 24 часа после родоразрешения (атония матки, эндомиометрит, задержка частей последа полости матки, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, распад некротизированных тканей после родов, несостоятельность швов на матке после операции кесарева сечения и ушивания разрыва матки).

По степени кровопотери следует различать умеренное кровотечение (до 1000 мл), массивное кровотечение (свыше 1000 мл). Субъективная оценка кровопотери обычно занижена и составляет половину реальной кровопотери, кровопотеря 500 мл часто встречается при физиологических родах, а при кесаревом сечении кровопотеря превышает 1000 мл (категория А).

Факторами риска развития ПРК являются: паритет (перво-беременные, многорожавшие), наличие миомы матки, эпизоды задержки последа и первичного ПРК в предыдущих родах, предшествующие оперативные вмешательства на матке, в том числе кесарево сечение, экстрагенитальная патология, анемия, предлежание плаценты, отслойка плаценты, многоводие, многоплодная беременность, внутриутробная гибель плода, эклампсия, индуцированные роды, пролонгированные или обсруктивные роды, стремительные роды, акушерские щипцы, кесарево сечение, хорионамнионит, синдром ДВС.

До сих пор не существует единого мнения о наиболее эффективном способе профилактики ПРК и оптимальной тактике ведения III периода родов.

Основной целью тактики ведения последового периода является предупреждение ПРК. В странах с низким уровнем МС используется выжидательная тактика ведения III периода родов, в странах с высоким уровнем МС - активная тактика ведения III периода родов (категория А).

Активная тактика заключается в раннем назначении утеротонических препаратов (с рождением переднего плечика плода или немедленно после рождения плода), раннем пережатии пуповины и контрольных тракциях за пуповину при появлении признаков отделения последа. К преимуществам активной тактики ведения III периода родов относится уменьшение частоты ПРК (умеренных и массивных), уменьшение тяжести послеродовой анемии, уменьшение послеродовой гемотранс-фузии, укорочение III периода родов, уменьшение необходимости использования утеротонических средств в терапевтических целях. Однако при этом возрастает риск ручного отделения и выделения задержавшихся частей последа, увеличение частоты вторичных ПРК. Неблагоприятные эффекты активной тактики заключаются в повышении частоты тошноты, рвоты, головных болей и гипертензивных расстройств при использовании эргометрина.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 615 | Нарушение авторских прав