АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Концепция физиологической адаптации материнского организма к беременности

Согласно этой теории благоприятный исход беременности в значительной степени зависит от адекватной адаптации различных компонентов сердечно-сосудистой системы, в том числе и сосудистой стенки с эндотелием и маточно-плацентарного кровообращения. В развитии гестационной гипертензии срыв одного из звеньев физиологической адаптации материнского организма к беременности приводит к «дизадаптационной болезни», которая может проявляться гипертензивными нарушениями, острой или хронической плацентарной недостаточностью, на фоне этого отмечается патологическая активность тромбоцитарного звена системы гемостаза. Благоприятный исход

беременности в значительной степени зависит от адекватной адаптации различных компонентов сердечно-сосудистой системы, в том числе и сосудистой стенки с эндотелием.

Иммунологические теории гестационной гипертензии получили свое развитие с решением вопросов тканевой совместимости. В его развитии придают значение различным изоанти-генам гистосовместимости - HLA-D17, HLA-D7, НЬВ-Да4 и т.д. Предполагается, что для развития ГГ необходимо сочетание HLA гомозиготности и дефекта в рецессивном гене гене иммунологического ответа. Возможно, что в этих условиях менее устойчивы механизмы, обеспечивающие толерантность материнского организма во время беременности. Наряду с нарушением иммунологических взаимоотношений матери и плода, появились исследования, которые указывают на возможность аутосомно-рецессивного пути наследования и роли генов плода в развитии ПГ.

Иммунологические и генетические особенности свойственные беременным могут проявиться в нарушении плацентации. Морфологические особенности спиральных сосудов по мере прогрессирования гестации предраспологают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Подтверждением этому являются данные УЗИ, свидетельствующие о нарушении кровотока в маточных и спиральных артериях на ранних стадиях гестации (8-10 нед.) у беременных, у которых в последующем развился ГГ. Указанное является подтверждением того, что к ГГ не применим термин «поздний-гестоз».

Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса на фоне нарушения кровотока, вызывает локальное поражение эндотелия, которое в последующем приобретает генерализованный характер. Изменения в эндотелии на ранних стадиях заболевания, приводят к выделению токсичных для эндотелия-эндотелина и циркулирующего фактора эклампсии, а также к уменьшению синтеза вазодилятаторов, клеточных де-загрегантов (брадикинин, простациклин). Концентрация проста-циклина снижается в 2-2.5 раза с ранних сроков гестации у пациенток, с последующим развитием ГГ. При поражении эндотелия обнажается мышечно-эластичная мембрана сосудов, повышая их чувствительность к вазоактивным веществам.

Повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе ГТ-повышению проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам, потере их тромбо-резистентных свойств с формированием гиперкоагуляции, с созданием условий для генерализованного вазоспазма. Генерализованный вазоспазм приводит к ишемическим и гипоксическим изменеиям в жизненно важных органах с нарушением функции. При бульбарной микроскопии у беременных с нефропатией по мере прогрессирования заболевания выявлено резкое уменьшение капиллярной сети за счет частичного или полного запустевания капиллярных зон и спастического состояния сосудов и превалированию тромбоксана над простациклином.

На фоне спазма сосудов изменяются свойства текучести крови. Повышаются вязкостные характеристики крови (в 1.2-1.5 раз), агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов (в 1.2-2.5 раз) с образованием клеточных агрегатов, появление которых в кровотоке на фоне вазоспазма, способствует формированию локализованных областей стаза, депонированию клеточных элементов крови, не участвующих в общей циркуляции. Текучесть крови при ГГ определяется также коагуляционными свойствами крови, свидетельствующими о гиперкоагуляции и развитии хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Одной из причин развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является дефицит антикоагулянтов - эндогенного гепарина (0.10-0.04 ед) и антитромбина III (85.0-60.0)Ю, снижение которых соответствует тяжести процесса. Основу хронического течения ДВС при ГГ составляет повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах.

Наряду с вазоспазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови, в развитии гиперфузии органов важную роль играет гиповолемия, в основном за счет низкого объема циркулирующей плазмы (ОПЦ). Низкие значения ОЦК при ГГ обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Сосудистые' и внесосудистые изменения приводят к снижению тканевой перфузии и развитию гипоксических изменений в тканях, о чем свидетельствует снижение тканевого РО2 исх в 1.5-2 раза в зависимости от степени тяжести заболевания.

Нарушение микроциркуляции при ГГ вызывает существенные изменения метаболизма. В клетках происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и фосфолипаз с образованием токсичных радикалов: в крови повышаются продукты пероксидации (гидроперекиси в 3-4 раза, МДА - в 1.5-2 раза соответственно степени тяжести) и концентрация фосфолипазы А2 в 1.2-1.5 раза. Одновременно с активацией ПОЛ происходит снижение антиоксидантной активности сыворотки (в 1.6-2.2 раза в зависимости от тяжести заболевания); развивается дефицит незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых уменьшается в 1.7-3.0 раза. Образование токсичных радикалов, а также дефицит ПНЖК нарушают барьерную и матричную функции клеточных мембран. Об этом свидетельствует повышение параметра упорядоченности липид-ного бислоя мембраны (микровязкости мембран) с 0.685+0.011 отн. ед. при легкой степени заболевания до 0.714+0.002 отн. ед. при эклампсии (при норме 0.673+0.001 отн.ед.). Одновременно с этим отмечено выраженное уменьшение гидрофобности мембран в 1.3-2.1 раз, соответственно тяжести заболевания, а, следовательно, увеличение гидрофилии липидного бислоя, и как следствие его повышенную проницаемость.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран сопряжено с изменением функционирования каналов для ионов, в первую очередь Са^, а также-Ма+, Ка+, Mg"^.

Согласно эпидемиологическим и клинико-генетическим исследованиям в патогенезе ГГ важная роль принадлежит наследственной предрасположенности. Проведенные исследования установили, что риск развития ГГ зависит не только от генов беременной женщины, но и генов отца. При этом выявляется сложный тип наследования патологии, обусловленный аллельным полиморфизмом, что дает основание относить данную патологию беременности к многофакторным заболеваниям с генетически детерминированной предрасположенностью, проявляющейся в виде неадекватной реакции.

В последнее десятилетие появились убедительные доказательства наследственной природы ГГ. В регионах хромосом 7q36 и 2р13 найдены локусы, ответственные за семейное наследование гипертензии беременных. Доказано существование вариантов генотипа АПФ. связанных с наличием - аллельі, или отсутствием - аллель D, уровень АПФ в 2 раза превышает уровень фермента у гомозигот по аллели I. Полиморфизм гена АПФ и ангио-тензиногена слабо связан с частотой и течением хронической артериальной гипертензии (ХАГ) вне беременности, но может быть фактором риска развития гипертензии у беременных. Мета-анализом, включающим 185 работ, достоверно установлено, что распространенность вариантов генов системы ренин-ангиотен-зин-альдостерон (РААС) зависит от возраста и расовой принадлежности. При этом следует указать на отчетливую зависимость частоты ГГ от расы: белые-3,71%, негры-3,97%, американские индейцы-4,81%, китайцы-1,44%, японцы-1,84%, жители Филлипин -2,88%.

Учитывая вышеизложенное, вполне логично предположить, что в основе ГГ лежит наследственный (генетический) дефект метаболизма, определяющий особенность РААС, приводящую к недостаточной активности ангиотензина II, и, как следствие этого, к уменьшению секреции альдостерона, снижению активности симпатоадреналовой системы, повышению тонуса блуждающего нерва и уменьшению секреции антидиуретического гормона (АДГ).

Результаты исследований отечественных авторов, касающихся активности АПФ при нормальной и осложненной беременности показали, что в норме содержание фермента в плазме крови беременных постоянно нарастает к III триместру. У беременных, с развившейся впоследствии ГГ, содержание АПФ в плазме крови во II триместре оказалось значительно ниже нормы. В то же время у беременных с ХАГ содержание АПФ значительно выше нормы во все сроки беременности.

Таким образом, ведущими звеньями патогенеза гестационной гипертензии являются генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повреждение эндотелия сосудов, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 792 | Нарушение авторских прав