АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Особенности судебно-медицинского исследования трупа при несчастных случаях с водолазами

Судебно-медицинская диагностика при исследовании трупа водолаза основывается на выявлении картины газовой эмболии и ее последствий (в случае декомпрессионной болезни). Это достигается в основном тремя методами: а) специально проведенным вскрытием трупа, б) гистологическим исследованием органов и в) рентгенографией трупа или его органов.

Методика вскрытия трупа при подозрении на газовую эмболию имеет свои особенности. Срединный основной разрез начинают не от подбородка, а на уровне рукоятки грудины. При извлечении грудины перерезают реберные хрящи, за исключением первых двух, осторожно отделяют грудину oт диафрагмы и средостения, приподнимают ее за нижний конец и перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Затем ножницами разрезают сердечную сумку, приподнимают края разреза пинцетами или зажимами и наливают в полость сумки воду. В случае наличия газа в полостях сердца, последнее часто всплывает. Размеры его обычно увеличены, причем в основном за счет расширения правой половины сердца. Иногда, уже сразу после разреза перикарда, заметны газовые эмболы в венах сердца, расположенных под эпикардом. Удерживая сердце лопаточкой, производят проколы полостей сердца под водой. Через отверстия, как правило, выделяются крупные и мелкие пузырьки газа, а также вспененная кровь. При венозной воздушной эмболии обычно прокалывают правое предсердие и желудочек, но рекомендуют также вскрывать и левую половину сердца. В некоторых случаях пузырьки газа выделяются не сразу после прокола полостей сердца, а лишь после легкого массажа под водой легочной артерии или стенок сердца.

Некоторые авторы рекомендуют также производить прокол нижней полой вены, для чего под водой делается разрез пристеночной брюшины, края разреза разводят и в образовавшийся карман наливают воду, под которой и производят прокол стенки вены (Г.В.Шор, В.Н.Розанов).

Описанная проба на газовую эмболию применима только на свежих трупах, так как при гниении происходит образование газовых пузырей в полостях сердца и сосудах. А. Д. Адрианов и другие авторы для отличия гнилостных газов при пробе на воздушную эмболию пользуются реакцией со свинцовой бумажкой, которая в присутствии сероводорода чернеет.

Нужно также заметить, что в случае сопутствующего ранения крупных сосудов возможно посмертное проникновение воздуха в сердце и полую вену, поэтому при таких обстоятельствах проводить пробу на воздушную эмболию нецелесообразно.

При вскрытии трупа, в самом начальном его этапе, обращают внимание на наличие газовых эмболов в венах стенок кишок и их брыжеек. Эти эмболы хорошо заметны в виде пузырьков или столбиков.

Пузырьки газа заметны также в подкожной клетчатке, в клетчатке сальника, брыжейки, забрюшинного пространства, которая имеет пенистый вид. Пузырьки газа содержатся также в паренхиме органов. Особенно наглядны изменения печени. Она увеличена в размерах, содержит большое количество пузырьков газа, при сдавлении и разрезе ощущается небольшой хруст. Отдельные участки печени могут даже плавать в воде. При гистологическом исследовании печени видны небольшие разрывы ткани, заполненные газом.

Ценным диагностическим признаком газовой эмболии является выделение большого количества пенистой крови с поверхности разреза внутренних органов, причем разрез проводится до эвисцерации. Интересно отметить, что при артериальной воздушной эмболии этот признак обычно не наблюдается (М.В.Лисакович).

Лисакович также обратил внимание, что посмертное попадание воздуха в сосуды трупа, а также развитие гнилостных газов не дает типичной пенистой крови, хотя и наблюдается выделение крови с пузырьками газа. С другой стороны, при смерти от воздушной эмболии с наступлением гнилостных процессов пенистый характер крови в сосудах не сохраняется. Следовательно, указанный признак смерти от воздушной эмболии имеет диагностическую ценность только в случаях исследования трупа до начала гнилостных процессов.

При газовой эмболии можно наблюдать образование в полостях правого cердца и венозной системе плавающих в вооде красных кровяных, свертков с мелкими пузырьками газа. Эти свертки хорошо противостоят гниению и могут быть обнаружены при смерти от газовой эмболии Даже при наличии выраженных процессов гниения. При посмертном введении воздуха в сосуды, а также при гниении подобные свертки не наблюдаются (М.В.Лисакович)

Картина острого расстройства кровообращения наблюдается в виде застойного полнокровия внутренних органов с множественными мелкими кровоизлияниями в серозные и слизистые оболочки, а также внутренние органы. А.Д.Адрианов отмечает, что для газовой эмболии весьма характерен очаговый характер застойной гиперемии: в одном и том же гистологическом препарате, особенно на гистотопограмме, можно видеть анемизированные и гиперемированные поля.

При смерти от газовой эмболии наблюдают также субэндокардиальные экхимозы (пятна Минакова). П.А.Минаков (1902) впервые описал эти кровоизлияния как признак острой кровопотери, при которой развивается резкое падение кровяного давления в левом желудочке и наступает разрыв переполненных кровью подэндокардиальных сосудов. В последние годы ряд авторов показал значение в происхождении пятен Минакова анемической аноксии ЦНС и влияния ее через блуждающий нерв на сердце. В.П.Десятов (1952) высказал предположение, что при воздушной эмболии могут наблюдаться пятна Минакова, поскольку воздушная эмболия малого круга кровообращения сопровождается резким паде нием кровяного давления. Это предположение В.П.Десятов подтвердил экспериментами на животных, в которых более чем в половине случаев наблюдались при смерти от воздушной эмболии пятна Минакова. Представляют интерес опыты П.В.Григорьевой (1956), которая обнаружила, что изменения электрокардиограммы у животных при воздушной эмболии весьма сходны с изменениями при острой кровопотере.

Дальнейшие практические наблюдения на судебно-медицинском секционном материале показали, что субэндокардиальные кровоизлияния часто наблюдаются при воздушной эмболии и могут иметь диагностическое значение, особенно в тех случаях, когда отсутствует острая кровопотеря.

3. Моргенштерном (1937) был предложен гистологический.метод диагностики воздушной эмболии по наличию вакуолей («вспененной крови») в просветах сосудов легких. Ряд авторов подтвердил указанный признак. Однако большинство авторов показали его неспецифичность. Поэтому в практику судебно-медицинской экспертизы данный метод не вошел. Так, Ю.В.Капитонов наблюдал «вспененною кровь» в сосудах легких при смерти от механической асфиксии, травмы, гипертонической болезни. Он считает, что это результат предсмертного повышения внутриальвеолярного давления и гистологической обработки препаратов.

Экспериментальные исследования многих авторов показали что рентгенография трупов является объективным, весьма чувствительным методом диагностики венозной воздушной эмболии, который дает возможность выявить не только большие количества воздуха, но и единичные пузырьки его в сосудах. Локализация воздушных эмболов помогает решить вопрос о виде воздушной эмболии (венозная или артериальная). Ценность этого метода состоит также и в том, что он проводится до вскрытия, когда исключается возможность посмертного попадания воздуха в сердечно-сосудистую систему. Рентгенография не препятствует в дальнейшем проведению вскрытия по любой методике и, кроме того, дает возможность объективно документировать наличие воздуха в полостях сердца и сосудах. Рентгенография проводится в двух проекциях головы, туловища и конечностей. Воздух на рентгенограммах отмечается в виде просветлений округлой или овальной формы различной величины и интенсивности, наслаивающихся друг на друга. Во многих случаях просветления сливаются, образуя большие участки, принимающие форму полости сердца или сосудов, в которых они находятся. В то же время следует иметь в виду, что рентгенография не дает возможности дифференцировать прижизненную воздушную эмболию от посмертного введения воздуха в вены, а также от скопления газов в результате гниения. Проведенными на животных опытами М.В.Лисакович установил, что рентгенологическая картина при смерти от декомпрессионной болезни характеризуется наличием газа в сердце, сосудах и тканях. При изучении распределения газа в сердечно-сосудистой системе обращает внимание обильное заполнение им венозной системы, в то время как в артериальной его было значительно меньше или он отсутствовал. Во всех случаях газ был хорошо виден в правом желудочке и предсердии, легочной артерии, полых венах, венах печени, шеи, конечностей. В ряде случаев газбыл виден в синусах твердой мозговой оболочки. Для декомпрессионной болезни характерно наличие газа в венозной системе. Обнаружение в ряде случаев газа в артериальной системе объясняется наступлением при быстрой декомпрессии баротравмы легких за счет быстрого и резкого увеличения объема воздуха, находящегося в легких. При этом происходят разрывы легочной ткани с повреждением сосудов и последующим проникновением в них воздуха, что вызывает эмболию по артериальному типу.

Кроме того, скопление пузырьков газа отмечалось в подкожной клетчатке туловища, шеи и конечностей, в средостении и забрюшинном пространстве. Во многих случаях множественные мелкие пузырьки газа были видны в печени, что придавало ей на рентгенограммах ячеистый вид.

Поздние случаи смерти от декомпрессионной болезни чаще всего связаны с развитием вторичной инфекции на почве стойких поражений, вызванных газовой эмболией центральной нервной системы Судебно-медицинские эксперты в таких случаях располагают полными клиническими данными, которые дечают проведение экспертизы нетрудными. При вскрытии трупов людей, умерших в поздние сроки от декомпрессионной болезни, можно найти очаги размягчения и дегенеративные изменения нервных к теток и волокон, чаще в спинном мозгу. Поэтому вскрыгие позвоночника и спинного мозга является обязательным Во внутренних органах могут бьпь инфаркты и некрозы. При развитии вторичной инфекции наблюдаются характерные изменения вплоть до сепсиса. Возможно образование трофических язв.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2111 | Нарушение авторских прав