АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Баротравма лёгких: генез смерти, морфологические признаки, судебно-медицинская диагностика

Баротравма легких причиняется резким изменением барометрического давления внутри легких. При этом происходит растяжение и разрывы легочной ткани и кровеносных сосудов легкого с поступлением воздуха (газа) в капилляры и вены легких, а оттуда через левое сердце в артериальную систему большого круга кровообращения. Баротравма легких изредка встречается на производстве, являясь обычно результатом несчастных случаев при неумелом обращении с аппаратурой, работающей на сжатом газе. Баротравма легких может встречаться также и в результате действия ударной волны при взрыве. И, наконец, этот вид повреждения легких встречается при пользовании водолазным снаряжением вследствие неисправности аппаратуры или неумелого обращения с ней

Судебно-медицинский эксперт должен быть осведомлен о причинах баротравмы легких, возникающей при работе в водолазном, снаряжении. Одной из причин возникновения баротравмы легких является неисправность или закрытие травящего клапана дыхательного мешка (в кислородном снаряжении). При этом чрезмерно большая подача кислорода в дыхательный мешок или расширение газа в мешке в результате быстрого всплытия с глубины на поверхность, или резкое нажатие на дыхательный мешок, влечет за собой повышение давления газа в мешке и, как следствие этого, баротравму легких. Другой причиной баротравмы легких является задержка дыхания в момент быстрого всплытия с глубины на поверхность. Газ, находящийся в легких, при всплытии расширяется и может вызвать разрывы легочной ткани Этот вид баротравмы может произойти в любом виде водолазного снаряжения, а также при быстром всплытии из затопленного отсека подводной лодки без пользования кислородным снаряжением.

Баротравма легких бывает иногда в результате резкого разрежения воздуха внутри легких, когда вдох производится из замкнутого пространства с небольшим количеством воздуха. Такой вид баротравмы может наблюдаться, например, при пользовании кислородным снаряжением. Если водолаз выпустит загубник изо рта, газовая смесь выжимается давлением воды из дыхательного мешка и удаляется в воду через травящие клапаны маски. В системе аппарат-легкие наступает разрежение и, как следствие этого, разрывы легочной ткани. При этом виде баротравмы газовая эмболия развивается позже при выравнивании внутрилегочного давления с окружающим.

Клиническая картина при баротравме легких весьма хаpaктерна. Ее основными симптомами являются легочное кровотечение, потеря сознания, тяжелые расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванные газовой эмболией. Однако, в случаях быстрого наступления смерти при баротравме легких судебно-медицинский эксперт очень часто не располагает сведениями о клинической картине травмы и центр тяжести диагностики неизбежно переносится на исследование трупа.

Судебно-медицинская диагностика баротравмы легких при быстром наступлении смерти основывается на установлении характерных для баротравмы изменений легких и обнаружении признаков артериальной воздушной эмболии. Изменения легких при баротравме весьма характерны. По ходу трахеи и крупных бронхов наблюдаются кровоизлияния в слизистой оболочке, в просвете дыхательных путей - жидкая или свернувшаяся кровь. Легкие, как правило, увеличены в объеме. На поверхности разреза их заметны темнокрасные плотные участки кровоизлияний.

При гистологическом исследовании в легких обнаруживаются разрывы мелких бронхов, острое вздутие легких с истончением и разрывом межальвеолярных перегородок и множественными кровоизлияниями. Видны также отдельные участки ателектаза.

Немаловажное значение при диагнозе баротравмы легких имеет обнаружение признаков артериальной газовой эмболии.

При попадании воздуха в вены легких, а затем в полости левого сердца дальнейшее распределение его зависит от по ложения тела. При горизонтальном положении тела в сонные артерии попадает примерно половина всего воздуха, а при вертикальном положении - весь воздух, попавший в легочные вены. Это обстоятельство нужно учитывать при диагностике баротравмы легких.

Весьма ценной методикой является рентгенографическое выявление воздуха в сосудах. В опытах, проведенных на животных М.В.Лисаковичем, воздух легко обнаруживался нл рентгенограммах в сонных артериях, в то время как всосудах мозга воздух мог быть установлен только в единичных случаях. Интересно отметить, что при артериальной воздушной эмболии в ряде случаев воздух был виден в правой половине сердца, легочной артерии и нижней полой вене, что напоминало картину венозной воздушной эмболии. В некоторых случаях баротравмы легких газ через средостение проникает в подкожную клетчатку шеи и груди (подкожная эмфизема).

При судебно-медицинском вскрытии трупа основным является обнаружение газовых в сосудах мозга. Вскрытие сердца под водой нередко дает отрицательный результат, так как весь воздух выталкивается из левого желудочка в сосуды либо активно при работе сердца, либо после смерти при развитии трупного окоченения.

Обнаружение воздушных пузырьков в сосудах мягкой мозговой оболочки не имеет большого значения, так как это встречается почти постоянно даже при самом осторожном вскрытии черепа.

Заслуживает внимания методика обнаружения пузырьков воздуха в сосудах сплетения мозга. О.Шмидт (1929) предложил гистологический метод диагностики воздушной эмболии сосудистого сплетения мозга. После снятия свода черепа и удаления твердой мозговой оболочки голова трупа приподнимается и ямки основания черепа заполняются водой Сосуды основания мозга и спинной мозг перерезают под водой. Затем из извлеченного мозга выделяется сосудистое сплетение и исследуется под микроскопом. По данным О.Шмидта, наличие пузырьков воздуха в сосудах сплетения мозга встречается исключительно при воздушной эмболии, являясь ее весьма характерным признаком. М.В.Лисакович (1957) предложил в случаях воздушной эмболии проводить прямо у секционного стола плавательную пробу с сосудистым сплетением головного мозга. После извлечения мозга по обычной методике раздвигались большие полушария до обнажения мозолистого тела, которое осторожно рассекалось для вскрытия боковых желудочков мозга. Сосудистое сплетение извлекалось, исследовалось невооруженным глазом и затем переносилось в сосуд с водой. По данным Лисаковича во всех случаях, даже при введении небольших количеств воздуха (1 см³), можно было обнаружить воздушные пузырьки в сосудах сплетения. Пузырьки эти находились в мелких артериях, артериолах н капиллярах, где располагались группами в виде цепочек. При погружении сплетения в воду последнее всегда всплывало. Контрольные исследования Лисаковича показали, что во всех других случаях, при обычном извлечении мозга без каких-либо предосторожностей, сосудистые сплетения были свободны от воздушных пузырьков и при погружении в воду всегда тонули.

Проведение плавательной пробы не исключает возможности дальнейшего гистологического исследования сосудистого сплетения.

Интересный признак артериальной газовой эмболии открыл С.Д.Бляхман. В экспериментах на животных он установил, что в ряде случаев при артериальной воздушной эмболии можно обнаружить пузырьки газа под роговицей в передней камере глаза.

Более сложная методика выявления газа в органах трупа и, в частности, в головном мозгу, была предложена В.Шубертом (1952). Орган фиксируется в формалине под пониженным давлением. После фиксации при послойных разрезах выявлялись затем небольшие полости, заметные невооруженным глазом. С.Д.Бляхман (1958) подтвердил возможность использования этой методики.

При более поздних случаях смерти, когда газовые эмболы при вскрытии уже не находят, показателями бывшей эмболии являются ее последствия: точечные кровоизлияния, очаговые размягчения вещества мозга, тромбоз сосудов, энцефалит. Нередким осложнением баротравмы легких является пневмония, иногда с пневмотораксом.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1580 | Нарушение авторских прав