АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Курение

8. «Д» наблюдение.

9. Бронхография.

Ответы к задаче 14

1. Дилятационная кардиомиопатия. Застойная 2-х сторонняя пневмония. Гидроторакс. Асцит. СНШ.

2. ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек.

3. Причиной выпота является застойная сердечная недостаточность.

4. Транссудат.

5. Лечение сердечными гликозидами, диуретиками, нитратами, ингибиторами АПФ.

6. Поддерживающая терапия всеми вышеперечисленными средствами.

7. Нет, не показана.

Ответы к задаче 15

1. DS. Феохромоцитома. Тяжелый гипертонический криз, осложненный отеком легких.

2. Тяжелый криз (АД= 230/160 мм рт ст.), осложненный развитием отека легких у молодой женщины, который не купируется при проведении интенсивной гипотензивной терапии. А также пароксизмальная форма заболевания (вне криза АД- нормальное 120/70 мм рт ст.). позволяют заподозрить феохромоцитому.

3. Дифф.диагностика с эссенциальной и симптоматическими гипертониями.

4. а) для купирования криза показано введение тропафена 1 % р-ра 1 мл в/в или пирроксан, реджитин.

б) относятся к группе а-адреноблокаторов

в) тропафен вызывает уменьшение или полное снятие а-адренергических эффектов, вызываемых катехоламинами (адреналином, норадреналином).

г) при в/в введении у больных с катехоламинпродуцирующими опухолями систолическое и диастолическое давление снижается на 65-40 мм рт ст.

5. Ретропневмоперитонеум (топическая д-ка). Ультразвуковое исследование надпочечников, компьютерная томография. Определение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (адреналина, норадреналина) - суточной или 3-х часов после приступа, фармакологические пробы с тропафеном.

6. Заболевание обусловлено доброкачественной опухолью из хромаффинной ткани надпочечников. В патогенезе играет роль избыточная выработка катехоламинов (адреналина, норадреналина).

7. Наиболее часто встречается пароксизмальная форма заболевания, характерен криз с резким повышением АД. Реже встречается стабильная форма заболевания, при которой отмечается постоянно высокая гипертония, при этом характерны нарушение функции почек, изменение глазного дна.

8. Приступы могут быть спровоцированы эмоциональным возбуждением, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. Приемом допегита, резерпина, клофеллина. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов.

9. Криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких.

10. Лечение - хирургическое удаление опухоли.

Ответы к задаче 16

1. Мягкая артериальная гипертония (АГ I-II). ИБС. Полная блокада ЛНПГ. Сахарный диабет II типа.

2. Анамнестически - подъемы АГ., физикальные данные. ЭКГ - признаки полной ЛНПГ при наличии факторов риска ИБС.

3. Перкуторно-смещение границы относительной сердечной тупости влево из-за гипертрофии левого желудочка. Аускультативно - возможен систолический шум на верхушке (не органич.), акцент II тона во II м./р справа, там же расщепление II тона из-за наличия артериальной гипертонии и полной блокады ЛНПГ.

4. ЭКГ - признаки полной блокады ЛНПГ

а)увеличение амплитуды ORS

б) уширение комплекса QRS> 0,12 сек

в) дискордантный Т в большинстве отведений в отвед. V5-6, I, aVl - высокий R,интервал ST опущен, з. Т-отриц. В отвед. VI, - V2, III, aVF выраженный з. S типа (rS), интервал ST приподнят, Т (+)

5. помимо ЛНПГ могут быть ЭКГ-е признаки гипертрофии левого желудочка

а) отклонение электр.оси сердца влево: R, S3, а < 30

б) увеличение амплитуды 3.R: R > 15 мм. R1 + S3 25 мм.; в грудн.отвел.: R v6 Rv5 >Rv4 в правых грудн.отведениях - глубокий з. S, Svl 26 мм; Rv5 (6) + Svl> 35 мм.

в) изменение формы QRS, деформация (расщепление, зазубренность)

г) смещение интервала ST: S 1, avl и V5-6 - смещается вниз (с выпуклостью обращеной вверх), з.Т(-) в тех же отвед.

6. Три фактора риска - сахарный диабет, артериальная гипертония, курение.

7. Наличие у больной 3-х факторов риска ИБС с большой степенью вероятности позволяет считать, что причиной блокады ЛНПГ является ИБС.

8. а) с целью исключения, возможно, перенесенного безболевого ИМ следует провести ЭхоКГ- исследование, где могут быть обнаружены зоны дис-гипо-акинезамиокарда левого желудочка, снижение фракции выброса ЛЖ (N > 65 %), изменение полостной системы сердца.

б) наличие или отсутствие безболевой ишемии миокарда м/б доказано с помощью провокационной пробы (физическая нагрузка - велоэргометрия, лекарственная проба), суточноеЭКГ - мониторирование

в) развитие ишемии ч/з 3-6 мин. от начала физ.нагрузки соответствует с тенокардии III-IV ФК и указывает на высокий риск возникновения осложнений. В этом случае правильно проведение коронарографии до гинекологической операции.

9. При наличии высокого риска возникновения осложнений и изменений по данным коронарографии показано хирургическое лечение ИБС до гинекологической операции

10. Оперативное лечение по поводу ИБС - баллонная ангиопластика корон.артерии или аорто-коронарное шунтирование (АКШ).

Ответы к задаче 17

1. Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Полная AV-блокада. Синдром Морганьи - Адамса-Стокса (MAC).

2. Перенесенный инфаркт миокарда с развитием постоянной выраженной брадикардии(до 30 уд/мин), характерным изменением АД, эпизоды потери сознания с клоническими судорогами.

3. Полной AV-блокадой.

4. При полной AV-блокаде с периодами MAC развивается преимущественно систолическая АГ (гемодинамическая) со значительным систолодиастолическим разрывом АД.

5. Вследствие синдрома MAC.

6. На ЭКГ будут признаки 2-х водителей ритма. Предсердные сокращения в ритме cинуcoboго узла (больше 60 уд/мин). Ритм сокращения желудочков редкий (30-36 уд/мин) из-за низкого автоматизма источника ритма. Зубцы Р иногда будут наслаиваться на QRS и з. Т.

7. Реанимационные мероприятия: удар кулаком по грудине в области сердца. При отсутствии эффекта непрямой массаж сердца, искусственное дыхание. Медикаментозная терапия: атропин и симпатомиметические препараты. При отсутствии эффекта - временную трансвенозную электростимуляцию.

8. В дальнейшем больному с полной AV-блокадой и приступами MAC показана имплантация кардиостимулятора.

9. При AV-блокаде 111 степени трудоспособность почти всегда ограничена. После имплантации ЭКС частично восстанавливается. Но им противопоказана работа, связанная с физическими нагрузками. Прогноз после имплантации ЭКС относительно благоприятный. зависит от тяжести основного заболевания. Больные должны находиться на наблюдении.

Ответы к задаче 18

1. У больной суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

2. Больная страдает с детства, приступы суправентрикулярнои тахикардии возможны на фоне синдрома ПВЖ (преждевременного возбуждения желудочков из-за наличия дополнительных (аномальных) путей проведения).

3. Типичное течение. Заболевание протекает в виде внезапно возникающих приступов сердцебиения и заканчивающихся ощущением «удара» в сердце и обильным мочеиспусканием (феномен спастической мочи). Высокая частота сердцебиения - 180 уд. в мин., отсутствие нарушения гемодинамики. АД= 120/70 мм рт ст. Печень не увеличена.

4. ЭКГ - признаки подтверждают наличие суправентрикулярной пароксизмальнои тахикардии - при частоте 180 уд. в 1 мин. отмечается сохранность з.Р, комплекс QRS не изменен.

5. Рефлекторные способы купирования (проба Вальсальвы, вызывание рвотного рефлекса, давление на глазные яблоки). Медикаментозная терапия - изоптин или ве-рапамил 5-10 мг в/в, АТФ - 10 -20 мг в/в, новокаинамид 10 % р-р - 10,0 в изотоническом р-ре хлорида натрия. Обзидан 5 мг в изотон. р-ре хлорида натрия.

6. Синдром ПВЖ - синдром преждевременного возбуждения желудочков. Возникновение этого синдрома связано с наличием дополнительных путей проведения (чаще п.Кента. Махайма, и Джеймса). Во всех случаях отмечается укорочение PQ - интервала, а в случае наличия пучков Кента (WPW) ещё замедление внутрижелудочковой проводимости уширение QRS 0,12 сек. На фоне синдрома ПВЖ могут возникать приступы суправентрикулярнои пароксизмальнои тахикардии и мерцания предсердий.

7. Если суправентрикулярная тахикардия возникает на фоне ПВЖ, то препаратом выбора является Соталекс 0,04 (4 мг) в изотоническом р-ре натрия хлорида до 20 мл. можно кордарон.

8. С целью профилактики пароксизмальнои суправентрикулярнои тахикардии применяю! лекарственные препараты, с помощью которых был успешно купирован приступ: в данном конкретном случае соталекс по 80-160 мг х 2 р в сутки внутрь или кордарон по 0.2 г х 3 р. в сутки внутрь; также верапамил по 0,04 - 0,08 г в сутки внутрь, новокаинамид по 0,5 г 4-6 р. в сутки внутрь. При частых угрожающих приступах с развитием нарушения гемодинамики показана чрезкатетерная радиочастотная абляция пучка, оперативное лечение - рассечение дополнительных путей проведения импульса.

Ответы к задаче 19

1. Острый инфаркт миокарда (ИМ). Первичная фибрилляция желудочков (ФЖ).

2. ФЖ вследствие преходящей электрической нестабильности в зоне ишемии.

3. Тактика врача была неверной. Были допущены ошибки при оказании неотложной помощи.

4. Неспешные действия врача, лишняя потеря времени на подсчет PS и АД. не проведена дефибрилляция.

5. С начала осмотра необходимо было присоединить монитор. Провести срочно дефибрилляцию.

6. Вместо лидокаина можно ввести новокаинамид 10 % р-р 10,0 в/в.

7. Медикаментозную терапию при необходимости можно сопровождать повторной (многократной) дефибрилляцией.

8. Бикарбонат натрия 7,5 % р-р 70 мл. в/в струйно (ч/з катетер в подключичной вене). Калий -глюкоза - инсулиновая смесь в/в капельно.

9. Устранение артериальной гипоксемии (оксигенотерапия) и поддержание нормального уровня калия в крови.

Ответы к задаче 20

1 ИБС. Острый трансмуральный ИМ передне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Бифасцикулярная блокада ножек пучка Гиса. Полная атрио-вентрикулярная (А/У) блокада. Асистолия.

2 Асистолия. У больного на фоне острого трансмурального ИМ развилось нарушение проводимости в виде бифасцикулярной блокады н.п.Гиса и полной a/v - блокады с части серд.сокращений 40 уд. в 1 мин. Далее произошла остановка сердца (асистолия), приведшая к внезапной смерти.

3. Инфарктные признаки (прямые): патологический Q (QS), подъем ST - интервала коронарный з.Т-отриц.в отвед. I, AVL, V5-6, реципрокные (обратные) признаки – высокий вольтаж R, снижение ST-интервала ниже изолинии. з.Т(+), коронарный в противоположных отведениях II,III, aVF.

4 Бифасцикулярная двусторонняя блокада н.п.Гиса - блокада правой н.п. Гиса с одной из ветвей левой н.п.Гиса; односторонняя блокада - блокада обеих ветвей н.п. Гиса.

5. Полной a/v блокадой (в данном случае).

6. На ЭКГ будут признаки 2-х водителей ритма. Предсердные сокращения в ритме синусового узла (> 60 уд. в 1 мин.), ритм сокращения желудочков редкий (40 уд. в 1 мин.) из-за низкого автоматизма идиовентрикулярного источника ритма. В данном случае QRS будут уширены. деформированы из-за блокады н.п.Гиса.

7. Неотложные мероприятия - адреналин 0,1 % р-р 1 мл или изадрин 1 мг или алупент 0.5 м: в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутрисердечно или в/в. Далее временная трансвенозная электростимуляция сердца.

8. При ИМ многие острые нарушения внутрижелудочковой проводимости сопровождаются высокой летальностью. В частности, очень неблагоприятны в прогностическом отношении сочетание блокады правой и левой задней ветвей. Основной причиной летальности при лч>м является обширность поражения миокарда, также развитие полной a/v блокады, асистолия.

9. Феномен Фредерика - сочетание полной a/v блокады и мерцательной аритмии. На ЭКГ наличие волн Р-Р- (мерцание предсердий), редкие желудочковые комплексы, при этом R-R расстояния равные.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 936 | Нарушение авторских прав