АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача №66

Больной С, 45 лет, рабочий, поступил в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,8°С, кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, ощущение тяжести в правой половине грудной клетки. Больным себя считает в течение 2-х дней, когда появились кашель, повышение температуры тела и одышка, последняя нарастает.

При объективном обследовании: состояние больного тяжелое, положение вынужденное, кожные покровы повышенной влажности. При пальпации отмечается болезненность правой половины грудной клетки, голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены в задне-нижних отделах справа. При перкуссии выявляется бедренная тупость справа, начиная от угла лопатки и ниже с верхней косой линией. Дыхание слева везикулярное, справа - от угла лопатки резко ослаблено, ниже VIII ребра дыхание не выслушивается. ЧДД -30 в мин. Тоны сердца учащены, ритмичны, ЧСС -102 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Анализ крови: эр - 4.2x10^12/ л. лейк.. -10.5x109/л. п/я - 6 %, э -1%. с/я -60%. м - 3%, лимф. - 30%, СОЭ - 18 мм/час. На рентгенограмме грудной клетки: слева патологии нет. справа - в нижнем и среднем легочных полях определяется интенсивное гомогенное затемнение до уровня III ребра с косой линией, тень средостения смещена влево.

Задание:

1. Выделите имеющиеся клинические симптомы на каждом этапе обследования больного.

2. Выделите имеющиеся патологические синдромы.

3. Определите ведущий синдром.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

5. Определите дифференциально-диагностический ряд.

6. Проведите дифференциальную диагностику с обоснованием основной гипотезы.

7. Имеются ли клинические симптомы и синдромы, не укладывающиеся в данную клини­ческую картину?

8. Имеется ли сопутствующая патология?

9. Назначьте дополнительное обследование, необходимое для уточнения диагноза.

10.Проанализируйте результаты дополнительного обследования, подтверждающие диагноз.

11. Сформулируйте заключительный диагноз.

12. Определите трудоспособность больного.

13. Определите режим лечения: амбулаторный, стационарный.

14. Назначьте лечение больному.

15. Прогноз.

16. Экспертиза трудоспособности.

17.Возможность санаторно-курортного лечения.

Ответы к задаче 66

1.Клинические симптомы при опросе: лихорадка, кашель мокротой, одышка, тяжесть в правой половине грудной клетки. Объективно: не проводятся голосовое дрожание и бронхофония справа, там же бедренная тупость перкуторного звука, не выслушивается, ослабление и отсутствие дыхания, тахипноэ, тахикардия. Умеренный лейкоцитоз, небольшой сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускоренная СОЭ, рентгенологически - симптом интенсивною гомогенного затемнения со смещением тени средостения в противоположную сторону затемнения.

2.Неспецифический воспалительный (лихорадка, лейкоцитоз, ускор. СОЭ); бронхитический (кашель со слизисто-гнойной мокротой); дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ, тахикардия); синдром выпота и дыхания гидроторакса (тяжесть в правой половине грудной клетки, ослабление бронхофонии и голосового дрожания при перкуссии. Рентгенологически - интенсивное гомогенное затемнение со смещением средостения.в здоровую сторону).

3. Синдром выпота - скопление жидкости, воспалительный синдром.

4. Экссудативный плеврит (неясной природы).

5. Правосторонний плеврит неспецифической природы или туберкулезная пневмония, ателектаз, эксудат с наличием транссудата в плевральной полости.

6. Ателектаз исключается, т.к. на рентгенограмме средостение смещено в здоровую сторону, а при ателектазе смещение средостения обязательно в сторону патологических изменений. Необходимо решить какова причина выпота. Наличие остро развившихся бронхитического и воспалительного синдромов в сочетании с бронхореей свидетельствует в пользу пневмонии неспецифического характера у больного, страдавшего хроническим бронхитом (гнойная мокрота для пневмонии не характерна). Экссудативный характер бронхитического синдрома не характерен для специфического туберкулезного процесса, т.к. при последнем кашель сухой. Нет астеновегетативного синдрома (ночных потов). Для окончатель­ного исключения необходимы цитология и посев мокроты на ВК, уточнение эпиданамнеза.

7. Да, гнойный характер мокроты.

8. Вероятно, хронический гнойный бронхит, для подтверждения которого необходимо уточнить курит ли больной, был ли ранее бронхитический синдром и при выписке провести диагностическую бронхоскопию.

9. Диагностическая и лечебная плевральная пункция в типичном месте: справа в VIII-ом межреберье по лопаточной линии.

10.Посев мокроты на флору и с определением чувствительности к антибиотикам. Получение во время пункции выпота из плевральной полости с удельным весом более 1015, содержанием белка более 20 г/л, положительной пробой Ривальта (качественная проба на белок) свидетельствует о воспалительном характере выпота - экссудате. Повторная рентгенография органов грудной клетки по удалении выпота (плевральной пункции).

11.Внебольничная пневмония в нижней доле справа (вероятно пневмококковая), осложненная парапневмоническим экссудативным плевритом, течение средней степени тяжести. ДН II степени.

12.Больной нетрудоспособен.

13.Лечение стационарное.

14.Режим палатный, стол № 10 с ограничением соли в острый период. Лечение: антибиотики до нормализации температуры и еще 5 дней, отхаркивающие средства, бронхолитики. витаминотерапия, ингаляции, дыхательная гимнастика и др. Кроме того, необходимы лечебные плевральные пункции 1-2 раза в неделю (или чаще, в зависимости от быстроты накопления экссудата) с внутриплевральным введением преднизолона 30 мг для снятия гиперергической реакции и профилактики спаечного процесса. При затяжном течении процесса – преднизолон. орально 15-20 мг в сутки с ежедневным снижением суточной дозы на 1/4 таблетки до полной их отмены (2-2,5 недели).

I 5. Прогноз для выздоровления и жизни - благоприятный.

16. Вольной временно нетрудоспособен на период острого воспалительного процесса легких и плевры, в последующем будет нуждаться в трудоустройстве на 1-2 месяца.

17.Санаторно-курортное лечение в климатических санаториях пульмонологического профиля спустя 6 месяцев после выздоровления.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1274 | Нарушение авторских прав