АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача №99

Больной К.. 64 лет, жалуется на слабость, потливость, увеличение всех групп периферических лимфоузлов. Из анамнеза: впервые стал отмечать увеличение лимфоузлов 4 года назад, жалоб не было. Обратился к врачу по месту жительства, который направил его на консультацию к гематологу. В то время уровень лейкоцитов в анализах крови был 45-10%, п-4. с- 10, л- 76, м- 9, б- 1, Нв -140 г/л, эр. - 4,5-10¹²/л, цв. п - 0,9, СОЭ - 15 мм/час. Учитывая общее удовлетворительное состояние и невысокий лейкоцитоз, цитостатическая терапия не была назначена. Рекомендовано было явиться к гематологу через 3 месяца. Однако па­циент обратился к врачу только через 4 года, когда отметил значительную прогрессирующую слабость в течение последнего года и быстрый рост лимфоузлов. В течение последнего года дважды болел правосторонней и левосторонней пневмонией.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная. Питание удовлетвори­тельное. Лимфоузлы шейные, подмышечные, паховые размером до 3-5 см. мягкие, подвижные, безболезненные. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 80 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка выступает на 4 см из-за реберной дуги, плотная.

В крови: Нв - 100 г/л, эр. - 3,1 х1012/л, ц.п. - 0,9, тромбоциты- 186*10⁹/л, лейк. - 150х10⁹/л, э - 1%, с - 4%, л - 90%, б - 2%, м - 3%. В моче патологии не выявлено.

Задание:

1. Выделите и проанализируйте симптомы на каждом этапе осмотра больного.

2. Определите ведущий синдром.

3. Проведите дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома, дайте обоснование ведущей гипотезе.

4. Поставьте предварительный развернутый диагноз

5. Подготовьте план обследования, в том числе дополнительного опроса для уточнения основного и сопутствующего заболевания.

6. Какое обследование Вы считаете необходимо провести, в т.ч. в объеме дифференциального диагноза?

7. Определите трудоспособность больного, а также режим лечения: амбулаторный, стационарный.

8. Назначьте лечение. Лечебное питание. Решите вопрос МСЭК.

9. Показано ли санаторно-курортное лечение?

Ответы 1. Жалобы больного на слабость, потливость с учетом увеличения лимфоузлов можно назвать интоксикационным синдромом. Бледность кожных покровов и снижение показателей гемоглобина (100 г/л) характеризуют анемию легковыраженной степени, при которой также может беспокоить слабость. Увеличение лимфоузлов, селезенки без анализа крови можно было бы, оценить воспалительной лимфаденопатией, септической спленомегалией, предположить генерализованную лимфому с лейкемизацией. Получив анализ крови, следует говорить о ХЛЛ или генерализованной лимфоме. 2.Гиперпластический.

3. На основе данных, указанных в задаче, невозможно с достоверностью дифференцировать ХЛЛ и лимфому, лимфогранулематоз. Для диагноза лимфомы с лейкемизацией необходимо иммунофенотипирование. Биопсия лимфоузла, селезенки с выявлением клеток Березовского-Штернберга позволит высказаться за лимфогранулематоз.

4. ХЛЛ, II стадия, обострение. Увеличение лимфоузлов, лейкоцитоз, лимфоцитоз свидетельствуют за ХЛЛ. Сохранность тромбопоэза, мягкая консистенция, отсутствие «кахексии говорят за стадию II. Ухудшение состояния (потливость, слабость, уровень лейкоцитов 15х109/л) указывает на обострение заболевания. Анемия, скорее всего, носит характер скрытого гемолитического процесса (а не вытеснительного), т.к. гемолитический синдром характерен для лимфопролиферативных процессов. Для уточнения запросить анализ результатов крови на ретикулоциты. Частые пневмонии свидетельствуют об иммунном дефиците.

5. Необходимо провести стернальную пункцию, трепанобиопсию, биопсию лимфоузла, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Иммунофенотипирование. Спирометрия необходима для оценки функционального состояния дыхательной системы.

6.Трепанобиопсию, стернальную пункцию, биопсию лимфоузлов, фенотипирование.

7.Стойкая нетрудоспособность. Режим лечения - стационарный. При выписке направить на МСЭК.

8.Является показанной терапия цитостатическими препаратами (хлорбутином по 0.006. мг в сутки).

9.Онкологические заболевания являются противопоказанием санаторно-курортного лечения.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1554 | Нарушение авторских прав