АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача №95

Больная С, 20 лет, студентка, поступила в приемное отделение с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, боли в суставах и мышцах, боли в правом подреберье тупого характера, тошноту, слабость, анорексию, желтуху с выраженным кожным зудом, носовые кровотечения до 3-4 раз в сутки. Из анамнеза выяснено, что 4 месяца назад после ОРЗ сохранился субфебрилитет, появились слабость, сонливость, анорексия, интенсивная желтуха. Была госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом "Острый вирусный гепатит". На фоне проводимого лечения и диеты состояние улучшилось, нормализовалась температура тела, уменьшилась, но оставались резко измененными осадочные пробы и повышение СОЭ до 50 мм/час. В течение последующих месяцев состояние больной остава-лось удовлетворительным, сохранялась субиктеричностъ склер. Вышеперечисленные жалобы появились 2 дня назад.

Объективно: состояние тяжелое, сознание яснее, положение активное. Интенсивная

желтушность кожи и слизистых. Эритема лица. Петехиальная сыпь на конечностях, "сосудистые звездочки", "печеночные ладони. Дефигурация коленных суставов за счет отечности периартикулярных тканей. Дыхательная система без особенностей. Сердце - тоны приглушены, тахикардия до 96-100 в мин. АД -100/60 мм. рт. ст. Перкуторно увеличение размеров печени по Курлову: 1-25 см, II -20 см. III-14 см. Край печени пальпируется на 15 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, плотноватой консистенции, резко болезненный. Пальпируется селезенка, до 5-7 см из-под левой реберной дуги, слабо болезненная. Кал ахоличный, моча темная.

Анализ крови: эр.-2,9х1012/л, Нв-90 г/л, ц.п.-0,9, л-2,5х109/л, эоз-1%, п/я- 47. баз.-О, лимф.-45. СОЭ 60 мм/час. Сахар крови - 5,5 ммоль/л. АЛАТ- 110 ед. АСАТ - 90 ед., тимоловая проба - 10 ед., СРБ-+++

Анализ мочи: кол-во - 100 мл, цвет с/ж, реакция — кислая, уд.вес -1008, эритр-1-2-1 в п/зр., лейк. - 1-3-1 в п/зр. Белок: общий - 57 г/л, альбумины - 40%, al - 40%, а₂ - 16%, В - 8%, у - 32%; билирубин -120 мкмоль/л, прямой -110 мкмоль/л..

Задание:

1. Выделите симптомы на этапе опроса, осмотра, вспомогательных методов.

2. Определите ведущий патологический синдром.

3. Предварительный диагноз.

4. Дифференциальный диагноз с обоснованием основной гипотезы.

5. Сформулируйте клинический диагноз. Причины развития и обоснование его.

6. Ваш план обследования для уточнения диагноза.

7. Определить трудоспособность больной, амбулаторный или стационарный режим.

8. Назначьте лечение.

9. Ожидаемый эффект от лечения.

10. Прогноз заболевания.

11. Профилактические и реабилитационные мероприятия.

12. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности.

13. Нуждается ли больная в санаторно-курортном лечении?

Ответы 1. На этапе опроса можно выделить следующие симптомы - лихорадка до 39° постоянного типа в течение 3-х дней, артралгии, миалгии, наличие воспалительного процесса. На этапе осмотра что, подтверждается наличием у больной эритемы лица и суставного синдрома, а в данных - повышением СОЭ до 50 мм/час, СРБ+++, гипергаммаглобулинемия.

Выявляются признаки поражения печени: жалобы на боли в правом подреберье, слабость, тошноту, анорексию, при осмотре - интенсивная желтуха, "лучистые звездочки", "печеночные ладони", гепатоспленомегалия. По лабораторным данным - гипербилирубинемия в основном за счет прямой фракции, резкое повышение аминотрансфераз, положительные осадочные пробы, снижение общего белка сыворотки за счет альбуминов. Петехиальная сыпь и носовые кровотечения указывают на нарушение свертывающей системы крови, что также является признаком нарушения белковосинтетической функции печени.

2. Синдром гепатита с ДВС синдромом. Синдром системных проявлений аутоиммунного процесса имеет большое значение для подтверждения причин и патогенеза патологического процесса.

3. Хронический аутоиммунный гепатит, высокая степень активности, тяжелое прогрессирующее течение. Желтуха. Артралгия. Нормохромная анемия. Эритема лица. Гепатоспленомегалия. Клеточно-печеночная недостаточность. Холестаз. ДВС синдром II стадии.

4. Хронический аутоиммунный гепатит высокой степени активности. Гепатоспленомегалия. Клеточно-печеночная недостаточность. Дифференциальный ряд: хронический вирусный гепатит, системная красная волчанка, цирроз печени в активной фазе. Системные проявления в клинике заболевания у данной больной и ранее резкое нарушение основных функций печени позволяют уже на клиническом этапе отдифференцировать процесс or хронического вирусного уточнения диагноза необходимо провести исследования на маркеры гепатита. Несмотря на системность проявлений заболевания, но значительное преобладание в клинике симптомов поражения печени и их ведущая роль в клинике заболевания больной позволяют с большой долей отвергнуть диагноз СКВ. Следует провести исследования на волчаночные клетки.

Резкое нарушение функций печени вызывает необходимость дифференцировать данный процесс с циррозом печени в активной фазе. Отсутствие портальной гипертензии. несмотря на высокую активность процесса и анамнез заболевания, позволяют отвергнуть этот диагноз. Для более диагностики необходима биопсия печени, УЗС печени, v.portae, v.lien, ремиссии сканирование печени технецием.

5.3начительно ускоренное СОЭ, СРВ и увеличение до 55% al, a2 фракций глобулинов свидетельствуют об активной фазе высокой активности процесса. Значительная слабость. анорексия, гепатоспленомегалия, ДВС синдром, активность трансфераз, выраженный цитолиз высокий билирубин за счет прямой фракции с поражением других систем говорят о тяжелом течении заболевания.

6. Динамическое отслеживание печеночных биохимических показателей периферической крови, общий анализ мочи;

-клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, их время кровотечения, время свертывания крови, фибриноген ПДФ, Э1 тест, протромбиновый индекс, коагулограмма (для уточнения стадия синдрома); -иммунограмма: Ig, A, M, Y, титр иммунных комплексов, Т-к статус, фагоцитоз. Титры ANA, анти LKM] для уточнения типа аутоиммунного гепатита. Маркеры вирусного гепатита. Биопсия печени. УЗС органов брюшной (диаметр v.portae, v.lien). радиосцинтиграфия печени.

7.Больная нетрудоспособна. Показано стационарное лечение.

8. Режим постельный. Стол № 5 (ограничить животные белки до ЗС сутки). Базис-терапия: а) преднизолон по 120 мг/сут. до лабораторной ремиссии с последующим медленным уменьшением (5 мг за две недели) дозы до поддерживающей (10-15 мг);

б)гепатопротекторы: р-р гептрала 800 мг в/в № 10, затем 1 капсула х 3 ] день, р-р глюкозы 5% -200,0 + аскорбиновая кислота 5% - 10,0 эссенциале в капсулах по 2 капсулы х 3 раза в день; в)дезинтоксикационная терапия: гемодез 400,0 в/в капельно через день № 5

г) плазмоферез, гемосорбция;

д) заместительная терапия: СЗП 300,0 в/в капельно № 3, альбумин 200,0 в/в капельно № 5.

9. Клиническое улучшение обычно развивается в первые недели лечения, биохимическая ремиссия - к концу первого года.

10. Прогноз заболевания зависит от активности процесса и эффективности базисной терапии.

11. Подлежит диспансерному наблюдению: контроль за режимом с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, трудоустройство с учетом клинической формы заболевания и характера производственной деятельности, курсы витаминотерапии, гепатопротекторов. В период реконвалесценции: вегетарианство. В период ремиссии: сауна 1-2 раза в неделю с целью детоксикации. Пожизненно утрами ежедневно ножные ванны холодной воды по 15-20 секунд, для повышения реактивности организма и профилактики острых вирусных инфекций.

12.В период ремиссии - трудоустройство с исключением физического труда, профессиональных вредностей, больших эмоциональных нагрузок, ночных дежурстве и командировок. Может встать вопрос (при неблагоприятном течении) о направлении больной на МСЭК. 13. Санаторно-курортное лечение противопоказано.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1144 | Нарушение авторских прав