АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задача № 36. Больная К., 50 лет, поступила в стационар с жалобами на изжогу, чувство «кома» за грудиной, боль в нижней части грудины

Больная К., 50 лет, поступила в стационар с жалобами на изжогу, чувство «кома» за грудиной, боль в нижней части грудины. Отмечает иррадиацию болей в спину, левое плечо, в левую руку. Из анамнеза болезни известно, что в течение 2-х лет больная обращалась в поликлинику по поводу вышеуказанных жалоб. Первоначально был поставлен диагноз стенокардии и больной рекомендовали принимать нитросорбид. Улучшения от назначенного лекарства не было. Последнее время боли стали длительными, усиливаются в горизонтальном положении.

При осмотре в легких перкуторно - легочной звук над симметричными участками, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 18 в мин. Сердце - перкуторно относительные границы в пределах нормы, аускультативно - тоны ясные, ритм правильный, ЧСС - 78 в мин., пульс - 78 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств на обеих руках. АД - 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, при глубокой пальпации в подложечной области интенсивная боль. Осмотр сопровождается появлением отрыжки. Стул и мочеиспускание в норме.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз

2. Выделите основные клинические симптомы и объясните их происхождение.

3. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Назначьте дополнительные методы исследования, ожидаемые результаты.

5. Каков патогенез заболевания?

6. Расскажите классификацию болезни.

7. Какие осложнения возможны?

8. Современные принципы профилактики и лечения.

9. Медикаментозная терапия

10. Какова длительность лечения при данной патологии

Ответы к задаче 36

1. Рефлюкс-эзофагит

2. Характерные симптомы - изжога, чувство «кома» за грудиной, отрыжка. Нехарактерно, симптомы - боль в грудной клетке. Изжога - вследствие длительного контакта кислою желудочного содержимого со слизистой пищевода. Отрыжка и дисфагия - вследствие выраженного нарушения двигательной функции пищевода и желудка.

3. Необходимо дифференцировать с стенокардией, доксациклин напряжения.

4. Общий анализ крови, сывороточное железо, общий анализ мочи,

ЭКГ— изменений нет

ЭГДС — воспаление и отечность слизистой н/з пищевода, м.б. эрозии. R-скопия пищевода и желудка — без изменений.

Внутригшщеводная 24-х часовая рН-метрия — отклонения показателей Наиболее значимым критерием тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время при котором рН составляет менее 4 ЕД. 5 1. Снижение функции антирефлюксного барьера 2. Снижение клиренса пищевода 3.Повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)

4. Неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию.

5. Нарушения опорожнения желудка

6. Повышение внутрибрюшного давления. Рефлюкс-эзофагит О.ст - есть симптомы. но нет пилимых изменений слизистой.

6. Рефлюкс-эзофагит I ст — изолированные эрозии < 5 мм.

II ст. - изолированные эрозии > 5 мм

III ст. - сливные эрозии между 2 складками слизистой

IV ст. - эрозии по всей окружности слизистой (> 7,5 %).

V ст. - глубокая язва и эрозии слизистой различных отделов пищевода. структуры, фиброз его стенок.

7. Язва, кровотечение, стриктура, пищевод Баррета, карцинома.

8. Рекомендации по изменению стиля жизни: исключение курения; коррекция диеты, объема пищи, времени её приёма; подъем головного конца кровати; исключение препаратов, угнетающих барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин. прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также препаратов которые могут сами явиться причиной воспаления (НПВС, доксициклин, хинидин). Медикаментозное лечение.

9. Медикаментозная терапия проводится с учетом стадии развития ГЭРБ.

При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита - мотилиум на 10 дней по 10 мг х 3 раза в день. В сочетании с маалоксом или его аналогом (по 1 дозе ч/з 1 час после еды). При РЭ I ст. - II ст. - дополнительно назначить внутрь Н2 - блокаторы. При РЭ III - IV ст. - ингибиторы протонной помпы., сукральфат, прокинетики. При РЭ V ст. - хирургическое лечение.

10. Длительность лечения зависит от выраженности эндоскопической картины

РЭ Ост. - 10 дней РЭ I - II ст. - 6 недель РЭ III - IV ст. - 8 недель.

Ответы к задаче 37

1. Коарктация аорты.

2. Акцент II тона на аорте, пульсация межреберных артерий, напряженный пульс, на лучевой артерии, артериальная гипертензия обусловлены высоким давлением в восходящем отделе аорты (переполнением кровью).

Систолический шум - стенозом перешейка аорты, снижение пульсации бедренной артерии и стоп - недостаточным поступлением крови в нисходящий отдел аорты.

3. Артериальная гипертония - с высоким давлением в восходящем отделе аорты.

4. Большой объем крови в восходящем отделе аорты, ветвей аорты, небольшой объем крови в нисходящем отделе аорты, и её ветвей.

5. R- графия грудной клетки, исследование глазного дна. Аортоангиография.

6. R-графия грудной клетки - узурация ребер; глазное дно - расширение артерий, пульсация; аортоангиография - стеноз перешейка аорты.

7. С клапанным пороком - АС - II тон на аорте ослаблен, систолический шум с эпицентром во II м/реберье справа, проводится на сонную артерию; данные УЗИ: поражение клапанного кольца.

СГБ - отличие артериальной гипертонии при коарктации аорты - низкое АД на бедренной артерии.

8. Оперативное лечение.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1686 | Нарушение авторских прав