Параноидная (бредовая) форма шизофрении

Согласно МКБ-10 должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков:

· Эхо мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим.

· Бред овладения, воздействия, или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям, или ощущениям; бредовое восприятие.

· Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела.

· Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию.

Либо должны наблюдаться по крайней мере два из следующих «меньших» симптомов:

· Стойкие галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся лабильным или неполностью сформированным бредом, но без выраженного аффекта; либо постоянные, навязчивые сверхценные идеи.

· Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.

· Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.

· Достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощенностью собственными переживаниями, социальным аутизмом.

· Негативные симптомы (но не обусловленные при этом депрессией или фармакотерапией), которые могут быть выражены

§ апатией

§ бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций

§ социальной отгороженностью

§ социальной непродуктивностью.

При этом указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца. Состояния, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2 с добавочным четвёртым знаком, обозначающим характер расстройства), а если они впоследствии продолжаются свыше месяца, то диагноз изменяется (перекодируется) на соответствующую форму шизофрении.

При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств (аффективными, эпилептическими, при других болезнях мозга, при интоксикации лекарствами и психоактивными веществами) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды.

Критерии DSM-IV-TR [32] для постановки диагноза шизофрения

Согласно DSM при формулировке полного диагноза учитывают:

· наличие или отсутствие психического заболевания (ось I),

· фоновой психопатии (ось II),

· соматического заболевания (ось III),

· усугубляющие психосоциальные факторы (ось IV),

· общий уровень адаптации (ось V).

Первая ось (axis I) включает преходящие обратимые нарушения, которые проявляются и исчезают, например фобии, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), депрессии, аддикции и т. д. Эти нарушения «симптомны», так как пациенты с нарушениями на данной оси часто обнаруживают у себя наличие психических нарушений («симптомов»), которые их беспокоят и нуждаются в лечении.

Вторая ось (axis II) включает личностные расстройства и другие стабильные, практически мало обратимые длительные психические расстройства, такие как нарушения или задержка умственного развития. Отношение пациентов к нарушениям Первой оси носит ego-дистонный, то есть чуждый, несвойственный ego характер, в то время как нарушения Второй оси, в том числе личностные расстройства, ego-синтонны и рассматриваются пациентами как присущие им характерологические особенности и/или естественные реакции на сложившуюся ситуацию.

Третья ось (axis III) содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у пациента с психическими расстройствами, то есть все соматические и психосоматические заболевания (например, эпилепсия, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания и т. д.). Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней — (МКБ).

Четвёртая ось (axis IV) включает перенесённые психосоциальные стрессы (например, развод, травма, смерть кого-нибудь из близких людей), имеющие отношение к заболеванию; ранжируются (отдельно для взрослых и отдельно для детей и подростков) по шкале с континуумом от 1 (отсутствие стресса) до 6 (катастрофический стресс).

Пятая ось (axis V) характеризует наивысший уровень функционирования, наблюдавшийся у пациента в течение прошлого года (например, в общественной, профессиональной деятельности и психической активности); ранжирование по шкале с континуумом от 90 (верхний предел) до 1 (грубое нарушение функции).

Поскольку этиология большинства психических заболеваний неизвестна, классификация DSM-IV основана на феноменологическом принципе. Такой подход практичен, хотя и лишён весомой теоретической основы. Ориентация DSM-IV на строгие рабочие критерии обусловила высокую надёжность психиатрической диагностики и более качественное лечение больных. Факт, что психиатрический диагноз является стигмой, затрудняющей социальную адаптацию и реализацию предусмотренных законом прав, признан Всемирной психиатрической ассоциацией.

1. Как минимум два симптома из нижеследующих, каждый из которых присутствует значительную часть времени в течении месяца[33]:

· иллюзии;

· галлюцинации;

· дезорганизация речи;

· значительная дезорганизация поведения или кататоническое состояние;

· негативная симптоматика.

2. Уровень функционирования значительно ниже такового до развития заболевания.

3. Продолжительные патологические сиптомы, отмеченные в течении 6 месяцев и более, причем как минимум в одном из них симптоматика полная и выраженная (в противоположность скрытому течению).

В DSM-IV выделяют следующие субтипы шизофрении[34]:

· Кататоническая шизофрения — тип шизофрении, в котором на первый план выходят тяжелые психомоторные нарушения (кататонический ступор или кататоническое возбуждение). Диагностируется при выраженных кататонических симптомах независимо от присутствия других симптомов.

· Дезорганизованная шизофрения — тип шизофрении, при котором в основном наблюдается потеря ориентации, бессвязность речи, эмоциональная тупость или эмоциональная неадекватность. Часто встречаются трудности в концентрации внимания, крайняя социальная изоляция, странные манеры и гримасы. Некоторым больным свойственно легкомыслие: они постоянно хихикают без определенной причины. Эта картина шизофрении изначально называлась «гебефренической». Диагностируется при дезорганизованных речи и поведении, уплощенном и неадекватном аффекте. Если присутствуют кататонические признаки, диагностируется кататонический субтип.

· Параноидная шизофрения — тип шизофрении, при котором у больного обнаруживается систематизированный бред и галлюцинации. Диагностируется при наличии бредовых идей и частых галлюцинаций.

· Недифференцированная шизофрения — тип шизофрении, при котором нет доминирования ни одного набора психотических симптомов (потери ориентации, психомоторные нарушения, бреда и галлюцинаций). Входит в резидуальную категорию с симптомами активной фазы, не соответствующими критериям кататоническим, дезорганизованным или параноидным. Многие американские клиницисты считают, что этой категорией злоупотребляют.

· Резидуальный — тип шизофрении, при котором острые симптомы заболевания уменьшились в силе и частоте, но сохранились в остаточной форме. Люди с данной формой могут продолжать демонстрировать эмоциональную тупость или эмоциональную неадекватность, равно как и социальную изоляцию, экцентричное поведение и специфическое нелогическое мышление.

Еще могут рассматривать шизофрении, по преобладанию позитивной или негативной симптоматики:

· Тип I шизфрении — тип шизофрении, который характеризуется в основном позитивными симптомами, такими как бред, галлюцинации и некоторые формальные расстройства мышления. Связывают с биохимическими аномалиями в мозге, более благоприятный в прогнозе.

· Тип II шизофрении — тип шизофрении, при котором у человека наблюдается в основном негативные симптомы, такие как эмоциональное уплощение, бедность речи и снижение воли. Связывают с структурными изменениями в мозге, неблагоприятный в плане прогноза.

Рисунок 16 — Фотография американского психиатра, клинического психолога и профессора кафедры психологии Принстонского университета, Ronald J. Comer

Рисунок 17 — Фотография новосибирского психиатра и психоаналитика, Цезаря Петровича Короленко (д.р. 1933)

Типы течения шизофрении. Классификация по А.В. Снежневскому[35] (рис. 18):

1. Непрерывно-прогредиентный тип течения (рис. 19, А) – самый злокачественный (в плане прогноза). Достаточно поболеть 2-3 года, чтобы у больного сформировался апатоабулический дефект. Бывает, когда личность больного разваливается в считанные месяцы (например, в случае злокачественной юношеской шизофрении). Вследствие правильно подобранного медикаментозного лечения данный тип течения может перейти в другой вид (но не всегда). Данный тип течения можно встретить при всех формах, чаще при простой и гебефренической формах (иногда кататоническая и параноидная формы). Чаще встречаются у мужчин (шизофрения у мужчин и женщин 1:1) – мужчины болеют тяжелее.

2. Приступообразно-прогредиентный тип (или шубообразный [36] тип течения, рис. 21, Б) – протекает приступами (шубами). За приступами следуют ремиссии («светлые промежутки»), когда не происходит проградиентности. Можно встретить при параноидной и кататонической шизофрении. В течение первых приступов личность более-менее сохранна, но с каждым новым приступом картина будет ухудшаться, и дефект даже во время ремиссии будет заметен («светлые промежутки, но с дефектом»). Чем больше было перенесено приступов, тем хуже состояние. Мужчины болеют тяжелее шизофренией, т.к. у них чаще непрерывно-приступообразный тип, а женщин – приступообразно-проградиентный тип (речь об общей тенденции). Почему так происходит – вопрос. Чаще встречается при параноидной и кататонической формах (реже при гебефренической и почти никогда при простой). Чаще встречаются у женщин (шизофрения у мужчин и женщин 1:1).

Рисунок 18 — Фотографии основателя московской школы психиатрии, Сергея Сергеевича Корсакова (1894-1900), одного из основоположников судебной психиатрии в России, Владимира Петровича Сербского (1858-1917), и основатель современной московской психиатрической школы, Андрея Владимировича Снежневского (1904-1987)

3. Рекуррентный тип течения (от лат. recurens – возврат) – приступами протекает болезнь, но когда приступ заканчивается, наступает «полный» возврат к норме, что было и до приступа. Больной может перенести до 20 приступов, а дефект не наступает. ¾ психиатров в мире считают, что это «шизофрения», и только ¼ – к шизофрении не относят. В школе С.С. Мнухина, такие типы течения не рассматриваются как шизофрения, а относят их к «шизоаффектимному психозу» (промежуточный диагноз между МДП и шизофренией), т.к. присоединяется аффективная симптоматика. Однако это касается ортодоксальных представителей С.С. Мнухина. В институте имени М.В. Бехтерева расходятся точки зрения по поводу данного типа течения (рис. 22). Приступ может протекать от нескольких недель до нескольких месяцев, «светлые промежутки» – от нескольких дней до нескольких лет (это касается как приступообразного, так и рекуррентного течения). В случае одноприступной шизофрении (московская школа) мнухинцы думают, что это от «лукавого». Послеродовые психозы могут спровоцировать эндогенные психозы, не обязательно сразу шизофрению. В этом отношению мнухинцы более гуманные (если ставить диагноз «шизофрении», то это подобно ставить диагноз «рак»). Приступ приступу рознь (например, бредовой лучше, чем гебефренический). Во время приступа рекуррентной шизофрении обязательно есть аффективная симптоматика – или депрессия и субдепрессия или мания и гипомания (бред, но с депрессией, или бред, но с манией). Мнухинчы называли это шизоаффективными психозами – между шизофренией и МДП. По Э. Крепелину данный тип течения противоречит его пониманию шизофрении (примат основной симптоматики). О. Блейлер, К. Шнайдер и последователи более широко стали понимать шизофрению (плюс бред и галлюцинацию). Больные не инвалидизируются. У больного с таким диагнозом больше шансов быть стигматизированным со стороны социума и быть во многом социально ограниченным. Бывают сезонные колебания приступов, но не обязательно.

Рисунок 19 — Схема типов течения шизофрении: А — непрерывно-прогредиентная форма течения Б — приступообразно-проградиентный тип течения; В — рекуррентная форма течения; Г — малопрогредиентный тип течения.

4. Малопрогредиентная шизофрения (или вялотекущая шизофрения). Термин предложен еще до А.В. Снежневского в Германии и Швейцарии О. Блейлером и его учениками. Со слов Ц.П. Короленко, А.В. Снежневский предложил свое понимание малопрогредиентной шизофрении, взяв многое из трудов немецкого психиатра Клауса Конрада (рис. 20). Он говорил про латентную и скрытую шизофрению. В понимание А.В. Снежневского – это форма не проградуирует (рис. 19, Г). Дефект не появляется, даже спустя 20-30 лет. Есть симптоматика деперсонализации, неконтактности, особенности мышления и т.д., но они выражены вяло. По сути это шизофрения без прогредиентного процесса (мало-мало проредиентная форма). Тем не менее, А.В. Снежневский был блестящим клиницистом и его книги очень четкой и логично написаны (однако очень шизофренизированные)! В понимании школы С.С. Мнухина – это не шизофрения. Это может быть — или шизоформные органики, или шизоидные психопаты. Данную форму ставили очень часто в московской школе, и часто ее ставили диссидентам и тем, кто активно выступал прости советской власти («карательная психиатрия»). Так как многие «выпадающие» из социалистического советского строя и уклада жизни выпадали, но у них не наблюдали основных симптомов, им и ставили психопатоподобную малопрогредиентную шизофрении, неврозоподобную малопрогредиентную шизофрению и т.д. (ставили по убеждениям). А.В. Снежневский ставил этот диагноз не только диссидентам, но другим пациентам. Питерским представителем широкого диагноза шизофрении является Александр Петрович Коцюбинский (рис. 23), А.Е. Личко и др. Сейчас вялотекущую шизофрению «выдавливают» в шизотипическое расстройство (код по МКБ-10 F21) — в этом есть некоторая доля лукавства. Надо помнить, что диагноз «шизофрения» с плеча не ставиться, и если сомневаешься, то его нельзя ставить. Необходимо наблюдать пациента протяжении многих месяцев. Например, С.С. Мнухин мог сомневаться в постановке диагноза, откладывал его еще на три месяца или полгода. Если врач-психиатр способен усомниться и пересмотреть поставленный диагноз – это сила консультанта, а не его слабость! С.С. Мнухин считал, что если больному ставить диагноз или рекуррентной или малотекущей шизофрении, то по сути дела его это инвалидизировать («черствый подход»). А за что это ему?! Всегда нужно оценивать больного в беседе, а не по балльной оценке. Ушел клиницизм из многих психиатрических статей. У врача-психиатра примат клинической диагностики (клинико-патологический метод), и он не должен зависеть от бальной оценки психолога (клинический психолог – вспомогательная структура). Бальная оценка в экспертизе нужная вещь, но не в диагностике врача-психиатра в обыденной практической жизни. Как выглядит такой бальной в клинике? Такой больной не очень контактный, замкнутый (но не до уровня психоза), одиночка, «белая ворона» в коллективе, может страдать, а может и нет; навязчивости разные, в подростковом возрасте были вкрапления деперсонализации и т.д. (неврозоподобная или психопатоподобная шизофрения). С.С. Мнухин был против этого, т.к. это не отражает сути шизофрении по Э. Крепелину. Даже П.Б. Ганнушкин писал, что при психопатии нет проградиентностной динамики. Мнухинцы ставили диагноз или шизоидная психопатия, или шизоформную органику[37]. Например, последние 10 лет А.Б. Смулевич (один из ближайших учеников А.В. Снежневского) активно использует термин «непсихотическая шизофрения», которая используется для характеристики самых легких форм вялотекущих форм шизофрении. Для мнухинцев – это нонсенс! Сейчас большинство психиатров в мире не признают такой диагноз как «вялотекущая шизофрения», и даже в МКБ-10 оно было заменено «шизотипическим расстройствам» (мнухинцы до сих не понимают этот диагноз). В США под ним подразумевается «шизотипическое личностное расстройство» – ближе к шизоидной психопатии, чем к шизофрении. У нас в стране до сих пор понимают под «шизотипическим расстройством» вялотекущую шизофрению.

Рисунок 20 – Фотография немецкого психиатра и невропатолога и ученика Э. Крепелина, Клауса Конрада (Klaus Conrad, 1905-1961), занимавшийся проблемами шизофрении, выделил различные фазы патогенеза (апофения, трема–фаза и т.д.)

Рисунок 21 — Фотография московского психиатра, Александра Сергеевича Тиганова (д.р. 1931)

Рисунок 22 — Фотография выдающегося русского медика-психиатра, невропатолога, физиолога, психолога, основоположника рефлексологии и патопсихологического направления в России, академика, Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927)

Рисунок 23 — Фотография питерского психиатра, Алесандра Петровича Коцюбинского (д.р. 1965), исследующего диатезовую модель психических заболеваний

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1367 | Нарушение авторских прав