АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью или сокр. СДВГ (англ. attention-deficit hyperactivity disorder, сокр. ADHD. По классификации МКБ-10 – гиперкинетическое) – неврологическо-поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте. Нужно отметить, что это болезнь, а не синдром (как это модно стало называть сейчас). Очень многие ставят не правильно диагноз. Шизофрения, аутизм, грубая задержка речевого развития, сенсорно-моторная алалия и СДВГ – все приписывают этой болезни. Пациент с СДВГ к врачу психиатру попадают от неврологов и других медицинских специалисто. При активном развитии диагностики было показано, что СДВГ – не акцентуация личности, не психопатия и другое, а самостоятельно расстройство, которое представлена в общей популяции 5%.

Распространенность. СДВГ чаще встречается у мальчиков. Относительная распространенность среди мальчиков и девочек колеблется от 3:1 до 9:1 (в среднем 4:1), в зависимости от критериев диагноза, методов исследования и групп исследования (дети, которых направили к врачу; школьники; население в целом). От этих же факторов зависят и оценки распространенности СДВГ (от 1-2% до 25-30%).

Рисунок 93 – Фотографии: статуи известного древнегреческого врача Гиппократа (лат. Hippocrates, около 460 года до н.э. – между 377 и 356 годами до н.э.), врача-педиатра Джорджа Стиллла (George Frederick Still, 1868-1941), психолога Стелы Чесс (Dr. Stella Chess), известного психолога Вирджиния Дуглас (Virginia Douglas), детского психиатра и дефектолога, создателя классификации ЗПР по этиопатогенетическому принципу Клары Самойловой Лебединской (1925-1993), психолога Ольги Сергеевны Никольской, отечественного детского психиатра и ученика С.С. Мнухина, Дмитрия Николаевича Исаева (д.р. 1956), выдающегося отечественного психолога Алексея Александровича Бодалева (д.р. 1923), отца основателя отечественной нейропсихологии Александра Романовича Луриа (1902-1977), советского психолога, основателя исследовательской традиции «культурно-исторической теории» Льва Семёновича Выготского (1896-1934), известнейшего психиатра и психолога Рассела Баркли (Russell A. Barkley, Ph.D.)

История вопроса. У нас СДВГ начали заниматься только с 1998 г., хотя на Западе уже давным-давно лечили данное расстройство. Раньше его не выделяла, т.е. чтобы его выделить, необходимы точные исследовательские методы (например, ЭЭГ, ПЭТ и др.). Историческое развитие понимание СДВГ – повторяет онтологическое внутреннее принятие этого процесса обществом. Раньше данные были разрозненные и носили просто наблюдательный характер. Еще Гиппократ (рис. 93) говорил о «нерадивых» студентах, которые плохо слушают, которые выступали за то, что они умные и способные заниматься, а на самом деле не способные удержать «предмет в руках» – он просто их выгонял из школы. В 1902 г. в лекции Джордж Стилл (врач, рис. 93) описывает 43 случая нарушения внимания, гиперактивности, импульсивного и гиперактивного поведения у детей, которые представлены как дефект нравственного контроля за поведением. В 1917-1918 гг. эпидемия энцефалита пронеслась по всей Европе и привела к появлению нескольких клинических статей, описывающих изменения поведения у выживших, в том числе были представлены многие симптомы СДВГ, названные постэнцефалитным нарушением поведения (нарушение внимание и импульсивность). До 60-70-х гг. данное заболевание связывали как органическое поражение ГМ. В 1938 г. Левин (P.M. Levin) и другие утверждают, что если поражение лобных долей головного мозга у приматов приводит к гиперактивности и другим симптомам СДВГ, то наличие этих симптомом могут указывать на лежащее в их основе нарушение функции мозга, т.е. начали ограничивать область поражение ГМ. В 1947 г. (послевоенное время) Штраус и Лехтинен (A.A. Strauss & L. Lechtinen) используют эту логику для создания концепции синдрома поврежденного мозга у детей (уже высказываются нейропсихологические идеи).

В 50-60-е гг. – отсутствие явных признаков нарушения функции мозга у многих детей с гиперактивностью ведет к минимальной мозговой дисфункции (ММД). Были отмечены определенные поведенческие и речевые нарушения. В 1957 г. создан риталин (метилфенидат) ныне запрещенный во многих странах (в частности в Канаде и Германии) – психостимулятор ЦНС, который использовался для лечения популяции детей с СДВГ. В России в медицины запрещены использование психостимуляторов для лечения детей в медицине. Однако данный препарат активно использовали для лечения синдрома Туретта, нарушения сна и бодрствования, и для детей с аддикцией. Данный препарат пришел из фашисткой Германии, которая использовала его на фронте для активности солдат в бою (привыкание, неподчинение, нарушение дисциплины). Япония недолгое время использовала психостимуляторы, после быстро вывела их из общей практике врачей. Однако в США психостимуляторы хорошо прижились (много разных препаратов и пролонгированные формы).

В 1970-х гг. диагноз ММД заменен на более точное определение нарушения поведения – открыт гиперкинетический синдром или синдром гиперактивности у детей, который был поддержан Стелой Чесс, Эриком Лофером, Морисом Денхоффом, Джонлм Верри, Робертом Спрагом и другими ведущими специалистами. Стела Чесс (психолог, рис. 93) первой говорила о «дурном темпераменте» (врожденный) и говорила, что гиперактивность лежит в центре этого расстройства. В 1968 г. DSM-II подразумевает гиперкинетическую реакцию в детском возрасте (или синдром гиперактивности у детей) как психиатрический диагноз у детей. В 1971 г. Пол Вендер (Paul H. Wender, MD) впервые описывает признаки синдрома ММД или гиперактивности:

· Патологическая двигательная активность;

· Плохое внимание и сниженная когнитивная функция или предпосылки интеллекта (память, внимание и др.);

· Нарушение обучения

· Слабый контроль импульсивной активности;

· Проблемы межличностного общения;

· Слабый контроль над эмоциями.

В 1972 г. Вирджиния Дуглас (известный психолог, рис. 93) сужает взгляд на синдром, ограничивая его такими проявлениями как дефицит внимания, слабый импульсный контроль и гиперактивность (выделяет только три основных симптома). В 1968-1975 гг. публикуются первые статьи, описывающие взрослых с синдромом ММД или гиперактивностью. Отечественные психологи, психиатры, нейропсихологии и дефектологи (например, К.С. Лебединская, О.С. Никольская, Д.Н. Исаев, А.А. Бодалев и др., рис. 93) описывают множество случаев ММД и гиперактивности. Они данный синдром рассматривают с позиции органического повреждения. В 1975 г. создан новый психостимулятор пролонгированного действия – пемолин (Цилерт). Активно используется в Европе, Америке, Великобритании, до сих пор – в Израиле.

В 1980 г. DSM-III меняет формулировку диагноза на «дефицит внимания с гиперактивностью или без гиперактивности» – это новая разновидность СДВ, которая может протекать только с нарушением внимания без гиперактивности. В основе лежат когнитивные расстройства и расстройства внимания, а гиперактивность является следствие их девиации. В 1987 г. DSM-III-R (после пересмотра) совершенствует формулировку диагноза, меняя его на «синдром дефицита внимания с гиперактивностью»; оставляя право на существование СДВ без гиперактивности. Через органическое повреждение, через понимание данного процесса, специалисты научаются выделять это расстройство. Получается что, все многообразие детской патологии, связанной с повышенной двигательной активностью, связанной с нарушением внимания, может быть с импульсивностью – все это не есть СДВ, а может быть это часть. Это расстройство, это повреждение и имеет генетическую предрасположенность. Р.Ф. Гасанов высказал свое мнение, что СДВГ – не дети-индиго, не нью-дженерейшн, не новое поколения генетически обусловленное, не новый подтип человека. Внимание выполняет важную функцию. Человек не может адаптироваться в среде себе подобных и вообще в окружающей среде, особенно сейчас. Должна быть высокая переключаемость, но это не значит, что он должен все одновременно схватывать на лету. Было доказано, что у среднего человек способен воспринимать не семь каналов информации, а всего четыре. У среднего человека – один-два информационного канала. Про легендарные способности Юлия Цезаря – это все сказки.

Дети индиго – псевдонаучный термин, впервые введённый Нэнси Энн Тэпп («Понимание твоей жизни с помощью цвета», 1982), женщиной, считающейся экстрасенсом, для обозначения детей, которые, по её мнению, обладают аурой цвета индиго (все остальные дети рождаются с желтой или золотой аурой). Широкую известность термин получил в конце 1990-х благодаря упоминанию в источниках, имеющих отношение к движению нью-эйдж. Детям индиго приписывают множество различных свойств, такие как: высокий уровень интеллекта, необычайная чувствительность, телепатические способности и мн. другие. Утверждается также, что «дети индиго» будто бы представляют собой «новую расу людей». Явлению «детей индиго» были посвящены несколько фильмов и большое количество книг, но многие авторы расходятся во мнениях и представлениях. Несмотря на широкую известность, не существует ни одного научного доказательства существования этого феномена. Скептически настроенные педагоги и журналисты отмечают, что само явление «дети индиго» носит характер мистификации. Кроме того, большая часть признаков и качеств «детей индиго» давно известна психиатрам и психотерапевтам и описывается диагнозом «синдром дефицита внимания и гиперактивности».

В 1990-х гг. в Америки и Европе во всю развиваются нейропсихологические гипотезы, и они создают концепцию исполнительных функций (на базе работ Р.А. Лурия и Л.С. Выготского – концепции внимания, обучения и творчества, рис. 93). В 1900 г. СДВГ является нарушением саморегуляции, для которого характерно изменение когнитивной функции, связанный с дефицитом внимания, с дефицитом торможения, импульсов, исходящих из подкорковых структур, а от сюда нарушение рабочей памяти и исполнительных (высших психических) функций, которые позволяют человеку вступать в коммуникацию себе подобных, выстраивать различные модели поведения и стратегии совладения (копинг-стратегии). В 1994-1997 гг. известнейший врач-психиатр и психологом Рассел А. Баркли (рис. 93), разъезжая по всему миру, знакомит с отношением к СДВГ по Л.С. Выготскому, как к отставанию осмысления своего поведения, которое нарушает деятельность и саморегуляцию (суть концепции – «сначала сделал – потом подумал»). В 1994 г. DSM-IV расширяет диагностические критерии, вводит два перечня симптомов, и разрабатывает три подтипа: 1) с преобладанием нарушения внимания, 2) с преобладанием импульсивностью и гиперактивностью, и 3) комбинированный (или смешанный) вариант. Последний вариант СДВГ встречается в 80% случаев. В DSM-IV очень ясно, четко и прозрачно определены на феноменологическом и описательном уровне в отличии от МКБ-10. В 1990 г. появляются данные по позитронно--эмиссионноц томографии (ПЭМ), которая впервые показала, что расстройство сопровождается нарушением метаболизма мозга (Zametkin et al., 1990). Удалось проследить функцию связанную со структурой головного мозга при помощи глюкозы, меченной радио нуклидами. У взрослых, страдающих гиперактивностью с дества,с помощью данного метода было выявлено снижение уровня общего и локального метаболизма глюкозы. Наибольшее снижение наблюдалось в премоторной коре и передней префронтальной коре. Кроме того, 90-х гг. были накоплены данные по близнецовому методу данного расстройства. Близнецовый метод показал высокую степень наследуемости признаков, составляющих СДВГ, т.е. постепенно стали выходить к генетическим корням. Даже появились некоторые работы, показывающие полиморфизм генов, отвечающие за транспорт рецепторов дофамина (одного из нейротрансмиттеров катехоламинов ГМ) – DAT1 (переносчик дофамина) и DRD4 (один из пяти типов рецепторов дофамина). Апробирован аддерол (амфетамин), который впоследствии был отменен из-за своей токсичности. В 1999 г. появилось мультимодальное и крупнейшее терапевтическое исследование NIMH в истории человечества, в котором изучался генный материал родителей и детей с синдромом СДВГ, чтобы выделить гены кандидаты, ответственные за это нарушение, а также чтобы доказать генетическую природу расстройства. Было выделено 28 генов кандидатов этого расстройства, которые охватывают все системы нейротрансмиттеров (серотонинергитические, дофаминергических, норадреналинергические и др.) – это многовато!

В 2000 г. было показано, что СДВГ – это не наследственное расстройство, а выделенные гены играют роль предрасположенность к данному заболеванию. Это не дети-индиго, не нью-дженерейшн, в том понимании, к втором нам СМИ это преподносит. В 2002 г. данный материал был опубликован в виде международного Консенсуса по СДВГ, подписанный 84-я экспертами международного уровня, направленный на противодействие искажению представления о СДВГ в прессе. Пресса стала использовать этот материал и «кормить» людей все большими вариантами «мифов» о СДВГ. Это привело к тому, что стали бесконтрольно назначаться психостимуляторов. Любой психостимулятор практически имеет тоже самое действие, что и популярные среди молодежи наркотические вещества – «скорость» или «спиды» (поддержания выброса катехоламинов ночью, несколько суток без сна, использование седативных веществ по типу бензодиазепинов, что приводит к постепенному истощению организм и в некоторых случаях к летальному исходу). В 2003 г. выпущен атомоксетин – первый за 27 лет препарат для лечения СДВГ и первый препарат, не относящийся к психостимуляторам, который был разработан и утвержден для лечения СДВГ у детей и взрослых. Хотя он относиться по химическим свойствам к антидепрессантам, но он не имеет влияние на настроения, а именно он повышает уровень норадреналина, чтобы уравновесить систему катехоламинов. В нашей стране он утвержден и до сих пор применяется (в отличии от многих стран Азии и Европе, в частности в Италии не зарегистрирован как препарат для лечения СДВГ). В 2006 г. стали использовать модафинил (препарат против нарколепсии) для лечения СДВГ. Он был утвержден для применения в США и Мексике. Однако этот препарат очень токсичен! В США его назначают крайне осторожно, когда психостимуляторы не работают (в 20% случаев) или тм, кому назначения психостемуляторы не положены. ПЭТ, яМРТ (ядерно-магнитно-резонанснаятомография), MРТ, фМРТ, ОЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) и другие исследования в дальнейшем подтвердили, а так же выявили повреждения структуры и функции мозга, вызванные СДВГ (например, передняя цингулярная дисфункция при СДВГ яМРТ и тест Струпа, Bush et al., 1998). С помощью молекулярной генетики были выzвлены DBH и DRD5 в качестве возможных факторов развития СДВГ наряду с многими другими участками хромосом (16p13). Но все это не носила «тотальное значение» и не привело к тому, чтобы выделить единый ген. С 2007 г. у нас в стране официально для лечения СДВГ используют препарат «Страттера», который также используется для лечения детей с эпилепсией («два в одном флаконе»).

Фармакокоррекция СДВГ. При лечении СДВГ в качестве вспомогательного метода применяются лекарственные средства. Наиболее известные из них – это психостимуляторы, такие как метилфенидат, декстроамфетамин с амфетамином и декстроамфетамин. Один из недостатков этих препаратов — необходимость принимать их несколько раз в день (время действия около 4 часов). Сейчас появились метилфенидат и декстроамфетамин с амфетамином продолжительного действия (до 12 часов). Также используют препараты других групп, например – атомоксетин.

Особая осторожность необходима при назначении стимуляторов детям, поскольку ряд исследований показал что их высокие дозы (например Methylphenidate более 60 мг/день) или неправильное применение вызывает привыкание и может побудить подростков использовать более высокие дозы для достижения наркотического эффекта. Согласно исследованию, проводимому в США среди кокаиновых наркоманов, у лиц с СДВГ употреблявших стимуляторы в подростковом возрасте вероятность пристрастия к кокаину в 2 раза выше, чем у тех кто был диагнозирован СДВГ, но не употреблял стимуляторов.

В 2010 году в Австралии было опубликовано исследование о безрезультатности и неэффективности лечения СДВГ стимуляторами. Исследование охватывало людей, за которыми наблюдали на протяжении 20 лет.

Комитет по правам ребёнка Организации Объединенных Наций издал рекомендации, в которых говорится следующее: «Комитет выражает озабоченность сведениями о том, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и синдром дефицита внимания (СДВ) диагностируется ошибочно, и что в результате чрезмерно прописываются психостимуляторы, несмотря на увеличивающееся количество свидетельств о вредном воздействии этих препаратов. Комитет рекомендует провести дальнейшие исследования в отношении диагностики и лечения СДВГ и СДВ, включая возможные отрицательные эффекты психостимуляторов на физическое и психологическое благополучие детей, а также в максимальной степени использовать иные формы улаживания и лечения при обращении к поведенческим расстройствам».

Подход, распространённый в СНГ — это ноотропные препараты, вещества, улучшающие работу мозга, обмен, энергетику, увеличивающие тонус коры. Также назначаются препараты, состоящие из аминокислот, которые, по утверждениям производителей, улучшают обмен веществ мозга. Доказательств эффективности такого лечения нет.

· Психостимуляторы

· Фенамин

· Риталин (Метилфенидат)

· Антидепрессанты

· Венлафаксин

· Имипрамин

· Нортриптилин

· Атомоксетин

Определение СДВГ. Сейчас существует множество определений СДВГ, по-разному определяющее данный синдром:

СДВГ – расстройство развития, проявляющееся выраженными симптомами не внимания, гиперактивности и импульсивности (по DSM-IV, 1994). Кратко и хорошо сказано.

СДВГ – один из клинических вариантов ММД, которая в настоящее время рассматривается как особая форма нарушения индивидуального развития (дисонтогенез), который характеризуется возрастной незрелостью отдельных высших функций и асинхронностью их развития (по мнению московского психолога Н.Н. Заводенко, 1999). Очень хорошо и близко сказано, но все не охватывает.

СДВГ – нейробиологическое состояние, которое характеризуется неадекватным для возраста ребенка или стадии развития человека, которая включает недостаточную концентрацию, отвлекаемость, неустойчивость, гиперактивность, импульсивность (по И.П. Брязгуновой, Е.В. Касатиковой, 2002). Как и DSM-IV, но подчеркнут момент возраста и стадии развития человека.

СДВГ – дисфункция ЦНС преимущественно ретикулярной формации головного мозга, которые проявляются трудностью концентрации, поддержанию внимания, нарушением обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов (по мнению известных неврологов Е.Д. Белоусовой и М.Ю. Никаноровой).

СДВГ – последствие раннего локального повреждения головного мозга, проявляющиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием (по мнению другого психолога Н.Н. Заваденко, 2002).

СДВГ – дифффузная церебральная дизрегуляция, которая обусловлена задержкой созревания связи между разливными отделами ЦНС (по мнению О.В. Халецкой и В.М. Трошину, авторы известной монографии «Минимальные мозговые дисфункции в детском возрасте», 1995). Эта монография в свое заняла центральное значение, и она – одна из первых наиболее четко изложена и концептуальна. В этом определении ключевым словом является не «задержка», а «созревание связи». К сожалению, этот акцент в свое время не был выделен, поэтому все дети с задержкой психоречевого развития и задержкой психического развития (ЗПР), и даже грубой, некоторыми врачами и психологами автоматически ставили диагноз СДВГ.

Вот так в нашей отечественной литературе скользят понимания и в разных сферах (психологи, психиатры, неврологи). Теперь приведем общее определение, которое выделяет Р.Ф. Гасанов для себя самого и по его мнению является наиболее собирательным и наиболее четким:

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью иначе называемое гиперкинетическим расстройством (по МКБ-10) определяется как хроническое непроцессуальное (симптомы изменяются по возрасту, но положительная симптоматика не делается разнообразным как у процессуальных расстройств, например, как при шизофрении), начинающиеся в раннем возрасте (в раннем детстве) и имеющая среди основных симптомов – нарушение внимание (подчеркивается не дефицит внимания, а расстройство внимания!), гиперактивность и неусидчивость в сочетании с нормальным интеллектом. Последнее значение отсекает множество различных вариантов, при которых можно наблюдать нарушение внимание, гиперактивность и импульсивность в том числе, часто встречающиеся при многих психических расстройствах.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1114 | Нарушение авторских прав