АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Маниакальный эпизод», «Биполярное расстройство I типа», «Биполярное расстройство II типа» и «Циклотимия».

Маниакальный эпизод

1. Период ненормально и постоянно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения, продолжающийся не менее недели.

2. Постоянное присутствие как минимум трех симптомов из нижеследующих:

· завышенная самооценка или чувство грандиозности;

· снижение потребности в сне;

· повышенная разговорчивость, навязчивость в разговоре;

· скачки мыслей, ощущение полета мысли.

3. Выраженный дистресс или ухудшение.

Биполярное расстройство I типа

1. Наличие маниакального, гипоманиакального эпизода или депрессивного эпизода.

2. Если на данный момент имеет место гипоманиакальный или депрессивный эпизод, в анамнезе присутствовал маниакальный эпизод.

3. Выраженный дистресс или ухудшение.

Биполярное расстройство II типа

1. Наличие гипоманиакального или депрессивного эпизода.

2. Если на данный момент наблюдается гипоманиакальный эпизод — наличие в анамнезе депрессивного эпизода; если имеет место депрессивный эпизод — наличие в анамнезе гипоманиакального эпизода. Маниакальных эпизодов в прошлом не отмечалось.

3. Выраженный дистресс или ухудшение.

(В МКБ-10 отдельные виды биполярной болезни не выделяются.)

Циклотимия

Симптомы циклотимии похожи на симптомы биполярного расстройства, но являются менее сильными. Пациент переживает фазы подавленности (депрессии), которые сменяются периодами приподнятого настроения (гипертимией или гипоманией). Эпизоды мании либо клинической депрессии исключают диагноз циклотимии.

Симптомами легкой депрессии являются (по DSM-IV):

· Пониженный интерес к общению с людьми

· Трудности в принятии решений

· Нарушение концентрации внимания

· Проблемы с памятью

· Апатия

· Безнадёжность; беспомощность

· Раздражительность

· Недостаток мотивации

· Чувство вины

· Пониженная самоуверенность (низкая самооценка)

· Идеи саморазрушения

· Снижение либо, наоборот, повышение аппетита

· Снижение либидо

· Утомляемость

· Нарушения сна: бессоница либо сонливость

Симптомами гипомании являются (по МКБ-10):

· Постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере в течение нескольких дней)

· Повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности

· Повышенная социализация, разговорчивость, чрезмерная фамильярность

· Повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне.

· Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, гневливость, повышенное самомнение и грубое поведение

· Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая таким образом возможности как работы, так и отдыха.

Однако эти нарушения не приводят к серьёзным проблемам в работе или социальному неприятию больных.

Считается, что у человека имеет место ярко выраженный маниакальный эпизод, если в течение по меньшей мере одной недели у него отмечается аномально приподнятое или раздраженное настроение, наряду с по меньшей мере тремя другими симптомами мании (см. выше). Эпизод может включать в себя такие психотические проявления, как бред или галлюцинации. Когда симптомы мании носят менее тяжелый характер (вызывая незначительное ухудшение состояния), говорят, что у человека гипоманиакальный эпизод (АРА, 1994).

DSM-IV различает два основных вида биполярных расстройств — биполярное расстройство I и II типа (см. выше). У людей с биполярным расстройством I типа отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды. У большей части таких людей происходит чередование эпизодов; однако у некоторых бывают смешанные эпизоды, при которых в течение одного и того же дня маниакальные симптомы сменяются депрессивными. При биполярном расстройстве II типа гипоманиакальные — т. е. легкие маниакальные — эпизоды чередуются во времени с тяжелыми депрессивными эпизодами. В отсутствии лечения у людей с обоими видами расстройств маниакальные и депрессивные эпизоды, как правило, принимают хронический характер. Если в течение одного года у людей имеют место четыре или более эпизода расстройства настроения, их расстройство классифицируется как быстрая циркуляция (rapid cycling).

Биполярное расстройство I типа – вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются ярко выраженные маниакальные и тяжелые депрессивные эпизоды.

Биполярное расстройство II типа – вид биполярного расстройства, при котором у человека отмечаются легкие маниакальные (гипоманиакальные) и тяжелые депрессивные эпизоды.

Исследования, проводимые по всему миру, показывают, что в тот или иной момент времени от биполярного расстройства страдают 1-1,5% всех взрослых людей (Bebington & Ramama, 1995; Kessler et al., 1994). Согласно большинству исследований, биполярные расстройства имеют одинаковую распространенность у женщин и мужчин и среди всех социально-экономических классов и этнических групп (АРА, 1994; Wiessman et al., 1991). Расстройства обычно начинаются в возрасте от 15 до 44 лет.

Когда у человека отмечаются многочисленные периоды проявления гипоманиакальных и легких депрессивных симптомов, DSM-IV позволяет поставить диагноз циклотимия. Смягченные симптомы этой формы биполярного расстройства продолжают иметь место на протяжении двух лет или более, прерываясь время от времени периодами нормального настроения, которые длятся всего лишь несколько дней или недель. Это расстройство, подобно более тяжелым биполярным расстройствам I и II рода, обычно начинается в подростковом возрасте или в ранний период взрослой жизни и одинаково распространено среди женщин и мужчин. Циклотимией страдает по меньшей мере 0,4% всего населения (АРА, 1994).

Циклотимия — расстройство, характеризуемое хронической нестабильностью настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости.

Также необходимо отметить, что дистимия и циклотимия рассматриваются в России в рамках акцентуаций характера и малой психиатрии (психопатии).

Дифференциальная диагностика БАР. Формально, обязательным критерием диагностики БАР являются как минимум два аффективных эпизода, из которых как минимум один должен быть (гипо-)маниакальным либо смешанным (DSM-IV-TR, 2000; МКБ-10, 1997, раздел F31). Разумеется, при установлении диагноза врач рассматривает гораздо больше факторов и принимает решения исходя из их совокупности. При этом большое внимание должно уделяться дифференциальной диагностике (см. ниже). В частности, аффективные эпизоды могут быть вызваны экзогенными причинами, как например реактивные депрессивные эпизоды, как реакция на психотравмирующие события; гипоманиакальные эпизоды вызванные гиперстимуляцией химической либо нехимической (например, недосыпание); и тому подобное (МКБ-10, 1997, разделы F30-F31). Игнорирование подобных случаев может привести к гипердиагностике БАР.

Однако чаще случаются ошибки противоположного рода: поскольку гипоманиакальные эпизоды часто выпадают как из поля зрения врача (Cassano G.B. et al., 1999) так и самого пациента (который может не считать их болезненными состояниями), ему может быть поставлен ошибочный диагноз обычной либо периодической депрессии. Возможно, что с введением в США в классификацию отдельной нозологической единицы БАР II (без маниакальных эпизодов) и связан наблюдаемый рост диагностики биполярного расстройства в этой стране (Merikangas K.R., 2011).

Существенное значение имеет как можно более ранняя диагностика биполярной болезни: если лечение начинается, когда пациент перенёс только один (гипо-)маниакальный эпизод, оно бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов (Berck M. et al., 2011).

Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: неврозами, инфекционными, психогенными, токсическими, травматическими психозами, олигофренией, психопатиями, шизофренией. Значительные трудности представляет собой дифференциальная диагностика БАР с униполярной депрессией, а также с расстройствами шизофренического спектра, что на территории России и других стран постсоветского пространства нередко приводит к гиподиагностике БАР, необоснованной длительной терапии нейролептиками и антидепрессантами и к отягощению течения заболевания, к социальной дезадаптации и инвалидизации (под ред. Мосолова С.Н., 2008, c. 384).

Аффективная патология у детей [52]. « Проблема аффективной патологии у детей в настоящее время не менее актуальна, чем у больных зрелого возраста. Это связано главным образом с относительным учащением аффективных форм патологического реагирования в детском возрасте, что обусловливает необходимость углубленного изучения данного вопроса в различных аспектах (клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, лечебно-реабилитационном). Среди аффективных нарушений в структуре психических заболеваний детского возраста большой удельный вес имеют дисфорические состояния. Дисфорические состояния встречаются при эпилепсии, традиционно считаясь одним из показателей тяжести эпилептического процесса [Болдырев А. И., 2000 и др.], а также в структуре депрессий и у детей с резидуально-органическим поражением головного мозга. Дисфории расценивают как «психический эквивалент припадка», «субклинический эпиприпадок», «измененную реакцию организма на судорожный приступ», «импульсивные расстройства настроения», «пароксизмальную субдепрессию», «депрессию», «дистимию», «психопатические изменения личности», «особый вариант сумеречного состояния». Имеющиеся точки зрения на дисфории отражают их клиническое многообразие, патоморфоз, недостаточную четкость клинических границ, различный подход к их пониманию и обусловливают различную выявляемость.

Дисфория (от греч. dysphoria) раздражение, досада; расстройство настроения. Преобладает мрачное, угрюмое, злобно-раздражительное настроение. Часты аффективные вспышки, легкость проявления агрессии [Блейхер В. М„ Крук И. В., 1995]. Механизмы формирования дисфорических состояний полностью не определены. Содержание дисфории могут определять: тоска, обида, тревога, страх, злоба, гневливость, напряженность, агрессивность, недоверие, настороженность, подозрительность, опасение, ипохондричность, отчаяние, безысходность, подавленное или приподнятое настроение, парестезии, иллюзии, сверхценные или бредовые идеи.

Дисфория в структуре депрессий

В некоторых работах [Жариков М. Н., 1985; Ермолина Л. А., 1987; Greenlee В., Ferrell R., Kaurrman С, 2003] дисфории у детей рассматриваются в структуре депрессивных состояний, а не выделяются как самостоятельный синдром. В ряде этих работ в связи с ростом числа депрессивных состояний проблема изучения депрессий при эпилепсии у подростков показана весьма актуальной, тем более что депрессии у них, в отличие от таковых у взрослых, вообще описаны реже и, соответственно, меньше разработаны терапевтические подходы. При дисфорических депрессиях недовольство и обвинения в адрес окружающих иногда сочетались с идеями самообвинения или с обидчивостью, а у девочек — с плаксивостью. Иногда дисфорический аффект сопровождался выраженной тоской с возникновением суицидальных мыслей. Характерной для дисфории в структуре депрессивных синдромов является выраженность компонентов депрессивной триады: слабая выраженность интеллектуальной и моторной заторможенности и преобладание в ней аффективного компонента. Если у подростков в структуре депрессии имеются сверхценные и бредовые идеи самообвинения, то они носят обыденный характер, касаясь взаимоотношений только с родными и сверстниками. У девочек такие идеи часто имеют отношение к их внешности. Идеи самообвинения встречаются при дисфорических депрессиях реже. Неглубокие дисфорические состояния характеризуются вялостью и аморфностью, сочетающимися с проявлениями повышенной чувствительности, слезливости. Существенных различий в клинической картине депрессий у подростков среднего и старшего возраста не отмечается. По мнению О. П. Бертоградовой, Н. Ф. Шахматова, О. Д. Сосюкало [1987], дисфориоподобные состояния являются наиболее частым типологическим вариантом депрессий у детей. Возрастной патоморфоз депрессивных расстройств на различных возрастных этапах выражен неравномерно. У детей раннего и дошкольного возраста собственно аффективный компонент депрессии представлен крайне рудиментарно, в стертых, атипичных формах (аффект тоски выражен слабо, значительно чаще преобладает дистимический оттенок настроения с заметным астеническим компонентом, иногда дисфорический оттенок с капризностью, повышенной конфликтностью), в то время как значительным удельным весом обладают нарушения соматовегетативные (нарушение ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, энурез) и двигательные (чередование состояния вялости, заторможенности с двигательным беспокойством, плаксивостью). В структуре депрессивного синдрома у детей школьного возраста преобладает вялость, адинамия, аффект тоски встречается редко и в рудиментарных формах, нередко наблюдаются ипохондрические включения, депрессии встречаются чаще, чем в предыдущей возрастной группе. Становление депрессивного синдрома, включающего классическую триаду депрессивных признаков, наблюдается, как правило, лишь начиная с препубертатного возраста. Возрастная специфика выражается в относительной частоте ипохондрических расстройств, а также дисморфофобических (дисморфоманических) проявлений. В этом же и пубертатном возрасте, как правило, формируются психопатоподобные эквиваленты депрессии, проявляющиеся в форме широкого спектра поведенческих расстройств, повышенной аффективной возбудимости, психической неустойчивости, агрессивности, отказа от учебы, прогулов, уходов из дома и стремления к бродяжничеству, в отдельных наблюдениях — ранней алкоголизации…»

Возрастные особенности течения МДП в детском возрасте (до 10 лет) [53]. Приступы встречаются редко, а распознаются еще реже. Во многих случаях диагноз циркулярной фазы в детстве ставится лишь ретроспективно. Это связано с атипичным (нехарактерным для зрелого возраста) проявлением фаз и большей лабильностью состояния больных. Депрессивные состояния сопровождаются вялостью, медлительностью, пассивностью с симптомами физического неблагополучия. Дети становятся малоразговорчивыми, медлительными, однообразными. В играх они пассивны, рассеяны. Их не радуют игрушки, книги, картинки. Дети выглядят усталыми и нездоровыми. Язык обложен, лицо осунувшееся. Они жалуются на слабость, боли в животе, голове, ногах. Снижается успеваемость. Общение с детьми затрудняется, что еще больше усугубляет подавленность. Ухудшается аппетит, нарушается сон. Кроме кратковременных колебаний состояния в течение дня, наблюдаются и периоды улучшения до нескольких дней и недель. В таких «светлых промежутках» дети выглядят здоровыми. Атипичность проявлений и волнообразность состояния могут затруднять распознавание депрессивного синдрома. Для диагноза эндогенной депрессии требуются относительно длительное наблюдение и дополнительные данные (наследственность, исключение соматических и психогенных воздействий).

Маниакальные состояния у детей не менее трудны для распознавания. Их симптомы как бы накладываются на нормальные проявления детской психики и поведение. Естественное оживление во время игры, легкость веселости и смеха, подвижность и поиск развлечений при маниакальных состояниях резко усиливаются, достигают патологического возбуждения. Оживление во время игры доходит до неистовства. Подвижность становится трудноуправляемой. Потребность в играх резко возрастает. Ребенок не знает передышки, успокоить его невозможно. Он одновременно может быть и зачинателем, и дезорганизатором коллективных игр. Повышенная инициативность, дерзость в обращении сочетаются с ослаблением способности соразмерять свои поступки, останавливаться, ждать. Такие особенности поведения и отсутствие признаков усталости, а также контраст с обычным поведением ребенка позволяют диагностировать маниакальное состояние. Распознать заболевание легче при биполярном аффекте, когда контраст состояний более выражен.

В рамках депрессивных приступов возможны и кратковременные периоды тревожного беспокойства (детская ажитация), напоминающие иногда поведение при меланхолическом раптусе. Вегетативные симптомы в такие периоды резко усиливаются (до степени кризов). По мере приближения к пубертатному возрасту проявления депрессии и мании становятся более четкими.

МДП в подростковом и юношеском возрасте. В клинической картине депрессивных и маниакальных состояний наблюдаются все основные характерные симптомы. Внешние проявления депрессивного состояния (заторможенность моторики и речи, снижение инициативы, пассивность, утрата живости реакции и т. д.) сопровождаются более или менее дифференцированным чувством тоски, скуки, апатии, тревоги, умственного притупления, забывчивостью. Эти типичные симптомы депрессии сочетаются с характерными для рассматриваемого возраста повышенным самоанализом, заостренной чувствительностью к отношению ровесников, угрюмо-дисфорическими реакциями. Часты ипохондрические высказывания. В подростковом возрасте наблюдаются и депрессии с бредом, синдромально достаточно отчетливые. Иногда клиническая картина на некоторое время приобретает сходство с меланхолической парафренией (нигилистические бредовые высказывания, ипохондрический вариант бреда Котара). Часто возникают суицидальные мысли, возможны суицидальные попытки. По клинической картине (соотношение атипичных и типичных симптомов) и динамике фазы (выраженная волнообразность или относительная стабильность депрессивного состояния) проявления МДП у подростков приближаются к симптоматике этого психоза у взрослых или у детей.

Сочетание типичных и атипичных симптомов свойственно и маниакальным состояниям. В их клинической картине достаточно явно выступают основные симптомы циркулярной мании. Одновременно наблюдаются и признаки возрастной «модификации».

Маниакальное состояние в пубертатном возрасте отличается выраженной расторможенностью и развязностью (поведение становится дурашливым, гебоидным), наивностью, нереалистичностью разнообразных стремлений и действий. Юноши в поисках развлечений допускают брутальные выходки, доходящие до дебоша, затевают шутки и проделки, влекущие за собой порчу вещей, трату больших сумм. Ночами больные не спят, пишут стихи, планы пьес и романов, научные трактаты, днем посещают кружки, музеи, лекции; легко знакомятся, вступают в новые компании; ощущают словно второе рождение. Диагноз выраженного маниакального состояния трудностей не представляет. При значительной выраженности атипичных для пубертатного возраста особенностей поведения диагностике помогают условия начала расстройства (быстрота, сезонность), определение контраста с обычным образом жизни, оттенок «игры» и мегаломаническая направленность поступков.

Атипичные (смягченные) аффективные расстройства рассматриваемого возраста относительно трудны для распознавания, но и в этих случаях их можно заподозрить и выявить по субъективным ощущениям больного: вялость, рассеянность, безрадостность (депрессия) или прилив сил, чувство радости (мания).

МДП в позднем возрасте (пресенильном и старческом). При депрессиях значительное место занимает тревога. Очень часто возникают ажитированные тревожные состояния. У большинства больных в той или иной степени в клинической картине депрессии наблюдаются ипохондрические симптомы — от тревожных опасений с фиксацией на соматическом самочувствии до бредовых ипохондрических идей и бреда Котара. Число сложных депрессивных приступов увеличивается (депрессии с бредом, меланхолическая парафрения). Резко увеличивается (до 40%) количество затяжных депрессий, учащаются рецидивы. У многих больных после выраженной депрессии в состоянии ремиссии наблюдаются остаточные аффективные расстройства и (реже) психическая слабость. При всей атипичности депрессивных фаз МДП в позднем возрасте можно иметь в виду, что вплоть до глубокой старости они сохраняют основную структуру «эндогенной депрессии». Бредовые расстройства не выходят за рамки депрессивных форм бреда. Часты и «типичные» циркулярные депрессии.

Маниакальные фазы позднего возраста характеризуются малой продуктивностью, монотонностью идеаторного возбуждения, преобладанием двигательной суетливости над истинным стремлением к деятельности. Часто отмечаются гневливые реакции. Во многих случаях бредовые мегаломанические высказывания выглядят нелепыми, напоминают паралитический бред. Органическая «дементная» окраска состояния может проявляться и в нелепо-дурашливом поведении, неряшливости, циничной гиперсексуальности, слабодушии. Повышенная отвлекаемость может импонировать как забывчивость. Симптомы «органического снижения», как правило, исчезают по окончании фазы. Как и депрессивные, многие маниакальные фазы остаются типичными до глубокой старости.

Лечение МДП. Саму депрессию лечат антидеприссантами. При эндогенных депрессиях психотерапия мало эффективна (она нужна в широком плане, в основном поддержка). Умение вести душевный разговор, умение общаться, умение подбодрить больного — было особенностью великих классических психиатров прошлого (великие психотерапевты[54]).

Следует отметить, что иногда очень опытным и знающим врачам не хватает умения правильно беседовать с душевнобольным, и в результате они не могут получить нужные сведения о клинической картине заболевания. Ганнушкин (1964) так описывает мастерство беседы с больным: «Лучшие наши психиатры: Крепелин – немец, Маньян – француз, Корсаков – русский – были большими мастерами, даже художниками в деле разговора с больными, в умении получить от больного то, что им было нужно; каждый из них подходил к больному по-своему, у каждого из них были достоинства и недостатки, каждый отражал в этой беседе самого себя, со всеми своими душевными качествами. Корсаков вносил в беседу с больным свою необыкновенную мягкость и доброту, свою пытливость; у его подражателей эти качества превращались в ханжество. Крепелин бывал резок, иногда даже грубоват. Маньян – насмешлив и ворчлив. Это, однако, не мешало всем трем любить больше всего психически больного человека, - больные это понимали и охотно беседовали с ним». Необходимо не копировать великих учителей (заповедь «Не сотвори себе кумира!»), а уважать и любить их и идти свои путем, опираясь на опыт прошлого.

Рисунок 37 — Фотографии трех психиатров мира, которы, по мнению П.Б. Ганнушкина, умели лучше всех общаться со своими пациентами: Эмиль Крепелин (немец), Валентин Маньян (француз) и Сергей Сергеевич Корсаков (русский)

Без антидепрессантов не возможно вылечить эндогенную депрессию. Они смягчают течении и укорачивают фазы. Здесь нужно учитывать возраст и вес пациента, а также подбирать под каждого свой (метод «научного тыка» или из личного типа). Антидеприссантов очень много: нового и старого поколения, трициклки, тетрациклические, ингибиторы МАО, ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналин, дофамина и серотонина с дофамином (антидепрессанты нового поколения) и др. Никто не заменил трициклики другими препаратами по эффективности. Самый сильный препарат – амитриптилин, но у него и множество побочных эффектов. Сейчас на Западе и врач общей практики имеют право выписывать антидепрессанты (только коаксил вызывает наркотическую зависимость), как профилактика депрессии (например, в случае скрытой депрессии, проявляющаяся соматической симптоматикой). Необходимо постоянно корректировать и подбирать антидеприссанты («подбирать нужный ключик к незнакомому замочку»). Так необходимо помнить, что действие антидепрессантов (при эндогенных депрессиях) начинается через 10 до двух-трех недель. Иногда при тяжелых депрессиях прибегают к шоковым методам (например, электросудорожная терапия), чтобы сбить психоз. Манию (маниакальное состояние) лечат нейролептиками седативного ряда. Превентивное (профилактическое) лечение. При лечения МДП используется еще нормотимики («нормальное настроение») – это препараты, которые даются в период светлого промежутка, интермиссии). Он не лечит! Основное назначение нормотимиков – профилактическое действие. Интермиссия удлиняется в среднем в четыре раза. Первый нормотимик — соли лития (случайно обнаружили в Австралии в опытах на мышах). При приеме солей лития необходимо соблюдать среднесоленую диету, каждый раз-два в месяц проверять концентрацию лития в плазме крови (предупреждения литиевой интоксикации). Антогонист солей лития – хлорид натрия, поэтому нужно эта диета! Годами принимаемый литий может вызвать диффузный не токсический зоб (только косметический зоб). При передозировке солями лития начинают трястись руки (тремор рук), во рту пересыхает, головная боль, даже судороги. Нормотимик назначают со второй и третьей фазы и он принимается годами (придерживает возникновения фаз). Сейчас появились пролонги лития (один раз в день принимают). Соли литий – единица отсчета для других препаратов нормотимиков (как для нейролептиков – аминазин и галоперидол, как для антидеприссантов – амитриптилин, как противосудорожное средство – алюминал). Большинство нормотимиков – это противоэпилептические средства (например, финлепсин, депакин, конвулекс, ламиктал, тегретол, трилептал и многие др.). Они не сильные как соли лития, но меньше побочных эффектов и не нужно все время проверять концентрацию солей в крови. После войны (когда не было антидипрессантов) с депрессией боролись алкогольными капельницами (33%-й раствор), но это было опасно развитием физической зависимости. Артерапия была еще в конце XIX в. Например, немецкий психиатр Лодэр нужно лечить искусством (от сюда и выражение «гонять лодыря»).

Депрессии и психотерапевтические техники [55]