АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

NREM Sleep Stage 4.

•EEG: Delta Sleep. More than half the waves are large, slow delta wave.

• Sleepers hard to awaken. Children my take several minutes to awaken.

• Combined with stage 3, Lasts 40-90 minutes.

• Sleepwalking, sleeptalking, night-terrors, bedwetting in children.

REM Sleep Stage:

• EOG: Rapid Eye Movements back and forth. Sometimes measured by strain gauges as well.

• EEG much like waking and stage 1

• EKG: Irregular heatbeat compared to NREM

• EMG: muscles loose and relaxed.

• Respiration is less regular than NREM

Нейрофизиологические и нейрохимические основы фазы сна и бодрствования. Вмешивается таламокортикальные структуры мозга. Они обеспечивают весь спектр сознательной деятельности человека в период бодрствования. И это все возможно только при мощных воздействий со стороны структур называющие активирующие по типу ретикулярной. Она такой маячок, который не дает нам заснуть. Она постоянно пульсирует приводя к бодрствованию. И когда этот маячок с помощью гормона мелатонина начинает затухать и мы входим в сон. Интересны работы А.Р. Лурии, в которых рассмотрены больные, у которых разрушены активирующие системы (РФ, лимбическая система – отвечающий за эмоции). Он описывал, что они склонны много спать, что для них характерны постэнцефалитический нарушения вплоть до литургических состояний и т.д. Центр бодрствования локализуются на всех церебральных уровнях: РФ ствола мозга, синего ядра и до самых ядер шва (подкорковые ядра), задний таламус и базальных ядрах переднего мозга (лобного мозга). У человека нарушения деятельности любой из этих систем не может быть скомпенсировано за счет других систем мозга. Здесь все важно! При нарушении перечисленных выше структур возможны нарушения сна и бодрствования.

Например, сейчас большое распространения получило лечение эпилепсии нейрохирургическим путем. Вычисляют области – очаг эпилепсии, и если он попадает на какое-то ядро – разрушают это ядро. Чтобы у резистентных больных производят комиссуротомия, т.е. чуть перерезают мост, которые соединяют большие полушария. Нарушения сна будут. Но это не значит, что нейрохирургическое зло это зло – все в зависимости от нарушения и больного.

Инсомния – нарушения связанные с трудностями инициации (начала) и/или поддержания сна. Проблемы засыпания или в частом просыпании. По течению выделяют острый, подострый и хронический. По степени тяжести выделяют слабовыраженный, средней тяжести и выраженный. По клинической феноменологии инсомнии подразделяются на:

1. Предсомнические нарушения – нарушения засыпания. На ЭЭГ отмечается увеличения времени засыпания, частые переходы от одной стадии в пределах одного цикла сна, состоянии бодрствования (микропробуждения будут с самого начала сна). При некоторых психических заболеваниях наблюдается феномен «игнорирования сна» (клиника сплошного бодрствования). Это значит, что человек маялся пока засыпал, заснул-проснулся и не помнит, что засыпал. Для него характерно отрицание сна («годами я не сплю») и жалобы на стресс. Такого пациента нужно отправлять к доктору на полисомнографию.

2. Интрасомнические расстройства – включают частые ночные пробуждения, после которых пациент не может долго уснуть. У него есть ощущение поверхностного, неглубокого сна. Пробуждение легко вызывается внешними факторами в любое время ночи (даже в «собачий час», с четырех до шести, когда фаза медленного сна самая большая). Шумы, страхи, ночные комары, вегетативные вещи могут пробуждать не по значительному поводу. Нужно искать причину – часто это психологическая причина или эндокринная. Психологу не надо это дифференцировать – если в работе с таким пациентом не находите невроза или других психологических причин, то необходимо обратить внимание, что это может быть эндокринная дисфункция (это заинтересованность всех тех компонентов, которые образуют сон – нарушения в РФ, базальных ядрах, гипофизарной системе, таламической системе, соматотропный гормон и мелатонин). Дифференциальная диагностика. Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном (например, кто живет в центре города). У больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания. Здоровый человек проснулся ночью, повертел головой, сходил в туалет или попить, лег и вновь заснул. А с интерсомническим расстройством не сразу заснет и может и до утра заснуть. И это снижение порога пробуждения связана с недостаточной глубиной сна. Какого рода: эндокринного (соматогенного), эндогенного (в рамках психотических проявлений), экзагенного (как органического поражения ГМ) или психогенного (невротические переживания, хронический стресс, невротические реакции).

3. Постсомнические расстройства – расстройства захватывающие ближайший период после пробуждения. Это проблема раненного утреннего пробуждения. Снижение уровня работоспособности с утра, разбитости после нормального по времени сна. Пациенты обычно не удовлетворены своим сном. К данным расстройствам обычно еще относят не императивную дневную сонливость, т.е. трудные засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна и от сюда развивается дневная сонливость. Благоприятные условия, например, во Франции и Германии есть традиция закрывать и окна и ставни, одевают беруши, одевают очки для сна. И даже с такими условиями жалуются на нарушение сна. Предъявляют часто жалобы, что «не спят годами». Их как уже говорил нужно отправлять на полисомнографию, хотя они уже с ней приходят на прием к психологу. Есть уже известные цепочки обращения к специалисту: начиная от невролога к психиатру и заканчивая психологом, или наоборот (с психозами приходят чаще). По полисомнографии сон есть и он не меньше даже пяти часов, а пациент утверждает, что он не спал. Это явление называется агнозией сна. Она может быть при психозах, депрессиях (если не большая тоска), при маниакальных состояниях. Их нужно направлять к психиатрам, т.к. помимо нарушения сна у них еще может быть сопутствующие психические нарушения. Обратите внимание на фамилию пациента – не «Бонапарт VII» к вам на прием пришел. Это должно сразу бросаться в глаза.

Причины инсомнии. Стресс, невроз, психические расстройства, соматические заболевания, психотропные препараты, алкоголь нарушает структуру сна (даже при уважение к традиции французов выпивать рюмочку красного вена перед сном), токсические факторы, эндокринно обменные заболевания, органические мозга (опухоли, кисты и др., располагающие близко к тем структурам которые регулируют и обеспечивают процесс сна), синдромы, возникающие во время сна (например, апноэ – не кратковременные задержки дыхания секунды, а в районе минуты и часто), волевые феномены, внешние условия сна (порог восприятия), смена работы, перемены часовых поясов.

Гигиена сна. Ложиться рано и во время, подушка должна быть нормальная, компьютер и телевизор выключать за час до сна, можно почитать книжку на ночь не очень интересную (лучше учебную, например, учебник по детской психиатрии Ковалева и прочитать принципы дизонтогенеза и ассинхронии развития).

Нарушение у детей и взрослых, которыми занимается психиатр. Может быть сноговорения часто – произнесение слов или звуков в отсутствие субъективного осознания эпизода.

Бруксизм – эпизоды скрежетания зубами во время сна (частая причина по которой мамы бегут к неврологу, в страхе, что у ее чада эпилепсия). К слову сказать, у детей с органическими поражениями ГМ, с грубой задержкой органического генеза, с ДЦП часто замечаем бруксизм в период бодрствования и часто он не имеет отношение к эпилепсии.

И частое нарушение, которое имеет отношение ко сну – энурез, характеризующееся частыми случаями непроизвольным мочеиспусканием во время сна. Для мальчиков после пяти лет, для девочек достаточен один эпизод в месяц – это норма. Это определяется дополнительными сфинктрами в анатомии мужского организма и большей длиной мочеиспускательного канала.

Снохождение – серия эпизодов комплексного поведения, возникающее во время сна и проявляющее в выполнении различных действий чаще всего хождением, может быть какие-то стереотипы движений, иногда называют «лунатизмом» (никакого отношения к луне не имеет, это красивый миф, и не устремляются на перила балкона и крыши – это тоже красивый миф, и не ходят по шпагату и натянутым бельевым веревкам).

Ночные страхи и кошмары часто путают между собой. При ночном страхе эпизод пробуждение сопровождается громким криком, поведенческими и вегетативными проявлениями испуга. Ребенок даже может не запомнить, что его напугала, более того он может даже забыть этот эпизод и заснуть. А при кошмарах двигательной составляющей не будет, но наоборот он будет помнить сон устрашающего характера.

Ритмичное двигательное расстройство – появляются стереотипные повторяющиеся движения, вовлекающие большие мышцы, обычно, шеи и головы. Синдром велосипеда может быть (ногами крутит «велосипед»). Это тоже относиться к нарушению сна – это не норма. Или мечется туда-сюда по кровати и не обязательно при этом что-то видит.

Все эти расстройства кодируются буквой «F» (МКБ-10 F51, cм. ниже). Все что органической природы – будут заниматься неврологи! Если подозревается психогенный уровень и психокоррекция спотыкается на том, что внутренние какие-то ресурсы внутри головы пациента не дают продвинуться дальше (что-то большее, чем невротический уровень), нужно их послать к психиатру или неврологу.

Вот «бессонница неорганической природы» (F51.0) – жалобы на расстройства сна заключающиеся в трудности засыпания, либо в ночных пробуждениях, либо в плохом качестве сна. Расстройство сна должно отмечаться такого рода должно отмечаться как минимум три раза в неделю в течения одного месяца. Расстройства сна приводит к выраженному дистрессу для личности или препятствует к личностному функционировании в повседневности. Это условия для бессонницы как психического расстройства. Отсутствует этиологический органический фактор, такого как наличие неврологического: опухоль, нарушения кровообращения и др., т.е. нарушение структуры ГМ или других соматических состояний – гастроэнтерологические боли, почечная недостаточность, гипертонические кризы во сне и т.д. Исключаются расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ или приема препаратов (кофеин, против головной боли выпивает на ночь парацетамол вместо анальгина).

Гиперсомния неорганической природы (F51.1) – больной жалуется на чрезмерную сонливость в дневное время или на приступы сна во дневное время. Имеет очень долгий, тяжелый переход из состояния к полного бодрствования (проснулся в 7, встал к 12 часам). Надо разбираться, что нельзя объяснить неадекватным количеством времени сна. Гиперсомния должна отмечаться почти ежедневно на протяжение по меньшей мере одного месяца или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности. Должна приводить к личностному дистрессу и припятсвовать к личностному функционированию в повседневной жизни. Не должны при гиперсомнии наблюдаться симптомы нарколепсии (каталепсия, паралич сна, гипногогические галлюцинации). Не должны быть клинических признаков апноэ сна – ночная остановка дыхания, повторяющиеся хрипящие звуки во сне и т.д. И конечно не должен быть обнаружен органический фактор.

Расстройства режима сна и бодрствования неорганической природы (F51.2) – индивидуальный режим сна и бодрствования десинхронизируется. Конечно и этим занимается психиатр, когда это дезадаптирует пациента. Есть ряд препаратов, которые делают сон более поверхностным, или наоборот – более глубоким. Синтезирован препарат «мелаксен» (синтетический аналог меланина) – этот препарат продается без рецепта и это единственное вещество для которого не определена витальная доза. Индивидуальный режим сна диссинхронизирован относительно желаемого графика, который соотвествует социальным требованиям и разделяется большинством окружающими вокруг больного. Это приводить к социальной дезадаптации. Спит не тогда когда хочет, а бодрствует не тогда когда надо. Тут надо разбираться, но всегда когда это не органической природы, участвуют какието невротические факторы, субдепрессивные состояния и другие виды. В результате этого расстройства больной получается страдает то от бессонницы в течении основного периода сна, то от гиперсомнии в период бодрствования почти ежедневно в продолжении как минимум одного месяца. Неудовлетворительные периоды, продолжительность, качество сна и приводит к нарушению адаптации и личностному функционированию. Нужно помнить и исключать органический фактор (например, растущая опухоль ГМ, постинсультные состояния и др., которые вносят структурные нарушение в те области ГМ, отвечающие за регуляцию фаз сна и бодрствования) и психоактивные вещества.

Снохождение (F51.3) – основной симптом заключается в поднятии во время сна и хождение. Есть хороший отечественный фильм, где красиво очень показано снохождение – «Вий», когда покойница подымается в первую ночь с гроба. Хождение происходит в течение нескольких минут и до получаса и обычно бывает в первую треть сна. Во время эпизода хождения пустое выражение лица, с широко открытыми глазами больной относительно слабо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение, и требуется значительные усилия, чтобы разбудить его, но возможно (есть случаи, когда это не возможно). При пробуждении эпизод снохождения амнезируется. Через несколько минут по пробуждению от эпизода нарушения психической активности или поведения отсутствуют какие-либо нарушения. Некоторое время он может быть дезориентирован (это понятно), но потом все это восстанавливается и приходит в себя. Пять же нет никаких данных за органическое и психической расстройства (деменция, неврологическое расстройство как эпилепсия). Сноговорение и снохождение могут выглядеть как эквиваленты транса эпилептического, выглядеть как психомоторные приступы и двигательные автоматизмы. Это легко дифференцируется при ЭЭГ. Более того это не привязывается к определенным частям времени во дня.

Ужасы во время сна (F51.4) – повторяющиеся два и более эпизода пробуждения с пронзительным паническим криком (ночные страхи – это не ночные кошмары!), с интенсивной тревогой, подвижностью, вегатетивной гиперактивностью (тахикардия, сильное биение сердца, учащение дыхания, повышенная потливость, поднятие артериального давления и т.д.). Эти эпизоды опять же возникают в первую треть ночного сна. А почему? Фаза быстрого сна продолжительная и циклы растянуты за счет этого фазы поверхностного сна продолжительны и полностью нейроны коры не отключаются как при глубоком сне. Эпизоды ужасов или ночных страхов продолжаются до десяти минут обычно. При попытках окружающих успокоить больного во время эпизода – у него отсутствует реакция. Если дальше наблюдать за таким пациентом и будить его, то могут быть дезориентировка, персеверации и др.

Кошмары (F51.5) – пробуждение от ночного сна или сна днем с детализированными рассказами, живыми воспоминаниями яркого устрашающего содержания, обычно с угрозой для здоровья или жизни, безопасности, самоуважения, позора. Пробуждение может наступать в любой период сна, но как правило во вторую половину. При пробуждении от сна быстро достигается нормальный уровень бодрствования и ориентировки, в отличие от ночных страхов и снохождения, т.к. осуществляется спонтанное пробуждение. Сновидения и возникающие в результате пробуждения из-за них приводят к выраженному нарушению адаптации. Конечно, такие кошмары не должны носить характер органического повреждения, другие неврологические расстройства, приема психоактивных веществ и прием каких-то препаратов.

Р.Ф. Гасанов показывал на слайде слушателям таблицу, где перечислены все возможные расстройства сна и как это делиться по компетенции между неврологами и психиатрами (кому направлять, куда направлять и от кого ждать). Бессонница (инсомния) ведут как неврологи, так и психиатры. Разница в природе этого нарушения – неврологи будут вести бессонницу органической природы, а психиатры неорганической. Сонливость или гиперсонливость – и психиатры и неврологи, только неврологи ведут с органическими и соматическими причинами. Если причина в психоактивных веществах, то пациента ведет нарколог. Расстройства режима сна и бодрствования тоже ведут те и други, только в зависимости от причин. Снохождения, ужасы во время сна, а также кошмары ведут только психиатры (хотя в практике можно встретить и что невролог ведет, но это не его компетенция)! Апноэ сна, нарколепсия, каталепсия – ведется только невролог, т.к. оно связано с органическим повреждением КГМ, тонуса дыхательных мышц и т.д.! Другие расстройства сна, расстройства сна неутонченные – все это делят психиатры и неврологи в зависимости от этиологии.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 12544 | Нарушение авторских прав