 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Деменция по типу болезни Альцгеймера1. Развитие множественных когнитивных нарушений, проявляющихся как расстройством памяти, так и по крайней мере одним из нижеследующих симптомов поражения когнитивной сферы: · афазия; · апраксия · сложности внешнего контроля больного. 2. Значительная социальная или профессиональная дезадаптация. 3. Постепенно возникающий и развивающийся распад личности. 8 Эпилепсия. Этиология и патогенез, клиника, продромальные явления и их виды, ауры, судорожные припадки и их классификация, аффективные бессудорожные пароксизмы, клинические формы эпилепсии. Психотические расстройства при эпилепсии, изменения личности при эпилептической болезни (G40-G41) [79] Эпилепси́я – хроническое нервно-психическое заболевание, с судорогами или без, сопровождающееся пароксизмами и т.д. Трудно дать четкое определение. Ею страдает около 0,5% общего населения, т.е. в два раза меньше, чем при шизофрении. Эпилепсия не требует обязательного наблюдения психиатра (раньше – 3/4, сейчас – 1/3). Обычно лечится у невролога (раньше – невропатолога). Когда развились стойкие изменения личности, слабоумие, поведенческие изменения, эпилептические психозы или эмоциональные серьезные расстройства и т.д. – уже требуется вмешательство психиатра. Очень многие больные при неправильном лечении или без него склонные к проградиентному течению (учащение припадков и нарастание психических расстройств). Примеры неблагоприятных (или злокачественных) форм являются: 1) быстрое нарастание эпилептического слабоумия, и 2) максимальные личностные изменения по эпилептическому типу. Этого может не быть – зависит от генетической предрасположенности и терапии. Эпилептическая реакция (термин исчез из МКБ-10 в 2001 г.) или эпиреакция. Это еще не значит, что нужно такого больного лечить противоэпилептическими препаратами. Могут возникнуть при интоксикации, фебрильные судороги при высокой температуре (у детей), при ушибе после черепно-мозговой травме и т.д. Они возникли, но после проходят и больше не проявляются. Нужно осторожно относиться к фибрильным судорогам, т.к. могут возникать и без них, сохраняются (наблюдение). Если после травмы судороги сохраняются, то это уже не эпиреакция. Это же относиться и к алкогольной эпилепсии, что связанно с органическими изменениями ГМ при хроническом злоупотреблении алкоголем (конец второй и развернутая третья стадии). Международная эпилептическая лига утверждает, что первый припадок не следует лечить сразу, а «дождаться» второй. Не надо торопиться! Эписиндром (понятие устаревшее), эпилептический синдром или эпилептиформный синдром. Современный синоним – «симптоматическая эпилепсия». Есть текущая органика (опухоль, киста ГМ, тяжелый артериосклероз или тяжелое алкогольное органическое поражение ГМ) и на ее фоне появились припадки, которые с какой-то частотой наблюдаются. Это один из симптомов тойго или иного синдрома. Например, может наблюдаться в структуре резидуальной органике после перенесения энцефалита. Органическое поражение ГМ должно быть подтверждено (текущая или резидуальная)! Генуинная эпилепсия – эпилепсия с наследственной расположенностью (эндогенный вариант). Видят в родословной проявление эпилепсии. Нет точных наследственных механизмов, но наследственность «пробита». Могут также в родословной встречаться не эпилепсия, а субфибрильные судроги, эписиндром после травмы и т.д. Травма может спровоцировать наследственную эпилепсию. Геннуиная эпилепсия не означает более тяжелое течение, например, как при симптоматической. Бывает случае, когда последняя форма протекает более тяжело. При генуинной форме – органики обычно не наблюдаем (на первом плане генетические сбои). Криптогенная эпилепсия (И.В. Макаров не особо любит данный термин), когда не знаем, какая эта эпилепсия, т.е. с неустановленной причиной. Термин «эпилепсии» - сборная группа (новый термин). Правильно говорить по словарям – «эпиле́псия», в силу профессионального жаргона «эпилепси́я». Аналогично с «наркома́ния» и «алкого́ль» (по словарю) – «наркомани́я» и «а́лкоголь» (психиатры). 90% эпилепсии начинается до 18 лет. Есть варианты с началом в первые месяцы жизни, в пубертате и др. В основном – это в детстве и у подростков. Эпилепсия бывает с судорожными припадками и бессудорожный припадок. Человек может страдать тяжелейшей формой эпилепсии и без припадок. Есть формы эпилепсии и без припадков. Говорят припадок (традиционно), приступ или пароксизм. Пароксизм – то что внезапно начинается и то, что резко обрывается. Любой эпилептический припадок пароксизмален. В школе С.С. Мнухина любили повторять: «Все эпилептическое пароксизмально, но не все пароксизмальное – эпилептическое». Типы припадков. (1) Большой судорожный припадок или «grand mal» [80] (произноситься как «гран маль», а не «гранд маль»). В 50% случаев большому судорожному припадку предшествует аура. Аура состоит из семи больших групп и по четыре субподгрупп, в сумме – 28 подтипов. Аура – это или очень простое нарушение (например, чувство страха, тревоги, головная боль, чувство жара по всему телу) или сложные (например, галлюцинации, сложные эмоциональные проявления). Аура непосредственно переходит в припадок. Саму ауру больной помнит, а припадок амнистируется. Изначально аура подразумевали как «дуновением ветерка». Сам припадок состоит из двух фаз: 1) тоническая фаза или тонические судороги (вытягивается в струну, резко напрягается мускулатура, пронзительный и протяжный крик из-за напряжение голосовых мышц, часты непроизвольные мочеиспускание и дефекация, длиться две-три минуты), сразу вслед за ним – 2) клоническая фаза или клонические судороги (падает, бьется в припадке, часто пена изо рта, кровавая пены из-за прокусывания щеки, длиться 3-4-5 минут). Не следует препятствовать биться больному биться в судорогах, пытаться вставить ложку в рот и др., а следует – повернуть всего на всего голову набок, подложить мягкое что-нибудь под него. Зачастую неправильная помощь больному может больше навредить ему, а не помочь. Grand mall завершается или глубоким сном (несколько часов) или постприпадочным оглушением. До припадка накапливаются раздражение, головные боли, чувство разбитости («грозовые разряды»), то после припадка – лучше себя чувствуют. Если оглушение – медленно садиться, оглядывается по сторонам, не понимает, что произошло, речь обращенную к нему речь (брадипсихия или брадифрения), замедленное мышление и постепенно-постепенно выходит из оглушения (длительность от нескольких минут до нескольких часов). Дифференциацию истерического и эпилептического припадка смотрите в разделе психопатии! У детей большие судорожные припадки встречаются очень часто, но для них больше характерны так называемые «абортивные» grand mal, чем взрослым, т.е. когда одна из фаз выпадает (аура, тоническая фаза, клоническая фаза). Серия припадков – следующая друг за другом с большой частотой припадки, разделенные небольшим «светлыми» промежутками. В течении дня может быть из 5-10-15 припадков (очень опасное состояние). Статус – непрекращающийся припадок (еще опаснее, чем серия припадков). Нет «светлого» промежутка. Угроза для жизни – отек мозга (самое частое, затрагивающий продолговатый мозга и остановка дыхания как следствие, или острая сердечная недостаточность (остановка сердца). Есть больные, которые в анамнезе могут перенести один-два эпистатуса, но это не опасные состояния. Если приступ затягивается и есть подозрение о эпистатусе, то следует вызывать срочно скорую помощь и реанимацию. Если дать наркоз такому больному (масочный или внутривенный), то в 99% с лишним статус снимается. Препарат диазепам и его аналоги (реланиум, седуксен, сибазон и др.) вводят в шприце медленно струйнно в дозе в зависимости от возраста, количества приступов и т.д. Вместо диазепама можно использовать аминозин, например, два кубика плюс два кубика димедрола или два кубика пипольфема. Сложности в том, что диазепам стал учетным препоратом (список Бабаяна). Частенько для пожилых еще вводят сердечные препараты. (2) Малые эпилептические припадки или «petit mal» (произносится правильно «пти маль», а не «петит маль»). Их очень много! Классический представитель – это абсансы (фр. absence, буквально – «отсутствие»), т.е. выключение сознания на несколько секунд. Абсансы деляться в свою очередь на простые и сложные. Простой абсанс – чистой воды выключение сознания на несколько минут и больше ничего (это бессудорожный припадок!!!). Сложные абсанс – тоже выключение сознания, но уже с каким-то двигательным судорожным компонентом (например, руки в стороны раскинул, голову в сторону дернул или яблоки в сторону отвел вместе с головой). Человек может говорить-говорить, а после выключается на несколько секунд и после спрашивает «на чем остановились? О чем говорим». Но это не шперрунг, когда обрыв мыслей имеет место, а здесь все пропадает (темнота перед глазами). Или когда такой человек за обедом сидит, пишет и др. – может выронить ложку, написать загогулину и т.д. Сам человек может свой абсанс и не замечать. При абсансе человек не успевает упасть, настолько быстрый он бывает. При сложном абсансе лучше распознаются. Еще одна разновидность – пикнолептические абсансы (старый термин). Характерно для детского возраста, у взрослых – очень редкое явление (преимущественно детская эпилепсия). Это многочисленные абсансы с отбрасыванием головы назад (ретропульсивные припадки). Длиться сериями по 10-15-100 (описаны случаи, когда в день наблюдается 500-600 таким абсансов). Однако данные абсансы лучше в прогностическом плане, не разваливают личность как, например, простые абсансы, grand mal и др. Одна классификация делит малые припадки на: пропульсивные, импульсивные и ретропульсивные (или пропульсия, импульсия и ретропульсия). Зависит от движения. 1) Пропульсивный припадок – припадки с движением вперед всего тела или головы. К ним относят у подростков или взрослых салаамовы судороги или салаамовы припадки – резко наклоняется вперед и складывает на груди или разводит руки в стороны (как будто говорить «салам алейкум»). У детей грудного возраста первых месяцев или года жизни выделяют тяжелейшие пропульсивные припадки – кивки и клевки. Если взять на руки двух-трех месячного ребенка на руки, то он как кивает головой (кивки). Лежа не заметно. Если ребенок начинает ходить, то еще может сгибаться в поясе и напоминает как будто цыпленок зерно или камушки клюет (клевки). Эти кивки или клевки очень злокачественные. Полгода не леченных этих видов припадков приводит к быстрой ослабоумлеванию. Часто незамечают, путают с тиками, «неврозом» (?) и т.д. Необходима хорошая противосудорожная терапия, которая приостановить или избавит от припадков. 2) Импульсивные припадки (клонические или миоклонические). Припадки без отклонения вперед или назад. Характерны для подросткового возраста, 12-13-15 лет. Они могут протекать даже без выключения сознания, вдруг руки вздрагивают, мышцы лица и др. сериями миоклоническими. 3) Ретропульсивные припадки. Все варианты припадков с отклонение назад. Частный случай – пикнолепсия. Данные припадки в сравнении с пропульсиями – благоприятные. Почему с движением назад более благоприятные, чем с движением вперед? До сих пор пока неясно. Парциальные припадки (с 2008 г. – «фокальный припадок») – когда затронута только часть тела (например, одна рука или правая или левая половина тела). Если припадок, например, начинается с одной руки и переходит на всю правую часть тела (генерализация припадка), то это припадок Браве-Джексона. (3) Психические эквиваленты припадков. Из бессудорожных припадков рассмотрели один пример – это простые абсансы, с выключением сознания. Вместо припадка (судорожного и бессудорожного) развиваются психопатологические синдромы, которые наступают пароксизмально и пароксизмально завершаются. Это и есть психические эквиваленты припадков, что очерчено во времени. Например, одни из самих распространенных – эпилептические сумерки [81] (сумерки вместо эпилептического припадка). Поведение в период сумерек полностью амнезируется. Больной в этот период чрезвычайно опасен (может покончить самоубийством или убить кого-нибудь). Варианты сочетания могут быть самые разные. Необходимо понить, что сумерки могут развиться в результате патологического опьянения, бывают у тяжелых органиков и резидуальных органиков и др. Другой вариант психического эквивалента – пароксизмальные дисфории. Дисфория – приступ злобно-тоскливого настроения. На фоне ясного сознания может возникнуть злоба, страх (резкое изменение настроения), начинает выть, кататься по полу, может вскрыть вены, быть ножом родственника и т.д. После резко проходит и настроение становиться нормальным. Не путать с медленно накапливающимися дисфориями, которые тоже в большинстве характерны для эпилептика (хоть для симптоматической, хоть для генуинной). Другой по частоте встречаемости – особые состояния сознания или состояния сознания Гуревича. М.И. Гуре́вич (рис. 88) впервые описал их еще в 30-е гг. прошлого века. Не путать с Исаак Яковлевич Гуро́вичем и с Иосиф Наумович Гу́рвичем (рис. 88). Очень интересное пароксизмальное нарушение сознания, которое не попадает ни в одни классификационные схемы нарушения сознания. Чем-то напоминает онейроид, чем-то делирий, чем-то сумерки. Когда наступает пароксизмально нарушение сознания, могут быть галлюцинации (как истинные, так псевдо), куда-то предсти или быть более-менее ориентированным (при нарушенным сознании) и др. Разнообразное проявление. Основа одна – пароксизмальное наступление и окончание, и обязательно нарушение сознания, но не отнесешь, ни к чему. Сейчас редко такие больные проскакивают. Лечат таких больных как и обычную эпилепсию.
Рисунок 88 – Фотографии: 1. Михаила Осиповича (Иосифовича) Гуревича (1878-1953). М.О. один из лидеров отечественной психоневрологии, соратник П.Б.Ганнушкина, последний непосредственный представитель школы С.С.Корсакова, 14 лет возглавлял главную психиатрическую кафедру страны, внес выдающийся оригинальный вклад в психоневрологию и детскую психопатологию, описал синдром психосенсорных расстройств. 2. Исаак Яковлевича Гуровича (д.р. 1927) – московский профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Московского НИИ психиатрии, руководитель отдела клинико-социальной психиатрии, отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи. 3. Иосифа Наумовича Гурвича (д.р. 1952) – санкт-петербургский доктор психологических наук, профессор кафедры социальной психологии, главный научный сотрудник социологического института РАН, врач-психиатр высшей категории, руководитель магистерской программы «Общественное здоровье» специализации «Социология и психология здоровья» Синдром Леннокса-Гасто (синдром Гасто; описан неврологами – французским Henri Jean Pascal Gastaut, 1915–1995, и американским William Gordon Lennox, 1884–1960) (рис. 89) – клинический вариант генерализованной эпилепсии: проявляется у детей в возрасте 1–6 лет полиморфными генерализованными припадками (атипичными абсансами, атоническими и клоническими судорожными припадками), обычно сочетающимися с умственной отсталостью. Основные причины: энцефалиты, менингиты; перинатальное повреждение, пороки развития или метаболические поражения головного мозга; туберозный склероз. В ряде случаев причину выявить не удается (так называемый криптогенный синдром Леннокса-Гасто). Лечение начинают с вальпроатов или топамакса, при отсутствии эффекта противоэпилептические средства комбинируют. Прогноз неблагоприятный, ремиссия достигается в исключительно редких случаях, только у половины больных удается существенно снизить частоту приступов. · H. Gastaut, M. Vigoroux, C. Trevisan, H. Regis. Le syndrome «hemiconvulsion-hemiplegie-epilepsie» (syndrome HHE). Revue neurologique, Paris, 1957; 97: 37–52. · W. G. Lennox. Epilepsy and related disorders. Boston, 1960; 1: 66–173.
Рисунок 89 – Фотография французского невролога Анри Жан Паскаль Гасто (Henri Jean Pascal Gastaut, 1915-1995) Джексоновская эпилепсия (J.Н. Jackson, английский невропатолог, 1835—1911; синоним эпилепсия Браве-Джексона) (Bravais L.F., 1824; Jeckson H.J., 1870) форма эпилепсии, характеризующаяся фокальными (парциальными) судорожными припадками, которые стереотипно начинаются с мышц какой-либо части тела на одной стороне. Причиной Д. э. является органическое поражение головного мозга вследствие травм, менингоэнцефалитов, опухолей, сосудистых аномалий мозга и т.д., а также перинатальной патологии. При морфологическом исследовании отмечается патология, характерная для основного заболевания; в части случаев микроскопически можно обнаружить небольшие участки атрофии коры около центральной борозды. Клиническая картина. На фоне ясного сознания возникают судорожные пароксизмы в мышцах какого-либо сегмента или в ограниченной группе мышц конечности (чаще руки) либо в мышцах лица с последующим распространением судорог на конечности одноименной стороны или мышцы лица («джексоновский марш»). Такой характер распространения судорог определяется порядком проекции частей тела в передней центральной извилине. Судороги обычно носят клонический характер, часто следуя за короткой тонической фазой. Иногда судороги ограничиваются одной конечностью или переходят на другую конечность той же стороны, не распространяясь на лицо. Нередко наблюдается так называемый хейрооральный тип припадка, возникающий в области угла рта с одной стороны и быстро переходящий на пальцы руки этой же стороны. Значительно реже судороги появляются в проксимальном сегменте конечности или в мышцах брюшного пресса. В некоторых случаях судороги ограничиваются мышцами лица, туловища или какого-либо сегмента конечности. Припадок может генерализоваться – судороги распространяются на другую сторону тела, возможна потеря сознания (вторично-генерализованный припадок). У каждого больного судороги стереотипно начинаются с одного и того же сегмента конечности или мышц лица. В отдельных случаях у одного и того же больного судорога один раз может ограничиться какой-либо конечностью или мышцами лица, а в другой раз принять развернутый характер. Иногда больным удается купировать припадок, начавшийся в руке, крепко обхватив ее другой рукой. Очень редко наблюдаются так называемые ингибиторные фокальные припадки в форме внезапно наступающего кратковременного паралича конечности (амиотония). Еще реже отмечается расстройство речи афатического характера, что указывает на поражение доминантного полушария. Иногда встречаются сочетания амиотонического припадка в одной конечности с клоническими судорогами лица или другой конечности на той же стороне. Может наблюдаться эпилептический статус, ограничивающийся одной конечностью, лицом, или с постоянно повторяющимся «джексоновским маршем». Описываются двусторонние перемежающиеся (то на одной, то на другой стороне) припадки Д. э. Иногда соматомоторный припадок Д. э. начинается с парестезий в том сегменте, в котором затем возникают судорога. Еще реже отмечается соматосенсорный припадок (пароксизмальные расстройства чувствительности), протекающий по типу «джексоновского марша». Судороги прекращаются внезапно или постепенно в порядке, обратном развитию припадка. Характерен послеприпадочный кратковременный парез или даже паралич конечности, с которой начался припадок. Прогрессирующее нарастание интенсивности и длительности послеприпадочного паралича конечности патогномонично для опухолевого процесса в моторной зоне коры. Диагноз ставят на основании характера припадка и наличия стойких органических нарушений: парезов, параличей, расстройств чувствительности. Важно определить характер заболевания, обусловившего джексоновскую эпилепсию. При электроэнцефалографии (Электроэнцефалография) у части больных удается наблюдать строго фокальные корковые разряды эпилептической активности. На ЭЭГ отмечаются пики или острия, переходящие в конечных стадиях припадка в множественные острые волны. В других случаях изменения носят диффузный характер или отсутствуют. На электромиограмме (Электромиография) припадок Д. э. характеризуется высоковольтной, высокочастотной интерференционной кривой при тонической судороге и групповыми высокоамплитудными разрядами мышечных потенциалов при клонической судороге. Патогномоничны регистрируемые в межприпадочном периоде одиночные и групповые мышечные потенциалы, возникающие при стимуляции электрической активности избирательно в тех сегментах, с которых обычно начинается припадок. Припадки Д. э., следует отличать от так называемых миоклонических припадков, протекающих с нарушением сознания (см. Миоклония). В отдельных случаях припадки Д. э. необходимо дифференцировать с истерией. Лечение направлено на основное заболевание. В течение не менее одного года необходимо беспрерывно применять противосудорожные препараты (фенобарбитал, бензонал и др.) и дегидратационные средства. В случае отсутствия стойкого эффекта может быть показано нейрохирургическое вмешательство. Прогноз определяется главным образом основным заболеванием. С.С. Мнухин делил эпилепсию на: доброкачественную и злокачественную. Доброкачественная, где нет снижения интеллекта и личностных расстройств (в основном ими неврологи занимаются). Злокачественная – где много психических нарушений, где снижется интеллект, где личность меняется (пациент для врача-психиатра). Сейчас последняя категория составляет 1/3 больных. Можно выделить разные пути протекания злокачественного варианта эпилепсии: (1) Эпилептическое слабоумия. Называют еще концентрическим, эгоцентрическим слабоумии. Постепенно нарастает, но при злокачественном течении может возникнуть и в течении 2-3-4 лет. Грубое нарушение памяти, но все что относиться к его личности – все помнит! Использование в речи постоянно уменьшительно, ласкательных суффиксов и постоянное сюсюканье (характерно для глубокого слабоумия при эпилепсии). Постепенно личность больного «разваливается». У детей, к сожалению, может катастрофически протекать. (2) Изменение личности. Постоянное нарастающее обстоятельностью, вязкость мышления. Вязнет во всех деталях. Например, ранний Достоевский и поздний по этому критерию отличаются. Поздний более обстоятельный. Педантизм во всем поведении нарастает со времени. Особая слащавость и угодливость, особенно, с вышестоящими (характерно уже для тяжело больных). При этом особая жестокость с подчиненными, с членами семьи. Особая жадность до скаредности. Невероятно ревнивы до патологическое ревнивости (часто). Гиперсоциальность («очень правильные», подчеркивают это все время). Псевдорелигиозность у больных эпилептиков, доходящаяся до карикатуры (если даже не был изначально религиозным) – «с молитвой на устах и с камнем за пазухой». Не псевдорелигизность с данью моды. Жестокость и неумение прощать (злопамятность). (3) Смешанный путь, когда наблюдается эпилептическое слабоумия и характерное изменение личности. Но помимо этого описаны чистые случаи только эпилептического слабоумия и только с личностными изменениями. Лечение эпилепсии. По нынешним научным данным до 70% больных мы можем контролировать припадки (вылечить или создать длительную ремиссию). Яркие примеры личностей с эпилепсией – М.Ф. Достоевский, Флобер, Сократ, Юлий Цезарь, Наполеон и др. Эпилепсия не означат фатум, но лечить следует! Спровоцировать припадок могут разные внешние и внутренние факторы: фибрильная температура, перегреться на солнце, мелькание перед глазами (фотостимуляция) и т.д. Но это не причина, а провокаторы. Бывает и на фоне полного благополучия (чаще всего). Больному назначают антиэпилептические средства. Старое название – «противосудорожное». Это общее название. Они назначают не только при судорогах, но и при пароксизмах в целом. Их довольно много. Старое поколение препаратов – фенобарбитал (люминал). Он не отменен, но он вызывает серьезное привыкание и зависимость. В некоторых случаях лучше не отменять, если он помогает. Другой старый препарат – бензонал. Гексамидин снят уже с призводства. По мнению И.В. Макарову, если какой-то старый препарат помогает, и «дай Бог». По современным стандартом – это не препараты первого выбора. Новые препараты – вальпроаты (депакин, конвулекс, конвульсофин), карбамазепины (финлепсин, тегретол), говорят, что топерамат (топамакс) войдет, ламотриджин (ламиктал) и многие другие. Каждый имеет свое фирменное название. При выявлении впервые эпилепсии, необходимо назначать препараты нового поколения. Если врач назначает препараты старого поколения, не всегда врач не грамотен (эти препараты дешевле, чем нового поколения). Резкий обрыв терапии в случае сбоя получения положенного препарата бесплатно может привести к статусу и летальному исходу от отека ГМ. Есть заменители оригинальных препаратов, так называемые «дженерик» (произведенные в основном в Индии или Китай, где дешевое производство). Есть хорошие дженерики, но в целом ряде работаю хуже (хотя субстрат и формула та же). По льготе в основном – дженерики, а оригинальные есть в продаже. Исландия производить хорошие дженерики, хотя оригинальные лучше! Если в процессе лечения у больного стали проскакивать все больше дисфорических состояний, судорог и т.д. – что-то не то в лечении! (утяжеление протекания) Нужно добиться, чтобы качество жизни эпилептика было оптимальным. Например, при больших дозах люминала – нет припадков, но сонлив чрезмерно, при приеме дифенина – выраженное разрастание тканей десен (косметологический дефект), гирсутизм (повышенная волосатость) и токсическое поражение печени др. Все это качество жизни также снижает, как и припадки. Большие дозы старого препарата также садят печень (что развалить – мозг или печень?). С появлением топераматов возникла другая проблема – они способствуют образованию камней в почках. Если перед врачом мальчик или девочка – кому дать вальпроаты, а кому карбамазепины? Девочке лучше не давать вальпроаты (в 1% случаев вызывает кистоз яичников). А если беременность? Мало препаратов, которые не влияют на плод. Обычно советуют прервать беременность, если отменить препараты старого поколения – риск статуса, риск выкидыша при припадке или рождение ребенка с олигофренией. Необходимо рекомендовать планировать беременность и заранее (минимум за полгода) переводить на современные препараты (например, ламиктал). Ведущий специалист по женской эпилепсии – московский невролог П.Н. Власов (рис. 90). Вопросы открытые и актуальные. В 2008 г. один из сотрудников института им. М.В. Бехтерева, В.М. Михайлов (рис. 90), защитил работу на тему «Качество жизни, стигматизация и восстановительная терапия больных эпилепсией (клинический и психосоциальный аспекты».
Рисунок 90 – Фотографии санкт-петербургского психиатра, Владимира Алексеевич Михайлов, и московского невролога и специалиста по женской эпилепсии, Павла Николаевича Власова, немецкого специалиста мирового уровня по вопросам эпилепсии, Питера Вольфа (Peter Wolf, M.D., д.р. 1938) Монотерапия (одним препаратом). По международным рекомендациям эпилепсию должны лечить одним препаратом, но не всегда это получается. По Европейским стандартом должно быть две попытки мототерапии, далее на переходят на терапию двумя препаратами. Политерапия (терапия двумя и более препаратами). Не всегда второй препарат помогает, но он добавляет эффект. Три препарата по Европейским стандартам допустимо, но должно быть редким явлением. За это говорят профессор Городского Эпилептологического центра (ГЭЦ) – М.Я. Кисин, ведущий мировой специалист Вольф (Германия, рис. 90) и ряд других. В России три препарата – не такая уж редкость. Четыре и более – уже нарушение! Считается, что терапия гормонами – «терапия отчаяния» (например, преднизолон). У злокачественных детских формах эпилепсии ничего не помогает, кроме введения гормонов. Однако гормоны не заменяют противоэпилептические препараты (совместное действие). Есть случае не корабельные – ни удается ничем купировать припадки. Чтобы не посадить печень необходимо принимать два-три раза в год принимать гепапротекторы (например, карсил, эссенциале форте и др.). Как долго надо лечить? В случае удачного подбора препаратов, когда отсутствуют припадки, и когда нет нарастания и изменения психики. Существует метод электроэнцефалограммы (сокр. ЭЭГ). Существует разные школы в неврологии и психиатрии и разные подходы в лечении эпилепсии. Есть специалисты в области эпилепсии[82], которые считают, что если на ЭЭГ есть изменения, характерные для эпилепсии лечить нужно до тех пор пока не санируем ЭЭГ. По мнению школы С.С. Мнухина, невролога С.Н. Давыде́нкова (рис. 91) и И.В. Макарова (лектора), «если хочешь лечить только ленточку, то клади таблетки прям на ленточку и лечи ее». Многие больные с эпилепсией с купированными припадками на протяжении 5-10 лет все равно показывают ЭЭГ с «плохим» результатом. От чего лечи? Лечим все-таки человека, а не ленточку! ЭЭГ – вторичный метод диагностики эпилепсии, очень важный метод, т.к. не диагностируют эпилепсию без ЭЭГ! Метод ЭЭГ помогает терапию корректировать – корректировать!, но не на первый план выступает. Если опираться на клинику. Вот, например, раньше когда подобрали удачную терапию, купировали припадок и ждали пять лет от него. Пять лет светлого промежутка, без припадка или эквивалента эпилептического припадка, и только тогда начинали говорить о снижении дох препаратов и отмене его. Сейчас стали говорить о двух-трех годах (в зависимости от страны). При этом не должно быть нарастающего слабоумия и никаких личностных изменений! Отмена препарата проходит в период от месяца до года-двух (чаще говорят о месяце). Если на фоне отмены препарата приступ появился или в целом состояние ухудшилось, то дозу возвращают и продолжают терапию еще два-три года. Если при многократной отмене (два-три раза) препарата происходит возобновление припадков (с каждой отменой приступ тяжелее обычно), то дается себе отчет о пожизненном приеме препаратов, т.к. последующий срыв может хронизироваться и его уже не вылечить. Более сложный вопрос, когда на протяжении трех лет нет припадков и улучшилось ЭЭГ, а при отмене препарата припадков нет, а ЭЭГ ухудшилось (пик медленная волна, три в секунду колебание, или медленно волновая активность, особенно, в период ночного сна и др.) – что делать? Риск скорого припадка. Тогда просят подожть еще полгода-год. Но речь идет о резком ухудшении картины ЭЭГ! Другой случай. При отмене препарата нет припадков, но появились частые головные боли, в транспорте стало укачивать, головокружения, духоту стал плохо переносить, страшные сны появились и т.д. – что делать в этом случае? Обычно это предвестники, что «грянет буря». И.В. Макаров советует, когда накопилось 2-4 предвестника вернуть препарат. Из дополнительных советов – лучше перед жаркими месяцами не делать резких телодвижений (осенью проводить отмену препарата). Кроме противоэпилептической терапии, пациенту нужны различные ноотропные препараты («в подкормка мозга»), дегидратация (припадак – это всегда повышение давления, даже транзиторного). Раньше говорили о диетах, сейчас – это уже не делают. Если припадок ночной, то советуется на ночь много воды не пить. Больным с эпилепсией нельзя работать у движущихся механизмах, на высоте, в горячем цехе (в пищеблоке), плавать только под постоянным присмотром, спортом (заниматься только с аккуратностью и под присмотром), не должен под «жестким колпаком», т.е. чувствовать, что качество его жизни снижается, постоянно его ограничивают и т.д. Дайте больному как в припадке спокойно биться, так и жить дайте ему спокойно – нужно просто адекватно лечить!
Рисунок 91 – Портрет советского ленинградского невропатолога и академика АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, Сергея Николаевича Давиденкова (1880-1961) Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1116 | Нарушение авторских прав |
