АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Посттравматическое стрессовое расстройство. 1. Устойчивый паттерн внутренних ощущений и поведения, значительно отклоняющихся от ожидаемых в среде

1. Устойчивый паттерн внутренних ощущений и поведения, значительно отклоняющихся от ожидаемых в среде, с вовлечением как минимум двух сфер из нижеперечисленных:

· сознание;

· эффективность;

· межличностные взаимодействия;

· контроль импульсивности.

2. Паттерны ригидны и охватывают широкий спектр ситуаций из личной и социальной жизни.

3. Паттерны стабильны и продолжительны, они могут быть анамнестически отслежены до подросткового или юношеского возраста.

4. Выраженный дистресс или ухудшение.

Стрессовые расстройства [57]. Во время или сразу после травмирующей ситуации многие люди становятся высокотревожными и депрессивными. Однако у некоторых тревога и депрессия сохраняются в течение длительного срока после выхода из данной ситуации. Эти люди могут страдать острым стрессовым расстройством или посттравматическим стрессовым расстройством, которые возникают как реакция на психологически травматичное событие (Sharan et al., 1996; АРА, 1994). Обычно такое событие заключается в серьезном повреждении или угрозе повреждения — для самого человека, получившего психологическую травму, либо для его друга или члена семьи. В отличие от других тревожных расстройств, которые обычно вызываются ситуациями, не кажущимися большинству людей угрожающими, ситуации, вызывающие острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство (такие как сражение, изнасилование, землетрясение, крушение самолета), травматичны для каждого.

Согласно DSM-IV, если симптомы начинаются в течение четырех недель после травматического события и длятся менее месяца, этот паттерн диагностируется какострое стрессовое расстройство (АРА, 1994). Если симптомы сохраняются и через месяц, ставится диагноз посттравматическое стрессовое расстройство. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут появиться либо почти сразу же после травмирующего события, либо через месяцы, а то и годы после него (см. ниже диагностические критерии по DSM-IV). В некоторых случаях острое стрессовое расстройство переходит в посттравматическое стрессовое расстройство (Koopman et al., 1995). Помимо разницы во времени появления и продолжительности, симптомы двух этих тревожных расстройств почти идентичны (Taylor et al., 1998; Morgan et al., 1996):

1. Переживание травматического события: У людей могут быть повторяющиеся воспоминания, мысли, кошмары, касающиеся этого события. Некоторые так живо переживают это событие в мыслях («обратный кадр»), что им кажется: они вернулись в травматическую ситуацию.

2. Избегание: Как правило, люди начинают избегать деятельности, напоминающей им о травматическом событии, и пытаются уклоняться от связанных с ним мыслей, чувств и разговоров.

3. Сниженная чувствительность: Люди могут чувствовать оторванность от других или потерять интерес к тому, что раньше приносило радость. Они также могут потерять способность переживать такие глубокие чувства, как нежность и сексуальность. У некоторых даже встречаются симптомы диссоциации, или психологического отделения; на них находит оцепенение, они испытывают трудности с памятью или переживают чувство ирреальности (ощущение, что все вокруг них является странным или нереальным).

4. Возросшее возбуждение, тревога и чувство вины: Люди с этими расстройствами могут чувствовать чрезмерную напряженность, легко пугаются. У них развиваются проблемы со сном и трудности с концентрацией внимания. Они могут испытывать сильное чувство вины, связанное с тем, что они пережили травматическое событие, а другие люди погибли. Некоторые также могут чувствовать себя виновными в том, что им пришлось сделать, чтобы выжить.

Острое стрессовое расстройство — тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы возникают вскоре после травматического события и длятся меньше месяца.

Посттравматическое стрессовое расстройство — тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы сохраняются длительное время после травматического события.

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV:

1. В анамнезе — переживание или встреча с событиями, повлекшими чью-либо смерть, тяжелую травму или значительную угрозу жизни и здоровью больного или его близких. В ответ на эти события — переживание сильного страха, ужаса, чувства беспомощности.

2. Событие вновь и вновь переживается больным (возможны следующие варианты):

· периодически повторяющиеся мучительные воспоминания;

· периодически повторяющиеся мучительные сны, иллюзии, «кадры из прошлого» или ощущение повторного переживания этих событий;

· дистресс, вызванный этими воспоминаниями;

· соматические расстройства, вызванные воспоминаниями.

3. Постоянное избежание чего-либо, что могло бы напоминать о тех событиях, субъективное чувство «онемения», отчужденности или отсутствия эмоциональной реакции.

4. По крайней мере два из нижеследующих симптома возбуждения:

· проблемы со сном;

· раздражительность;

· плохая концентрация;

· повышенная пугливость.

5. Значительный дистресс или ухудшение с симптомами, длящимися по меньшей мере один месяц.

Острое или посттравматическое стрессовое расстройство возникает в любом возрасте, даже в детстве, и может мешать личной, семейной, социальной или профессиональной жизни человека (Putnam, 1996; Jordan et al., 1992). Ежегодно около 0,5% населения Соединенных Штатов страдает от одного из этих расстройств; приблизительно 7,8% населения в течение жизни становится жертвой одного из этих расстройств (Kessler et al., 1995; Davidson et al., 1991). Эти расстройства в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, стрессовое расстройство после серьезной травмы формируется примерно у 20% женщин и только у 8 % мужчин (Kessler et al., 1995).

Причиной возникновения одного из стрессовых расстройств может служить любое травматическое событие, но некоторые из них особенно опасны в этом отношении. Среди наиболее распространенных причин можно назвать военные действия, катастрофы, насилие и жестокое обращение.

Военные действия. Уже долгое время медики знают, что у многих солдат образуются симптомы тяжелой тревоги и депрессии во время военных действий (Oei, Lim & Hennesy, 1990). Во время гражданской войны в США этот набор симптомов называли «ностальгией», так как считали результатом длительной оторванности от дома. Во время Первой мировой войны его стали называть «военным неврозом», решив, что он является следствием мозговых микрокровотечений или контузий, вызванных постоянным артиллерийским обстрелом. Во время Второй мировой войны и Корейской войны его стали называть «боевая психическая травма» (Figley, 1978). Тем не менее уже после войны во Вьетнаме клиницисты обнаружили, что у большого числа солдат серьезные симптомы проявляются и после окончания военных действий.

Сразу после войны во Вьетнаме на психологические проблемы ее ветеранов в основном не обращали внимания, отчасти, возможно, из-за желания нации забыть эту непопулярную войну. Однако в конце 1970-х годов персоналу госпиталей для ветеранов по всем Соединенным Штатам стало ясно, что многие ветераны военных действий во Вьетнаме все еще испытывают связанные с войной психологические проблемы, которые игнорировались при их возникновении или которым не было придано должного значения (Williams, 1983).

Теперь нам известно, что около 29% всех мужчин и женщин, служивших во Вьетнаме, страдали потом острым или посттравматическим стрессовым расстройством, и то время как еще 22% имели некоторые стрессовые симптомы (Weiss et al., 1992). 10% ветеранов этой войны до сих пор еще испытывают заметные посттравматические стрессовые симптомы, включая «обратный кадр», внезапные пробуждения ото сна, ночные кошмары и навязчивые образы и мысли. Результаты обследования ветеранов войны в Персидском заливе были похожими: более трети из них спустя шесть месяцев после окончания военных действий рассказали, что их мучают кошмары и они стали употреблять больше алкоголя, чем ранее (Labbate & Snow, 1992).

Катастрофы. Острое и посттравматическое стрессовые расстройства могут быть вызваны и катастрофами природного или техногенного характера, как, например, землетрясения, наводнения, ураганы, пожары, крушение самолетов и тяжелые автомобильные аварии. Некоторые исследования показывают, что от 10 до 40% жертв тяжелых дорожно-транспортных происшествий могут получить диагноз посттравматического расстройства в течение полугода после стресса (Blanchard & Hickling, 1997; Brom, Kleber & Hofman, 1993).

Стрессовые реакции были обнаружены у выживших после урагана Эндрю, который подверг опустошению Флориду и соседние с ней области юго-востока Соединенных Штатов (Vernberg et al., 1996; Gelman & Katel, 1993). Спустя месяц после урагана число звонков, полученных по горячей линии телефона доверия в Майами, а также число женщин, обратившихся за защитой в полицию, удвоились (Treaster, 1992). Более того, сотни специалистов по душевному здоровью, обходивших дома вскоре после урагана, сообщили, что столкнулись с экстраординарным числом стрессовых симптомов. Через шесть месяцев после урагана выяснилось, что многие учащиеся младших классов стали жертвами посттравматического стрессового расстройства; симптомы их варьировались от плохого поведения в школе до падения успеваемости и проблем со сном (Vernberg et al., 1996; Gelman & Katel, 1993).

Насилие и жестокое обращение. Затяжные стрессовые симптомы наблюдались у выживших в фашистских концентрационных лагерях спустя годы после освобождения (Kunch & Сох, 1992; Eitinger, 1973, 1969, 1964). В результате обследования 124 человек, переживших Холокост, 46% из них получили диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» (Kunch & Сох, 1992).

Сегодня распространенной формой насилия в нашем обществе является сексуальное насилие. Изнасилование — это насильственное половое сношение или другой сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними. По данным исследований, в Соединенных Штатах более 500 тысяч человек ежегодно становятся жертвами изнасилования (U.S. Dept. Of Justice, 1995). В большинстве случаев насильниками являются мужчины, а жертвами насилия — женщины (U.S. Dept. Of Justice, 1995). По оценке специалистов, от 8 до 25 % всех женщин в какой-то момент их жизни были изнасилованы или стали жертвами другого сексуального насилия (Koss, 1993). Исследования также показывают, что жертвы сексуального насилия, как правило, молоды: 29 % — младше 11 лет, 32 % — от 11 до 17 лет, 29 % — от 18 до 29 лет.

Изнасилование — насильственное половое сношение или иной сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними.

Более 80 % жертв были изнасилованы знакомыми или родственниками (U.S. Dept. Of Justice, 1995; Koss, 1992; Youngstrom, 1992). Особый интерес в последние годы вызывает «изнасилование на свиданиях». Проведенные исследования предполагают, что 15% женщин могли быть без своего согласия принуждены к половому акту знакомыми в школе или в колледже (Koss et al., 1988; Muchlenhard & Linton, 1987).

Психологическое воздействие изнасилования на жертву начинается сразу, и может длиться долгое время. Жертвы изнасилования обычно переживают сильные страдания в течение недели после нанесения травмы. Последующие три недели стресс продолжает нарастать, потом около месяца держит пиковый уровень и идет на спад (Koss, 1993). По данным одного обследования, 94% жертв изнасилования получили диагноз «острое стрессовое расстройство» при осмотре через двенадцать дней после травмы (Rothbaum et al., 1992).

Хотя у большинства жертв изнасилования через три-четыре месяца наблюдается психологическое улучшение, некоторые последствия могут сохраняться до восемнадцати месяцев и более. Жертвы, как правило, имеют более высокие, чем в среднем, уровни тревожности, подозрительности, депрессии, низкое самоуважение и сексуальные дисфункции (Moncrieff et al., 1996; Foa & Riggs, 1995; Koss, 1993). Пролонгированное психологическое воздействие изнасилования показано в следующем описании клинического случая:

У многих жертв изнасилования как результат насилия могут также возникнуть физические проблемы. Некоторые бывают физически травмированы во время насилия, и лишь половина из них получает медицинскую помощь, какая была оказана Мэри (Beebe, 1991; Koss, Woodruff & Koss, 1991). От 4 до 30% жертв заболевают болезнями, передаваемыми половым путем (Koss, 1993; Murphy, 1990), и 5 % беременеют. К тому же национальное исследование выявило, что 60 % изнасилованных не использовали тест на беременность или меры по избежанию ее, и 73 % не получали никакой информации или тестирования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (National Victims Center, 1992).

Жертвы изнасилования и других преступлений более, чем другие женщины, подвержены серьезным долговременным проблемам со здоровьем (Lesserman et al, 1996; Koss & Heslet, 1992).

По результатам собеседования с 390 женщинами оказалось, что такие потерпевшие имели плохое самочувствие в течение по меньшей мере пяти лет после нападения на них и обращались к врачам в два раза чаще, чем до того. Еще не совсем ясно, почему изнасилование и другие насильственные действия приводят к долговременным проблемам со здоровьем.

Постоянное насилие и жесткое обращение в семье — особенно жестокое обращение с супругами и детьми — также может привести к стрессовым расстройствам (Lemieux & Сое, 1995; McNew & Abell, 1995). Помимо этого, так как насилие этого рода может продолжаться длительное время и нарушать семейные связи и доверие в семье, у многих людей, подвергающихся подобному насилию, формируются также и другие симптомы и расстройства (Kemp et al., 1995; Mathias, Mertin & Murray, 1995).

Наконец, проживание в криминногенном районе может служить причиной длительной травматизации (Kliewer et al., 1998). Исследование, проведенное в одном городском районе, обнаружило, что по меньшей мере 14 % пяти- и шестиклассников становились свидетелями перестрелки и 43% видели ограбление. У этих детей было найдено больше симптомов стресса, чем у других (Martinez & Richters, 1993).

Теории формирования стрессовых расстройств. Конечно, серьезная травма может вызвать стрессовое расстройство. Однако не следует винить в этом одно лишь стрессовое событие. Хотя каждый испытавший сильную травму ощущает на себе ее воздействие, нам еще не вполне известно, почему лишь у некоторых людей развивается расстройство. Исследователи рассматривали биологические процессы у выживших, их детский опыт, личность, поддержку социальных систем и степень тяжести полученной травмы.

Биологические и генетические факторы. Исследователи собрали доказательства того, что травматическое событие вызывает такие изменения в мозге и всем организме, которые могут вести к тяжелым стрессовым реакциям и, в некоторых случаях, к стрессовым расстройствам (Bremner et al., 1997, 1993). Например, они обнаружили аномальную активность медиатора норэпинефрина, а также гормон кортизол в моче и крови солдат, участвовавших в военных действиях, изнасилованных женщин, людей, выживших в концентрационных лагерях или подвергнувшихся иному сильному стрессу (Resnick et al., 1995; Yehuda et al., 1995, 1994, 1992).

Возможно, что люди, чьи биохимические реакции на стресс особенно сильны, более склонны, чем другие, к формированию острого и посттравматического стрессовых расстройств. Но почему у определенных людей возникают такие необычно сильные биологические реакции? Некоторые клиницисты предполагают, что у них имеется врожденная генетическая предрасположенность к этому. Обследование приблизительно 4 тысяч пар близнецов, воевавших во Вьетнаме, выявило, что в случае формирования у одного из близнецов после сражения стрессовых симптомов однояйцевые близнецы более склонны к формированию одних и тех же проблем, нежели разнояйцевые близнецы (True et al., 1993). Конечно, опять-таки, более сходные реакции, обнаруженные у однояйцевых близнецов, не обязательно демонстрируют влияние генетического фактора: детский опыт близнецов, их личность и поддержка социальных служб могут оказывать большее влияние.

Детский опыт. Недавно целая серия исследований показала, что некоторые события детского возраста, видимо, подвергают людей риску впоследствии заболеть острым и посттравматическим стрессовыми расстройствами. Люди, чье детство было отмечено нищетой, оказываются более подверженными стрессовым расстройствам при столкновении с последующей травмой. В таком же положении находятся люди, родители которых развелись до того, как ребенку исполнилось 10 лет; дети, члены семьи которых страдали психологическими расстройствами, или те, кто в раннем возрасте испытали насилие, жестокое обращение или пережили катастрофу (Putnam, 1996; Astin et al., 1995; Bremner et al., 1993).

Личность. Некоторые исследования позволяют предположить, что люди с определенными профилями личности или личностными позициями более подвержены формированию стрессовых расстройств (Kessler et al., 1995; Clark et al., 1994). Например, последствия урагана Хьюго показали, что дети, имевшие до урагана более высокий уровень тревоги, чем другие, оказались более склонны к формированию тяжелых стрессовых реакций (Lonigan et al., 1994). Подобным же образом люди, имевшие психологические проблемы до изнасилования или боровшиеся со стрессовыми жизненными ситуациями, оказываются особенно уязвимыми (Darvres-Bornoz et al., 1995). Такими же оказываются и ветераны войны, до участия в военных действиях имевшие психологические проблемы или плохие взаимоотношения с близкими (Orsillo et al., 1996; Chemtob et al., 1990). Наконец, люди, которые, как правило, рассматривают негативные события в своей жизни как находящиеся вне их контроля, имеют тенденцию к формированию более тяжелых стрессовых симптомов, нежели те, кто чувствует большую власть над событиями своей жизни (Kushner et al., 1992).

Социальная поддержка. Было также обнаружено, что люди, получившие недостаточную социальную поддержку после травматического события, более склонны к формированию стрессового расстройства (Pickens et al., 1995). Жертвы изнасилования, чувствовавшие, что друзья и родственники любят их, заботятся о них, ценят и принимают их, более успешно восстанавливали свое психическое здоровье. Это относится и к тем, у кого система уголовной юстиции поддержала чувство собственного достоинства и самоуважение (Davis, Brickrnan & Baker, 1991; Sales, Baum & Shore, 1984). И напротив, клинические отчеты предполагают, что недостаточная поддержка социальных систем внесла свою лепту в формирование посттравматического расстройства у некоторых ветеранов войны во Вьетнаме (Figley & Leventman, 1990).

Тяжесть травмы. Как можно было предположить, тяжесть и природа травматического события также помогают установить, разовьется ли у человека стрессовое расстройство. Некоторые события могут затмить даже влияние счастливого детства, позитивного отношения и социальной поддержки. В одном из исследований участвовали 253 ветерана войны во Вьетнаме, которые пережили там плен (исследование проводилось через пять лет после освобождения).

Около 23 % этих людей получили клинический диагноз, хотя все они были кадровыми офицерами Воздушных Сил и до плена признавались психически уравновешенными (Ursano, Boydstun & Wheatley, 1981).

В большинстве случаев, чем тяжелее травма, тем выше вероятность развития стрессового расстройства (Putnam, 1996; Shalev et al., 1996). Например, если рассмотреть военнопленных времен войны во Вьетнаме, наибольший процент имеющих расстройство обнаруживается среди тех людей, которые находились в плену дольше других и с кем обращались с особой жестокостью. Особенно высокому риску формирования стрессовых реакций подвергаются люди, получившие увечья и тяжелые физические травмы, равно как свидетели нанесения другим людям травм и очевидцы убийства (Putnam, 1996; Kessler et al., 1995). Как сказал человек, выживший в катастрофе: «Тяжело быть оставшимся в живых» (Kolff & Doan, 1985, p. 45).

Методы терапии стрессовых расстройств. Методы терапии для людей, страдающих стрессовым расстройством, могут широко варьироваться. Одно исследование установило, что посттравматическое стрессовое расстройство длится в среднем три года при прохождении человеком терапии и пять с половиной лет — при отсутствии лечения (Kessler et al., 1995). Детали ныне существующих терапевтических программ для людей, выживших в травматических ситуациях, меняются от одного случая к другому. Но все программы придерживаются сходных основных целей: они стараются помочь оставшимся в живых избавиться от затянувшихся симптомов, разобраться в своем травматическом опыте и вернуться к нормальной жизни. Программы для ветеранов войны, страдающих посттравматическим расстройством, показывают, как можно браться за разрешение этих вопросов.

Методы терапии для ветеранов войны. Терапевты использовали разнообразные техники для снижения посттравматических симптомов у ветеранов военных действий. Среди наиболее распространенных указываются: медикаментозная терапия, методики погружения, инсайт-терапия, семейная терапия и групповая терапия. Как правило, эти подходы применяются в сочетании друг с другом, так как по отдельности ни один из них не снимает все симптомы (Boudewins, 1996).

Успокоительные средства снижают напряжение и повышенную нервозность, которыми страдают многие ветераны (Marmar et al., 1993; Braun et al., 1990). Антидепрессанты иногда снижают частоту ночных кошмаров, «обратных кадров», нежелательных воспоминаний и ощущения депрессии (Mirabella, Frueh & Fossey, 1995; Marmar et al., 1993).

Поведенческие техники погружения также способствуют снижению специфических симптомов и часто ведут к увеличению адаптивности (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Woodward et al., 1997). Haводнение и тренинг релаксации помогли 31-летнему ветерану избавиться от пугающих «обратных кадров» и ночных кошмаров (Fairbank & Keane, 1982). Сначала терапевт помог ветерану установить, какие именно сцены боев он вспоминает особенно часто. Затем терапевт помог пациенту представить одну из этих сцен во всех деталях и попросил его удерживать этот образ, пока тревога не исчезнет. После каждого такого «упражнения наводнения» терапевт переключал пациента на позитивный образ и сопровождал это упражнениями на релаксацию.

Хотя медикаментозная терапия и техники погружения приносят некоторое облегчение, большая часть клиницистов убеждена в том, что одни лишь эти подходы не могут помочь ветеранам полностью излечиться от посттравматического стрессового расстройства: эти люди должны также прийти к пониманию своих впечатлений от военных действий и к пониманию того, какое воздействие продолжают оказывать на них эти впечатления (Marmar et al., 1993). Поэтому терапевты часто помогают пациентам высказать свои глубинные чувства, принять то, что они сделали и пережили, меньше осуждать себя и научиться вновь доверять людям.

Иногда попытки выразить чувства и прийти к осознаванию (инсайту) используются в супружеской или семейной терапии (Glynn et al., 1995; Johnson, Feldman & Lubin, 1995). Действительно, симптомы посттравматического стрессового расстройства имеют тенденцию быть особенно явными для членов семьи, на которых могут прямо сказываться тревожные реакции, депрессивное настроение или вспышки гнева. С помощью и поддержкой членов семьи люди могут распознать чувства, которые они пытаются разрешить, увидеть их воздействие на других, научиться лучше понимать других и решать свои проблемы.

Ветераны могут также делиться переживаниями и чувствами, приходить к пониманию своего опыта, оказывать поддержку друг другу в дискуссионных группах. Многие находят, что при этой форме терапии проще оживлять в памяти события и сталкиваться с чувствами, которых годами пытались избегать (Sipprelle, 1992; Rozynko & Dondershine, 1991). Одна из основных проблем, с которой сталкиваются дискуссионные тематические группы, — это чувство вины за то, что пришлось сделать членам группы, чтобы выжить, или даже за тот факт, что они выжили, в то время как их друзья погибли. Когда ветераны становятся способны открыто говорить о своих переживаниях, связанных с войной, и о чувстве вины, они начинают освобождаться от них и расценивать свою ответственность за прошлые события более объективно (Lifton, 1973). Дискуссионные группы могут также сфокусировать внимание на ярости, которую испытывают многие ветераны войны во Вьетнаме. Они до сих пор глубоко разгневаны тем, что им пришлось сражаться, защищая чьи-то сомнительные интересы, пережить во Вьетнаме ужасную бойню и, вернувшись домой, встретить неприязненное отношение со стороны общества.

Дискуссионная группа — группа, собирающаяся для того, чтобы помочь участникам говорить о своих проблемах и решать их в атмосфере взаимной поддержки.

На сегодняшний день сотни небольших Центров помощи ветеранам по всей стране, так же как и многочисленные терапевтические программы в госпиталях для ветеранов, специализируются на дискуссионной терапии. Эти организации предлагают также индивидуальную терапию, консультации для супругов и детей пострадавших ветеранов, семейную терапию и помощь в поиске работы, получении образования и пособий (Brende & Parson, 1985; Blank, 1982).

Поскольку большая часть Центров помощи ветеранам существует относительно короткое время, их эффективность еще не изучена (Funari, Piekarski & Sherwood, 1991). Пока что клинические доклады и исследования предполагают, что Центры предлагают важные терапевтические возможности, иногда спасающие человеку жизнь. Поиски Джулиусом помощи по его возвращении из Вьетнама, к сожалению, являются тяжелым испытанием, которое разделили с ним многие ветераны:

Общественная терапия: социокультурная модель в действии. Методы терапии, разработанные для участников военных действий, могут помочь людям, пострадавшим от катастроф, насилия или ставших жертвами несчастных случаев. Кроме того, поскольку травматические события, задевшие их, произошли там же, где находятся и источники душевного здоровья, рядом, этим людям может помочь немедленное вмешательство общества. К нему относится стремительно разворачивающаяся общественная помощь, предлагаемая теперь специалистами но душевному здоровью жертвам крупномасштабных катастроф по всем Соединенным Штатам.

В 1991 году Американская Ассоциация Психологов и Американский Красный Крест создали Сеть Реагирования в случаях катастроф (DRN) для обеспечения немедленной психологической помощи после катастрофы. В Сеть входят более чем 2 500 добровольцев-психологов, организующих бесплатные службы скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке (Peterson, 1996). Они мобилизовались для реагирования на такие катастрофы, как опустошительное наводнение на Среднем Западе в 1993 году, ураган Эндрю в 1992 году, землетрясения в Южной Калифорнии, террористический акт в Оклахома-Сити, уличные беспорядки в Лос-Анджелесе, террористический акт во Всемирном Торговом Центре в Нью-Йорке, взрыв самолета компании TWA, выполнявшего рейс №800, и перестрелки в ряде офисов.

Традиционные долговременные службы психологического здоровья часто неприемлемы, недоступны после катастроф, или люди не стремятся обращаться к ним. Многие пострадавшие в катастрофах на самом деле даже не распознают, в какой степени повлияло на них произошедшее бедствие (Michaelson, 1993). Кратковременное общественное вмешательство, осуществляемое Сетью Реагирования, отвечает действительным потребностям (Joyner & Swenson, 1993). Люди, живущие в нищете, особенно нуждаются в помощи общественных систем. Очевидно, что они, оставшись в живых после катастрофы, испытывают большие психологические трудности, чем пострадавшие, имеющие более высокий уровень доходов (Gibbs, 1989). Они не могут позволить себе частную консультацию, и менее осведомлены о том, куда обращаться за ней.

Первоочередной целью специалистов по психологическому здоровью является по возможности быстрая помощь пострадавшим в удовлетворении их основных жизненных потребностей. Например, во время наводнения на Среднем Западе в 1993 году специалисты работали в приютах и центрах помощи, сопровождали машины Красного Креста, доставляя пищу и воду вместе с психологическими услугами. Некоторые консультанты помогали жертвам наводнения насыпать мешки с песком для предохранения домов от дальнейшего разрушения. Консультанты использовали эти ранние контакты еще и как возможность определить, какие жертвы наиболее нуждаются в психологической помощи.

Сеть Реагирования в случаях катастроф — сеть, созданная из тысяч добровольцев-специалистов по душевному здоровью, мобилизующихся для обеспечения бесплатной скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке.

Однажды войдя в Сеть Реагирования, добровольцы — специалисты по психическому здоровью — могут непосредственно помогать выжившим справиться со своими психологическими трудностями. Они часто используют подход, состоящий из четырех ступеней (Michaelson, 1993):

1. Нормализация реакций людей на катастрофу. Консультанты предоставляют людям сведения о симптомах, которые могут у них возникнуть: например, проблемы со сном, трудности с концентрацией внимания или ощущение горя. По существу, людям дается разрешение иметь эти симптомы; им говорится, что это нормальные реакции на катастрофу.

2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций. Чтобы снизить тревогу, гнев и фрустрацию, часто испытываемые выжившими после катастрофы, консультанты помогают им выговориться о своих переживаниях и чувствах.

3. Обучение навыкам самопомощи. Общественные специалисты помогают выжившим формировать такие навыки самопомощи, как умение справляться со стрессом.

4. Обеспечение помощи. В конце концов добровольцы могут направлять выживших к другим специалистам, которые способны обеспечить долговременную консультацию (Sleek, 1997). Доказано, что от 15 до 25 % выживших в катастрофах нуждаются в специальной помощи.

Добровольцы, принимающие участие в работе Сети Реагирования, могут сами быть задеты травмами, свидетелями которых становятся, например, во время волнений в Лос-Анджелесе основной обязанностью консультантов было следующее: они помогали сотрудникам Красного Креста выражать и принимать их собственные чувства, а также учили их распознавать стрессовые расстройства у пострадавших, чтобы направлять нуждающихся за терапией. Многие специалисты по душевному здоровью, которые жили в районе беспорядков, сами нуждались в консультации, поскольку тоже являлись пострадавшими. Двойственная роль, в которой они оказались, затрудняла их осознание собственных переживаний.

Очевидно, что вмешательство на общественном уровне является очень ценным после катастрофы. Как ни печально, наш мир, похоже, обеспечивает постоянно возрастающее число возможностей для подобного вмешательства. Сразу после взрыва самолета компании TWA, выполнявшего рейс №800 в июле 1996 года, потребовалось около 500 специалистов по душевному здоровью для психологической помощи членам семей, летному составу, спасательной команде и другим людям, затронутым катастрофой (Seppa, 1996).

Как показывают эти случаи, супружеская жестокость, физическое насилие или дурное обращение одного супруга с другим может принимать различные формы, от вторжения в личную жизнь до избиения (Sadock, 1989). 93% супругов, подвергавшихся насилию, — женщины (National Crime Victimization Survey, 1993). Установлено, что жестокое обращение с супругами ежегодно случается как минимум в 4 миллионах семей в Соединенных Штатах и около трети всех женщин в Соединенных Штатах по крайней мере однажды испытывали жестокость со стороны супруга (АМА, 1992). Это касается всех рас, религий, уровней образования и социально-экономических групп (U.S. Dept. Of Justice, 1995; Mollerstrom, Patchner & Milner, 1992). Руководитель департамента здравоохранения США утверждает, что жестокое обращение супругов является наиболее распространенной причиной травм, полученных женщинами в возрасте от 15 до 44 лет.

Многие годы такое поведение рассматривалось как личное дело супругов; вплоть до 1874 года в Соединенных Штатах муж имел законное право бить свою жену. Но даже после этого жестокость супруга наказывалась редко. Полиция с большой неохотой предпринимала какие-либо иные действия, кроме направленных на сокрытие случаев насилия в семье, а судьи нечасто обвиняли совершивших насилие.

Благодаря движению за гражданские права в 1970-х годах и усилиям женских организаций, законодательные собрания штатов недавно приняли законы, уполномочивающие судей наказывать совершивших насилие и защищать жертв насилия. Полиция, в свою очередь, проявляет теперь большую активность в таких случаях. Около половины департаментов полиции Соединенных Штатов имеют теперь специальные отделы, занимающиеся случаями жестокого отношения к супругам (LEMAS, 1990), и в двадцати пяти штатах принят закон, требующий от полиции, прибывшей на место вызова, проведения ареста. Однако аресты не обязательно ведут к обвинению, и обвинение не всегда приводит к такому приговору, который может предотвратить дальнейшее насилие.

Люди, совершающие насилие. Клиницисты обнаружили, что многие мужья, жестоко обращающиеся с супругами, имеют потребность контролировать своих жен, но в то же время эмоционально зависят от них и боятся их потерять (Murphy et al., 1994). Многие из этих мужчин считают жен своей личной собственностью и становятся особенно буйными, когда те демонстрируют свою независимость. Некоторые становятся более жестокими, когда жены поддерживают знакомства вне дома, пытаются работать вне дома и даже когда первым делом уделяют внимание ребенку, а не супругу. Мужья могут также принижать и изолировать своих жен, заставлять их чувствовать себя глупыми, никчемными и зависимыми от супруга.

«Фаза медового месяца», похоже, распространена во многих семьях с жестоким обращением супругов (Walker, 1984, 1979). Время от времени муж, поняв, что последний инцидент с насилием может вынудить жену покинуть его, обращается с ней со всей добротой, выказывая сожаление о содеянном, и обещает, что насилие больше никогда не повторится (Jones & Schechter, 1992). К сожалению, в большинстве случаев насилие совершается вновь, и жестокость может раз за разом нарастать.

Многие люди, совершающие насилие над своими супругами, имеют зависимость от алкоголя или наркотиков (Mollerstrom et al., 1992; Saunders, 1992). Но и эта зависимость обычно не является основной причиной насилия, и лечение одной только алкогольной или наркотической зависимости лишь изредка останавливает жестокое обращение с супругами (ADVTP, 1996; Jones & Schechter, 1992).

Многие люди, совершающие насилие, в детстве сами подвергались побоям или видели, как избивают их мать (Peterson, 1996; Saunders, 1992). Часто они имеют низкую самооценку и, как правило, чувствуют себя находящимися в состоянии стресса и разочарованы в жизни (Russel & Hulson, 1992).

Жертвы насилия. В результате физического насилия, угроз и запугивания жертва насилия обычно чувствует себя в большой степени зависимой от своего мужа и неспособной к самостоятельным действиям. Это чувство зависимости и ощущение, что она не в силах изменить сложившуюся ситуацию, обычно заставляет женщину поддерживать отношения с мужем, несмотря на явную физическую угрозу. Такие женщины не являются склонными к мазохизму, как считали когда-то многие клиницисты (Walker, 1984; Finkelhor et al., 1983). На самом деле 80 % из них пытались действиями или словами уберечь себя от насилия — такая же доля женщин поступала подобным образом при нападении незнакомца (U.S. Dept. Of Justice, 1994).

Многие жертвы насилия остаются со своими мужьями по экономическим причинам. Исследования показывают, что уровень благосостояния женщин обычно серьезно снижается после развода (Glazer, 1993; Heise & Chapman, 1990). Другие остаются из боязни того, что сделают мужья в случае их ухода. Этот страх часто оправдан: насилие над жертвами увеличивается на 75%, когда те пытаются разорвать взаимоотношения (Hart, 1993; U.S. Dept. Of Justice, 1992). Исследования показали, что половина всех женщин, погибших от руки мужа, были убиты после того, как ушли из дома (Hart, 1993). Жертвы супружеской жестокости могут обоснованно боятся рассказать о насилии над собой и попросить помощи (U.S. Dept. Of Justice, 1994).

Около 50 % жертв супружеской жестокости выросли в домах, где подвергались насилию их матери, а большая часть вышла из семей, где женские и мужские роли следуют старым стереотипам. Многие жертвы имеют очень низкую самооценку, отчасти из-за постоянного жестокого обращения (Cornell & Gelles, 1983). Они часто винят за насилие самих себя и соглашаются с мужьями, когда те обвиняют их в том, что они явились причиной совершенной жестокости. Как правило, до свадьбы супружеская жестокость не проявляется.

Методы терапии в случаях супружеской жестокости. Клиницисты предлагали семейную терапию в качестве метода лечения при жестоком обращении супругов, но вскоре поняли, что пока женщина продолжает подвергаться насилию в семье, это вмешательство является бессмысленным.

На самом деле одна лишь семейная терапия иногда даже повышает риск серьезных травм или смерти (ADVTP, 1996; Jones & Schechter, 1992).

Теперь предлагаемая терапия имеет три ступени: (1) обеспечение женщине безопасного места для проживания отдельно от мужа, склонного к насилию; (2) проведение консультаций для жертвы, чтобы помочь ей разобраться в ситуации, увидеть возможность выбора и сформировать более позитивное представление о самой себе; и (3) консультация для супруга, чтобы помочь ему лучше справляться с собой, сформировать приемлемое отношение к своей жене и выработать надлежащие способы выражения гнева (Saunders, 1982; Ganley, 1981). Для обеспечения такой помощи были введены многие общественные программы — «горячие линии», «экстренные» приюты или «дома безопасности» для женщин, а также общественные организации и группы самопомощи (самообразования), оказывающие поддержку женщинам, подвергающимся насилию, и предлагающие обучение по данной проблеме (Page, 1996; Sullivan et al., 1992). В Соединенных Штатах существует около 1 500 приютов для женщин, страдающих от жестокости супруга (Schneider, 1990). В некоторых районах свою роль играет также система юстиции, которая требует, чтобы арестованные супруги, совершившие жестокость, проходили программу для людей, склонных к насилию, в качестве альтернативы тюремному заключению.

Хотя был достигнут большой прогресс, жестокое обращение с супругами остается сложной и малопонятной проблемой. Как бы то ни было, тот факт, что теперь разработаны терапевтические программы, является важным событием и для жертв насилия, и для нашего общества, и большинство клиницистов считает, что многие из этих программ находятся на верном пути.

Резюме. Люди с острым стрессовым расстройством или с посттравматическим стрессовым расстройством проявляют тревогу и связанные с ней симптомы после травматического события. Симптомы острого стрессового расстройства проявляются вскоре после травмы и длятся менее месяца. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут начаться в любое время (даже через годы) после травмы и продолжаться месяцы или годы.

В попытках объяснить, почему у некоторых людей формируется стрессовое расстройство, а у других — нет, исследователи обращали внимание на биологические факторы, опыт детства, личностные различия, поддержку общества и тяжесть травматического события.

В число техник, применяемых для лечения стрессовых расстройств, входят медикаментозная терапия и бихевиористские техники погружения. Клиницисты также могут использовать инсайт-терапию, семейную терапию и групповую терапию (включающую дискуссионные группы для ветеранов военных действий), чтобы помочь пострадавшим прийти к пониманию произошедшего с ними и увидеть перспективы. Общественная терапия, подобная предлагаемой Сетью Реагирования в случае катастроф, тоже может быть очень полезной после широкомасштабных катастроф.

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 547 | Нарушение авторских прав