 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Классические органические психозыОрганические поражения ГМ. В Москве в советский период больше ставили диагноз «шизофрении» (в два раза больше), в Ленинграде больше ставилось органическое поражение. Когда говорить органическое поражение ГМ, а когда резидуальное поражение ГМ? Органическое поражение ГМ (в узком смысле слова) – какая-то текущая органика, которая еще пока не прошла. Например, опухоль мозга, артериосклероз, киста или множественные кисты, атрофические процессы, острый период ЧМТ (ушиб или сотрясение ГМ, различные контузии). Резидуальное органическое поражение ГМ – когда в анамнезе была какая-то органика. Например, в анамнезе известно была ЧМТ, перенес энцефалит какой-нибудь и др. При этом есть остаточные явления – снижение памяти, грубое расстройство памяти, расстройство поведения, которые появились, эпилептиформные приступы и др. Это тот хвост, который тянется после какого-то органического поражения ГМ. В психиатрии чаще сталкиваемся с резидуальными органическими поражениями ГМ. Неврологи это всегда это разделяют, а психиатры не все. В большинстве случаев текущая органика требует неврологической помощи, а остаточная – по разному. Не следует думать, что при резидуальной органике процесс сглаживается (могут проходить, не проходить и даже усиливается психопатология). Чаще резидуальная органика регрессирует. Неврозоподобные – в психиатрии подразумевают «не психогенную природу». Невротический – в психиатрии подразумевается наоборот «психогенная природа» (обусловленная психологической травмой). Например, если сказать или написать «невротическая реакция», то подразумевается была какая-то психологическая травма, вследствие чего у человека развился невроз или какая-то краткосрочная невротическая реакция. Если сказать или написать «неврозоподобный» – этим термином подчеркивается, что это напоминает невроз или невротическую реакцию, но термином «-подобный» говорит нам, что это не психогенной природы, а органической. Это может быть резидуальная органика, которая проявляется, например, страхами (фобиями), церебрастеническими неврозоподобными нарушениями и другими, но не психогения это! В большинстве случаев неврозоподобный – это органическая природа, но не только. Например, в случае больного шизофрении видим в симптоматике еще невротическую, но она не обусловлена психотравмой, а входит в структуру галлюцинаций, бреда и т.д. Здесь не в структуре органики, а в структуре эндогенного психоза. На практике обычно эти два понятия (неврозоподобный и невротический) путают неврологи и иногда клинические психологи, чем вносят путаницу в понимании заболевания пациента. Психопатоподобный – это не «психопатия» («психопатический»), а подразумевается, что это органика с грубыми поведенческими нарушениями или в рамках шизофрении – грубые поведенческие нарушения, напоминающие внешне поведение психопата. Бывает как исключение шизофренический психопатоподобный синдром, когда у больного шизофрении проявляется грубые расстройства поведения в дебюте заболевания, например, при простой форме шизофрении (нужна дифференциальная диагностика от психопатии). Сторонники вялотекущей шизофрении говорят, что бывает психопатоподобная шизофрения, когда всю жизнь больного наблюдаются поведенческие нарушения и это так проявляет себя вялотекущая шизофрения. Вообще под «психопатоподобным синдромом» (в школе С.С. Мнухина) подразумевают органическую психопатию. Например, во взрослом состоянии человек перенес менингоэнцефалит или ЧМТ и после нее в поведении появилось грубость, вспыльчивость, мстительность, уходит из дому, дисфории проявляются (поведенческие расстройства близкие к эпилептоидному психопату). При этом это приобретенное состояние, а не наследственное. Крайне редко психопатоподобный синдром соответствует по проявлению классическим психопатиям. У детей часто можно увидеть выставленное неврологом «минимальная мозговая дисфункция» (ММД – очень широкое понятие) или «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП – частное проявление ММД) – легкая резидуальная органика у детей перенесшие перинатальные (или в родах) вредности. ММД может проявляться гипердинамическим синдромом или если говорить американским термином «синдром дефицита внимания с гиперактивность» (СДВГ), неврозоподобной симтоматикой, может вылиться со временем в психопатоподобный синдром, проявиться нарушение письма, чтения, счета и др. Чаще это резидуальная органическое нарушение, но может иметь и наследственный фактор. Не обязательно ММД проявляется психопатологическими симптомами, тогда это клиент невролога. Резидуальная органика может со временем сгладиться и перейти в полную норму (если ее корректно лечить медикаментозно и проводить параллельно психокоррекцию). У органика может быть и невроз вследствие психотравмы, или органик имеет право заболеть шизофрении и др. – уже проблема при дифференциальной диагностике, нужно разбираться в «микстах». История вопроса. Концепция Карла Бонгеффера (рис. 81). Первые его работы появились в самом конце XIX в., а основные – первая треть XX в. Он предположил, что головному мозгу человека принципе все равно, чем по нему ударят: травма, инфекция, интоксикация и др., - в ответ будут определенные реакции. Эти реакции будут неспецифичные по отношению к фактору вызвавшему (первый камень его концепции и впоследствии его теории). Первый пункт концепции Бонгеффера – организм человека отвечает в ответ на экзогенно органические вредности неспецифическими реакциями. Второй пункт концепции Бонгеффера – он выделил пять типов экзогенной реакции: 1) делирий (делириозные помрачнения сознания), 2) аменция (аментимная спутанность), 3) сумерки (использовал термин «эпилептиформное возбуждение», а на деле описывал клинику сумерки), 4) оглушение и 5) острые галлюцинозы. Первые четыре реакции – это с расстройством сознания, а последняя (пятая) реакция – это без расстройства сознания. Как это выглядит на практике? Например, вам достался билет «инфекционные психозы, этиология, клиника и т.д.». А вы знаете только общую психопатологию и концепцию Карла Бонгеффера. Ваш ответ будет звучать следующим образом. Этиология инфекциозных психозов – инфекция, тяжелые инфекции могут приводить к тяжелым расстройствам, а в клинике бывают – делирии (помрачение сознания, мечется по палате, видит допустим чертей, животных, дезориентирован, иллюзорно воспринимает окружающих, по выходе частичная амнезия, длиться несколько дней), аменция (больной мечется в кровати, инкогерентность – бессвязность мышления и речи, принимает странные вычурные позы, внешне вид лихорадочного больного может быть, возможно галлюцинирует, но тут же моментально в прострации голова падает на подушку, по выходу – полная амнезия), оглушение (которая в свою очередь делиться на обнубиляция, сомноленция, сопор и кома), сумерки (внезапное начало и внезапность окончания, т.е. пароксизмальность течения, для клинике сумерек характерен аффект злобы и страха, единичные устрашающие галлюцинации, внешне может быть упорядоченное поведение, но может не отдавать себе отчет в действиях), галлюцинозы (на фоне ясного сознания, наплыв или истинных или псевдогаллюцинаций в области одного анализатора – вербальные, зрительные галлюцинзы и т.д., но сознания в отличие от делирия ясное, острый – длительностью до одного месяца). Лечение – борьба с инфекцией, дезинтоксикация и симптоматическое. Например, вам достался другой билет «интоксикационные психозы, этиология, клиника и т.д.». Этиология – интоксикация, тяжело действует на мозг. В клинике интоксикационных психозов бывают – делирий (наплыв истинных галлюцинаций – зрительных, слуховых, тактильных, мечется по палате или палате, иллюзорно воспринимает окружающих), аменция (мечется в кровати, инкогерентность – бессвязность мышления и речи), оглушение (в свою очередь делиться на обнубиляция, сомноленция, сопор и кома), бывают острые интоксикационные галлюцинозы (тяжело лечат, длительностью до 30 дней, на фоне ясного сознания наплыв однотипных и в области одного анализатора). Другой билет вытащили – «Травматические психозы при черепно-мозговых травмах, этиология, клиника и т.д.». Этиология – черепно-мозговые травмы. В клинике, согласно концепции Бонгеффера бывают – делирии и т.д. Талантливое открытие Крала Бонгеффера заключается в не специфичности ответных реакций организма и ГМ человека в частности на экзогенно-органические вредности. Почти все равно ГМ, чем по нему стукнули: интоксикация, инфекция, ЧМТ и др. Эти пять типов экзогенных реакций стали классикой.
Рисунок 81 – Фотография немецкого психиатра Карла Людвига Бонгеффера (Karl Ludwig Bonhoeffer, 1912-1938) В начале XX в. еще Э. Крепелин подверг критике работы К. Бангеффера. Как же так, неужели все органические психозы могут только пятью синдромами (реакциями) исчерпываться? Крупные психиатры в кильватер (вслед) за Бонгеффером признали впоследствии его правоту и сейчас это всемирно признанная теория органических психозов. Первым кто признал правоту молодого психиатра и был сам Э. Крепелин (к вопросу к гибкости психики в целом данного профессора). К. Бангеффер спустя годы еще добавил экзогенно-органических реакций. Это уже не шестая, седьмая и другие, а более редкие и дополнительные реакции. Во-первых, он добавил не психоз (не психотическая реакция) церебрастенический синдром. В ответ на любую экзогенно-органическую вредность церебрастения (церебрастенический синдром) очень частая реакция. Например, человек болеет гриппом – истощаемость, работоспособность упала, «раздражительная слабость» (центральный синдром при многих церебрастении), слабость, плаксивость, гиперестезия (повышенная чувствительность к раздражителям, действующим на органы чувств), инверсия сна, головные боли и т.д.). При ЧМТ тоже у человека возникает церебрастения. После К. Бангеффер добавил синдром Корсакова. Это тяжелое довольно тяжелая ответная реакция (см. курс по общей психопатологии). Еще он добавил группу эндоморфные или эндоформные реакций. Это реакции, которые напоминают эндогенные психозы, т.е. это реакции, напоминающие синдромы при шизофрении, при МДП, при шизоаффективных психозах. Термин «эндоморфность» подчеркивают, что они напоминают, но это не значит, что они эндогенные по происхождению. Они по своему происхождение экзогенные (вызванные органикой), экзогенно-органическими вредностями. К. Бонгеффер сюда отнес – депрессии (одна из достаточно известных эндоморфных реакций). Раньше считали (до К. Бонгеффера), что если у человека депрессия, то она или в рамках МДП, или в психогенная депрессия. А он показал, что депрессия может быть вызвана и органикой, и эти депрессия не является эндогенными. Были обнаружены депрессии при атеросклерозе, при ЧМТ, при инфекциях и др. Тогда пишут – «эндоморфная депрессия». Также он сюда включил маниоморфные состояния. Это не маниакальные (чистой воды) состояния при МДП, а напоминающие состояние мании. Когда человек при ЧМТ вдруг какой-то вздернутый, настроение хорошее, хохочет, бегает, куда-то рвется, кричит, чуть не со всеми песни поет и др. Сюда же отнес кататоноподобные синдромы или реакции. К. Бонгеффер впервые в мире показал, что все явления каталепсии (застывания, восковой гибкости и другие) характерны не только шизофрении как кататонический синдром, а свойственно и при органике[72], и тогда их нужно называть не кататоническим, а кататоноподобным. Может быть вызвава отравлениями, интоксикациями и др. Например, при огромных дозах гашиша может возникнуть кататоноподобные состояния, но это не шизофрения. Далее – галлюцинаторно-бредовые синдромы. Раньше считалось, что бред и галлюцинации чаще встречаются при шизофрении (эндогенный психоз). Значительно позже появились данный о аналогичном протекании при сифилисе мозга, прогрессивном параличе и др. К. Бонгеффер показал, чтобы появился бред (особенно, стройная система) и галлюцинации не обязательно болеть шизофрений. Этим эндоморфные реакции К. Бонгеффера исчерпываются. Тем не менее, возникли сложности дифференцировки органики и эндогенных психозов. Здесь важна временная связь, подробный сбор анамнеза и т.д. Концепция переходных синдромов Вика (синдромы-буферы между патологией и здоровьем). Ее создатель – немецкий психоневролог и психиатр Ханс-Хенрик Вик (Hans-Heinrich Wieck, 1918-1980). Он жил спустя 25-30 лет после К. Бонгеффера, был его учеником. Он соглашается с концепцией своего учителя, но когда синдром заканчивается, этим все заканчивается? Например, когда делирий заканчивается, то он переходит в другой синдром, чаще всего в более легкий, а потом выздоравливает. Эти переходные от Бонгеффероских реакций до выздоровления состояния Х.Х. Вик назвал переходными синдромами. Спустя годы эта стала концепций переходных синдромов Вика. Чаще всего переходные синдромы легче, чем реакции К. Бонгеффера, но не обязательно (бывают и тяжелые). Самый частый – церебрастенический синдром, далее – депрессивные различные синдромы, маниоформные синдромы, кататоноподобные синдромы и синдром Корсакова (совпадает с названиями реакций К. Богеффера). Как это выглядит в жизни? Например, интоксикационный делирий вследствие употребления психоактивных веществ – Бонгефферевская реакция. Он длился три дня и больной выходит из делирия. По выходу он – раздражительный, утомляемый, плаксивый, жалуется на головные боли (может быть и на головокружения), на бессонницу, все валиться из рук, неработоспособен и т.д. Так длиться неделю-две-три недели. У него уже нет делирия, но и здоровым не назовешь. Это церебрастения – Виковский переходный синдром. Например, было тяжелое оглушение, доходящее до сопора или даже комы (придавлен плитой при землетрясении). По выходу их оглушения пострадавший становиться плаксивым, все валится из рук, считает, что незачем жить, считает, что это из-за него здание обрушилось, началось и далее поехали идеи самообвинения, настроения пошло вниз и т.д. У него – депрессия, но это уже не оглушение, а один из переходных Виковских синдромов. Он продлиться несколько дней или несколько недель и он выздоровеет. Не бывает так, что Бонгефферовская реакции – депрессия, и Викосвский переходный синдром – депрессия. Одно от другого не отличить. Если, например, Бонгефферовский маниоформная реакция, то Викосвкий будет какойто другой переходный синдром и т.д. Может быть переходных синдромов два и три (реже). Например, больная перенесла аменцию (тяжелое помрачение сознания), которая длилась три недели, по выходу видим депрессию вначале (еще две-три недели), депрессию сменяет церебрастеничсекий синдром (уже другой Виковский переходный синдром), проходит еще две-три недели, а затем только больная выздоравливает. Может и не быть переходного синдрома, но чаще бывают. Пример тяжелого Виковского переходного синдрома – Корсаковский синдром. Например, у человека был алкогольный делирий («белая горячка»), но по выходу видим – фиксационную амнезию (не запоминает текущих событий), идет полный распад памяти, амнестическая дезориентировка, - по сути входит в Корсаковский синдром и ослабоумлевается и к деменции дальше. Это тоже переходный синдром, но не к выздоровлению, а к полному распаду, развалу, деменции. Н Необходимо отметить смелость К. Бонгеффера и Х.Х. Вика в отстаивании своих идей в период таких мастодонтов, как: В. Гризенгер (Германия), В.Х. Кандиского (Россия), Г.Г. де Клерамбо, Ж.Г.Ф. Баярже, последователи Ж.-Э.Д. Эскироля (Франция) и многих других. Не сразу фундаментальные теории тогда этих двух молодых немецких психиатров приняли во внимание. Многие в штыки их принимали (называли их гипотезами, концепциями), но сейчас это общепризнанные теории органических психозов. Что подразумевается под термином «органические психозы»? Здесь уместно сказать о делении органических психозов профессора и московского детского психиатра Владимира Викторовича Ковалёва (1928-1993): 1) Симптоматические психозы – психоз при каком-то общем заболевании (например, грипп, брюшной тиф, сыпной тиф), при интоксикации (например, солями свинца, пищевые отравления, использования ПАВ и др.) и т.д. При общесоматических заболеваниях могут быть психотические реакции, но лишь как симптом. ГМ поражается опосредованно и человек чаще выздоравливает. Сами симптоматические психозы делятся[73]: a) Инфекционные психозы – при общих инфекциях (не входят сюда нейроинфекции). Пример, девочка болеет гриппом 13 лет. В период гриппа утверждает, что на ковре дома бегают гномики, чуть не Белоснежка с семью гномиками, мама начинает говорить чужим и страшным голосом, вдруг вокруг начинают бегать странного черного цвета «дядьки» и не понимает, где она находиться. Это классическая картина делирия. На высоте подъема температуры при гриппозной интоксикации у нее это есть, когда сбиваем температуру – на спад идет грипп и делирий исчезает. Нет надобности такого больного с кратковременным эпизодом направлять в психиатрическую больницу (можно дома лечиться или в инфекционной больнице). Другой яркий пример, когда во время гражданской войны сыпным и брюшным тифом многих скашивало и многие были с галлюцинациями и бредом. b) Интоксикационные психозы – при общих интоксикациях, отравления. Пример, наркоман принимает большие доза циклодола, димедрола и еще что-нибудь (или токсикоман), у него возникает нарушение сознания, эйфория, что-то видит, вертолетчики и самолетики сбивает, хохочет, из рогатки пытается по русалкам стрелять, которых пока никто не видит. У него тоже делириозное помрачение сознания. Другой пример, когда человека кусает ядовитая змея и перед смертью он галлюцинировать начинает. c) Соматогенные психозы – при каких-то соматических заболеваниях. Пример, в общей больнице нефрологии в палате с общей почечной недостаточностью лежит девочка. У нее ночные подъемы артериального давления (за 220). На высоте у нее обострение хронической почечной недостаточности (нужно гемодиализ делать). Когда у нее зашкаливает давление, у нее ночью как-то стены разверзаются, розетки по стенам начинают ползать, какие-то люди в окна лезут. Тоже классический делирий с помрачением сознания. Ее тоже не следует госпитализировать в психиатрическую больницу. Если сбить у нее давление, то и психоз пройдет (это симптоматический психоз). Другой пример, у девочке в онкологической больнице постоянные какие-то голоса. У нее острый галлюциноз, эпизодами продолжительностью два-три дня. Она при этом на химиотерапии. Девочка лежит с саркомой – одна нога была удалена, а другую по частям удаляют («мокнущая гангрена»), плюс ко всему у нее метастазы в позвоночник со страшными болями. Сидит на морфии. Просит лишний раз увидеть маму. По сути тяжелейшее соматическое состояние с периодическими галлюцинозами (умирающий ребенок). Ни одна психиатрическая больница ее не возьмет. 2) Экзогенно-органические психозы – психозы, при непосредственном поражении ГМ (например, при нейроинфекции – менингит, энцефалит, при остром периоде ЧМТ, при осколочном ранении головы, тяжелая контузия и др.). Это не просто общее заболевание, а непосредственное поражение головного мозга. Экзогенно-органические психозы тяжелее по своим последствиям, т.к. непосредственно поражается ГМ. Прогноз здесь хуже, чем при симптоматических психозах. Ниже обсудим органические психозы у детей в понимании В.В. Ковалёва. Экзогенно-органические психозы у детей и подростков [74] По распространенности экзогенно-органических психозов ни у детей, ни у подростков и ни у взрослых точных цифр нет. Это связанно с тем, что многие по-разному ставят диагноз. Например, московская школа чаще ставит шизофрению, тогда как ортодоксальная ленинградская школа С.С. Мнухина – экзогенно-органический психоз. Кода мы можем говорить об органическом психозе? Первое – когда есть временная связь самой органики, которая воздействовала и самого психоза. Не то, что у больного была в год ЧМТ, а психоз проявился в 52 года (смешно ставить травматический психоз). Второе – нужен субстрат, т.е. текущая или резидуальная органическое поражение ГМ должно при обследовании подтвердиться снимками магнитно резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), рентгенографии (РГ), результатами электроэнцефалографии (ЭЭГ) и др. Например, при хроническом злоупотреблении алкоголя еще органика не фиксируется, а психопатология на лицо. Чтобы развилась органия при алкоголизме нужны долгие-долги годы. Необходимо помнить, чтобы органика развилась нужно время! Также нужно помнить, что если у больного есть резидуальная органика – это не значит, что у него будет психопатология. Сколько случаев известно, что в анамнезе есть перенесенные менингоэнцефалиты, ЧМТ, грубые перинатальные вредности (во время беременности, в родах) и др., а психопатологии нет. Резидуальная органика может ничем не проявляется или проявляться не в психиатрии (например в неврологии – частые головные боли, головокружения, в траспорте укачивает). Резидуальная органика само по себе ничего не означает, но может и проявляться в психопатологии. Например, больной с диагнозом «шизофрения», а на МРТ у него – резидуальная органика. Органик может и шизофренией заболеть, хотя это очень сложный вопрос. До сих пор идут споры сежду ленинградской и московской школами. Москвичи говорили, какая бы органика не была – это шизофрения на резидуально измененной почве органической, а ленинградцы – нет, тут органики так много, что тут имеет место органическое поражение ГМ и психопатология вызвана органикой. Если почитать избранные труды С.Г. Жислина (основоположника учения в нашей стране о возникновении эндогенных психозов на резидуальной органически измененной почве), то в них можно отметить, что он считал, что у всех есть резидуальная органика, но она тут не причем и все равно у всех шизофрения (вкратце и утрируя его мысли). Но о том, как резидуальная органика может видоизменять психопатологическую картину шизофрении – тоже много работ написано и толково С.Г. Жислиным (яркий психиатр 40-60-е гг. XX в. и известен в мире, т.к. работал в ВОЗ). У детей и подростков выделяют четыре группы экзогенно-органических психозов: I. Шизофренноподобные органические психозы. II. Органические галлюцинозы. III. Органические аффективные психозы. IV. Периодические (органические[75]) психозы. (I) Шизофреноподобные органические психозы – психозы внешне напоминающие по свое клинике психозы при шизофрении. Необходимо дифференцировать от шизофрении. Что есть такого при органических психозах, чего нет при эндогенных? Церебростения (повышенная утомляемость) красной нитью проходить через все органические психозы. Такой человек утром просыпается, все еще ничего, а к вечеру, все больше устает, все больше головные боли, все из рук падает, нарастает к вечеру раздражительность, настроение хуже к вечеру. Эндогенные наоборот – к вечеру лучше, чем утром (даже при эндогенных депрессиях). У детей (чаще, чем у взрослого) незадолго при до наступления органического психоза, а иногда и во время, появляется носовые кровотечения, резкие головные боли, может проявиться ночной энурез, головокружение, церебростения, что в целом является органическими проявлениями, а не эндогенными. В клинике часто видим кататоноподобную симптоматику (застывает в однообразных позах, синдром восковой гибкости и др.). При органических шизофреноподобных психозах не видим выхолащивание эмоций, выхолащивание и снижение волевой активности, т.е. так таковой апатоабулической симптоматики нет. Нет основных симптомов Э. Крепелина (например, нет нарастание аутизма). Кроме кататоноподобной симптоматики могут быть галлюцинаторно-бредовые различные синдромы. Например, после перенесенного менингоэнцефалит или менингита раз в полгода или год возникают галлюцинации и бред (похоже на параноидную шизофрению по проявлению). По самому бреду и галлюцинации не определить шизофрения это или шазофреноподобное органическое расстройство. При шизофрении бред расширяется постепенно и достигает компического масштаба. При органике бред как клише, т.е. от приступа к приступу одно и тоже. От приступа к приступу не видим нарушение эмоций и воли, нет нарастание аутизма. К сожалению, с течением времени такой больной ослабоумлевается (прогрессирует органическая деменция). При благоприятном течении приступы становятся реже и нет нарастающей органической деменции. Чем отличается на высоте по клинике проявления астения больного шизофренией и больного с шизофреноподобным органическим психозом? C.C. Мнухин проводил такое различие. На высоте астении у больного шизофрении проявляется соскальзывание, шперрунги (обрыв мысли) у него усиливаются, т.е. усиливаются структурные нарушения мышления. На высоте астении у больного органикой нет структурных нарушений мышления, зато увидим раздражительность, ухудшение концентрации внимания, скверные результаты будут по корректурной пробе Бурдона и др. Высота астении у больного шизофрении обычно не зависит от времени суток, а у органика – это обычно вечер. C клиническими психологами все же рассматривает общие и частые вещи, чем это происходит с будущими психиатрами. Например, ординатор или клинор должен отличать один галлюциноз от другого Плаута галлюциноз (F. Plaut, род. в 1877 г., нем. врач) – вербальный галлюциноз у больных сифилисом головного мозга. Галлюциноз (синдром) Шарля Бонне это состояние пациента с серьёзными расстройствами зрения или слуха, при котором он видит или слышит галлюцинации. Впервые был описан Шарлем Бонне в 1760 г. В прогнозе шизофреноподобный органический психоз лучше, чем шизофрения. Исключение, когда органик ослабоумился (деменция). Необходимо отметить, что шизофреноподобные органические психозы могут рецидивировать (возможно, вследствие неубранной до конца органике и другие причины возможны). (II) Органические галлюцинозы. Галлюциноз – наплыв галлюцинаций в области одного анализатора. Галлюцинозы подразделяются на зрительные, и подростков зрительные галлюцинозы не характерны, для них больше – слуховые (вербальные) галлюцинозы. Например, ребенок в течении одной-двух-трех недель слышит голоса, которые его ругают, хвалят, говорят что-то. Однако в отличии от галлюцинаторно-параноидного синдрома, здесь не складывается стойкая бредовая система. Чаще такие галлюцинозы бывают острыми, т.е. длительностью до месяца. Есть еще затяжные (1-6 месяцев) и хронические галлюцинозы (свыше 6 месяцев). Затяжные галлюцинозы также могут встречаться у детей, а вот хронический больше характерен для взрослого. Требуется дифдиагностика шизофрении от галлюциноза. Например, мальчик переболел инфекционной энцефалитом неясной природы, четырежды его «оживляли» (клиническая смерть). После выписки стал слышать голоса до субступора. На снимках МРТ ГМ – гидроцефалия наружная и внутренняя, весь мозг прострелен «крупной дробью». Не похоже на лейкоэнцефалит, но все равно не ясно. Прогноз – развитие деменции, а когда ослабоумиться, то и голоса, наверное, пройдут. Когда человек перенес ЧМТ, то, сколько должно пойти времени, чтобы сформировалась резидуальная органика? Старые авторы называли 6-12 месяцев. В учебниках 80-х гг. – 9 месяцев (И.В. Макарову данная цифра не очень нравиться, предпочитает 6-12). За период 6-12 месяцев должны сформироваться спайки, атрофические процессы, окончательная внутричерепная гипертензия. Если, например, пациент неделю-две назад перенес энцефаломенингит, то МРТ рано еще делать (хотя можно другие показатели посмотреть). (III) Органические аффективные психозы. На первый план выступает какая-то эмоциональные нарушения: органическая депрессия или маниоформные состояния. Чаще всего их приходиться дифференцировать с МДП. Насчет маниоформных состояний нет чистого веселья, а больше вздернутось, взбудораженность. Депрессия. Чаще видим депрессивно-дисфорические расстройства. Дисфория – приступы злобно-тоскливого настроения. Депрессия с оттенком злобы, агрессии, в сочетании с тоскливостью какой-то. Для эндогенных депрессиях в рамках МДП утром больной чувствует себя хуже, а к вечеру немного лучше. При органической депрессии – наоборот. Бывают и исключения (инверсия фазы суточных колебаний). Но косвенными признаками также могут служить органические знаки (см. выше). Бывают еще депрессивно-деперсонализационные состояния (см. курс общей психопатологии). Третье чаще встречающееся состояние – депрессивно-апатические. Ее трудно дифференцировать с шизофренией и МДП. Если органика – нужен доказательный субстрат (травма, болезнь, прием препаратов и др.). Классические тревожные депрессии (ажетированные) – см. общую психопатологию. (IV) Периодически органические психозы. Периодами должен проявляться. При шозофрении или шизофреноподобных органических психозах речь идет о рецидивирующих психозах. Когда «светлый» промежуток совершенно одинаковый, то речь идет о периодических психозах (разновидность рецидивирующих психозов). О них писал С.С. Корсаков еще в конце XIX в., но не расшифровал данное понятие. До С.С. Корсакова о них говорил малоизвестный немецкий психиатр Людвиг Кирн (Ludwig Kirn, 1839-1899), который писал еще в 70-е гг. XIX в., что психозы при шизофрении и при органике могут проявляться в периодических нарушениях. Возможно Л. Кирн – это первый, который это гениально предположил, но в тех годы, когда ничего о концепции Бонгеффера и Вика ничего не известно здесь ничего не можем сказать. Большая часть его работ канули в лету. После о них начала писать отечественный ленинградский психиатр, работавшая в институте им. М.В. Бехтерева и являвшаяся заместителем директора по научной работе, Р.Я. Голант (рис. 82). Она первая заговорила о периодических органических психозах (в 20-е гг. XX в.), в связи с прошедшей в мире в 1918-1919 гг. эпидемии «испанки» или «испанского гриппа» (после нее была гигантская вспышка резидуальных органических психозов). Р.Я. Голант называла их по-другому. Она заметила, что это в основном болеют подростки (среди детей и взрослых таких нарушений практически нет) и поручила своему ученику, С.С. Мнухину, их исследовать. Р.Я. Голант предложила термин «периодические диэнцефалопатические психозы». Она считала, что затронута диэнцефальная область ГМ и приводить к специфической симптоматике. Они проявляются строго периодически. Например, строгие ортодоксы и ученики С.С. Мнухина, профессор Борис Васильевич Воронков (один из учителей И.В. Макарова) и др. говорили именно «диэнцефалопатические»! Потом не очень потвердилось, что диэнцефалическая область только повреждена. Что органическое поражение мозга развивается – это верно! Это психозы, которые развиваются только в пубертатный период (возможно, роль играет серьезная гормональная перестройка в период пубертата). Мальчики и девочки болеют (мальчики чуть почаще болеют). Невероятная строгая периодичность. Может повторяться от 5-6 приступов до сотни приступов (был описан случай за четыре года наблюдалось 300 приступов). Периоды разные по длине, например, 25 дней, пол года и т.д. Отмечается одинаковая длина психоза (от нескольких часов до нескольких недель, средняя – несколько дней). Если длительность психоза 8 часов, то и последующие психозы будут длиться 8 часов, плюс минус час. Если трое суток, то последующие психозы примерно трое суток, плюс-минус полдня. Клинка этих психозов тоже у всех почти одинаковая. На первый план выступает выраженная протопатическая тревога (неясная больному). На фоне этой тревоги видим нарушение сознания. В первую очередь – астеническая спутанность сознания (по С.С. Мнухину, а по мнению московских психиатров – легчайшая форма аменции). Больной находиться на своих ногах. У него ясное сознание, в беседе постепенно «загружается-загружается» и сознание становиться помраченным (озирается, дезориентирован в месте и во времени). Если оставить такого больного на полчаса, то сознание возвращается. Помнит только, что было очень страшно и все. Если ему задать вновь три-пять вопроса, он вновь «загружается». Если его не спрашивать, он все равно «загружается» (по синусоиде). С.С. Мнухин использовал термин «ундулирующие состояние сознания». Кроме основной симптоматике могут быть единичные галлюцинации, психосенсорные нарушения, эпизоды дурашливости, эпизоды плаксивости, эпизоды агрессии и т.д. (факультативные симптомы). Прогноз таких больных – благоприятный! (даже при ста приступов). После 17-18 лет приступы исчезают и ну будут никаких процессов деменции (слабоумия), нет никакого органического уплощения, органической спонтанности и др. Как будто ничего не было! Пубертат не может быть причиной, а только фоном. Причины – травмы, инфекция и др. Почему именно такая форма психопатологии – возможны наследственная предрасположенность. Некоторые старые авторы считали – это разновидностью МДП, но там нет аффекта так такого. Школа А.В. Снежнеского относила их к атипической, латентной, рекуррентной или скрытой шизофрении. Нет потверждений. А.С. Тиганов, ученик А.В. Снежнеского, в 1983 году писал в двухтомном психиатрическом руководстве, что периодические органические психозы – обособленная группа и малоизученная(отдельная глава во втором томе). Он не относил их к шизофрении! Московский десткий психиатр О.Д. Сосюкало также писал, что их стоит рассматривать отдельно от шизофрении. Когда такого больного госпитализируют, возможно, что сам психоз уже в приемном покое психоз уже прошел. Не следует его госпитализировать. Еще может сложиться впечатление, что данные психозы протекают вопреки проводимой терапии. Даже современными препаратами не оборвать психоз, тем не менее, больной вопреки проводимой терапии выздоравливает (интермисся или полная ремиссия)! Если такому больному во время психоза сделать люмбальную пункцию ликвор вытекает под давлением (обнаружили еще в 20-30 гг.), что говорить о высоком внутричерепном давлении. Ее делали для снижении давления, но она не вылечивала. Т.к. препаратов в первой половине XX в. не было, то проводили рентгенотерапию межуточных областей ГМ и в некоторых случаях он помогал. В 30-е гг. был обнаружено, что при пневмоэнцефалография (ПЭГ) вдували воздух в спинномозговой канал и далее делали рентгенограмму. Это явление обнаружили случайно. Воздух помогает понять, как видоизменены желудочки, что помогало понять причину (например, педункулярный галлюциноз Плаута, т.е. сифилитическое поражение ножек ГМ, что сейчас редко встречается). Сейчас рентгенотерапию и пневмоэнцефалография уже не делают (данные методы канули в лету). Когда смотрели ПЭГ у больных с органическим периодическим психозом, то при попадании воздуха в спинномозговой канал происходил мгновенный обрыв психоза (наблюдалось в 30% процентов случаев). Что там воздух делал? Никто не знает. Но это не излечивало. Данные психозы сейчас часто забывают. Шизофреноподобные органические психозы, органические галлюцинозы и органические аффективные психозы имеют свой шифра (группа F06). А органические периодические психозы не не имеют своего шифра – приходиться шифровать через раздел «другие органические психозы». Э. Крепелин, когда выделял dementia praecox ему хватило, период начала заболевания (в молодом возрасте), основные симптомы, объединяющие четыре группы расстройств и прогноз (плохой, апатоабулический) и предположение об общей теологии. Периодические органические психозы – начало в пубертатном возрасте, их всех объединяет общность клиники, строгая периодичность как «светлого» промежутка, так и самого психоза, прогноз благоприятный, теология можно предположить одну (гипотеза). Почему тогда шизофрению можно выделить, а данную группу нельзя? Несправедливо! Данная группа даже более гомогенная, чем группа шизофрении. А.С. Тиганов, например, хотел возродить отечественную классификацию психических расстройств, но увы пока нет возможности. В рамка школы С.С. Мнухина их рассматривали как отдельную нозологическую единицу как отдельную группу психозов. Обычно данный диагноз снимают по выходу из пубертата, но если ему поставят шизофрению или шизофреноподобный органический психоз, то могут и перевести во взрослую психиатрию. С детского учета снимают по предписанию Минздрава в 17 лет 11 месяцев и 29 дней. Если 30 дней – уже взрослый диспансер! Сейчас их стало меньше. За 15 ле в Санкт-Петербурге данный диагноз был выставлен всего 14 раз! Больных было больше, возможно ставили другой диагноз, а другие не добрались до психиатра. Возможно с появлением антибиотиков и других антимикробных препаратов стало меньше нейроинфекций. Аналогичная картина наблюдается и с послеродовыми психозами. Устранение многих инфекционных осложнений и интоксикационных. Если таких психозов стало меньше, это не значит их не надо знать. Они составляют загадку клинической психиатрии (terra incognita).
Рисунок 82 – Фотография российского и советского невропатолога и психиатра, Раисы Яковлевны Голанта (1885-1953). Р.Я. Голант была одним из учителей С.С. Мнухина (другой учитель – Б.М. Бехтерев) Лечение. Помимо лечения психопатологической симптоматики, нужно лечение и самой органики (спайки возникшие, гидроцефалия и др.). Это рассасывающие вещи, дегидратация и др. Нужно пообщаться с хорошим неврологом. Легкая органика может пройти, но только с годами и при грамотно подобранной терапии. Тяжелая грубая органика никуда не денется. Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1139 | Нарушение авторских прав |
