АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Маниакально-депрессивный психоз (МДП)

К эндогенным аффективным психозам (все это наследственные заболевания) относятся три группы заболевания:

· Маниакально депрессивные психозы (сокр. МДП) – см. ниже.

· Шизоаффективные психозы (или рекуррентная шизофрения – по мнению московским психиатрам) – см. главу 1.1.

· Атипичные аффективные психозы (сокр. ААП) – см. ниже.

В МКБ-10 МДБ был убран. Весь МДБ (болезнь Крепелина) «растворился» в разделе аффективных психозов (типы течения разбиты на отдельные заболевания). Теперь выделяют биполярное аффективное расстройство (БАР), монополярное аффективное расстройство (МАР) и др. В целом это может и правильно, с точки зрения синдромологии, но сама болезнь МДП осталось[48]. И.В. Макаров сетовал, что МКБ-10 писали «чинушы» (наверное, от слова «чиновники»). Среди авторов можно выделить только уважаемого швейцарского психиатра Norman’а Sartorius’а (д.р. 1935) и все. Больше ни одного видного психиатра не было приглашено. А предложенная Э. Крепеленым нозологическая карта болезней теперь «канула в лепту». Это не правильно!

МДП — эндогенный психоз №2 (как). В 1,5-2 раза болеют женщины (неясны причины). Его описал Э. Крепелин. Здесь нужна клиника депрессии и маний (см. общую психопатологию). Это смена фаз маниакальных и депрессивных (например, депрессия, далее следует «светлый промежуток», после маниакальная фаза, далее вновь «светлый промежуток», депрессия и т.д.). Мании и депрессии чередуются, деленные «светлыми промежутками». При МДП используют не термин «приступ», а термин «фаза» (при шизофрении – обратная картина). «Светлый промежуток» называется не «ремиссия», а «интермиссия». Ремиссия — это светлый промежуток с дефектом, а интермиссия —полный возврат к норме, к тому что было до фазы. В течении жизни можно перенести 10-20-30 фаз, но вне фазы (период интермиссии) — все в порядке, никакого дефекта (при классическом типе течения). При рекуррентном типе течении шизофрении (если ее таковой понимать, как шизофрении) — не ремиссия, а интермиссия. Средний возраст проявления – 35-40 лет (хотя сейчас МДП как и шизофрения значительно помолодела). При исследовании МДП выделили несколько типов течения. Если речь идет о депрессии, то на первом месте (по частоте) – это меланхолическая депрессия, а на втором – ажитированная депрессия (или тревожная). Мании: на пером месте – классическая солнечная мания (см. общую психопатологию).

Исторические сведения. Еще Гиппократ описал меланхолию и манию. Впервые как самостоятельное заболевание биполярное аффективное расстройство было описано в 1854 году почти одновременно двумя французскими исследователями Ж. П. Фальре (рис. 34), под названием «циркулярный психоз», и Ж. Г. Ф. Байярже (рис. 34), под названием «помешательство в двух формах» (Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона, 82 т. и 4 доп., 1890-1907). В 1878 г. австрийско-немецкий психиатр и невролог Ричард фон Краф-Эбинг и немецкий неврапотолог Жюль Котар описали еще инволюционную депрессию и меланхолию (рис. 35). Однако в течение почти полувека существование этого расстройства не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу обязано Э. Крепелину (1896). Крепелин ввёл для него наименование маниакально-депрессивный психоз (МДП), которое длительное время было общепринятым, но со вступлением в действие в 1993 году классификатора МКБ-10 его принято считать не вполне корректным, поскольку данное заболевание отнюдь не всегда сопровождается психотическими нарушениями, и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (и мании, и депрессии). Кроме того, термин «маниакально-депрессивный психоз» является в определённой степени стигматизирующим по отношению к больным. В настоящее время для данного заболевания принято в США и рекомендовано ВОЗ более научно и политически корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. Данное именование тоже не вполне корректно и приводит, например, к такой терминологии, как «монополярная форма биполярного расстройства».

До настоящего времени в психиатрии нет единого определения и понимания границ данного расстройства, что связано с его клинической, патогенетической, и даже нозологической гетерогенностью (Ангст Дж. и др., 1970, с. 17-27).

Рисунок 34 — Фотографии французского психиатра, Ж-П. Фальре (Jean-Pierre Falret, 1794-1870), и французского невролога и психиатра, Ж. Г. Ф. Баярже (Jules Baillarger, полное имя —Jules Gabriel François Baillarger, 1809-1890)

Рисунок 35 — Фотографии австрийского и немецкого психиатра, невропатолога, криминалиста, исследователя человеческой сексуальности (одним из основоположников сексологии), Richard Freiherr von Krafft-Ebing (полное имя — Richard Fridolin Joseph Freiherr Krafft von Festenberg auf Frohnberg, genannt von Ebing) (1840-1902) и немецкого неврапотолога Jules Cotard (1840-1889), в честь которого был назван синдром бред Котара

Типы течения МДП:

1. Бифазный (биполярный) тип течения (рис. 36, А). Здесь наблюдается чередование фаз: депрессии, интермиссия, мания; депрессия, интермиссия, мания; и т.д. Это классический тип течения. Может быть, например, так: два-три депрессии, затем мания, вновь два-три депрессия и т.д. Если в течение всей жизни это чередования хоть один раз произошло, то тип течения уже называется бифазным (например, десять депрессий и одна мания). Чаще заболевание начинается с депрессивной фазы (2/3 всех случаев). Длительность одной фазы примерно три-четыре месяца. Длительность интермиссии может быть от одного-двух дней до десятилетий. Если интермиссия длиться несколько десятилетий, то ее все равно рассматривают как интермиссию (т.е. МДП как и шизофрения наследственное заболевание).

2. Монофазный (монополярный) тип течения. Здесь возможны два варианта течения — монофазный депрессивный (рис. 36, Б) и монофазный маниакальный (рис. 36, В) тип течения. При первом подтипе — в течении всей жизни только депрессии, разделенные «светлыми промежутками» или интермиссиями (например, каждый год осенью три месяца фаза депрессии). Второй — одни мании, разделенные интермиссиями (более редкая форма). Если хоть раз в жизни среди маний встречается даже одна депрессия — бифазное течение заболевания. Чем аффективнее течения эндогенного заболевания, тем благоприятный прогноз.

3. Хроническая депрессия (рис. 36, Г). Наступила депрессивная фаза (примерно должна длиться три месяца), которая не заканчивается. Если встречается однодневная интермиссия, то это уже монофазное течение.

4. Хроническая мания (рис. 36, Д). Наступила маниакальная фаза, которая не заканчивается в течении жизни.

5. По типу сдвоенных фаз (не все авторы выделяют). Когда следуют такие «двоечки» (рис. 36, Е): депрессия-мания, затем интермиссия, депрессия-мания, затем интермиссия и т.д.

6. Континуальный тип течения (рис. 36, Ё). Самый относительно злокачественный тип течения. Протекает по синусоиде, без интермиссий. Среди 15% присутствующих в ПБ хроников — пациенты с континуальным типом течения. Тип continua можно оборвать при помощи медикаментозной терапии, или сам обрывается. Интересное явление (не часто встречается): если годами длился тип течения continua и сам или в результате терапии оборвался, то возникшая интермиссия носит характер «нажитой» эмоциональная лабильности (вследствие злокачественности данного типа). Нажитая эмоциональная лабильность также может встречаться и вследствие долгих фаз (например, в течении двух лет), хотя может после с годами сгладиться (мало известно). Нажитая лабильность редко встречаются – 5%.

Рисунок 36 – Схема типов течения МДП: А — бифазный (биполярный) тип течения; Б — монофазный (монополярный) тип течения; В — рекуррентная форма течения; Г — малопрогредиентный тип течения.

Генетика МДП.

Биполярный синдром. Риск заболеть биполярной формой депрессии в течение жизни примерно одинаков для мужчин и женщин и составляет в различных странах 0,3-1,5%.

При изучении депрессии биполярного типа накоплено большое количество данных, свидетельствующих об очевидной связи этого заболевания с генетическими причинами (у родственников лиц с биполярным синдромом риск развития заболевания выше, чем в среднем в популяции). Исследование приемных детей показало, что заболеваемость аффективными расстройствами биполярного типа у них такая же, как у биологических родителей. В то же время частота заболеваемости у родителей, принявших детей (которые впоследствии заболели аффективным расстройством) на воспитание, такая же, как в контрольной группе родителей, приемные дети которых выросли здоровыми. Эти данные убедительно демонстрируют отсутствие значимых средовых влияний, которые могли бы повлиять на возникновение биполярных депрессий. Заметим, что речь не идет об отсутствии средовых влияний, способных повлиять на заболеваемость вообще, а только об отсутствии влияний, связанных с воспитанием в приемной семье.

Если брать крайние проявления болезни, приводящие к самоубийствам, то в целом выдерживается та же картина. Доля самоубийств среди биологических родственников приемных детей, заболевших биполярной депрессией, составляет 3,9%, среди биологических родствнников здоровых приемных детей — 0,6%, среди приемных родителей — 0,6%.

Частота встречаемости биполярной формы депрессии в семье пациента, страдающего этим заболеванием, составляет около 10% (в 10-20 раз выше, чем в среднем). Вообще риск заболевания родственников первой степени родства составляет, по разным данным, 1,5-15,5%, что указывает на мультифакторный характер наследования.

Если у ребенка оба родителя болеют биполярной депрессией, то вероятность того, что у него появится аффективное расстройство (любой природы), составляет 75%. Причем наблюдается интересная закономерность: среди родственников больных биполярной депрессией чаще, чем в норме, встречаются больные и биполярной и униполярной формами депрессии. В то же время среди родственников больных униполярной депрессией выше риск только униполярной формы. Из этого делается вывод, что униполярная депрессия может быть одним из альтернативных выражений «биполярного» генотипа.

Еще одно отличие, связанное с полом, заключается в том, что у страдающих биполярной формой депрессии число больных родственников женского пола в 1,5-2 раза выше, чем больных родственников мужского пола. Для униполярной депрессии такой закономерности не наблюдается.

Большое значение имеет еще одна особенность биполярной депрессии — она развивается раньше. Медиана возраста начала заболевания биполярной формой приходится на 30 лет, тогда как для униполярной депрессии — на 40 лет, т. е. на 10 лет позже (большинство заболевает в период от 25 до 44 лет). Эта особенность — более раннее развитие — в большей мере свойственна генетически обусловленным патологиям.

Близнецовые исследования дают высокую степень конкордантности для биполярной формы депрессии у монозиготных близнецов, в отдельных работах достигающую 80% (колеблется от 33% до 80%). Причем по этим данным получается, что если один близнец заболел биполярной депрессией, то второй заболевает в 80% случаев, а то или иное аффективное расстройство встречается у 100%. Для дизиготных близнецов соответствующие значения конкордантности колеблются от 0 до 8%. Последние данные, основанные на большом статистическом материале, дают значения конкордантности для монозиготных близнецов — 62%, для дизиготных — 8%. Коэффициент наследуемости (H²) при этом равен 0,59.

Характер наследования предрасположенности к заболеванию (одним или многими генами, либо с участием механизмов фенокопирования, и т. д.) до сих пор не ясен (Mynett-Johnson L.A. & McKeon P., 1996), хотя есть данные в пользу передачи болезни единственным доминантным геном с неполной пенетрацией (распространение патологического процесса за пределы организма или органа) (Тиганов, 1999, с. 590), возможно, сцепленного с X-хромосомой (Вартанян М.Е., 1983, с. 115—133.), что особенно характерно для биполярных психозов, в отличие от униполярных. Тем же сцеплением можно объяснить сцепленное наследование МДП и цветовой слепоты, которая рассматривается даже как генетический маркер аффективных нарушений (Тиганов, 1999, с. 590). Кроме того, к генетическим маркерам относят недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PO) (Mynett-Johnson L.A. & McKeon P., 1996).

В процессе исследований методом генетического картирования, основанных на сканировании генома у членов семей, имеющих больных, были получены результаты, говорящие о различных локациях соответствующих генов (в частности, перицентромерной области хромосомы 18-й хромосомы (Berrettini W.H. et al., 1994), локусе q22.3 21-й хромосомы (Straub R.E. et al., 1994), либо в локусe q23 (Coon Н. et al., 1996) 18-й хромосомы (но не в её центромерной области). Первая работа по скринингу генома с целью установления корреляции БАР с последовательностями нуклеотидов (Baum А.Е. et al., 2008) продемонстрировала, что несколько генов (в наибольшей степени DGKH, кодирующий ключевой протеин чувствительного к литию механизма фосфорилирования инозитола), каждый из которых, в умеренной степени, достоверно увеличивает риск заболевания. Это говорит о возможной генетической гетерогенности заболевания.

Как и при шизофрении, в посмертных образцах мозга отмечается изменение экспрессии некоторых молекул, таких как GAD67 и рилин, однако неясно, что именно их вызывает — патологический процесс либо приём лекарств (Guidotti A. et al., 2000; Benes F.M. et al., 2007). Ведутся поиски эндофенотипов для более уверенного обнаружения генетических основ расстройства.

Механизмы наследования биполярного синдрома сложен и, скорее всего, включает много локусов, ответственных за предрасположенность к данному заболеванию. При исследовании маркеров биполярного синдрома предполагалось много маркеров на разных хромосомах (18p, 18q, 21q), однако в более поздних исследованиях результаты не всегда были воспроизведены.

Униполярная депрессия. Заболеваемость униполярной депрессией составляет 5-9% для женщин и 2-3% для мужчин (в целом для 3,5% населения), пик заболеваемости приходится на 25-44 года.

У родственников больного униполярной депрессией значительно увеличен риск заболеваемости — 11-18% (от 5 до 25% по другим источникам) против 0,7-7% в контрольной группе. Если депрессия у больного проявляется в более тяжелой форме (множественные эпизоды депрессии, раннее начало заболевания), то заболеваемость у его родственников вдвое выше, чем у родственников больных с более поздними сроками начала заболевания. Из этого можно сделать вывод, что при раннем начале заболевания относительно большую роль играет наследственность.

При анализе заболеваемости униполярной депрессией выяснилась любопытная деталь. Оказалось, что корреляция в заболеваемости между мужьями и женами почти такая же высокая, как и между дизиготными близнецами. Так как это сходство не растет в течение жизни, то дело не во взаимном влиянии супругов друг на друга. Остается предположить, что мы имеем здесь еще один пример ассортативности браков (скрещиваний — это тенденция, при которой в брак или скрещивание вступают пары, более сходные по какому-то признаку, чем если бы это происходило случайно). Очевидно, люди, склонные к депрессиям, имеют какие-то индивидуальные особенности, влияющие на выбор супруга.

В близнецовых исследованиях униполярной депрессии получены сравнительно небольшие значения конкордантности для монозиготных близнецов, эта величина колеблется в рамках 35-50%. Для дизиготных близнецов конкордантность по униполярной депрессии составляет 17-29%. Это указывает на относительно большую роль средовых факторов при возникновении данного заболевания, хотя определенная наследственная предрасположенность, конечно, существует. Оценки наследуемости для униполярной депрессии очень сильно варьируют (от 21 до 79%, в среднем составляет 0,75) в связи с разными критериями заболевания. В этих условиях тщательное изучение воздействий среды приобретает большое значение. С одной стороны, выяснение основных факторов риска поможет предупредить развитие заболевания. С другой стороны, возможно, что удастся обнаружить способы коррекции уже возникшей патологии.

В развитии униполярного синдрома прослежен эффект антиципации (появление признаков болезни ранее, чем это обычно происходит.), однако увеличение тринуклеотидных повторов выявлено не было. В одних исследованиях обнаружена связь депрессивного синдрома с геном переносчика серотонина на хромосоме 17q и с геном рецептором дофамина D₄, однако в других исследованиях подтверждения этому не найдено. В ряде исследований предполагается мультифакторная природа синдрома или же выдвигается модель главного гена.

Одна из важнейших причин униполярной депрессии, которую можно отнести к средовым воздействиям, — это события, вызвавшие сильную стрессорную реакцию (утрата близких, потеря работы, катастрофы, развод). Кстати, в качестве фактора, вызвавшего приступ депрессии, не обязательно выступает стресс, связанный с несчастьем, иногда это может быть вступление в брак, рождение ребенка, выдвижение на работе, связанное с возросшей ответственностью.

Очевидно, может играть роль как хронический стресс в виде постоянных неприятностей, так и острый стресс в виде однократных, сильных потрясений. Причем стресс играет большую роль в запуске первых один-два эпизодов депрессии и на последующее развита заболевания уже практически не влияет. Болезнь начинает развиваться по своим законам — после первого эпизода депрессии имеется 50-60% шансов повторения эпизода. После второго приступа депрессии вероятность третьего — 70%, после третьего — в 90% случаев возни­кает четвертый эпизод депрессии.

Одним из самых значимых факторов риска является развод. Это отмечено практически для всех стран, и имеется четкая корреляция между уровнем разводов в стране и заболеваемостью униполярной депрессией. Например, на Тайване или в Южной Корее (страны с низким уровнем разводов) риск заболевания в течение жизни составляет 1,5 и 2,9% соответственно. Во Франции или Новой Зеландии (страны с высоким уровнем разводов) заболеваемость униполярной депрессией гораздо выше — 16,4 и 11,6% соответственно. Интересно, что разведенный мужчина с большей вероятностью впадает в депрессию, чем женщина. Это единственная в своем роде ситуация, поскольку в целом женщины болеют униполярной формой депрессии вдвое чаще, чем мужчины.

Есть данные, указывающие на возможную роль социальных взаи­модействий в развитии депрессий. Например, у замужних женщин более высокий уровень заболеваемости, чем у одиноких, однако у женатых мужчин наблюдается обратная зависимость — они болеют реже, чем одинокие мужчины. Впрочем, как это часто бывает в случае установления корреляционных связей, нетрудно перепутать причину со следствием. Может быть, женатый мужчина меньше подвержен депрессиям, но возможно и то, что мужчине, больному депрессией, значительно труднее жениться.

В чем причина различной подверженности депрессии мужчин и женщин? Одно из возможных объяснений связано с особенностью эмоциональной памяти у женщин. В экспериментах было продемонстрировано, что у мужчин и женщин имеются достоверные отличия в эмоциональном реагировании на предъявляемые фотографии, причем у женщин наблюдается существенно лучшее запоминание наиболее сильно «эмоционально окрашенных» изображений. По мнению ряда ученых, фактором риска при возникновении депрессии могут являться тяжелые раздумья, подробное восстановление прошлых событий в памяти и их вторичное переживание. В связи с этим особенности эмоциональной памяти женщин делают их более подверженными развитию униполярной депрессии.

Очень интересны в этой связи данные о факторах риска в развитии психотических расстройств настроения (Tien, Eaton, 1992). Это проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем (увеличивают риск депрессий в 5,7 раза), простые фобии, чувство усталости, длящееся непрерывно более двух недель. Очень неожиданный и тем не менее сильный фактор — признание в том, что опрашиваемый ударил ребенка (достаточно сильно, чтобы образовался синяк). Такое признание увеличивает риск развития депрессии в течение года в 37 (!) раз. Авторы исследования полагают, что потеря контроля может быть ранним признаком аффективного расстройства. Женщины, которые гораздо чаще заболевают униполярной депрессией, проводят с детьми больше времени, и чувство вины, возникающее в связи с подобными инцидентами, может способствовать развитию депрессии.

При возникновении депрессии в результате какого-либо стрес-сорного события выявляется наличие взаимодействия «генотип-среда» (G х Е). В одном из близнецовых исследований оценивался генетический риск возникновения депрессии. Он считался наиболее высоким для монозиготного близнеца, когда у другого была депрессия; самый низкий риск был для ситуации, когда другой монозиготный близнец был здоров. Промежуточное положение по степени генетически обусловленного риска заболевания занимали дизиготные близнецы. Когда другой дизиготный близнец был болен, считалось, что это второе по величине значение риска, а когда другой был здоров — предпоследнее место по степени риска. Выяснилось, что риск начала депрессии после серьезного события, происшедшего в жизни, был самым высоким в случае наибольшего генетического риска (Kendler et al., 1995). Эффект взаимодействия «генотип-среда» в данном случае обусловливается тем, что генетические факторы влияют на чувствительность индивида к стрессорным событиям, способным вызвать депрессию. Одинаковые по значимости воздействия вызывают болезнь у одних генотипов и не влияют на другие.

В другом исследовании было отмечено, что при наличии серьезных стрессорных событий в жизни коэффициент наследуемости значительно выше, чем при их отсутствии. При этом специально выделялись только такие события, которые не могли быть связаны с генотип-средовой корреляцией (rGE). При отсутствии генетического риска жизненные события не влияли на риск возникновения депрессий, но при наличии генетического риска они вызывали увеличение заболеваемости. Генетические факторы, наоборот, оказывали значимое влияние на риск заболеваемости даже при отсутствии стрессорных событий (Silberg et al., 2001).

Еще один важный фактор средовых воздействий — это пренебрежение воспитанием детей в раннем возрасте. Отсутствие заботы о детях, особенно в раннем возрасте, наносит им очень сильную психическую травму, которая впоследствии приводит к повышенному риску заболевания униполярной формой депрессии в более взрослом возрасте. По всей видимости, в основе этого явления лежат некие общие механизмы формирования поведения у млекопитающих, поскольку это явление легко воспроизводится и у животных (крыс, обезьян).

Плохое обращение с детьми, игнорирование или пренебрежение может вызвать устойчивые изменения в развивающемся мозге и увеличить риск заболевания аффективными расстройствами в течение жизни.

Существует еще одна важная модель развития депрессивных состояний, так называемое состояние выученной беспомощности. Если животное подвергается стрессорным воздействиям, которых оно не может избежать, например ударам электрического тока, то возникает целый ряд изменений поведения, которые напоминают депрессивные состояния у человека. Падает двигательная активность, наблюдается общая заторможенность, пассивность, отсутствие аппетита. Животные перестают ухаживать за собой (исчезает так называемый груминг — чистка и вылизывание шерсти). Снижается способность к выработке условных рефлексов, нарушаются уже образованные временные связи. Возникают нарушения сна, напоминающие картину сна при депрессиях. Уменьшается социальная активность, возникает иммунодефицит. В дальнейшем животные полностью теряют способность к попыткам контроля ситуации.

Эти симптомы уменьшаются или полностью исчезают под воздействием антидепрессантов, применяемых при лечении депрессии у человека, что указывает на единые механизмы возникновения депрессивных состояний.

Исследования показали, что при возникновении состояния выученной беспомощности имеет значение не только негативное воздействие само по себе. Большую роль играет фактор контролируемости. Например, можно организовать эксперимент таким образом, что одно животное может прекратить начавшуюся электростимуляцию с помощью нажатия на рычаг, а другое просто получает все стимулы, которые выпадают при этом на долю первого. Оказалось, что последствия стрессорного воздействия значительно меньше у животного, которое имело возможность контролировать ситуацию. Неотвратимость стрессорного воздействия, невозможность его избежать или контролировать значительно усиливают его негативное влияние.

Важной причиной возникновения депрессивных состояний могут быть различные заболевания. В какой-то степени это разновидность вышеописанных факторов, поскольку болезнь является одним из самых мощных стрессов. Эта причина настолько распространена, что принято отличать «первичные» депрессии от «вторичных», т.е. тех, которым предшествовало какое-то психическое или физическое заболевание действие этого фактора осложняется тем, что депрессия связана с падением иммунитета и, таким образом, она усугубляет болезнь, что, в свою очередь, усиливает стрессорное воздействие. Одно из исследований показало, что у пациентов, поступивших в больницу в состоянии депрессии, риск смерти в тече­ние года увеличен на 60% вне зависимости от физического состояния в момент поступления.

Некоторые болезни (например, рак поджелудочной железы или множественный склероз) особенно часто вызывают депрессивные состояния. У значительной части госпитализированных пациентов развивается депрессия (у 40% в случае рака и у 20-50% при заболеваниях сердца). Есть даже специальный медицинский термин «сердечная тоска». У пожилых людей физическая немощь и болезни яв­ляются основной причиной депрессивных состояний — этой причи­ной определяется до 70% изменчивости по депрессии.

Этиология и патогенез биполярного аффективного расстройства (БАР). Причины и механизм развития биполярного аффективного расстройства полностью пока не ясны, хотя в последнее время в этой области появились существенные новые данные, в первую очередь о характере наследования склонности к заболеванию и о его нейрохимии. Кроме того, изучения действия антидепрессантов и других лекарственных средств на уровне нервных клеток позволяет глубже понять патологические процессы, лежащие в основе БАР. Все эти данные позволяют по-новому взглянуть на роль в развитии болезни установленных ранее нарушений обмена биогенных аминов, эндокринных сдвигов, изменений водно-солевого обмена, патологии циркадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особенностей организма. Основанные на этих данных гипотезы описывают не только представления о биологической сущности заболевания, но и дают информацию о роли отдельных факторов в формировании клинических особенностей болезни (Тиганов, 1999, с. 589).

Накопление данных о заболеваемости в семьях больных, особенно среди монозиготных близнецов позволили установить количественное взаимоотношение генетических и средовых факторов в развитии биполярного расстройства. Исследования показали (;Трубников В.И. и др., 1978, Т.2, с.378; Тиганов, 1999, с. 589), что вклад генетических факторов составлял 70 %, а средовых — 30 %. При этом вклад случайных средовых факторов был равен 8 %, а общесемейных — 22 %. В более поздних (1989) зарубежных исследованиях (McGuffin Р. & Katz R., 1989; Тиганов, 1999, с. 589) вклад генетических факторов оценен порядком 80 %, а случайных средовых — 7 %, что достаточно близко соответствует предшествовавшим данным.

Причины (этиология) депрессии. Депрессия может быть результатом драматических переживаний, например потери близкого человека, работы, общественного положения. В таких случаях речь идёт о реактивной депрессии. Она развивается как реакция на некое внешнее событие, ситуацию. Согласно некоторым теориям, депрессия иногда возникает при чрезмерной нагрузке мозга в результате стресса, в основе которого могут лежать как физиологические, так и психосоциальные факторы.

Но если психологические или соматические причины депрессии отсутствуют или не очевидны, такая депрессия называется эндогенной, то есть как бы «происходящей изнутри» (организма, психики). Приблизительно в одной трети (около 35%) случаев манифестные депрессии возникают аутохтонно, то есть без каких-либо внешних воздействий. По структуре такие депрессии с самого начала являются эндогенными (Тиганов, 1999, с. 563).

Моноаминовая теория связывает развитие депрессии с дефицитом биогенных аминов, а именно серотонина, норадреналина и дофамина (Мосолов С.Н., 2002).

У многих людей в бессолнечную погоду или у тех, кто находится в затемнённых помещениях, депрессия может возникать из-за отсутствия яркого света. Эту разновидность называют сезонной депрессией, ибо она наиболее часто наблюдается у больных осенью и зимой (Stöppler, M. C., & Dryden-Edwards, R.: http://www.medicinenet.com/seasonal_affective_disorder_sad/article.htm).

Депрессия может явиться результатом побочного действия многих лекарств (например, леводопы, кортикостероидов, бензодиазепинов). Чаще всего такая депрессия быстро проходит самостоятельно или излечивается после отмены соответствующего препарата. Нейролептические депрессии (возникающие вследствие приёма нейролептиков) могут длиться от нескольких месяцев до 1,5 лет, протекают с идеями самообвинения и носят витальный характер (Блейхер В.М., Крук И.В., 1996). Причиной возникновения депрессии в некоторых случаях является и злоупотребление седативными или снотворными средствами, алкоголем, кокаином и другими психостимуляторами (Арана Дж., Розенбаум Дж., 2004, с. 416). Также депрессии могут быть соматическими или, точнее, соматогенными, то есть проявляться как следствие соматических заболеваний (http://rop.mniip.org/lib/cinp-2008.pdf):

1. неврологические заболевания (инсульт, деменция, эпилепсия, хорея Гентингтона, гидроцефалия, инфекции ЦНС, новообразования ЦНС, болезнь Паркинсона, нарколепсия, синдром апноэ во сне, черепно-мозговая травма, болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия), рассеянный склероз);

2. эндокринные заболевания (заболевания надпочечников или (болезнь Иценко-Кушинга, болезнь Аддисона), гиперальдостеронизм, гипер- или гипопаратиреоидизм (паращитовидные железы), гипер- или гипотиреоидизм, послеродовые гормональные изменения, сахарный диабет);

3. другие соматические заболевания и состояния (новообразования, сердечно-лёгочные заболевания, порфирия, уремия, авитаминозы (витамина В12, С, ниацина или тиамина, пеллагра), гиперкальциемия, гипонатриемия, вирусные инфекции (особенно мононуклеоз и вирус гриппа), хронический гепатит).

Происхождение (этиология) маниакального синдрома. Наиболее часто маниакальный синдром наблюдается в рамках биполярного аффективного расстройства. В этих случаях он протекает приступообразно, в виде «эпизодов» с характерными этапами развития. Выраженность симптомов, входящих в структуру маниакального эпизода, может быть различной, меняться у одного больного в зависимости от стадии развития заболевания.

Кроме того, маниакальный синдром может наблюдаться при инфекционных, токсических, органических и других психозах. В частности, он может быть индуцирован наркотиками или психотропными средствами (например, антидепрессантами, кортикостероидами, психостимуляторами, кокаином, тетурамом).

Разновидности течения биполярного расстройства (по К. Leonhard [49]). Можно выделить следующие варианты течения БАР:

· униполярные:

§ периодическая мания — чередуются только маниакальные фазы;

§ периодическая депрессия — чередуются только депрессивные фазы; синдромальные классификаторы МКБ-10 и DSM-IV относят этот вариант к рекуррентной депрессии, хотя нозологически это выделение может быть и неоправдано;

· правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки, интермиссии, маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная — маниакальную;

· неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);

· двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза;

· циркулярный тип течения (лат. psychosis circularis continua C. C. Корсакова) — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.

Наиболее часто встречаются периодический (или интермиттирующий) тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильно-перемежающийся характер (Тиганов, 1999, с. 565). Относительно регулярное чередование периодов болезни (аффективных фаз) и интермиссий представляет собой характерную особенность данного вида течения биполярного психоза — его циркулярность (так называемая циркулярная форма по Ж. Фальре). Ещё более часто встречается периодическая депрессия (Снежневский А. В., 1985), которую МКБ-10 относит к другой категории (F33).

Клиническая картина, течение МДП. Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, однако в этом случае правильнее говорить о длительной, иногда в десятки лет, интермиссии (Снежневский А. В., 1985). Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием (см. выше).

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет (в среднем 3-7 месяцев), при этом (гипо-)маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных.

Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Течение маниакальной фазы. Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:

· повышенное настроение (гипертимия);

· двигательное возбуждение;

· идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия).

В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий.

1. Гипоманиакальная стадия (F31.0 по МКБ-10) характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна и повышается аппетит.

2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей (лат. fuga idearum). Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки.

3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться.

Для определения тяжести выраженности маниакального синдрома используется оценочная шкала маний Янга (англ. Young Mania Rating Scale, сокр. YMRS) (Young R.C. et al., 1978).

Течение депрессивной фазы. Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов:

· подавленным настроением (гипотимия);

· замедленным мышлением (брадипсихия);

· двигательной заторможенностью.

В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности.

2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

3. Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной аморальности (греховности), ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии (крайне подавленного настроения) отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.

4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Варианты течения депрессивной фазы:

· простая депрессия — триада депрессивного синдрома без бреда;

· ипохондрическая депрессия — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;

· бредовая депрессия (см. «синдром Котара»);

· ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;

· анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (лат. anaesthesia psychica dolorosa), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.

Классификация расстройства настроения (аффективные расстройства) по МКБ-10 [50]