Месяца
При повторной рвоте или наличии клинических признаков нарушения витальных функций лечение начинают с инфузионной терапии, включающей гемодилюцию низкомолекулярными коллоидными синтетическими кровезаменителями (гемодез — 10 мл/кг). Внутривенное введение глюкозо-солевых растворов осуществляют в течение 4-6 ч со скоростью 15 мл/ кг/ч. Наиболее эффективна эта методика при отравлениях ядами с первичной биотрансформацией в печени (тубазид, борная кислота), водорастворимых или образующих водорастворимый метаболит (обзидан). В зависимости от рК принятого яда инфузионную терапию проводят с добавлением ощелачивающих или подкисляющих растворов. При отравлениях барбитуратами, трициклическими антидепрессантами, салицилатами, уксусной эссенцией в инфузионную программу включают 2-4% растворы натрия гидрокарбоната от 200 до 600 мг/кг в сутки; при отравлениях ФОС, стрихнином, фенотиазинами — 2 г аскорбиновой кислоты (1-5% раствор). Окончательно дозировку этих добавок контролируют по измерению рН мочи. При щелочном диурезе пределы рН = 7,5-8,0; при кислотном — менее 6,5.
При осложненных и тяжелых степенях острых отравлений больному для усиления диуреза дополнительно с водной нагрузкой и регуляцией рН мочи назначают мочегонные средства. В этих случаях период форсированного диу-. реза делят на 2 этапа. Задача первого из них — ликвидировать сопутствующую дегидратацию (например, при отравлениях салицилатами) и исключить олигурическую стадию острой почечной недостаточности (отравления гемолитическими ядами и др.). Цель второго этапа — непосредственное проведение активного форсированного диуреза.
Терапию начинают с обеспечения доступа к сосудистому руслу ребенка. В подобной ситуации предпочтение следует отдать чрезкожному зондированию центральных вен (подключичной или яремной) с тем, чтобы иметь возможность длительной и, при необходимости, быстрой внутривенной инфу-зии больших объемов жидкости под контролем центрального венозного давления. Одновременно больному в мочевой пузырь помещают постоянный катетер. Затем в течение двух часов проводят внутривенную водную нагрузку из расчета 15-20 мл/кг/ч инфузионной смесью из синтетических низкомолекулярных кровезаменителей и глюкозо-солевых растворов. По характеру реакции больного на нее на основе клинико-лабораторных данных оценивают, ликвидирована ли исходная дегидратация и какова функция почек ребенка.
При отсутствии у ребенка клинико-лабораторных признаков почечной недостаточности с третьего часа лечения переходят к следующему этапу форсированного диуреза. Начинают применять диуретики, переходят на режим щелочной или кислотной нагрузки, назначают внутривенно калийсодержа-щие препараты (1,5-2 мл 7,5% раствора КС1, то есть 1,5-2 мэкв Юна 100 мл инфузионной среды), резко увеличивают количество внутривенно вводимой жидкости (в 2-3 раза в сравнении с возрастными потребностями — табл. 223).
Стимуляцию диуреза осуществляют осмотическими (маннитол, сорбитол) или салуретическими (лазикс) мочегонными средствами. Чем меньше возраст пострадавшего, чем более выражены у него декомпенсации кровообращения и дыхания, тем больше следует отдавать предпочтение лазиксу (одномоментная доза внутривенно — 1-3 мг/кг). При отеке мозга положительный эффект оказывают осмотические диуретики, которые вводят в виде концентрированных (10-15%) растворов со скоростью 2-3 мл/мин в дозе 0,5-1,0 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Полезно их сочетать с реополиглюкином (реоглюманом) или с 5% раствором альбумина.
В каждом конкретном случае необходимый объем водной нагрузки регулируют в соответствии с характером диуретической реакции с тем, чтобы на фоне усиленного диуреза суточный баланс жидкости не выходил за пределы — 1,5-2% массы тела больного. Контроль за лечением методом форсированного диуреза осуществляют по динамике почасового диуреза, относительной плотности или осмотической концентрации мочи и ее рН. Часовой диурез до выхода пострадавшего из состояния интоксикации должен превышать возрастную норму в 2-3 раза, реакция мочи в зависимости от рК яда должна быть щелочной или кислой, а относительная плотность ниже 1,008. Показанием к повторному назначению диуретиков служат снижение часового диуреза до нормы на фоне сохраняющейся симптоматики интоксикации или (при применении осмотически активных препаратов) относительная плотность мочи ниже 1,018.
Наиболее частыми осложнениями форсированного диуреза являются гипергидратация и дизэлектролитемия.
Активная экстракорпоральная детоксикация.
Абсолютные показания к экстракорпоральной детоксикации при отравлениях:
1. Трудно поддающаяся терапии интоксикация с расстройством витальных функций, особенно с арефлексией, при отсутствии декомпенсации центральной гемодинамики.
2. Осложнения соматогенного периода (гипергидратация, застойная сердечная недостаточность — ЗСН, отек мозга, стойкий парез кишечника).
При отравлениях ядами, угнетающими ЦНС.
3. Признаки тяжелой интоксикации: кома дольше 48 ч с почечной и пече- ночной недостаточностью и/или нулевая линия на ЭЭГ.
Относительные показания к экстракорпоральной детоксикации при острых отравлениях:
1. Прием потенциально летальной дозы препарата с его высокой биоусвояемостью.
2. Потенциально летальный уровень яда в сыворотке крови.
3. Отравление веществом, биотрансформация которого приводит к образованию токсических метаболитов (летальный синтез).
4. Неэффективность традиционной терапии.
5. Присоединение потенциально опасных осложнений.
6. Сочетанные отравления препаратами с синергидным механизмом действия (например, барбитураты, алкоголь, седативные средства, транк-
. вилизаторы).
7. Наличие предшествующих заболеваний, тяжесть которых может возра- сти при отравлении.
Факторы, влияющие на эффективность методов физико-химической детоксикации:
1. Состояние больного. Степень декомпенсации центральной гемодинамики и возможность поддержания эффективного перфузионного кровотока (систолическое АД выше 60 мм рт. ст.).
2. Наличие клинических признаков расстройств гемостаза и их характер: например, гипокоагуляция, как фактор риска кровотечения на фоне ге-паринизации или использования других антикоагулянтов, необходимых для поддержания искусственного кровообращения.
3. Возможность доступа к сосудистому руслу ребенка для обеспечения экстракорпорального кровотока в объеме более 20-40 мл/мин.
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 702 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|