АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Месяца

При повторной рвоте или наличии клинических признаков нарушения витальных функций лечение начинают с инфузионной терапии, включающей гемодилюцию низкомолекулярными коллоидными синтетическими кровеза­менителями (гемодез — 10 мл/кг). Внутривенное введение глюкозо-солевых растворов осуществляют в течение 4-6 ч со скоростью 15 мл/ кг/ч. Наиболее эффективна эта методика при отравлениях ядами с первичной биотрансфор­мацией в печени (тубазид, борная кислота), водорастворимых или образую­щих водорастворимый метаболит (обзидан). В зависимости от рК принятого яда инфузионную терапию проводят с добавлением ощелачивающих или под­кисляющих растворов. При отравлениях барбитуратами, трициклическими антидепрессантами, салицилатами, уксусной эссенцией в инфузионную про­грамму включают 2-4% растворы натрия гидрокарбоната от 200 до 600 мг/кг в сутки; при отравлениях ФОС, стрихнином, фенотиазинами — 2 г аскорби­новой кислоты (1-5% раствор). Окончательно дозировку этих добавок конт­ролируют по измерению рН мочи. При щелочном диурезе пределы рН = 7,5-8,0; при кислотном — менее 6,5.

При осложненных и тяжелых степенях острых отравлений больному для усиления диуреза дополнительно с водной нагрузкой и регуляцией рН мочи назначают мочегонные средства. В этих случаях период форсированного диу-. реза делят на 2 этапа. Задача первого из них — ликвидировать сопутствую­щую дегидратацию (например, при отравлениях салицилатами) и исключить олигурическую стадию острой почечной недостаточности (отравления гемо­литическими ядами и др.). Цель второго этапа — непосредственное проведе­ние активного форсированного диуреза.

Терапию начинают с обеспечения доступа к сосудистому руслу ребенка. В подобной ситуации предпочтение следует отдать чрезкожному зондирова­нию центральных вен (подключичной или яремной) с тем, чтобы иметь воз­можность длительной и, при необходимости, быстрой внутривенной инфу-зии больших объемов жидкости под контролем центрального венозного давления. Одновременно больному в мочевой пузырь помещают постоянный катетер. Затем в течение двух часов проводят внутривенную водную нагрузку из расчета 15-20 мл/кг/ч инфузионной смесью из синтетических низкомоле­кулярных кровезаменителей и глюкозо-солевых растворов. По характеру ре­акции больного на нее на основе клинико-лабораторных данных оценивают, ликвидирована ли исходная дегидратация и какова функция почек ребенка.

При отсутствии у ребенка клинико-лабораторных признаков почечной не­достаточности с третьего часа лечения переходят к следующему этапу форси­рованного диуреза. Начинают применять диуретики, переходят на режим щелочной или кислотной нагрузки, назначают внутривенно калийсодержа-щие препараты (1,5-2 мл 7,5% раствора КС1, то есть 1,5-2 мэкв Юна 100 мл инфузионной среды), резко увеличивают количество внутривенно вводимой жидкости (в 2-3 раза в сравнении с возрастными потребностями — табл. 223).

Стимуляцию диуреза осуществляют осмотическими (маннитол, сорбитол) или салуретическими (лазикс) мочегонными средствами. Чем меньше воз­раст пострадавшего, чем более выражены у него декомпенсации кровообра­щения и дыхания, тем больше следует отдавать предпочтение лазиксу (одно­моментная доза внутривенно — 1-3 мг/кг). При отеке мозга положительный эффект оказывают осмотические диуретики, которые вводят в виде концент­рированных (10-15%) растворов со скоростью 2-3 мл/мин в дозе 0,5-1,0 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Полезно их сочетать с реополиглюкином (реоглюманом) или с 5% раствором альбумина.

В каждом конкретном случае необходимый объем водной нагрузки регули­руют в соответствии с характером диуретической реакции с тем, чтобы на фоне усиленного диуреза суточный баланс жидкости не выходил за пределы — 1,5-2% массы тела больного. Контроль за лечением методом форсированного диуреза осуществляют по динамике почасового диуреза, относительной плотности или осмотической концентрации мочи и ее рН. Часовой диурез до выхода постра­давшего из состояния интоксикации должен превышать возрастную норму в 2-3 раза, реакция мочи в зависимости от рК яда должна быть щелочной или кислой, а относительная плотность ниже 1,008. Показанием к повторному на­значению диуретиков служат снижение часового диуреза до нормы на фоне сохраняющейся симптоматики интоксикации или (при применении осмотичес­ки активных препаратов) относительная плотность мочи ниже 1,018.

Наиболее частыми осложнениями форсированного диуреза являются ги­пергидратация и дизэлектролитемия.

Активная экстракорпоральная детоксикация.

Абсолютные показания к экстракорпоральной детоксикации при отравле­ниях:

1. Трудно поддающаяся терапии интоксикация с расстройством виталь­ных функций, особенно с арефлексией, при отсутствии декомпенсации центральной гемодинамики.

2. Осложнения соматогенного периода (гипергидратация, застойная сер­дечная недостаточность — ЗСН, отек мозга, стойкий парез кишечника).

При отравлениях ядами, угнетающими ЦНС.

3. Признаки тяжелой интоксикации: кома дольше 48 ч с почечной и пече-
ночной недостаточностью и/или нулевая линия на ЭЭГ.

Относительные показания к экстракорпоральной детоксикации при ост­рых отравлениях:

1. Прием потенциально летальной дозы препарата с его высокой биоусво­яемостью.

2. Потенциально летальный уровень яда в сыворотке крови.

3. Отравление веществом, биотрансформация которого приводит к обра­зованию токсических метаболитов (летальный синтез).

4. Неэффективность традиционной терапии.

5. Присоединение потенциально опасных осложнений.

6. Сочетанные отравления препаратами с синергидным механизмом дей­ствия (например, барбитураты, алкоголь, седативные средства, транк-

. вилизаторы).

7. Наличие предшествующих заболеваний, тяжесть которых может возра-
сти при отравлении.

Факторы, влияющие на эффективность методов физико-химической де­токсикации:

1. Состояние больного. Степень декомпенсации центральной гемодина­мики и возможность поддержания эффективного перфузионного кро­вотока (систолическое АД выше 60 мм рт. ст.).

2. Наличие клинических признаков расстройств гемостаза и их характер: например, гипокоагуляция, как фактор риска кровотечения на фоне ге-паринизации или использования других антикоагулянтов, необходимых для поддержания искусственного кровообращения.

3. Возможность доступа к сосудистому руслу ребенка для обеспечения экстракорпорального кровотока в объеме более 20-40 мл/мин.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 664 | Нарушение авторских прав