АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стадии компенсаторной гиперфункции сердца. 6 страница

Уже в острый период заболевания у 80-85% больных обнаруживают при­знаки поражения сердца — основного критерия для постановки диагноза рев­матизма. Миокардит — самое частое проявление сердечной патологии при этом заболевании. При миокардите наблюдается значительное ухудшение состояния ребенка, бледность кожных покровов, расширение границ сердца, тахикардия или брадикардия, глухость тонов, иногда их раздвоение, могут отмечаться признаки недостаточности кровообращения.

Однако в большинстве случаев симптомы миокардита не столь ярки. Для современного течения ревматизма более характерны умеренные изменения со стороны миокарда. Общее состояние изменяется мало, при объективном исследовании удается обнаружить умеренную тахикардию, реже — брадикар-дию. Перкуторно находят расширение границ сердца влево, аускультативно — снижение звучности первого тона, реже — приглушение обоих тонов.

, s На ЭКГ можно наблюдать удлинение атриовентрикулярной проводимости и изменение конечной части желудочкового комплекса. Для правильной оценки данных ЭКГ наиболее важно не столько обнаружение каких-либо из­менений, сколько их динамика.

Рентгенологически нередко выявляют уменьшение амплитуды сердечных
сокращений, расширение границ сердца. ^

Более чем у половины детей при первой атаке уже в острый период удает­ся обнаружить поражение клапанного аппарата сердца — эндокардит. Наибо­лее часто поражается митральный клапан, реже — аортальный. Характерным признаком поражения митрального клапана является появление систоличес­кого шума «дующего» тембра. В начале атаки эндокардиальный шум характе­ризуется умеренной громкостью, лабильностью, относительно небольшой иррадиацией, слышен на верхушке сердца, может сопровождаться снижени­ем звучности I тона. Реже эндокардиальный шум уже с самого начала может звучать как сформированная недостаточность митрального клапана.

Большую помощь в диагностике эндокардита митрального клапана может оказать ФКГ. Эндокардиальный шум записывается как высокочастотный, чаще связан с I тоном, убывающий или лентовидный, по продолжительности занимает половину или большую часть систолы.

В 10-15% случаев наблюдается поражение клапанов аорты. В начале забо­левания аортальный диастолический шум, который лучше всего слышен в точке Боткина на глубоком выдохе, очень короткий, может не иметь типично­го в последующем льющегося характера, не всегда постоянный. Трудности диагностики возрастают вследствие того, что в начальных стадиях этот шум может не регистрироваться на ФКГ.

Относительно редко при первой атаке могут одновременно поражаться два клапана — митральный\ч аортальный.

Вовлечение в патологический процесс перикарда при первой атаке наблю­дают редко. Признаки перикардита обычно встречаются при остром, гиперер-гическом течении заболевания и сочетаются с выраженными изменениями со стороны других оболочек сердца. При перикардитах всегда нарушается общее состояние больного и имеются признаки интоксикации (описание кли­нической картины см. выше).

При ревматизме, кроме типичного для этого заболевания поражения серд­ца, в патологический процесс могут быть вовлечены и другие внутренние органы. Их изменение можно констатировать при высокой активности процесса.

Довольно редко при современном течении ревматизма наблюдают такие внесердечные проявления, как анулярная эритема и абдоминальный синдром. Появление этих симптомов характерно для самого острого периода болезни.

Поражение нервной системы при ревматизме у детей чаще всего проявля­ется в виде малой хореи. Заболевание может возникнуть остро, но чаще отме­чают постепенное развитие патологического процесса. Дети становятся не­собранными, раздражительными, изменяется их поведение, появляются непроизвольные движения (гиперкинезы) разной степени выраженности.

(

Гиперкинетический синдром часто больше выражен с одной стороны, неред­ко только в одной правой или левой половине тела (гемихорея). Одновре­менно у большинства больных появляется гипотония мышц. У 20-30% боль­ных хореей имеется поражение сердца.

Клиническая картина рецидива ревматизма у детей обусловливается как симптомами активности патологического процесса, так и изменениями, кото­рые имеются у ребенка в результате перенесенных до этого атак ревматизма, прежде всего, со стороны сердца. У большинства больных атака начинается остро и по клиническим проявлениям мало отличается от первой атаки. Име­ется определенная закономерность в том, что каждая последующая атака, как по своим клиническим проявлениям, так и по своей активности, нередко по­вторяет предыдущую. При рецидивировании ведущей является патология со стороны сердца. При второй атаке поражение сердца наблюдается не менее, чем у 95% детей, при последующих атаках отсутствие патологии со стороны сердца вызывает сомнение в правильности диагноза. При перенесении ребен­ком нескольких атак у него могут наблюдаться практически все из встречаю­щихся приобретенных пороков сердца.

Недостаточность митрального клапана (insufficientia valvulae mitralis). Этот порок характеризуется наличием дующего систолического шума на верхушке. Иногда при выраженной недостаточности шум может приобретать жесткий тембр. Длительность и звучность систолического шума различны, от относи­тельно короткого — до пансистолического; от выслушиваемого только при тща­тельном исследовании — до очень громкого. Шум обычно хорошо слышен и в положении лежа, и в вертикальном положении, часто усиливается после на­грузки, хорошо проводится (за пределы сердца, иногда даже на спину. Обычно отмечается уменьшение звучности I тона на верхушке, II тон на легочной арте­рии, напротив, акцентуирован. Верхушечный толчок часто усилен и смещен книзу, можно отметить расширение левой границы сердца, хотя у детей это не­обязательно. Артериальное давление, как правило, не изменяется.

Признаками, свидетельствующими о возвратном эндокардите митрального клапана на фоне уже сформированной недостаточности, является увеличение продолжительности и звучности шума, распространенности его, появление так называемого «хордального писка», нередко короткого мезодиастолического шума на верхушке.

На ЭКГ при недостаточности митрального клапана появляются признаки гипертрофии левого желудочка, иногда — и левого предсердия.

При ФКГ-исследовании записывается систолический шум с максимумом на верхушке. Шум хорошо фиксируется в средне- и высокочастотном диапа­зоне, занимает большую часть систолы, реже — пансистолический, но обычно убывающий, реже — лентовидный. Шум тесно связан с I, часто сниженным тоном.

Рентгенологически при выраженной недостаточности митрального клапа­на сердце приобретает митральную конфигурацию — увеличение сердца вле­во и сглаженность талии. Необходимо отметить, что характерная рентгеноло­гическая картина у детей встречается не часто, даже при клинически несом­ненной недостаточности митрального клапана.

При ультразвуковом исследовании в типичных случаях обнаруживают дилатацию левых отделов сердца, избыточную экскурсию межжелудочковой перегородки, разнонаправленное диастолическое движение утолщенных мит­ральных створок и отсутствие их систолического смыкания.

Митральный стеноз (stenosis mitralis). Изолированный митральный сте­ноз у детей встречается редко и, как правило, при вялом или латентном тече­нии ревматического процесса. Изолированный митральный стеноз имеет до­вольно типичную звуковую симптоматику: хлопающий I тон, рокочущий пресистолический шум, митральный щелчок. Нередко при пальпации опре­деляют пресистолическое дрожание («кошачье мурлыкание»). Рано появля­ются жалобы на одышку, сердцебиение, признаки застоя в малом круге кро­вообращения. Для таких больных характерным можно считать цианотический румянец, цианоз слизистых оболочек.

Значительно чаще стенозирование митрального клапана у детей происхо­дит на фоне уже сформированной недостаточности митрального клапана. В этих случаях начальные признаки стенозирования можно предполагать по нарастанию звучности I тона, появлению интервального диастолического шума На верхушке (эти звуковые феномены лучше всего выслушивать в положении ребенка на левом боку). Иногда одним из первых признаков стенозирования является появление щелчка открытия митрального клапана, вначале лучше всего выслушиваемого вдоль левого края грудины. В случаях большой недо­статочности митрального клапана и дилатации левых отделов сердца, описан­ная выше звуковая симптоматика может наблюдаться при относительном сте­нозе, без истинного сужения атриовентрикулярного отверстия.

На ЭКГ при стенозе митрального клапана одним из типичных признаков считают гипертрофию левого предсердия, позднее — правых отделов сердца. На ФКГ фиксируют увеличение амплитуды I тона, увеличение интервала Q-I тон больше 0,06 с. Обычно записывается щелчок открытия митрального клапана (по расстоянию II тон — щелчок открытия митрального клапана ори­ентировочно можно судить о степени стеноза). Регистрируют диастоличес-кий Шум, часто усиливающийся в пресистоле.

Рентгенологически выявляют увеличение левого предсердия, позднее пра­вых отделов сердца и признаки застоя в малом круге кровообращения.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить дилатацию и увели­чение экскурсии стенок желудочка, изменение формы движения митрально­го клапана, мелкоамплитудное диастолическое трепетание митральных ство­рок, расширение просвета и увеличение пульсации стенок корня аорты, отсутствие смыкания аортальных клапанов в диастоле.

Недостаточность аортального клапана (insufficientiae valvulum aortae). Недостаточность клапанов аорты диагностируют по наличию льющегося ди-астоли веского шума, следующего сразу за II тоном и лучше всего выслушива­емого моль грудины слева. Границы сердца расширяются влево, верхушечный толчок усилен и смещен вниз. Периферические симптомы: бледность, «пляска каротид», пульс celer et altus, снижение диастолического давления и увеличе­ние пульсового давления у детей встречаются относительно поздно. Признаки возвратного эндокардита аортального клапана проявляются в усилении слы­шимости шума, появлении периферических симптомов, которых до этого не было.

На ЭКГ недостаточность клапанов аорты сопровождается признаками ги­пертрофии левого желудочка. На ФКГ — диастолический, лентовидный шум, следующий сразу за II тоном. Рентгенологически тень сердца приобретает форму «сапожка» с" явными признаками гипертрофии левого желудочка.

При ультразвуковом исследовании находят однонаправленное диастоли-ческое движение створок митрального клапана, снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана, снижение общей экскурсии движения митрального клапана, уменьшение диастоличес­кого расхождения митральных створок, увеличение размеров полости левого предсердия.

Стеноз устья аорты (stenosis ostii aortae). Как- изолированный порок на­блюдают, главным образом, при врожденной патологии. Как приобретенный порок, чаще всего, присоединяется к недостаточности клапанов аорты. Во вто­ром межреберье справа появляется довольно грубый систолический шум с максимумом в середине систолы, шум обычно хорошо проводится на сосуды шеи, иногда там слышен даже лучше, чем над артериальными клапанами.

Другие приобретенные пороки сердца у детей встречаются очень редко.

Диагноз

В практической деятельности при постановке диагноза и проведении диф­ференциальной диагностики можно пользоваться диагностическими крите­риями, сформулированными Киселем—Джонсом. Их разделяют на основные «большие» и дополнительные, или «малые»:

Критерии диагностики ревматизма.

1. Основные:

а) кардит,

б) полиартрит,

в) хорея,

г) кольцевидная эритема,

д) ревматические подкожные узелки.

2. Дополнительные:
А. Клинические:

а) предшествующая ревматическая атака или ревматическое поражение сердца;

г, б) артралгия, лихорадка;

т) утомляемость, боли в животе, носовые кровотечения и др.

В. Лабораторные: ^

а) острые фазовые реакции:

—повышение СОЭ, С-реактивный белок,

—лейкоцитоз,

—повышение уровня сиаловых кислот и др.;

б) повышение проницаемости капилляров;

в) удлинение интервала P-Q на ЭКГ.

Диагноз ревматизма считают достоверным при наличии двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных. В последние годы по рекомендации ВОЗ для постановки диагноза ревматизма считают обяза­тельным подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции (уве­личение уровня антистрептолизина-0 (АСЛ-О) или других противострепто-кокковых антител, недавно перенесенная скарлатина).

Таким образом, диагноз ревматизма основывают, прежде всего, на клини­ческой картине. Лабораторные показатели имеют вспомогательное значение, так как специфических лабораторных тестов для постановки диагноза ревма­тизма в настоящее время нет. В клинике лабораторные показатели использу­ют, в основном, для определения активности патологического процесса и на­блюдения за эффективностью терапии.

Дифференциальный диагноз.

При различных формах ревматизма круг заболеваний, с которыми прихо­дится проводить дифференциальную диагностику, неодинаков.

При ревматической атаке, протекающей с полиартритом без клинических признаков поражения сердца, дифференциальный диагноз приходится про­водить, прежде всего, с реактивным и ювенильньт хроническим артритом (ЮХА).

< Наиболее сложно разграничить реактивный артрит и ревматический по­лиартрит. И тот, и другой по механизмам происхождения и клинической кар­тине являются близкими. По современным представлениям реактивные арт-' риты правильнее рассматривать как синдром при многих инфекционных процессах, поэтому необходима их этиологическая расшифровка. При стреп­тококковой этиологии реактивного артрита (чаще в школьном возрасте) пра­вомочно относить их к ревматической атаке, протекающей без клинических признаков поражения сердца. При другой этиологии (иерсиниоз, сальмонел-лез и др.) диагноз реактивного артрита является сопутствующим основному заболеванию. При перенесении ребенком нескольких обострений суставного синдрома и отсутствии поражения сердца диагноз ревматического артрита можно считать мало достоверным.

Суставной синдром при ЮХА носит упорный характер, сопровождается стойкими нарушениями функций и деформацией суставов, не имеет летучего характера. Рано появляется утренняя скованность. Измененные лаборатор­ные показатели плохо поддаются терапии.

Другие виды поражения суставов (травматические, инфекционные, при геморрагическом васкулите и т. д.) больших затруднений для диагностики не представляют.

При ревматической атаке, протекающей с поражением миокарда, основ­ные трудности возникают при дифференциальной диагностике с инфекцион - но-аллергическими миокардитами и состояниями, которые могут быть обозна­чены как тонзиллогенные миокардиодистрофии. Здесь часто приходится ориентироваться на выраженность симптоматики и количественные характе­ристики. При ревматизме полиартритический синдром проявляется более ярко (случаи изолированного ревматического миокардита без полиартрита встречаются исключительно редко), артралгии как при инфекционно-аллер-гическом миокардите, так и при тонзиллогенных миокардиодистрофиях обыч­но непостоянны, не сопровождаются выраженным болевым синдромом, прак­тически никогда не дают нарушения функции суставов, не всегда удается обнаружить и четкую временную связь между полиартралгиями и симптома­ми поражения сердца.

Сам характер поражения миокарда имеет некоторые отличия: объектив­ные данные обычно скудные — небольшое приглушение тонов, снижение ам­плитуды I тона, умеренная тахиаритмия, лабильность артериального давле­ния, нередко экстрасистолйя. В то же время такие больные, особенно с тонзиллогенными миокардиодистрофиями, предъявляют большое количе­ство жалоб: ухудшение самочувствия, утомляемость, неприятные ощущения в области сердца и др. Расширение же границ сердца, удлинение атриовент-рикулярной проводимости — симптомы, довольно характерные для ревмати­ческого поражения миокарда — при тонзиллогенной миокардиодистрофии вообще не наблюдают, а при инфекционно-аллергическом миокардите (по крайней мере, в тех случаях, которые приходится дифференцировать от рев­матизма) встречаются очень редко.

При поражении эндокарда, особенно при вовлечении в патологический процесс митрального клапана, диагноз не труден, так как практически все приобретенные клапанные пороки сердца у детей ревматического происхож­дения. Клапанные поражения при септическом эндокардите редко вызывают дифференциально-диагностические трудности с ревматизмом (см. выше).

Несколько иного характера затруднения возникают при определении ак­тивности ревматического процесса. Здесь приходится проводить дифферен­циальный диагноз между вялым течением и латентными формами ревматиз­ма и решать вопрос о наличии или отсутствии повторного обострения у ребенка, уже перенесшего до этого атаку или несколько атак ревматизма.

О латентном ревматизме можно говорить лишь в том случае, если при са­мом тщательно собранном анамнезе не удается обнаружить заболевание, ко­торое можно было бы расценить как пропущенную атаку ревматизма, кроме того, не удается современными методами лабораторной диагностики обнару­жить даже минимальную активность патологического процесса, и тем не ме­нее у ребенка констатируют клинически несомненньга приобретенный порок сердца, чаще всего, недостаточность митрального клсшана. С клинической точки зрения такую форму ревматизма можно считать неактивной.

При вялом течении лабораторные тесты показывают обычно лишь мини­мальную активность, в этих случаях достоверный диагноз может быть постав­лен только на основании динамики изменений со стороны сердца.

В типичных случаях диагноз рецидива ревматизма не труден, тем более, что в отношении этих больных существует определенная настороженность. Важно выяснить исход предыдущей атаки, чтобы правильно оценить степень и характер поражения сердца при данном обострении. Во время рецидивов значительно чаще, чем при первой атаке, патологический процесс протекает с небольшими изменениями лабораторных показателей, что, безусловно, за­трудняет диагностику. В этих случаях решающим для диагноза является на­растание и появление новых изменений со стороны сердца.

Лечение.,

Лечение больного ревматизмом или Дчже при подозрении на ревматизм следует осуществлять в стационарных условиях.

В острую фазу заболевания обязательно назначают постельный режим. Длительность постельного режима зависит от активности патологического процесса и степени поражения сердца. В случаях быстрого снижеНия актив­ности и отсутствии или незначительном поражении сердца (критерием в дан­ном случае может служить наличие или отсутствие кардиомегалии) постель­ный режим продолжается около месяца. При выраженных изменениях со стороны сердца и всегда при поражении клапанного аппарата или недоста­точности кровообращения П-Ш степени постельный режим продолжается шесть, а иногда и более недель. Расширение режима проводят постепенно, под контролем функциональных проб. Уже со 2-3-й недели больным назначают лечебную физкультуру. Для детей особое значение следует придавать пра­вильной и интересной организации досуга (книги, настольные игры и т. д.).

При обычных формах ревматизма больные не нуждаются в специальной диете. В случаях назначения гормональной терапии в пищу включают про-(дукты, содержащие большое количество калия (картофель, капуста, фрукты, овсяная и гречневая каши, творог и др.).

При наличии недостаточности кровообращения рекомендуют специаль­ную диету (ограничение жидкости и соли, разгрузочные дни и др.).

Медикаментозная терапия больного направлена на два основных звена патогенеза — инфекционный агент и аллергическую (иммунопатологичес­кую) реакцию.

Стрептококк сохраняет высокую чувствительность ко многим антибиоти­кам, однако предпочтение должно быть отдано пенициллину. При поступле­нии назначают 7-10-дневный курс парентерального введения пенициллина в дозах 20 000-50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. После окончания курса вводят бициллин-5 или бициллин-1 каждые три недели в дозах для дошколь­ников (первый раз — 750 000 ЕД, второй — 600 000 ЕД), для Школьников в два раза больше. В случае непереносимости пенициллина (аллергические ре­акции) назначают эритромицин.

При высокой активности и значимом поражении сердца (кардиомегалия, клапанные поражения) для воздействия на аллергическую (иммунопатоло­гическую) реакцию при ревматизме наиболее часто используют совместное применение глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных пре­паратов. При данном заболевании наилучшим сочетанием является исполь­зование преднизолона и ацетилсалициловой кислоты. Доза преднизолона за­висит от активности процесса: при умеренной активности достаточны дозы 0,5 мг на 1 кг массы тела, в случаях высокой активности дозы увеличивают до 1 или даже 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Снижение дозы при хорошем эф­фекте (уменьшении клинической и лабораторной активности) проводят в среднем через каждые 10 дней по 5 мг. Другие глюкокортикоидные препара­ты (дексаметазон, триамсинолон и др.) по сравнению с преднизолоном пре­имуществ не имеют.

Негормональные противовоспалительные препараты назначают обычно параллельно гормональным — ацетилсалициловая кислота в дозе 50-70 мг на 1 кг массы тела в сутки, но не более 2 г. Использование при ревматизме таких противовоспалительных препаратов, как бутадион, реопирин, бруфен и другие, особых преимуществ не имеет. В последние годы в ревматологии стали применять такие высокоэффективные противовоспалительные препа­раты, как метиндол (индометацин) и вольтарен. Они могут быть использова­ны.При лечении ревматизма в дозах 1-3 мг на 1 кг массы тела в сутки как самостоятельно, так и в сочетании с гормональными препаратами.

В случаях незначительного поражения сердца и умеренной активности процесса гормональную терапию можно не назначать и лечение ограничивать противовоспалительными препаратами, доза которых может быть несколько повышена. Противовоспалительные препараты, в том числе и гормональные, обычно имеют небольшую эффективность при вялом течении процесса и ма­лой активности. В таких случаях можно использовать препараты хлорохино-вого ряда (резохин, делагил, плаквинил) из расчета 5-10 мг на 1 кг массы тела в сутки длительно.

Параллельно основной терапии назначаются витамины per os (дозы аскор­биновой кислоты рационально увеличить), при применении высоких доз гор­мональных Препаратов (1 мг на 1 кг массы тела и выше) препараты калия, сердечные средства используют только при наличии недостаточности крово­обращения.

При назначении вышеизложенной терапии побочные явления наблюдают исключительно редко, самым грозным из осложнений следует считать язвен­ное поражение и кровотечение из желудочно-кишечного тракта (контроль— реакция Грегерсена). Некоторое повышение веса больных быстро проходит после снижения доз гормональных препаратов.

В стационаре больной находится приблизительно 1,5-2 мес, после стацио­нара его направляют на 2-3 мес для этапного леченця^в местный санаторий.

Прогноз.

Несмотря на то, что ревматизм в настоящее время протекает более добро­качественно, чем в предыдущие годы, прогноз при этом заболевании серьезен и определяется, прежде всего, исходом поражения сердца. После первой ата­ки у 10- 15% детей формируется порок сердца, после повторных атак этот про­цент значительно выше.

Относительно менее благоприятны крайние вариан­ты активности ревматизма — очень высокая и минимальная активность, также неблагоприятным признаком можно считать появление недостаточности кро­вообращения во время атаки ревматизма. Большое значение для прогноза имеет своевременно назначенная терапия и последующая профилактика. В настоящее время можно считать установленным, что адекватная терапия, назначенная в первые три дня со времени возникновения атаки, практически гарантирует ребенка от значимых сердечных поражений.

Профилактика.

, Несомненно, что основная роль в постановке диагноза ревматизма и его профилактике принадлежит участковым врачам, поскольку именно они, как правило, первыми сталкиваются с этими больными. Принципиально важным является положение, что правильное ведение стрептококковой инфекции, начатое не позднее третьего дня от ее начала, практически гарантирует ребен­ка от заболевания ревматизмом. Различают первичную и вторичную профи­лактику ревматизма. Под первичной профилактикой понимают комплекс ме­роприятий, уменьшающих возможность стрептококкового инфицирования, а в случаях возникновения стрептококковой инфекции — своевременное ее лечение. Лечение острых стрептококковых заболеваний проводят антибио­тиками в течение 10 дней. Наиболее целесообразным является введение пе-, нициллина внутримышечно в дозе 30 000-50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сут­ки с последующим введением бициллина-5 в дозе 750 000-1 500 000 ЕД. При невозможности внутримышечного введения пенициллина для лечения ост-) рых стрептококковых заболеваний может быть использован феноксиметил-пенициллин (в той же дозе, как для внутримышечного введения) или другие препараты пенициллинового ряда. При непереносимости пенициллина мо­гут быть назначены другие антибиотики, причем предпочтение отдают груп­пе макролидов — эритромицин (30 000-50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки) продолжительностью 10 дней.

Параллельно с антибактериальной терапией рекомендуют назначать про­тивовоспалительные препараты — ацетилсалициловую кислоту или другие препараты этой группы (метиндол, бруфен и др.) в половине терапевтичес­кой дозы сроком 7-10 дней.

Диспансерное наблюдение.

После окончания стационарного и санаторного лечения больной ревма­тизмом поступает под наблюдение детского кардиоревматолога. На всех боль­ных заводят контрольную карту диспансерного наблюдения (учетная форма № 30). Необходимо подчеркнуть, что ребенка, перенесшего атаку ревматиз­ма, независимо от характера самой атаки, наблюдают постоянно до достиже­ния им подросткового возраста и перевода во взрослую поликлинику.

Особо важное значение в профилактике повторных атак ревматизма при­дают правильно проводимой вторичной профилактике ревматизма.

Согласно инструкции Минздрава СССР от 19.02.81 г. по профилактике ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых, бициллиномедикаментозной профилактике подлежат все больные независимо от возраста и наличия или отсутствия порока сердца, перенесшие достоверный ревматический процесс.

Больным, перенесшим первичный ревматизм без признаков клапанного по­ражения сердца или хорею без явных сердечных изменений с острым и под-острым течением с тщательно санированными очагами хронической инфекции или при их отсутствии, должны проводить круглогодичную бициллиномеди-каментозную профилактику продолжительностью 3 года. Детям, перенесшим первичный ревмокардит с клапанными поражениями, хорею с затяжно-вялым и непрерывно рецидивирующим течением, а также всем больным с возвратным ревмокардитом с пороком или без порока сердца и с очагами хронической инфекции, профилактику проводят в течение 5 лет.

В настоящее время единственно правильным методом вторичной профи­лактики ревматизма можно считать круглогодичную бициллиномедикамен-тозную профилактику (сезонная профилактика, используемая ранее, приме­няться не должна). Круглогодичную профилактику осуществляют с помощью бициллина-1 или бициллина-5 (оба препарата обладают примерно равной эффективностью). Бициллин-1 вводят внутримышечно детям дошкольного возраста в дозе 600 000 ЕД один раз в две недели, детям школьного возрас­та—в дозе 1 200 000 ЕД один раз в месяц. Бициллин-5 применяют у до­школьников в дозе 750 000 ЕД, у школьников — 1 500 000 ЕД, кратность вве­дения та же, что и бициллина-1.

В период возникновения ангин, обострений хронического тонзиллита, фарингита, синусита, повторных острых респираторных заболеваний всем больным ревматизмом, несмотря на получаемую профилактику, назначают 10-дневное лечение антибиотиками в сочетании с противовоспалительными средствами — так Называемая текущая профилактика ревматизма по методи­ке, описанной в разделе «первичная профилактика».

Индивидуальная непереносимость препаратов пенициллина является аб­солютным противопоказанием к назначению инъекций бициллина и, по сути дела, единственным противопоказанием для проведения вторичной профи­лактики ревматизма. Таким больным профилактику ограничивают текущей профилактикой с использованием вместо пенициллина другой антибактери­альной терапии.

В плане профилактических мероприятий важным является санация очагов хронической инфекции, причем у больных, перенесших ревматизм, предпочтительнее применять радикальные методы санации. Кроме того, для профилак­тики используют санаторные, климатические факторы, занятия физкультурой (при отсутствии противопоказаний), рациональное питание. Профилактичес­кие меры резко снижают заболеваемость и рецидивирование ревматизма.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ И ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.

Ранее эту патологию объединяли общим термином «коллагеновые» заболевания. К ним, кроме ювенильного хронического артрита (ЮХА), отно­сят: системную красную волчанку, дерматомиозит, склеродермию и узелко­вый периартериит. Общее определение этих патологических форм может быть сформулировано следующим образом: это заболевания иммунопатологичес­кой природы с обязательным наличием аутоиммунного процесса, которые характеризуются системными поражениями, рецидивирующим характером и, как правило, прогрессированием.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 807 | Нарушение авторских прав