Аутосомно-рецессивное наследование. 11 страница
///. Трициклические антидепрессанты
Используются при хронической невропатической Б (болевые формы полиневропатий, например, диабетическая, невралгии и т. д.), мигрени. Механизм действия трициклических антидепрессантов относится к моноаминоксидазной (МАО) ингибиторной системе, а также связан с блокадой обратного захвата серотонина тромбоцитами, что приводит к активации серотонин-опиатной внутренней аналгезии (см. выше). Кроме того, эти препараты улучшают поведенческие компоненты Б. Время наступления максимального эффекта значительно варьирует, но период полураспада большинства трициклических антидепрессантов составляет 15 ч. Начальная доза амитриптилина (триптизола) составляет 0,1-0,2 мг/кг массы тела на прием и доводится до 0,5-2 мг/кг массы тела на прием.
IV. Психостимуляторы (амфетамины) используют преимущественно в онкологии. В отечественной педиатрической практике широкого применения не нашли и могут быть использованы в стационаре под контролем психиатра.
V. Мембраностабилизирующие средства применяют при лечении невропа- тической Б (в том числе ганглионевритов, ганглионитов, каузалгий), мигрени.
А. Антиконвульсанты (особенно эффективны при лечении невралгии тройничного нерва, постгерпетической невралгии, соляритов и т. д.). Среди многочисленных механизмов действия необходимо упомянуть блокаду Са-, С1- и Na-каналов, повышение связывания ГАМ К-рецепторов, снижение выброса нейротрансмиттеров и возбуждающих аминокислот.
— барбитураты: фенобарбитал 3-5 мг/кг массы тела в сутки; пентобарби-тал 3-4 мг/кг.массы тела (разовая доза),
— фенитоины (дифенин, дилантин) 1,1 мг/кг массы тела на прием,
— карбамазепин (финлепсин, тегретол, мазетол, стазепин) 3-4 мг/кг массы тела на прием,
— клоназепам (антелепсин, ревотрил) 0,11 мг/кг массы тела на прием.
Б. Местные анестетики (новокаин, лидокаин, прокаин, совкаин, тримека-ин и т. д.). Их механизм действия обусловлен блокадой натриевых каналов (блокада передачи импульса по нерву). Применяют при блокадах и локальных манипуляциях (пункции, инъекции). В ряде случаев используют смеси местных анестетиков (EMLA — смесь лидокаина и прилокаина).
В. Ингибиторы медленных кальциевых каналов (механизм действия отражен в названии группы препаратов) применяют при мигрени, болезни Рейно. К этим препаратам относят нифедипин, нимодипин, флюннаризин и другие с многочисленными фирменными названиями. Основным недостатком этой группы препаратов является снижение системного давления. Возрастные дозы для детей недостаточно разработаны.
Г. Р-адреноблокаторы (механизм действия отражен в названии группы препаратов) применяют при мигрени, каузалгии. Основным препаратом этой группы является пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал). Дозы при лечении мигрени у детей достаточно индивидуальны и при тяжелых формах могут достигать 40 мг на прием. Применение |3-адреноблокаторов требует контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления.
VI. Седативные средства используют в качестве вспомогательных, влияя на поведенческие компоненты Б. В то же время, бензодиазепины воздействуют на определенный тип (метаботропный) NMDA-рецепторов, таким образом блокируя передачу болевого импульса; антигистаминные препараты блокируют Н,-и Н2-рецепторы, способствуя купированию приступа гистаминовой цефалал-гии Хортона.
VII. Последним достижением в фармакологии Б является разработка препаратов-ингибиторов NMDA-рецепторов, прерывающих передачу болевого импульса (и не только болевого). Эти лекарственные средства по своему конечному результату относят к разным группам (кеторолак — к NSAIDs, бензодиазепины — к транквилизаторам, кетамин — к общим анестетикам). Среди блокаторов NMDA-рецепторов, рассматриваемых как возможные анальгетические средства, упоминают CNQX (снижает Б и отек при экспериментальном артрите), декстрометорфан (эффективен при невропатический
Б). Дозы этих препаратов для детей не разработаны (за исключением кетами-на — 0,15 мг/кг массы, разовая доза).
Целесообразно заметить, что некоторые препараты облегчают определенные виды Б: так, амитриптилин наиболее эффективен при дизестетической Б (жгущая, покалывающая, ощущение сдирания кожи) и парестезиях; кета-мин — при аллодинии — Б, возникающей при неболевой стимуляции кожи (прикосновение, поглаживание, постукивание).
Психотерапия
Широко применяют в комплексе лечения Б и БС. У детей возможно применение гипнотерапии, прогрессирующей миорелаксации по Джейкобсону. Наиболее доступны для психологической коррекции детей с БС игровые виды психотерапии.
Иглорефлексотерапия
Лечение Б и БС является одним из наиболее эффективных практических приложений иглорефлексотерапии. Анальгетический эффект иглорефлексо-терапии обусловлен стимуляцией выработки внутренних опиатов путем активации серотонин-опиатного механизма. Конкретные рецепты иглорефлексотерапии изложены в соответствующих пособиях.
Физиотерапия
Среди многочисленных методов физиотерапии Б наиболее обоснованным и перспективным является чрескожная электронейростимуляция. Электростимуляция нерва'с программированной частотой и амплитудой способствует активации А-В-афферентных волокон, блокирующих воспринимающий Б нейрон.
ГЛАВА 22
В детском возрасте 80% острых отравлений обусловлены приемом яда внутрь. Они чаще всего возникают в результате одной из следующих ситуаций:
— в первые 3-5 лет жизни ребенок по недосмотру либо съедает таблетки лекарственного препарата, принимая их за витамины, либо родители ошибочно дают ему выпить не то лекарство или токсическую, повреждающую жидкость;
— в препубертатном или пубертатном периодах преобладает сознательное употребление избыточного количества одного или смеси лекарств с суицидной целью;
— передозировка лекарственного препарата, то есть его назначение без учета возраста или индивидуальной чувствительности.
У подростков относительно большой процент отравлений обусловлен другими путями поступления яда — через кожу, дыхательные пути. Частота токсикомании в этом возрасте возросла. Дети курят, нюхают зелье, делают себе инъекции.
Родители должны быть четко инструктированы о необходимости доставки врачу любых подозрительных упаковок, облаток, таблеток, химикатов, оказавшихся рядом с ребенком в случае внезапного ухудшения его состояния или при несчастном случае. При сборе анамнеза заболевания следует попытаться по возможности точно определить вероятное время приема яда, его дозу и сопутствующую обстановку (прием пищи, возможность травмы и др.). Принципиально важно выяснить последовательность развития симптоматики заболевания и скорость нарастания его клинических проявлений. При физи-кальном обследовании важно определить характер отдельных клинических токсикосиндромов и оценить результаты токсикологического лабораторного обследования.
У детей и подростков выделяют 4 периода течения отравлений: 1. Скрытый период.
Время от момента приема яда до появления первых клинических признаков отравления. Продолжительность этого периода зависит от пути поступ-
| ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ.
ления яда в организм, его характера и токсикокинетики, индивидуальной чувствительности к лекарственному препарату рецепторов функциональных управляющих систем. Продолжительность бессимптомного периода будет тем меньше, чем больше биодоступность яда и короче время достижения специфических рецепторов.
Выделение скрытого периода имеет принципиальное значение для лечебно-тактических решений, так как обусловливает необходимость при любом подозрении на острое отравление установить за ребенком тщательное наблюдение вплоть до госпитализации, чтобы максимально рано выявить первые симптомы интоксикации. Начало мероприятий по удалению невсосавшегося яда уже в этом периоде позволяет предотвратить или значительно уменьшить его резорбтивное действие.
2. Период резорбтивного действия яда (токсигенный).
Он начинается с первыми клиническими симптомами отравления и заканчивается после окончательной элиминации токсина из организма либо с появлением поздних осложнений.
Лечебно-диагностические задачи, решаемые в процессе ведения больного в этом периоде, подразделяют на следующие этапы:
2.1. Этап первичной стабилизации состояния
Этап включает физикальный скрининг-осмотр, направленный на выявление признаков декомпенсации витальных функций, при необходимости их замещение или поддержание, а также проведение других мероприятий первой помощи.
2.2. Этап клинико-лабораторного и токсикологического обследования
На этом этапе окончательно оценивают степень тяжести состояния пострадавшего, определяют характер токсина по клиническим проявлениям медиаторного воздействия и другим токсикосиндромам, исключают вероятность сопутствующих заболеваний и травмы
2.3. Этап мероприятий по удалению невсосавшегося яда и по профилактике его дальнейшей абсорбции. Терапия антидотами
На этом этапе начинают детоксикационную терапию с использованием современных методов деконтаминации с промыванием желудка, применением, по показаниям, рвотных, слабительных средств и адсорбентов, выбирают необходимый антидот. По времени этот этап может начинаться при первичной стабилизации состояния пострадавшего.
2.4. Применение методов активной детоксикации
В течение этого этапа на фоне развернутой клиники резорбтивного эффекта токсина с учетом его токсикокинетики выбирают и используют наиболее эффективный метод активной детоксикации: различные варианты форсированного диуреза, энтеросорбции, гемодиализа, гемОкарбо-перфузии (ГКП), перитонеального диализа, заменного переливания крови (ЗПК).
3. Соматогенный, или период поздних осложнений.
К началу этого периода яд, как правило, элиминируется из организма пострадавшего, вызвав органные или полиорганные морфофункциональные повреждения. В результате у ребенка могут возникать последствия в виде специфических для данного токсина патологических синдромов и заболеваний, требующих своевременной диагностики и терапии.
4. Восстановительный период.
В токсигенном и соматогенном периодах острых отравлений у детей лечебно-диагностический процесс, основанный на выявлении преимущественного действия яда, включает в себя следующие шаги:
1. Оценку повреждений на месте первичного воздействия яда.
2. Диагностику типа медиаторного синдрома для определения фармакологической группы, в которую входит отравляющее вещество.
3. Оценку степени недостаточности витальных функций, проведение мероприятий по первичной стабилизации состояния больного и, при необходимости, дифференциальную диагностику причин неврологических расстройств.
4. Выявление специфических (патогномоничных) клинико-лабораторных симптомов, характеризующих действие яда.
5. Удаление невсосавшегося яда и выбор антидота.
6. Удаление всосавшегося яда.
7. Выявление симптомов органной (полиорганной) недостаточности, осложнений соматогенного периода и их лечение.
Оценка повреждений на месте первичного воздействия яда.
При отравлении, особенно жидкостями, яд может попасть на кожу и слизистые оболочки рта и глотки, верхних дыхательных путей, глаз. Сильные щелочи, кислоты, фенолы, крезол, фосфор и другие коррозийные яды вызывают массивное разрушение поверхности, гибель клеток, развитие ожога и отека тканей. Некроз медленно в течение нескольких часов распространяется на глубокие ткани, одновременно нарастают отечность и сдавление кровеносных сосудов.
Коррозийные яды при отравлениях могут оказаться на одежде ребенка. В этом случае ее немедленно следует снять, упаковать в пластиковый мешок для последующего исследования, а кожу обмыть большим количеством воды комнатной температуры. Нельзя растирать кожу, так как это вызывает расширение ее кровеносных сосудов и усиливает всасывание отравляющего вещества. При попадании на кожу фенола, крезола обрабатывать ее целесообразно не только водой, но и растительным маслом, полиэтиленгликолем.
Относительно частым повреждением у детей является проглатывание кристаллов перманганата калия или настойки йода. В первом случае применяют обработку слизистой оболочки полости рта 0,5-1% раствором аскорбиновой кислоты или смесью равных объемов 3% раствора перекиси водорода и 3% раствора уксусной кислоты (эти сильные окислители предотвратят образование атомарного кислорода, едкого калия и двуокиси марганца), а во втором — 5-10% раствор крахмала.
Некоторые лекарства и яды способны проникать через неповрежденную кожу у ребенка и оказывать системное действие. К факторам, имеющим наибольшее значение для резорбции, относят растворимость яда в жирах. Высо-колипофильные соединения (бензол и его гомологи, фосфорорганические соединения — ФОС, изопропиловый спирт, четырехлористый углерод, дихлорэтан и т. д.) представляют большую опасность при контакте детей с ними, так как способны оказать резорбтивное действие в течение 30 мин после контакта. Во избежание развития интоксикации, клиническая картина которой в подобных случаях соответствует избирательному токсическому действию яда, в течение этого промежутка времени раствор отравляющего вещества следует удалить сухим тампоном. Затем кожу обмывают большим количеством мыльной воды (работать в резиновых перчатках!), 10-15% раствором нашатырного спирта или 5% раствором гидрокарбоната натрия и вновь обрабатывают теплой водой с мылом. Процедуру полезно повторить.
Диагностика медиаторного синдрома, обусловленного воздействием отравляющего вещества.
Существует достаточно четкая закономерность развития симптоматики отравления, которая связана с направленностью действия яда, его токсикоки-нетикой и органными повреждениями и осложнениями. Основными мишенями для его действия являются функциональные системы организма, за счет которых развивается ведущий (или ведущие) клинический синдром интоксикации у ребенка.
Основные механизмы, которые обеспечивают это повреждающее действие (если оно не приводит к гибели за счет физического разрушения структур), проявляются нарушением нейрогуморальных процессов, обеспечивающих работу функциональных систем, в первую очередь, за счет изменения баланса вегетативной иннервации. Развиваются так называемые автономные или медиаторные синдромы, отражающие преимущественное действие яда. Эта особенность позволяет идентифицировать токсикант или его фармакологическую группу, прогнозировать органность поражения и своевременно принять лечебно-тактические решения по выбору антидота и по профилактике соматогенных проявлений.
Большинство лекарственных соединений и промышленных ядов взаимодействуют с различными или с несколькими медиаторными системами одновременно. Эффекты могут быть вызваны либо избыточной стимуляцией одной из частей вегетативной иннервации, либо блокадой противоположно работающей системы организма.
«Медиаторные» синдромы можно условно подразделить на:
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 909 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|