АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Генез наиболее важных синдромов при ХПН. 9 страница

Дифференциальную диагностику проводят с другими видами геморраги­ческих диатезов. Особенно необходимо разграничивать тромбоцитопатии с болезнью Виллебранда (опорный пункт диагностики — дефектная агрегация с ристоцетином, что бывает только при болезни Виллебранда и синдроме Бер-нара— Сулье). Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза у боль­ных позволяет исключить дефициты VIII, II, V, X, I и III факторов свертыва­ния, для которых также характерен микроциркуляторный тип повышенной кровоточивости.

Лечение.

Диета в соответствии с возрастом и сопутствующими заболеваниями. Ре­жим определяется интенсивностью геморрагического синдрома. Обычно необ­ходимости в постельном режиме нет. Назначают препараты, способствующие улучшению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов: е-аминокапроно-вую кислоту, дицинон, адроксон, пантотенат кальция, АТФ внутримышечно в сочетании с препаратами магния внутрь, хлорофиллин натрия, препараты лития. Все перечисленные медикаменты применяют в обычных возрастных дозировках курсами. Показана также фитотерапия (см. т. 2, стр. 335), курсо­вое назначение препаратов-стабилизаторов мембран (эссенциале и др.), ан-тиоксидантов (витамин Е и др.), выявление и лечение НЦД.

Необходимо избегать нарушающих функцию тромбоцитов препаратов, особенно ацетилсалициловой кислоты, которая, ингибируя простагландин-синтетазу (циклоксигеназу), резко тормозит синтез тромбоксанов, блокируя тем самым агрегацию (рис.105). Парацетамол не нарушает агрегацию тромбо­цитов, тогда как все остальные нестероидные противовоспалительные препа­раты угнетают. Кроме того, угнетают агрегацию тромбоцитов эуфиллин, трен-тал, дипиридамон, преднизолон, гепарин, пенициллины, большие дозы витамина С, сульфаниламиды, цитостатики, мочегонные средства и др. Из пе­нициллинов особенно резко угнетает агрегационную функцию тромбоцитов карбенициллин. Назначение одновременно 3 ингибиторов функции тромбо­цитов может вызвать желудочно-кишечное кровотечение у детей с эрозивны­ми процессами в желудочно-кишечном тракте.

Прогноз

При наследственных тромбоцитопатиях в случаях отсутствия внутричереп­ных геморрагии для жизни благоприятный, если проводят адекватную тера­пию и вовремя ликвидируют выраженную кровопотерю. Следует отметить, что массивные внутричерепные геморрагии характерны лишь для очень тяжелых форм тромбастении, болезни Виллебранда и синдрома Бернара—Сулье.

Вазопатии.

Включение вазопатии в группу геморрагических диатезов весьма ус­ловно, и это скорее традиция. Различают наследственные вазопатии (болезнь Рандю—Ослера, ангиоматоз сетчатки — синдром Гиппеля—Линдау; синдром гиперэластичной кожи — синдром Элерса—Данлоса; гемангиомы в сочетании с тромбоцитопенией, анемией — синдром Казабаха—Мерритта; телеангиэк-тазии кожи с атаксией — синдром Луи-Бар) и приобретенные вазопатии (геморрагический и другие виды аллергических васкулитов; симптоматичес­кие васкулиты при коллагенозах, медикаментозных и пищевых аллергозах; инфекционные и токсические вазопатии; гиповитаминозные вазопатии — де­фициты витаминов С, Р и др.).

Подавляющее большинство этих заболеваний описано в учебнике по детской дерматологии, некоторые — в настоящем учеб­нике. Наиболее распространенная вазопатия у детей — геморрагический вас-кулит.

Геморрагический васкулит (ГВ).

ГВ (болезнь Шенлейна—Геноха, анафилактоидная пурпура, капил-ляротоксикоз) — иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточеч­ными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с болью и отечностью суставов, болями в животе, поражением почек. ГВ диагностируют у 2-2,5 на 10 ООО детского населения в год. Чаще заболевают дети от 6 мес до 7 лет. Сре­ди больных мальчиков в 2 раза больше, чем девочек.

Этиология и патогенез

Причина болезни не установлена, но у некоторых детей отмечена связь ее развития с перенесенными острыми вирусными заболеваниями, бактериальны­ми инфекциями (чаще стрептококковыми — у 50% больных), профилактиче­скими прививками, введениями гамма-глобулина, лекарственной аллергией,

Рис. 106. Развитие иммунокомплексного васкулита (схема) (А. И. Воро­бьев и др.).

1 — циркуляция комплексов (отложений нет);

2 — отложение комплексов в стенке сосуда (локализация поражений зави­сит от состава комплексов);

3 — васкулит (нейтрофильно-макрофагальная реакция, тромбоз).

гельминтозами. Специфическое наследственное предрасположение (то есть наличие аналогичного заболевания в семье) имеется лишь у небольшого чис­ла больных, тогда как отягощение родословной аллергическими болезнями есть у большинства детей. У многих больных удается обнаружить очаги хро­нической инфекции. Полагают, что ведущую роль в патогенезе может играть III тип аллергических реакций — иммунокомплексное поражение, приводя­щее к лейкоцитокластическому васкулиту (рис. 106).

Не исключена также триггерная роль каких-то неизвестных эндогенных (?) веществ, поступающих из кишечника. У некоторых детей в основе патоге­неза болезни лежит иммунодефицитное состояние, в частности, дефицит С2-комплемента. По мнению А. В. Папаяна, решающую роль в патогенезе ГВ могут играть реакции по типу феномена Швартцмана (рис. 107).

Подтверждением иммунокомплексного поражения сосудов при ГВ явля­ется обнаружение в местах поражения (в коже, внутри сосудов) иммуногло­булинов А, М, G, фибриногена, СЗ-комплемента. Такие изменения находят у ²/₃ больных, хотя у всех имеются отложения в сосудах почек комплексов с

Свертывание

Активация факторов свертывания VII и X

Лейкоциты

Сывороточные

компоненты

комплемента

(подавляются антикомплемен­тарной сыворот­кой, фактором яда кобры)

Повреждение, преципитация, отложение фибрина и снижение его клиренса

Выделение

тромбопластических

веществ

Повреждение ткани

Рис. 107. Иммунологические и неиммунологические реакции при феноме­не Швартцмана (P. X. Кормен, С. С. Асгар).

СЗ-9 — фракции комплемента; BP — фактор сыворотки, активирующий комплемент; ВА — его активная форма; ПМЛ — полиморфно-ядерные лей­коциты.

IgA. У части больных обнаружен высокий уровень IgA в крови и В-лимфоци-тов с IgA. По мере затухания болезни количество В-лимфоцитов с IgA в кро­ви снижается, но этого не происходит у больных нефропатией. В последнее десятилетие обращают внимание на то, что маркером васкулита может слу­жить повышенный уровень в крови антигена фактора Виллебранда (ФВаг).

Грубых изменений свертывающей системы крови обычно не находят, но, как правило, регистрируют тенденцию к гиперкоагуляции. У '/₃ детей с ГВ имеется ДВС-синдром.

Поражение почек вызвано иммунными комплексами с IgA и может носить характер очагового, сегментарного (по типу IgA-нефропатии при болезни Берже), реже — острого, подострого диффузного гломерулонефрита.

Классификация.

Г. А. Лыскина и соавт. (2000) предлагают следующую клиническую клас­сификацию ГВ.

1. Форма (эволюция) болезни: начальный период; ремиссия; рецидив;

2. Клинические формы:
простая;
смешанная.

3. Клинические синдромы:
кожный;

суставной;

абдоминальный;

почечный.

4. Степень тяжести.
Легкая:

— общее состояние удовлетворительное;

— необильные высыпания;

— возможны артралгии. Среднетяжелая:

— общее состояние средней тяжести;

— обильные высыпания;

— артралгии,артрит;

— периодические боли в животе;

— микрогематурия;

— небольшая протеинурия (следы белка в моче). Тяжелая:

— общее состояние тяжелое;

— высыпания обильные сливные с элементами некроза;

— рецидивирующие ангионевротические отеки;

— упорные боли в животе;

— желудочно-кишечное кровотечение;

— макрогематурия;

— нефротический синдром;

— острая почечная недостаточность.

5. Характер течения:
острое (до 2 мес);
затяжное (до 6 мес);
хроническое

Клиника.

Наиболее типичным признаком является поражение кожи (рис. 108, 109). При отсутствии кожных изменений диагноз не ставят. Начало болезни (чаще через 1-2 нед после острого респираторного заболевания) может быть ост­

рым с одновременным появлением нескольких синдромов, но поражения кожи иногда возникают и позже суставного и абдоминального синдромов. Обычно изменения появляются на коже нижних конечностей, затем на яго­дицах, верхних конечностях, груди, пояснице, лице и шее. В типичных случа­ях вначале это мелкие (около 2-3 мм в диаметре) эритематозные пятна или макулопапулы. При надавливании элементы становятся бледными, но в даль­нейшем теряют эту способность. Иногда на начальном этапе болезни при на­значении гепарина сыпь может исчезнуть за несколько часов. Чаще сыпь че­рез некоторое время становится геморрагической и элементы приобретают красно-багровую окраску. Далее сыпь бледнеет, становясь коричневой, а по­том с желтоватым оттенком, но обычно не цветет.

Кожные поражения чаще симметричные, группируются вокруг суставов, на ягодицах, внутренней поверхности бедер, разгибательных поверхностях конечностей. Кожные поражения могут быть полиморфные за счет дальней­ших подсыпаний. Волнообразность подсыпаний — типичный признак. Кроме того, у больных иногда могут быть явления многоморфной или нодозной (уз­ловатой) эритемы, ангионевротического отека, а также отечности кистей, стоп, голеней, век, лица. Элементы сыпи могут достигать 2-3 см в диаметре.

Вследствие сопутствующей вторичной тромбоцитопатии (особенно на фоне назначения нестероидных противовоспалительных средств) возможны носовые кровотечения, экхимозы. Зуд для ГВ нехарактерен. При тяжелом те­чении возможна некротическая пурпура, которой предшествуют буллезные высыпания. Некрозы могут оставлять после себя рубцы.

Суставной синдром — припухлость, болезненность, гиперемия — бывает у ²/₃ больных в крупных суставах (коленных, локтевых, голеностопных и др.). Чаще поражение несимметричное. Артрит при ГВ обычно быстро проходит и стойких деформаций после себя не оставляет.

Абдоминальный синдром развивается приблизительно у ²/₃ больных ГВ и характеризуется внезапными схваткообразными, очень резкими болями, ко­торые чаще локализуются возле пупка, могут сопровождаться стулом черно­го или алого цвета (мелена), тошнотой, повторной рвотой (гематомезис). Живот слегка вздут, но напряжение брюшной стенки при неосложненном те­чении обычно отсутствует. Стул может учащаться. При рентгеноскопии же­лудочно-кишечного тракта обнаруживают снижение подвижности кишечни­ка, сегментарные сужения, вероятно, обусловленные отеком и геморрагиями. Нарушения моторики могут привести к непроходимости, инвагинации, инфар­ктам, перфорации кишки и перитониту (у 2-3% больных). Анализ на скры­тую кровь в стуле (реакция Грегерсена) положителен при серийном исследо­вании у 80% больных.

Почечный синдром встречается у ¹/₃-¹/₂ больных в виде очагового или сег­ментарного, диффузного гломерулонефрита, подострого экстракапиллярно­го пролиферативного нефрита. Выделяются 4 клинические формы пораже­ния почек:

1) транзиторная гематурия;

2) капилляротоксический нефрит, гематурическая форма;

3) капилляротоксический нефрит с нефротическим синдромом и гемату­рией;

4) быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Первые две формы встречаются с одинаковой частотой 45% и протекают благоприятно.

У некоторых детей микроизменения в моче или даже макрогематурия без экстраренальных симптомов и грубого нарушения функции почек держатся достаточно длительно — несколько недель или месяцев и даже лет. В этих случаях речь идет, вероятно, о сегментарном нефрите. У '/₃ больных нефро-патией имеется клиника типичного острого нефрита с четкими экстрареналь-ными симптомами и синдромами. Течение этого вида нефропатии также чаще доброкачественное, но может привести и к хроническому нефриту. Наиболее тяжелое осложнение — подострый нефрит, ОПН.

Поражения других органов при ГВ редки — в процесс вовлекается голов­ной мозг (преходящие судороги, парезы конечностей, асимметрия сухожиль­ных рефлексов, симптомы поражения черепных нервов вследствие отека, реже кровоизлияния), глаза, отмечается припухлость яичек. Изменения сердечно­сосудистой системы, умеренная гепатоспленомегалия преходящи и отмеча­ются лишь в острой фазе.

Температура тела при ГВ обычно субфебрильная в течение 1-й недели бо­лезни, на высоте болевого синдрома. Стойкий субфебрилитет или лихорад­ка — признаки сопутствующей инфекции.

Диагноз.

Ставят на основании клинических данных, и он не требует дополнитель-> ных исследований для подтверждения. В анализе периферической крови об­наруживают разной степени выраженности лейкоцитоз (умеренный), увели­ченную СОЭ, нейтрофилез, эозинофилию, тромбоцитоз. Учитывая частое поражение почек, всем больным необходимо систематически делать анализы мочи. При наличии изменений в моче производят исследования для оценки функционального состояния почек. В связи с тем, что у '/₃ больных может быть ДВС-синдром, целесообразно регулярно подсчитывать количество тромбоцитов, в разгар болезни изучить состояние гемостаза больного (время свертывания венозной крови, толерантность к гепарину, тромбиновое и пар­циальное тромбопластиновое время, уровень фибриногена, продуктов дегра­дации фибриногена и фибрина в крови, этаноловый и протаминсульфатный тесты).

Большие затруднения вызывает своевременная диагностика осложнений абдоминального синдрома — аппендицита, инвагинации, перфорации кишеч­ника и перитонита. Такие дети нуждаются в совместном наблюдении педиат­ра и детского хирурга в динамике.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят, прежде всего, в зависимости от кли­ники, с ревматизмом, кожными болезнями, заболеваниями желудочно-кишеч­ного тракта. Иногда абдоминальный синдром на несколько часов и даже на 1-3 дня предшествует кожным поражениям, и тогда лишь наблюдение за боль­ным в динамике, отсутствие локальной симптоматики позволяют поставить правильный диагноз. Как уже отмечалось, наличие ГВ не исключает возмож­ности аппендицита, инвагинации, перитонита после перфорации, и поиски соответствующей симптоматики у больного в остром периоде должны быть каждодневными. При этом следует помнить о травматичности глубокой паль­пации для больных с ГВ. Их надо пальпировать осторожно и нечасто. Диффе­ренцировать ГВ от других видов геморрагического васкулита можно на осно­вании наличия у больных капилляротоксикозом триады: поражения кожи, суставов и абдоминальный синдром, что для других форм нехарактерно. Диф­ференциальная диагностика с коагулопатиями и нарушениями тромбоцитар-ного звена гемостаза, как правило, затруднений не вызывает.

Лечение.

Специфической терапии ГВ не существует. Если установлена связь с пере­несенной бактериальной инфекцией или у больного имеются декомпенсиро-ванный очаг хронической инфекции, лихорадка, показан курс антибиотиков.

Тщательный анализ анамнеза должен навести на мысль о пищевом или ле­карственном аллергене, который необходимо устранить из рациона и лече­ния. Впрочем, лучше отменить все медикаменты, на фоне которых возникла пурпура. Диета в остром периоде с ограничением животных белков, поварен­ной соли, экстрактивных веществ, продуктов, содержащих много гистамина или являющихся его либераторами. Нежелательны также продукты промыш­ленного консервирования. Полезны кисломолочные продукты.

Режим постельный на 2-3 нед, затем его постепенно расширяют, так как возможны рецидивы пурпуры, объясняемые как ортостатическая пурпура.

Всем детям целесообразно назначение активированного угля или других энтеросорбентов холестирамина, полифепана внутрь. Применяют также же­лудочные капли, антигистаминные препараты, пантотенат кальция, рутин, умеренные дозы аскорбиновой кислоты, фитотерапию, хотя эффективность их и сомнительна.

При болях в животе, не проходящих после приема желудочных капель, назначают обезболивающие — но-шпу, баралгин и др.

Считают патогенетически показанным назначение одного из дезагрегантов: дипиридамол (Курантил, Персантин) по 5 мг/кг/сутки в 4 приема, или пенток-сифиллин (Трентал, Агапурин) по 5-10 мг/кг/сутки в 3 приема, или тиклопи-дин (Тиклид) по 5-10 мг/кг/сутки 2 раза в день. Длительность терапии 3 мес [Лыскина Г. А. и соавт., 2000]. При среднетяжелом течении ГВ эти авторы реко­мендуют назначать сочетанно 2 дезагреганта, а при рецидивирующем — добав­лять к терапии плаквинил (Делагил) по 5-6 мг/кг/сутки 1 раз на ночь в тече­ние 6-12 мес и/или а-блокаторы — ницерголин (Сермион) или троксевазин, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат, Компламин, Теони-кол), кетотифен (Задитен), мембраностабилизаторы (витамины А по 1 мг в сут­ки, Е по 20-25 мг/сутки, димефосфон по 20 мг/кг 3 раза в день).

Выраженная активность процесса с бурным абдоминальным, кожным и суставным синдромом — показание к сочетанному применению преднизоло­на и гепарина. Изолированное назначение преднизолона опасно, так как он способствует гиперкоагуляции, а склонность к развитию ДВС-синдрома при этом заболевании имеется (даже если нет четких признаков его наличия). Преднизолон обычно назначают в дозе 1 мг/кг, а гепарин 200-300 ЕД/кг в сутки, разделенной на 4-6 введений под кожу живота. Если на фоне гепари-нотерапии время свертывания венозной крови продолжает оставаться укоро­ченным (менее 8 мин), то дозу можно увеличить в 1,5 раза. Гепарин нельзя вводить 2 или 3 раза в день (!), так как это провоцирует развитие внутрисосу-дистых тромбов. Отмена гепарина должна быть постепенной, но за счет сни­жения дозы, а не уменьшения числа инъекций (!). Иногда при бурной клини­ческой картине приходится прибегать к инфузионной терапии, и в этом случае можно достичь оптимального введения гепарина — внутривенно капельно с равномерным его поступлением в организм в течение суток. Предшествует началу гепаринотерапии вливание свежезамороженной плазмы как источни­ка антитромбина III.

При тяжелом течении ГВ Лыскина Г. А. и соавт., помимо гепаринотерапии и глюкокортикоидов, рекомендуют 5-8 сеансов плазмафереза 2-3 объемов циркулирующей крови. Первые три сеанса плазмафереза проводят ежеднев­но, последующие — 1 раз в 3 дня. В качестве замещающих препаратов исполь­зуют свежезамороженную плазму, растворы альбумина, глюкозы, низкомо­лекулярные декстраны. Возможно сочетание пульс-терапии преднизолоном (15-20 мг/кг/сутки в течение 3 дней) и плазмафереза.

У больных подострым нефритом или с бурным течением гломерулонеф-рита прибегают к сочетанному назначению иммунрдепрессантов (азатиоприн или циклофосфамид) с глюкокортикоидами и гепарином, антиагрегантами (курантил). Цитостатики не следует давать только в связи с затяжным или волнообразным течением болезни. У таких детей необходимо искать гельмин­тов, очаги инфекции, выявлять аллерген, то есть искать причину. Всегда нуж­но помнить, что назначение иммунодепрессантов в педиатрии — ultima ratio (последний довод).

Прогноз

Считают, что 60% больных ГВ выздоравливают в течение месяца, а 95% — в течение года. Хронический нефрит развивается у 1-2% больных ГВ. Леталь­ность при ГВ около 3% и даже менее за счет форм с висцеральными осложне­ниями и случаев хронического нефрита.

Диспансерное наблюдение

При поражении почек соответствует изложенному в главе 15. Если пора­жение почек отсутствует, дети находятся на диспансерном учете у участково­го педиатра в течение 5 лет. Каждые полгода ребенка показывают стоматоло­гу, оториноларингологу для своевременной диагностики и санации наиболее распространенных очагов инфекции. Так же регулярно исследуют кал на яйца гельминтов. Не реже чем один раз в квартал и после каждого перенесенного ОРЗ делают анализы мочи. Медицинское освобождение от прививок дают на 2 года. Плановая терапия не показана.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синд-ром) — общепатологический процесс, сутью которого первично является уси­ленная внутрисосудистая коагуляция, активация клеток крови и сосудистого эндотелия, приводящая к блокаде микроциркуляции сгустками/тромбами и повышению вязкости крови. Вызванная этим активация каскадной системы плазменных протеаз: калликреин/кининовой, фибринолитической, системы комплемента («протеолитический взрыв») и повышенное потребление фак­торов субстратов (про- и антикоагулянтов), тромбоцитов приводят к пораже­нию эндотелия, кардио-васкулярному коллапсу и геморрагическому синд-
рому. '

Частота

Согласно Р. Ковачи (1997), у взрослых госпитализированных больных ча­стота ДВС-синдрома составляет 1: 1000 и он занимает второе место после болезней печени как причина приобретенных коагулопатий. По данным на­шего сотрудника Д. О. Иванова, среди новорожденных, находящихся на от­делении реанимации, лабораторно ДВС-синдром можно выявить примерно у одной трети детей (у 100% новорожденных с сепсисом).

Этиология и патогенез.

Причины, приводящие к ДВС-синдрому, группируют следующим образом:

1) активирующие внутреннюю систему гемокоагуляции через активацию XII фактора (фактор Хагемана) при травме эндотелиальных клеток — инфекции (как правило, сепсис, вызванный грамотрицательными мик­робами, реже грамположительными, тяжелые внутриутробные вирус­ные инфекции — герпес, цитомегалия, краснуха), тяжелые асфиксия и ацидоз, гипотермия, любой этиологии длительная гипотензия, шок, по-лицитемия, синдром дыхательных расстройств, как неонатальный, так и взрослого типа, сосудистые катетеры;

2) повреждающие ткани с освобождением тканевого тромбопластина и в присутствии VII фактора активирующие внешнюю систему гемокоагу­ляции — акушерские осложнения: предлежание плаценты, преждевре­менная ее отслойка, инфаркты и хорионангиома плаценты, эклампсия, внутриутробная смерть одного плода из двойни, эмболия околоплод­ными водами, повреждение мозга, острый лейкоз и опухоли, некроти­ческий энтероколит;

3) вызывающие внутрисосудистый гемолиз (аспергиллезный сепсис, тяже­лые формы гемолитической болезни новорожденных, переливание не­совместимой по основным эритроцитарным антигенам крови);

4) снижающие интенсивность удаления активированных факторов свер­тывания крови за счет угнетения ретикулоэндотелиальной системы — тяжелые заболевания печени, укусы змей, гипотермия, ретикулоэндо-телиальные гипофункции.

Наиболее частые причины ДВС-синдрома у детей — шоковые состояния и тяжелое течение кишечных инфекций.

М. С. Мачабели выделила четыре стадии ДВС-синдрома:

1) стадия гиперкоагулемии;

2) стадия нарастающей коагулопатий потребления и фибринолитической активности (снижение количества тромбоцитов и уровня фибриногена в крови при нормо- или гиперкоагуляции в первой фазе);

3) стадия дефибриногенизации и патологического фибринолиза со сниже­нием уровня практически всех факторов свертывания крови и глубо­кой тромбоцитопенией (как результат нарушения микроциркуляции возникает гипоксия с дистрофическими изменениями внутренних ор­ганов и нарушением их функции, то есть шок);

4) восстановительная стадия, которую иногда следует расценивать как ста­дию остаточных тромбозов и блокад.

По мнению некоторых зарубежных авторов, обеднение крови факторами свертывания, по крайней мере во II стадии ДВС-синдрома, является скорее результатом удержания их в ретикулоэндотелиальной системе, чем потреб­ления при образовании внутрисосудистых тромбов.

До недавнего времени тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), гемолитико-уремический синдром (ГУС) всегда относили к ДВС-син-дрому. Однако у большинства таких больных не обнаружено коагулопатии (нормальные величины АЧТВ, ПВ, ТВ и уровни I, V, VIII факторов сверты­вания крови), но выявлен высокий уровень в крови фактора Виллебранда с высоким молекулярным весом, что может стимулировать агрегацию тромбо­цитов. Отсюда пусковым фактором патогенеза стали рассматривать:

1) активацию моноцитов с выделением ими ФНО, ИЛ-ib, ИЛ-6, ИЛ-8 и тромбоцитов с агрегацией их;

2) воспаление эндотелия (системный васкулит), вызываемое вероцитоток-сином некоторых грамотрицательных бактерий.

Узловым же звеном патогенеза ДВС-синдрома является рассеянная по все­му сосудистому руслу декомпенсированная тромбинемия с истощением меха­низмов антисвертывающей, а затем свертывающей системы. Шок — закономер-нейший как этиологический, так и патогенетический фактор ДВС-синдрома.

Классификация

Классификация ДВС-синдрома (по Папаяну—Цыбулькину):

1) по течению — острое, подострое, хроническое;

2) по степени декомпенсации периферического кровотока — компенсиро­ванное, субкомпенсированное, декомпенсированное;

3) по распространенности — локализованное, диссеминированное.

Одновременно целесообразно выделение стадий по Мачабели.

Клиническая картина.

Проявления заболевания зависят от причины, приведшей к ДВС-синдро-му, стадии коагулопатии потребления и степени декомпенсации перифери­ческого кровотока. Прямого соответствия между стадиями коагулопатии по­требления и клинической картиной нет. Тромбозы могут быть как в I стадии, так и во II, и в III: Типичные геморрагические расстройства при ДВС-синд-роме смешанного типа: длительные кровотечения из мест инъекций, венепун­кций, хирургических травм; разной степени выраженности кожный геморра­гический синдром (пурпура) — петехии, экхимозы; спонтанные кровотечения (носовые, легочные, желудочно-кишечные, мелена и др.); кровоизлияния во внутренние органы (легкие, почки, желудочно-кишечный тракт), мозг; кли­нические проявления тромбозов сосудов (некрозы кожи, ОПН как признак тромбоза почечных сосудов; надпочечниковая недостаточность — следствие кровоизлияния в них и некроза; увеличение конечности в объеме, акроциа-ноз, цианоз и др.). У большинства детей в III стадии развивается микроанги-опатическая гемолитическая анемия. Поражения нервной системы вплоть до комы, судорог являются как признаком изменений именно в мозге, так и от­ражением степени декомпенсации периферического кровотока, то есть шока. Хронический ДВС-синдром проявляется легкой травматизацией и кровото­чивостью из слизистых оболочек, нарушениями функции почек, преходящи­ми неврологическими синдромами. Нередко встречается тромбофлебит.

ГУС развивается обычно у детей раннего и дошкольного возраста после колиэнтерита, дизентерии или ОРВИ и характеризуется сочетанием призна­ков гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуры и гломеруло-нефрита и (или) двустороннего коркового некроза почек с развитием ОПН.

Молниеносная пурпура — крайней тяжести вариант течения системного васкулита. В типичном случае возникает в период выздоровления от бактери­альных и вирусных инфекций и характеризуется симметричными кожными геморрагиями, четкими васкулитами, некрозами кожи и подкожной клетчат­ки. Чаще поражаются ягодицы и ноги. Вслед за тромботическими поражени­ями возникает токсикоз, в генезе которого основную роль играют токсины некротизированных тканей. У ряда больных именно очаговые расстройства кровообращения в ногах служат первым признаком болезни, а генерализо­ванный кожный геморрагический синдром развивается позже.

Клиническая картина тромботической тромбоцитопенической пурпуры имеет много общего с ГУС, так как в основе лежат диффузные тромбозы и эмболии. Наряду с чертами ГУС имеются признаки нарастающего пораже­ния мозга — расстройство сознания, судороги, слепота, афазия и др., то есть шок, нарушения функции почек, лихорадка.

Диагноз.

Распознание стадии гиперкоагуляции возможно лишь при лабораторном исследовании на основании укорочения времени свертывания венозной кро­ви (норма 4-8 мин), времени рекальцификации (норма 80-120 с); могут быть повышены уровни тромбоцитов, фибриногена и других факторов свертыва­ния, положительны тесты паракоагуляции (этаноловый и протаминсульфат-ный), снижена активность свободного гепарина.

Во II стадии закономерным изменением общих коагуляционных тестов является их разнонаправленность, но типичным является увеличение времени активированного парциального тромбопластинового, протромбинового и тромбинового тестов, тромбоцито­пения, спонтанная агрегация тромбоцитов, положительные тесты на наличие продуктов паракоагуляции (этаноловая и протаминсульфатная пробы) и ра­створимые комплексы фибрин-мономера, повышение уровня ПДФ в сыворот­ке крови и снижение уровня антитромбина III. В III стадии ДВС-синдрома де­фицит факторов свертывания в крови резко выражен (особенно фибриногена и факторов V, VIII, XIII), резко повышены фибринолитическая активность и время свертывания венозной крови, имеется глубокая тромбоцитопения, а увеличенное тромбиновое время не корригируется добавлением плазмы здо­рового донора. Очень характерно наличие в мазке венозной крови шиповид-ных, фрагментированных эритроцитов (шистоциты). Этот признак всегда есть у больных ГУС и ТТП.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1001 | Нарушение авторских прав