АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Генез наиболее важных синдромов при ХПН. 5 страница

Осложнение цитостатической терапии можно разделить на специфичес­кие и неспецифические. Некоторые цитостатические препараты вызывают характерные осложнения: винкристин — нейротоксичность (невриты, пара­личи, атаксия, слепота), синдром неадекватной секреции антидиуретическо­го гормона, алопецию; рубомицин — кардиотоксичность (кардиомиопатия — тахикардия, трофические изменения ЭКГ, одышка, падение артериального давления); аспарагиназа — аллергические реакции вплоть до анафилактичес­кого шока, поражения печени (липидоз), поджелудочной железы, в том числе кетоацидоз; циклофосфан — геморрагический цистит, токсический гепатит, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Неспецифические осложнения цитостатической терапии могут быть ин­фекционные и неинфекционные. Неинфекционные осложнения объединя­ют термином цитостатическая болезнь. Важнейшими признаками ее явля­ются угнетение нормального кроветворения (тяжелые гранулоцитопении, тромбоцитопении и анемии), поражения желудочно-кишечного тракта (сто­матит, вызванный как цитостатиком, так и грибами, вирусами, бактериями), цитотоксическая энтеропатия (с преобладанием явлений энтерита или коли­та), поражения печени (токсико-аллергический гепатит, гепатодистрофия), сердца (кардиомиопатия), легких (цитостатическая пневмопатия, пневмоци-стная пневмония), почек (интерстициальные поражения, обтурация каналь­цев мочевой кислотой), нервной системы (энцефалопатия, проявляющаяся в виде синдрома апатии, возможно также развитие отека мозга), повышенный риск развития злокачественных опухолей.

Для профилактики синдрома лизиса опухоли в момент начала интенсивной цитостатической терапии проводят жидкостную терапию (суточный объем водной нагрузки с учетом выпиваемой жидкости достигает полутора возраст­ных потребностей) в сочетании с аллопуринолом (суточная доза 10 мг/кг, разделенная на три приема внутрь) и назначением бикарбоната натрия, ибо мочевая кислота лучше растворяется в щелочной среде.

Отдаленными последствиями облучения черепа могут быть трудности в учебе, эндокринопатии, включая гипотиреоз, задержку роста, а облучения яичек — нефертильность, которая может потребовать в перспективе даже на­значения тестостерона.

Симптоматическая терапия. Гемотрансфузии применяют при агрануло-цитозе, сочетающемся с тромбоцитопенией. В этих случаях кровь перелива­ют ежедневно. Оптимально подбирать донора по антигенной системе HLA.

Детям с анемией и НЬ менее 70 г/л переливают эритроцитную массу (при­близительно 4 мл на 1 кг массы тела). При глубокой тромбоцитопении (менее 10х10⁹/л) и наличии геморрагического синдрома переливают тромбоцитную массу. Детям с промиелоцитарным лейкозом, учитывая их склонность к ДВС-синдрому, вместе с цитостатической терапией назначают переливания свеже­замороженной плазмы, гепарин (200 ЕД/кг в сутки, разделенные на 4 инъек­ции; по показаниям дозу увеличивают). Детям с глубокой гранулоцитопенией и наличием септических осложнений переливают лейкоцитную массу (вли­вают 10¹⁰ лейкоцитов). Донора подбирают по антигенам HLA. Опасность пе­реливания лейкоцитной массы (как и вообще цельной крови) — развитие ре­акции «трансплантат против хозяина». В связи с этим мешок с лейкоцитной массой перед введением ребенку рекомендуют облучать дозой 1500 рад.

Инфекционные осложнения типичны для больных ОЛ. Оптимально в стаци­онаре следует помещать детей в отдельные боксы или палаты при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. Любое повышение температуры тела рассматривают как признак инфекции. Антибиотики до выделения возбу­дителя назначают исходя из установленного фактора широкого распростране­ния у больных условно-патогенной флоры. Профилактическое назначение си­стемных антибиотиков не рекомендуют.

Новые методы лечения больных ОЛ. прежде всего, касаются различных аспектов трансплантации костного мозга, что особенно важно для больных ОнЛЛ, у которых часто в процессе лечения возникает аплазия костного мозга. Трансплантируют аллогенный костный мозг с удаленными Т-лимфоцита-ми или очищенный аутологичный костный мозг. Аллогенный костный мозг, совместимый по основным HLA-антигенам, пересаживают сразу по достиже­нии первой ремиссии. Аутогенный костный мозг больного забирают сразу по достижении ремиссии, обрабатывают его моноклональными антителами с иммуноцитотоксинами (например, с рицином) и фармакологическими пре­паратами (например, гидропероксициклофосфамидом) и вводят больному.

Разрабатывают методы сочетания химиотерапии и трансплантаций костно­го мозга или стволовых кроветворных клеток с предварительным введением колониестимулирующих факторов — гранулоцитарного (Г-КСФ) или грану-ломакрофагального (ГМ-КСФ). ГМ-КСФ, введенный за два дня до начала хи­миотерапии и далее вводимый в момент ее проведения, способствует увеличе­нию числа и длительности ремиссий при ОЛЛ. Г-КСФ и ГМ-КСФ эффективны И при цитостатической болезни, агранулоцитозе. Самой сложной задачей при трансплантации костного мозга (ТКМ) остается поиск HLA-совместимого до­нора (наиболее рационален донор-сибс, то есть брат-сестра больного). В конце Прошлого (XX) века было доказана целесообразность трансплантации вместо костного мозга стволовых кроветворных клеток (СКК). В среднем в костном мозге содержится 1 СКК на 10⁵ клеток. Из одной СКК образуется около 1000 клеток-предшественниц и 10⁶ зрелых клеток [Новик А. А. и Богданов А. Н., 2001]. Разработаны методы получения СКК из костного мозга и периферичес­кой крови. Наибольшее количество стволовых клеток в костном мозге нахо­дится у плода, а в периферической крови человека имеется при рождении. Ко­личество СКК, полученное из плацентарной крови при рождении — достаточно для трансплантации ребенку до 40 кг. Поэтому в настоящее время нередки слу­чаи запланированной беременности для помощи в источнике СКК для старше­го ребенка в семье, которому необходима ТКМ.

Согласно А. А. Новику и А. Н. Богданову (2001), ТКМ и ТСКК существен­но улучшает прогноз при лечении лейкозов, особенно ОМЛ и ХМЛ (табл.164). Согласно данным этих же авторов, в мире ежегодно производят около 50 000 ТКМ и ТСКК.

Разрабатываются и иммунологические методы лечения: введение а-интер-ферона (эффективно лишь при волосато-клеточном ОЛ), интерлейкина-2, вакцинация BCG (по схеме!).

Диета больным острым лейкозом необходима высококалорийная с полу­торным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витами­низированная, богатая минеральными веществами (стол 10а). При назначе­нии глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.

Деонтологические аспекты очень важны при ведении ребенка, больного ОЛ, и беседах с его родителями. При ребенке никогда не следует называть диагноз. Учитывая психологическую и физическую травматичность современных схем лечения, важно подготовить ребенка и родителей к тем или иным процеду­рам. Родителям следует сообщить диагноз, как только он станет бесспорным,

J

Таблица 164 Пятилетняя безрецидивная выживаемость после ТКМ и ТСКК при ОМЛ (Новик А. А. и Богданов А. Н., 2001).

но одновременно вселять в них оптимизм, разъяснив возможности современ­ной терапии. Необходимо быть очень внимательным к родителям, их вопро­сам, просьбам. Режим больного определяется его состоянием и гематологи­ческими данными.

Диспансерное наблюдение.

Осуществляется гематологом специализированного центра и участковым педиатром. Учитывая, что больной практически все время получает цитоста-тическую терапию, необходимо не реже 1 раза в 2 нед делать анализ крови. При поддерживающей терапии цитостатики вводят один раз в неделю, перед этим необходимо подсчитать число лейкоцитов, так как если их менее 1000 в 1 мкл (1х10⁹/л), то препараты не применяют. Дают медикаменты, способству­ющие увеличению количества лейкоцитов (экстракт элеутерококка по 1 кап­ле на год жизни 2 раза в день, нуклеинат натрия, дибазол, пентоксил, мета-цил), и лишь при увеличении числа лейкоцитов более 1,5х10⁹/л возобновляют цитостатическую терапию. Миелограмму делают перед и после каждого кур­са реиндукции, которые проводят в стационаре.

Нежелательно изменение климатических условий. Ребенка освобождают от профилактических прививок, занятий физкультурой. Его необходимо обе­регать от физических нагрузок, психических травм, охлаждения, случайных инфекций. Занятия по школьной программе не противопоказаны, но лучше заниматься дома, так как в школе, особенно в зимне-весенний период, часты ОРЗ среди детей.

Прогноз

К сожалению, по клинике в момент постановки диагноза ОЛ не всегда мож­но с уверенностью говорить о прогнозе. Среди больных ОЛЛ выделяют

груп­

пу детей стандартного риска с благоприятным, как правило, прогнозом и груп­пу больных высокого риска (чаще всего с неблагоприятным прогнозом) — табл. 165.

Таким образом, наилучший прогноз при ОЛЛ у больных группы стандар­тного риска с отсутствием маркеров В- и Т-клеток на лимфобластах, но име­ющих ОЛЛа (общий антиген для ОЛЛ). Вообще у 95% всех детей с ОЛЛ дос­тигают ремиссии к концу первого месяца терапии. У 75-95% больных с 0-клеточным вариантом и ОЛЛа-положительных при рациональной терапии ремиссия длится 5 лет, при отсутствии ОЛЛа ремиссия такой длительности бывает лишь у 60%, а при пре-В и В-вариантах, Т-клеточном ОЛЛ пережива­ют 5 лет лишь 40-50% больных. Примерно такой же процент 5-летнего выжи­вания при ОнЛЛ. При этом, чем более зрелые клетки выявляют при ОнЛЛ, тем хуже прогноз. В настоящее время по данным мировой литературы веро­ятность излечения ОЛЛ составляет, по крайней мере, 50-70%, ОМЛ —15-30%. Вероятность излечения меньшая при обнаружении у больного любых видов транслокаций (табл. 166).

Безусловно, прогноз очень зависит и от активности поддерживающей и противорецидивной терапии; качества диспансерного наблюдения и приме­няемых химиопрепаратов; возможностей подбора донора, совместимого по HLA, для пересадок костного мозга или обработки и хранения собственного костного мозга больного, полученного в ремиссию; наслаивающихся инфек­ционных осложнений; индивидуальной чувствительности больного к побоч­ным эффектам применяемых химиопрепаратов, наличия у него гена множе­ственной резистентности к лекарствам (mdr-ген).

Обычно рецидивы ОЛ наступают в первые 2 года после достижения пер­вой ремиссии. Считают, что если первая ремиссия продолжается у девочек 2 года и у мальчиков 3 года, то можно ставить вопрос о прекращении терапии. При этом проводят цитогенетические и другие методы исследования (поиски онкогенов, клеток с маркерами АЛЛа и др.). Специфические поломки хромо­сом, онкогены в настоящее время выявляют сравнительно дешевым и нетру­доемким способом, с помощью полимеразной цепной реакции. На фоне под­держивающего лечения или после его окончания возможно появление других опухолевых заболеваний — В-клеточной лимфомы и др. Описаны случаи ре­цидива ОЛЛ через 4 и даже 9 лет после отмены терапии, то есть говорить о выздоровлении ребенка, перенесшего ОЛЛ, даже после окончания специфи­ческой терапии следует очень осторожно.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ).

Заболеваемость ХМЛ составляет в год 0,12 на 100 000 детей, то есть ХМЛ составляет 3% от всех лейкозов у детей.

Ювенильный тип обычно появляется у детей до 2-3 лет и характеризует­ся сочетанием анемического (бледность, слабость, потеря аппетита и др.), ге­моррагического, интоксикационного (фебрилитет, боли в костях и др.), про-лиферативного (выраженная' лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) синдромов. В анамнезе, а нередко и при поступлении в клинику отмечают ксантомные и экзематозные высыпания (чаще на лице). При анализе крови обнаруживают разной степени выраженности анемию (с тенденцией к макро-цитозу), тромбоцитопению, увеличение СОЭ и лейкоцитоз с резким сдвигом вплоть до миелобластов (от 2 до 50% и более) с наличием всех переходных форм (промиелоциты, миелоциты, юные, палочкоядерные), выраженный мо-ноцитоз. Лейкоцитоз обычно составляет от 25 до 80 х 10⁹/л. В костном моз­ге — повышенная клеточность, угнетение мегакариоцитарного ростка; про­цент бластных клеток невелик и соответствует таковому в периферической крови, но все они с признаками анаплазии (диссоциация созревания ядра и цитоплазмы, вакуолизация цитоплазмы, складчатость структуры хроматина и др.). Цитохимические реакции положительные на липиды и пероксидазу в бластных клетках; активность щелочной фосфатазы снижена (так же как и в ней?рофилах, что является одним из аргументов при дифференциации от лей-кемоидных реакций при инфекциях, когда активность щелочной фосфатазы В нейтрофилах повышена). Характерными лабораторными признаками при ювеннльной форме являются также отсутствие Ph '-хромосомы в культуре кле­ток костного мозга, высокий уровень фетального гемоглобина (30-70%), что отличает эту форму от взрослого типа миелоидного лейкоза у детей. В культу­ре клеток крови рост моноцитарных колоний. У 55% детей выявляют отсут­ствие одной из 7-й пары хромосом.

Взрослый тип ХМЛ. Иногда диагностируют при плановых осмотрах, при анализах крови у детей школьного возраста, то есть болезнь развивается по­степенно. Взрослый тип ХМЛ встречается вдвое чаще, чем ювенильный тип ХМЛ. Считают, что примерно 40% больных ХМЛ в момент постановки диаг­ноза не имеют никаких клинических симптомов, и у них диагноз ставят лишь гематологически. У 20% больных наблюдается гепатоспленомегалия, у 54% — только спленомегалия. Иногда ХМЛ начинается с потери массы тела, слабос­ти, лихорадки, ознобов. Различают три фазы ХМЛ:

1) медленная, хроническая (длится около 3 лет);

2) акселерации (длится около 1-1,5 лет), но при соответствующем лече­нии заболевание можно вернуть в хроническую фазу;

3) финальная (терминальное обострение, фаза быстрой акселерации, про­должающаяся 3-6 мес и обычно заканчивающаяся смертью).

В период акселерации развернутой клинико-гематологической картины заболевания обычно отмечают общее недомогание, повышенную утомляе­мость, слабость, увеличенный живот, боли в левом подреберье, болезненность при постукивании по костям. Селезенка обычно очень больших размеров (рис. 90). Гепатомегалия менее выражена. Лимфаденопатия обычно минимальна. При анализе крови находят умеренную анемию, нормальное или повышен­ное количество тромбоцитов и гиперлейкоцитоз (обычно более 100 х 10⁹/л). В лейкоцитарной формуле доминируют промиелоциты, миелоциты, но есть

как миелобласты (около 5-10%), так и метамиелоциты, палочкоядерные и сег-ментоядерные формы, то есть отсутству­ет лейкемическое зияние. Много форм эозинофильного и базофильного ряда, лимфопения, СОЭ увеличена. В костном мозге на фоне повышенной клеточности отмечается незначительное повышение бластных элементов, выраженная мета-миелоцитарная и миелоцитарная реак­ции. При кариотипировании у 95% боль­ных обнаруживают дополнительную маленькую хромосому в группе 22-й пары — так называемая филадельфийс­кая хромосома (Ph'-хромосома) — ре­зультат сбалансированной транслокации материала между 9-й и 22-й хромосома­ми t (9; 22) (q34; qll). При этой транс­локации происходит перенос протоон-когена, называемого с-аЫ, из обычного положения на хромосоме 9 в новое мес-Рис. 90. Спленомегалия у больной то на 22-й хромосоме, называемое Ьсг. В хроническим миелолейкозом. результате образуется новый химерный

ген bcr/abl, что приводит к повышенной активности фермента тирозинкиназы, которая и стимулирует опухолевый клон. В эксперименте доказано, что именно этот ген и вызывает развитие ХМЛ. Ph'-хромосому обнаруживают у 5% детей с ОЛЛ и 2% с ОМЛ.

Уровень фетального гемоглобина нормальный (2%) или несколько повы­шен (до 7-8%). При обеих формах ХМЛ в сыворотке крови значительно по­вышено содержание витамина В,₂.

Терминальное обострение ХМЛ протекает по типу острого бластного криза с геморрагическим синдромом и интоксикацией: серо-землистой окрас­кой кожи, генерализованной лимфаденопатией, поражением костей, гипер­термией, не всегда связанной с инфекцией. Согласно А. Г. Румянцеву, власт­ный криз у детей с ХМЛ протекает у 54% по типу миелобластного, у 26,5% больных — по типу лимфобластного, у 8,5% — смешанного.

Лечение.

Принципы диеты и режима, организации помощи больным те же, что и при остром лейкозе.

Силенэктомия не показана. При бластных кризах лечение проводят по про­граммам терапии острого миелоидного лейкоза. Вместе с тем установлено, что в 30% случаев при бластном кризе обнаруживают ТдТ-положительные блас­ты. В этих случаях сочетание преднизолона (60 мг/м² внутрь ежедневно) и винкристина (1,5 мг/м² внутривенно еженедельно) приводит за 4-5 нед к ре­миссии.

Рациональной считают следующую схему [Павлова М. Н., 1996]:

1) при наличии гиперлейкоцитоза свыше 50 тыс. в мкл назначают тиогуа-нин 60 мг/м² внутрь ежедневно; цитозар 75 мг/м² внутривенно сгруйно (4 дня инфузия, 4 дня перерыв). Эти два цитостатика вводят больному до снижения уровня лейкоцитоза в крови до 50 тыс. в мкл, и далее пере­ходят к лечению литалиром;

2) литалир (гидроксикарбамид, гидреа) назначают в дозе 50 мг/кг в сутки за два приема (в капсулах) до снижения количества лейкоцитов в крови до уровня 10 тыс. в мкл, после чего подбирают индивидуальную под­держивающую дозу для больного с целью удержания количества лей­коцитов на уровне около 5000 в мкл. Параллельно со снижением коли­чества лейкоцитов в крови на фоне приема литалира уменьшаются и размеры селезенки;

3) интерферон (интрон а-2Ь) назначают в дозе 3 млн/м² в сутки внутримы­шечно. Стандартный курс лечения интерфероном 3 нед, но он может быть продолжен и далее в течение длительного времени. При этом на фоне лечения интроном получают ремиссию у 70% больных ХМЛ (у 25% она продолжается более 5 лет). Введение интрона может вызвать лихорад­ку, озноб и другие гриппоподобные явления: тахикардию, боли в живо­те, суставах, тошноту, рвоту. В этих случаях лечение временно отменя­ют. Схему лечения интроном ХМЛ еще отрабатывают. К сожалению, у 90% больных на фоне медикаментозной терапии и у 60% после лече-

х ния интроном даже в период полной клинической ремиссии сохраня­ются цитогенетические изменения (Ph'-хромосома).

Трансплантация костного мозга — эффективный способ лечения ХМЛ как взрослой, так и юношеской формы, но на ранних стадиях болезни или меди­каментозной клинико-лабораторной ремиссии.

Ювенильный вариант гораздо более устойчив к терапии, и схема его лече­ния не отработана. Назначают лечение по схемам ВАМП, ЦАМП и др. Под­держивающая терапия при наступлении ремиссии та же, что и при остром лейкозе.

Симптоматическое лечение то же, что и при остром лейкозе.

Прогноз

Прогноз при ювенильном типе неблагоприятный — больные умирают в первый год лечения. При взрослом типе длительность болезни составляет несколько лет. Некоторые больные живут 10 лет и более. После успешной трансплантации костного мозга при обеих формах ХМЛ возможно выздоров­ление.

ДЕТСКИЕ ГИСТИ0ЦИТ03Ы (ДГ).

ДГ — группа конституционально обусловленных заболеваний неясной эти­ологии с выраженной пролиферацией клеток моноцитарно-макрофагальной системы и клеток дендритной системы.

Частота

Частота ДГ составляет примерно 1 случай в год на 100 тыс. детского насе­ления в возрасте до 1 года и 2 больных в год на 1 млн детей в возрасте до 15 лет [Миллер Д. Р., 1990].

Классификация

Согласно рекомендациям международной группы экспертов по ДГ (1987) следует различать следующие формы (табл. 167).

Гистиоцитозы X — группа заболеваний (в настоящее время по инициативе С. Nezelof (1973) их называют Лангергансовоклеточный гистиоцитоз — ЛКГ), общим патогенетическим звеном которых является реактивная пролифера­ция клеток Лангерганса кожи (отростчатых клеток), имеющих гранулы Бир-бека при электронной микроскопии или CDl-гликопротеин и S-100-нейро-протеин при исследовании с помощью моноклональных антител. Вторично в вакуолях цитоплазмы клеток наблюдается накопление продуктов нарушен­ного обмена липидов, холестерина, придающих узелкам пролиферации жел­тый цвет, что и дало название для одного из вариантов болезни — ксантоматоз. Клетки Лангерганса происходят из костного мозга и длительность их пре­бывания в коже составляет около 3 нед, являются антиген-презентующими клерками эпидермиса, продуцируют интерлейкин-1, индуцируя Т-клеточную активацию, отторжение трансплантата; опосредуют иммунный ответ при ато-пическом дерматите, несут на своей поверхности СЗ- и Fc IgG-рецепторы, HLA-DRhCDI.

Различают три формы течения гистиоцитоза X: болезнь Абта—Леттерера— Сиве, болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена (ксантоматоз), эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова), которые отличаются по клинической кар­тине и прогнозу, но описаны взаимные переходы эозинофильной гранулемы В болезнь Хенда—Шюлл ера—Крисчена, а затем в болезнь Абта—Леттерера— Сиве (в литературе 90-х годов эти три формы называют очаговый Л КГ, мно­гоочаговый ЛКГ, диссеминированный ЛКГ).

Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез ЛКГ пока не ясны. Болезнь не контагиозна; после введения материала из очагов поражения животным никаких патологичес­ких изменений у них не обнаружено. Маловероятно, что это опухоль, так как возможна спонтанная резорбция очагов поражения; более того, она типична при поражении лишь костей и длительном течении. Наиболее убедительным представляется мнение, что ЛКГ — иммунопатологический процесс с после­дующим цитокинопосредованным ЛКГ. Действительно, у ряда больных от­мечен дефицит Т-супрессоров (CDS-лимфоциты), кортикальная атрофия в лимфатических узлах, дисплазия тимуса. У таких больных, наблюдавшихся Д. Р. Миллером (10 из 17 с ксантоматозом), достигнута полная ремиссия при лечении гормонами тимуса. При болезни Абта—Леттерера—Сиве у детей име­ется глубокий комбинированный иммунодефицит с более значительным де­фектом клеточного звена. В этих случаях помочь может лишь транспланта­ция костного мозга и иммуносупрессивная терапия.

При II классе Д Г у детей выделяют обычно различные варианты герпетичес­ких вирусов (простого герпеса, цитомегалии, VI типа и др.), аденовирус. Цито-статическая и иммунодепрессивная терапия — неэффективны. Показана спе­цифическая антивирусная терапия, иногда трансплантация костного мозга.

Этиология и патогенез III класса ДГ — аналогичны лейкозам. При ЛКГ обсуждают роль вируса герпеса VI типа.

Клиническая картина

Болезнь Абта—Леттерера—Сиве. Развивается в большинстве случаев в раннем возрасте, преимущественно на первом году жизни. Заболевание мо­жет начинаться исподволь, с вялости, анорексии, снижения прибавки массы тела, поражения кожи (себорейный дерматит) и слизистых оболочек, субфеб­рилитета, а также остро, с септической лихорадки. Для периода выраженных явлений болезни характерны:

1) периодическая лихорадка септического типа;

2) изменения на коже (помимо себорейного дерматита, наблюдаются розовые папулезные высыпания в области грудины, позвоночника, покрывающиеся желтоватыми корочками, пятнисто-мелкоточечные геморрагии);

3) гепатоспленомегалия с генерализованным увеличением периферичес­ких лимфатических узлов;

4) интерстициальные поражения легких (милиарные очаги, образующие нежную сеть, распространяющуюся на оба легочных поля), иногда оча­ги деструкции;

5) неправильной формы деструктивные очаги в плоских костях, напоми­нающие при рентгенологическом исследовании географическую карту, а клинически проявляющиеся как припухлость черепа разной консис­тенции;

6) отиты, иногда мастоидиты, несахарное мочеизнурение, экзофтальм.

При анализе периферической крови отмечают тромбоцитопению, анемию, повышенную СОЭ, лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофилов, плаз­матических и ретикулярных клеток. Очень часто наслаивается вторичная инфекция и может развиться сепсис.

Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена. Может возникнуть у детей любого возраста старше года. В типичных случаях наблюдают триаду симптомов: дефекты костей черепа, экзофтальм, несахарный диабет. Однако эта характерная триада симптомов развивается не в первые месяцы болезни и не у всех больных. Поражение костей черепа (клинически — мягкоэластическая припухлость, рентгенологически — причудливой формы очаги деструкции, напоминающие географическую карту) — наиболее постоянный симптом. Наряду с этим у больного наблюдают в различных комбинациях следующие поражения:

1) аналогичные происходящим в черепе изменения в других плоских кос­тях, позвоночнике;

2) экзофтальм (рис. 91) и периорбитальные поражения кожи;

3) несахарное мочеизнурение;

4) задержка роста, физического и полового развития;

5) гепатомегалия, лимфаденопатия, реже гепатоспленомегалия;

6) желтоватые ксантомные очаги на коже, сочетающиеся с геморрагиями;

7) папулезные и себорейные высыпания на коже головы, спины;

8) стоматиты, рецидивирующие отиты;

9) легочные инфильтраты.

В периферической крови при морфологическом исследовании отмечают лейкоцитоз, повышенную СОЭ, иногда эозинофилию, тромбоцитопению.

Эозинофильная гранулема. (болезнь Таратынова) диагностируется чаще у детей дошкольного и школьного возраста и характеризуется слабостью,

повышенной утомляемостью, снижением аппети­та, болями в костях (нередко после травмы), гней­сом, себорейным дерматитом. Поражаются плос­кие (череп, таз, ребра) и трубчатые (бедро, голень, плечо) кости, а также позвоночник. На рентгено­грамме очаг деструкции имеет округлую, оваль­ную, реже неправильную форму с полицикличес­ким фестончатым контуром без окружающего склероза. Иногда заболевание протекает бессим­птомно, и очаг деструкции обнаруживают случай­но, при рентгенологическом исследовании. При анализе периферической крови у больных находят увеличенную СОЭ, реже эозинофилию. Несмотря на то, что эозинофильная гранулема может само­произвольно исчезнуть без лечения, у некоторых больных могут появиться несахарное мочеизнуре­ние, экзофтальм, очаги деструкции в других кос­тях, что сопровождается гепатомегалией, анемией, изменениями на коже. Наш опыт свидетельствует о возможности развития аутоиммунной гемолитической анемии у больных с эозинофильной грануле­мой, причем это может быть одним из первых признаков заболевания.

Гистиоцитозы II класса обычно развиваются у детей первого года жизни и начинаются с неспецифических проявлений, таких как нарушение самочув­ствия, плохие аппетит и прибавки массы тела, папулезно-пятнистые высыпа­ния на коже, лихорадка. В дальнейшем выявляют панцитопению с преимуще­ственным снижением числа эритроцитов и тромбоцитов, увеличение печени и/или селезенки, лимфатических узлов, признаки менингоэнцефалита. У не­которых больных преимущественно увеличиваются шейные лимфатические узлы и выявляют синусный гистиоцитоз. Диагноз возможен по результатам миелограммы, гистологического исследования биоптатов, где обнаруживают фагоцитирующие эритроциты — макрофаги (гистиоциты).

Диагноз

и дифференциальный диагноз

Диагноз прежде всего основывают на характерных клинических, рентге­нологических и гематологических данных. Для подтверждения диагноза гис-тиоцитозов целесообразно произвести миелограмму, биопсию кожи, лимфа­тического узла, пункцию пораженного участка кости черепа, биопсию очага деструкции кости. Для подтверждения диагноза выявляют гранулы Бирбека при электронной микроскопии, CD-гликопротеин в очагах поражения. Гис­тиоцитозы в зависимости от клинической картины заболевания дифферен­цируют от остеомиелита, костного туберкулеза, нейробластомы, первичных и метастатических опухолей мозга, остеокластической саркомы, фиброзной ос-теодистрофии, лимфогранулематоза, лейкоза, болезней Гоше, Нимана—Пика, портальной гипертензии с внепеченочным блоком.

Лечение.

Зависит от течения болезни. При остро текущих формах с генерализован­ным поражением внутренних органов применяют винбластин с преднизоло-ном. Винбластин вводят внутривенно 1 раз в неделю в дозе 6 мг/м², преднизолон внутрь ежедневно по 40 мг/м². Длительность терапии определяется ее эффек­тивностью, но обычный курс индукции ремиссии — 7 нед, и далее переходят на поддерживающую терапию в течение 1 года: 6-меркаптопурин 50 мг/м² + пред­низолон (40 мг/м²) в 1-5-й дни недели и винбластин (6 мг/м²) в 1-й день неде­ли. При раннем выявлении резистентности к терапии вливания винбластина сочетают с введением вепезида 150 мг/м². Предлагают схемы комбинирован­ной терапии с применением дексаметазона, антилимфоцитарного глобулина, вепезида и циклоспорина. Некоторые авторы используют в лечении монокло-нальные'антитела к CDl-антигену.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1371 | Нарушение авторских прав