АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Препаратом выбора являются кортикостероиды в высоких дозах (2-3 мг/кг в сутки)

Препаратом выбора являются кортикостероиды в высоких дозах (2-3 мг/кг в сутки). При присоединении поражения внутренних органов уже на ранних стадиях может быть показано сочетанное использование кортикостероидов и циклофосфана, а также плазмаферез

Глава 15 БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

По данным различных популяционных обследований, частота болез­ней почек и мочевыводящих путей среди детей в нашей стране составляет в среднем 29 на 1000, с колебаниями в различных регионах 12-54 на 1000 детс­кого населения. В Санкт-Петербурге распространенность болезней органов мочевой системы (БОМС) в 1993 г. составляла 36,5 на 1000 детского населе­ния [Папаян А. В. и соавт., 1997]. Согласно данным этих авторов, в Санкт-Петербурге среди БОМС доминируют инфекционно-воспалительные, соста­вившие в 1994 г. 68,1% (острый пиелонефрит— 14,4%, хронический пиелонефрит — 39,2%, инфекции мочевых путей — 9,7%, цистит — 4,8%). Да­лее по частоте распространенности идут обменные нефропатии — 12,5% всех, нефрологических больных, врожденные аномалии — 9,6%, болезни мужских и женских половых органов — 3,3%, интерстициальный нефрит — 1,6%, ост­рый гломерулонефрит — 1,1%, гидронефроз — 0,7%, хронический гломеруло-нефрит — 0,4% и другие.

При обследовании в условиях нефрологического стационара около 600 детей с БОМС М. С. Игнатова диагностировала у 26,3% пиелонефрит (у 99,4% больных это был вторичный пиелонефрит), у 32,1% — гломерулонефрит, у 29,9%— наследственные и врожденные нефропатии и у 11,2%— прочие БОМС. Важно отметить, что если в клинике у 65,8% детей с заболеваниями почек диагностированы приобретенные БОМС, то у умерших больных на сек­ции они распознаны лишь у 22,5% (тогда как по данным вскрытия у умерших от БОМС 37,8% детей выявлены врожденные и у 39,7% — наследственные БОМС). При этом, по ее данным, примерно у ²/₃~³/₄ детей с наследственными и врожденными БОМС патология выявлена случайно или при плановых дис­пансерных анализах мочи. Поэтому дети из группы высокого риска по разви­тию БОМС должны быть систематически обследованы на наличие патологии почек (анализы мочи, пробы Аддиса, посевы мочи, ультразвуковое исследо­вание ОМС и т. д.).

К группам детей высокого риска БОМС относят: детей из семей с наличи­ем двух и более родственников с патологией почек, гипертонической болез­нью, нефропатией у матери во время беременности; детей, имеющих 5 и более стигм дизэмбриогенеза (малых аномалий развития) или артериальную гипер­тензию, гипотензию, рецидивирующие боли в животе; а также детей, у кото­рых диагностированы внутриутробные инфекции, неонатальный сепсис, ге­нерализованный кандидоз, неясного генеза гипотрофия.

Деление БОМС на приобретенные и наследственные, врожденные в опре­деленной степени условно, так как различают 4 группы болезней:

1) хромосомные аномалии и моногенно наследуемые, при которых прояв­ления болезни не зависят от внешних воздействий (например, синдром Альпорта, различные тубулопатии, поликистозная болезнь);

2) моногенно или полигенно наследуемые болезни, выявляемость, пенет-рантность которых зависит от наличия неблагоприятных факторов внешней среды (например, неправильное питание при оксалатной и уратной дисметаболических нефропатиях);

3) болезни, в этиологии которых решающую роль играют факторы внеш­ней среды (инфекции, охлаждение и др.), но реализующиеся только у лиц с наследственным предрасположением (например, гломерулонеф-рит);

4) заболевания, в происхождении которых наследственность никакой роли не играет (травмы, отравления, ожоги, укусы ядовитых насекомых, змей и др.), но генетические факторы определяют особенности течения пато­логии. На современном этапе наших знаний М. С. Игнатова предлагает следующую группировку БОМС (табл. 133).

Обращаем внимание на характер терапии при наследственных и врожден­ных нефропатиях: симптоматическая, поддерживающая, витаминотерапия, антиоксидантная и мембраностабилизирующая, то есть терапия «щажения функции почки».

Диетотерапия, фитотерапия, физиотерапия, бальнеотерапия — вот базисное лечение таких больных. Полипрагмазия, агрессивная фармакотерапия у них лишь ухудшают состояние почечных функций, ведут к ХПН. Очень важно у таких детей выявлять наличие и характер рефлюкснефропатии и избрать так­тику ее лечения совместно с нефрологом, урологом. При этом иногда необхо­дима многоэтапная хирургическая помощь. Конечно, у детей с наследственны­ми нефропатиями могут развиваться и приобретенные (стрептококковые, инфекция мочевых путей), и тогда важна своевременная и целенаправленная терапия.

Многое в патогенезе заболеваний почек до сих пор остается неясным, в частности, критерии выделения острых и хронических приобретенных забо­леваний. Общепринятые критерии для выделения приобретенных острых и хронических заболеваний других органов и систем (острые длятся в среднем несколько недель с остаточными явлениями, продолжающимися до 3 мес и более, а хронические продолжаются более 5-6 мес, их активный период длит­ся более 6-8 нед) не подходят для нефропатии, ибо ряд их, рецидивируя в течение нескольких месяцев и даже 1 года, в конце концов обычно заканчива­ется полным выздоровлением: например, IgA-нефропатия (болезнь Берже), идиопатический нефротический синдром (липоидный нефроз). С другой сто­

роны, при быстропрогрессирующем гломерулонефрите (подострый нефрит по старой терминологии) уже через месяц или даже ранее можно говорить о хроническом нефрите. Более надежные критерии диагностики и дифферен­циального диагноза разных форм поражения клубочков, а значит и назначе­ния дифференцированной терапии уже на ранних этапах лечения, дает мор­фологический анализ биоптатов почек.

Различают следующие морфологические варианты изменения почек при первичном и вторичном гломерулонефрите у детей [Валькович Э. И., 1997]: мезангиопролиферативные, экстракапиллярные (подострый, злокачествен­ный) гломерулонефриты, нефропатия IgA (болезнь Берже), нефропатия IgM,

Таблица 134 Нарушение функции почек у детей.

(М. С. Игнатова, Ю. Е. Вельтищев)

фокально-сегментарный гломерулосклероз, нефротический синдром с мини­мальными изменениями клубочков (липоидный нефроз), мембранозная не­фропатия, мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломеру­лонефрит двух типов. Первый тип — с субэндотелиальными депозитами иммунных комплексов — «болезнь зубчатых отложений», с активацией ком­племента по классическому пути, и тип второй — депозиты IgG не выявляют, а комплемент активируется по альтернативному пути циркулирующими не-фритогенными факторами, характерна липодистрофия с утратой жира под­кожной жировой клетчатки лица, верхней части туловища.

Однако большая часть больных с поражением почек попадает в начале бо­лезни, как правило, в стационар общего профиля, где невозможно сделать биопсию почки и грамотно ее оценить, а потому в учебнике рассмотрены ос­новные клинические формы болезней почек и мочевой системы у детей, даны показания для биопсии почек, перевода в нефрологический стационар.

У больного с любым заболеванием почек необходимо верифицировать сте­пень почечной недостаточности (табл.134).

ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОСГН).

ОСГН — циклически протекающее, обусловленное 3-м типом имму­нопатологических реакций (иммунные комплексы) инфекционно-аллерги-ческое заболевание почек, характеризующееся при типичном течении внезап­ным началом с видимыми гематурией и отеками (приблизительно у ²/₃ больных), гипертензией (примерно у половины больных) и разной выражен­ности транзиторной почечной недостаточностью (чаще 1-П_а степени). В год заболевают 4-12 на 10 ООО детей. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек (чаще в дошкольном и младшем школьном возрасте). У детей до 3 лет ОСГН развивается очень редко.

Этиология

Обычно началу болезни за 1-3 нед предшествует стрептококковая инфек­ция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, кожных поражений — импе­тиго-пиодермии. При этом установлено, что ОСГН вызывают, как правило, лишь «нефритогенные» штаммы b-гемолитического стрептококка группы А, имеющие Ml2, 18, 25, 49, 55, 57, 60 антигены (гораздо реже другие). Среди пиогенных кожных штаммов стрептококка А нефритогенный имеет обычно Т₁₄ антиген. Считают, что если вспышка стрептококковой А-инфекции в дет­ском коллективе вызвана нефритогенными штаммами, то нефритом заболе­вают 3-15% инфицированных детей, однако среди окружающих ребенка (за­болевшего ОСГН) детей и взрослых примерно у 50% обнаруживают изменения в моче, то есть они, вероятно, переносят торпидный (малосимп-томный, бессимптомный) нефрит. Среди детей, переболевших скарлатиной, у 1% развивается ОСГН при лечении в стационаре и у 3-5% детей, лечивших­ся дома.

Допускают, что охлаждение, респираторная вирусная инфекция у ребенка с хроническим тонзиллитом или носительством кожного нефритогенного стрептококка А могут привести к активации инфекции и обусловить возник­новение ОСГН.

Патогенез.

Ведущим иммунопатологическим механизмом при ОСГН в настоящее вре­мя считают образование либо в крови, либо в почках иммунных комплексов, где антигеном является обычно эндострептолизин нефритогенных стрепто­кокков А. На ранних этапах болезни в сыворотке крови можно обнаружить повышенный уровень иммунных комплексов и низкий уровень СЗ компле­мента (при нормальных уровнях С1, С2, С4). Типичным также является и подъем в крови титра антител к стрептолизину-О (О-антистрептолизины), никотинамидадениннуклеотидазе (aHTH-NADa3a) или дезоксирибонуклеазе В (aHTH-DNa3a В) стрептококков. Плотные отложения упомянутых иммун­ных комплексов находят под эндотелием капилляров клубочков (при био­псии и просмотре материала под электронным микроскопом).

Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотак-сической активностью, привлекает в очаг поражения нейтрофилы. Освобо­дившиеся из лизосом полинуклеоляров энзимы повреждают эндотелиальный покров базальной мембраны клубочка, что приводит к разрывам ее, появле­нию в пространстве Боумена белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мемб­раны. Активированный комплемент способствует также активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов. Наконец, в капиллярах клубочков проис­ходит свертывание крови, отложение фибрина. Полинуклеоляры, обладая фибринолитической активностью, разрушают фибрин, но все же при тяже­лом течении ОГСН депозиты фибрина закономерно находят в сосудах почек.

При пункционной биопсии почек у больных ОСГН обнаруживают пора­жение 80-100% клубочков: увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиаль-ного матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов и небольшое количество Т-лимфоцитов, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комкова­тые депозиты, состоящие из СЗ-комплемента и иммуноглобулина G. Для ОСГН характерна картина эндокапиллярного пролиферативного.ГН. У тре­ти больных находят тубуло-интерстициальный компонент.

Упомянутые депозиты выявляют в течение первых 4-6 нед, а затем часто­та их обнаружения снижается, и при гладком течении болезни через 1-2,5 мес их уже не находят, хотя некоторое увеличение числа мезангиальных клеток и толщины мезангиального матрикса может сохраняться в течение нескольких лег. Несомненна типичность полного обратного развития после ОСГН всех морфологических поражений.

Многое в патогенезе иммунопатологического процесса при ОСГН остает­ся не вполне ясным. Прежде всего это касается роли нефритогенных стрепто­кокков. Что они определяют: тропизм иммунных комплексов к почке, повреж­дение антителами к ним каких-то сосудистых или других почечных структур за счет наличия у микроба антигенов, близких к тканевым? На эти вопросы пока ясного ответа нет. Не установлен тропизм иммунных комплексов к поч­ке при ОСГН, аутоантитела не играют существенной роли в патогенезе ОСГН, также как и нарушения гиперчувствительности замедленного типа. В то же время, снижение клеточного иммунитета, дисбаланс в субпопуляциях Т-лим-фоидных клеток играет важную роль в вероятности трансформации ОСГН в хронический нефрит. У детей старшего школьного возраста при ОСГН чаще встречаются описанные выше изменения клеточного иммунитета, с другой стороны, у них чаще ОСГН трансформируется в хронический нефрит (в 3 раза чаще, чем у дошкольников). У детей с ОСГН значительно чаще встречаются HLA антигены В12, DRw6, DRw4.

На рис. 76 можно проследить и патогенез следующего за иммунологичес­кой фазой поражения почек при диффузных нефритах, а также основных его симптомов.

Клиническая картина.

ОСГН клинически в типичных случаях развивается приблизительно че­рез 10-14 дней после перенесенной ангины, скарлатины или другого острого стрептококкового заболевания, охлаждения и складывается из двух групп симптомов — экстраренальных и ренальных. Обычно в клинике доминируют экстпраренальные симптомы: недомогание, плохой аппетит, вялость, тошнота; ребенок бледнеет, у него появляется умеренный отечный синдром (пастоз-

ность, небольшие отеки утром, преимущественно на лице, вечером на голе­нях, в области лодыжек). Резко выраженные отеки в начале ОСГН бывают редко. Иногда отмечают повышение температуры тела до субфебрильной, умеренное увеличение печени. Для большинства больных характерен гипер-тензионный синдром: головная боль, изменения сердечно-сосудистой систе­мы, заключающиеся в тахикардии, систолическом шуме на верхушке, тошно­те, иногда рвоте, а при обследовании — в разной степени выраженности повы­шении артериального давления_< изменении сосудов глазного дна. Вместе с тем, у части больных в начале болезни отмечают брадикардию, приглушение тонов сердца. Степень гипертензии обычно небольшая, и чаще она нестойкая. Бледность лица в сочетании с его отечностью, набуханием шейных вен созда­ет у части больных специфический вид лица — fades nephritica.

Ренальные симптомы в начале ОСГН следующие: олигурия, изменение цвета мочи (покраснение) или гематурия лишь при анализе мочи, боли в об­ласти поясницы (из-за растяжения капсулы почек) или недифференцирован­ные боли в животе, азотемия.

Не всегда у больного имеются все названные симптомокомплексы, и более того, за последнее время развернутая картина болезни встречается реже, чем раньше. У детей дошкольного и младшего школьного возраста гипертензия встречается реже, а азотемия — чаще, чем у старших школьников. У после­дней группы детей гипертензия держится дольше. Иногда изменения в моче появляются позже, чем отечный и гипертензионный синдром. В отличие от взрослых, у детей при ОСГН реже бывает эклампсия, острая сердечная недо­статочность, ОПН.

Патогенез ведущих симптомов и синдромов у больных ОСГН следую­щий (см. также рис.76).

Мочевой синдром (олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Оли­гурия (уменьшение диуреза на 50-80% или менее 300 мл/м² в сутки) возника­ет при гломерулонефрите вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов. Кроме того, внутрисосудистые тромбы, отечность сосудистого эн­дотелия и подоцитов, выраженная пролиферация эндотелия и мезангиума приводят к снижению фильтрации и в функционирующих клубочках. След­ствием этого является задержка в кровяном русле жидкости (гиперволемия) и далее гиперальдостеронизм, уменьшение натрийурии. Определенную роль в патогенезе олигурии играет и повышение обратной дистальной реабсорб-ции воды, то есть развитие «антидиуреза» из-за повышенной секреции АДГ. Относительная плотность мочи высока (выше 1,030).

Протеинурия — постоянный симптом ОСГН. У большинства больных уро­вень белка в моче не превышает 1 г/л, то есть суточное выделение белка с мочой менее 1 г. Выраженную протеинурию отмечают недолго — от несколь­ких дней до 2 нед. Протеинурия при ОСГН селективная, то есть избиратель­ная, в мочу проникают белки с молекулярной массой менее 85 000, главным образом альбумины. Причина протеинурии — повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения в клубочках, снижение реабсорбции белка.

Гематурия при ОСГН бывает в 100% случаев. При воспалительном про­цессе в почке проницаемость стенок капилляров клубочков повышается, на­рушается их целостность. Эритроциты в связи с этим per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, окутывающие клубочки, далее проходят по канальцам и попадают в окончательную мочу. По интен­сивности гематурия может быть различной. В 70-80% случаев бывает макро­гематурия (моча цвета крепкого чая, мясных помоев), иногда может быть микрогематурия (эритроциты видны только при микроскопировании моче­вого осадка, а количество их в суточной моче 1,5—10х10⁶). Лейкоцитурию при ОСГН обнаруживают примерно у 50% больных, несмотря на стерильные по­севы мочи. Как правило, лейкоцитурия держится недолго — 1-2 нед. Она обусловлена поражением интерстиция. Тип лейкоцитурии мононуклеарный, реже смешанный.

Цилиндрурия появляется потому, что белок воспалительного экссудата при кислой реакции мочи может свернуться в почечных канальцах, принимая их форму, — так образуются гиалиновые цилиндры. На них могут наслаиваться остатки эритроцитов, ядра лейкоцитов, слущенный эпителий и тогда, кроме гиалиновых цилиндров, появляются зернистые (эритроцитарные, лейкоци­тарные, эпителиальные). Если гиалиновые цилиндры могут встречаться и в моче здоровых детей, то наличие эритроцитарных цилиндров — признак не­фрита, а зернистых — показатель тяжести поражения почек.

Гипертензия (с равномерным повышением и максимального, и минималь­ного давления) у детей при ОСГН бывает в 60-70% случаев, она различна по длительности и степени выраженности. Гипертензия возникает в связи с уве­личением объема циркулирующей крови в остром периоде нефрита, так как уменьшается величина клубочковой фильтрации и жидкость задерживается в кровяном русле. Гипертензию связывают и с задержкой натрия в организме. На ранних этапах ОСГН наблюдается подавление ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы. Однако, если развивается васкулит сосудов почек и объем крови, поступающей в клубочки, уменьшается, то количество синтези­руемого ренина начинает увеличиваться. Он взаимодействует с белком крови (ангиотензиногеном), в результате чего образуется ангиотензин I, а затем под воздействием ферментов плазмы появляется ангиотензин II, обладающий свойствами повышать кровяное давление, как непосредственно вызывая спазм гладких мышц сосудов, так и путем повышения секреции альдостерона надпочечниками. В генезе гипертензии имеет значение активация кининовой системы при нефрите, а также низкий синтез почками депрессорных простаг-ландинов (Е₂,1). Вероятность развития гипертензии в 3 раза больше у детей, имеющих родственников с гипертензией. Обычно гипертензия при ОСГН незначительная и кратковременная, то есть не связана с активацией ренин-ангиотезин-альдостероновой системы.

У детей с гипертензией отмечают ряд изменений при осмотре глазного дна: сужение вен в месте перекреста, утолщение стенок артерий, сужение артерий, гиперемию и отек соска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния. Обшир­ные и стойкие изменения сетчатки для ОСГН нехарактерны.

Отеки. В патогенезе отеков у больных ОСГН имеют значение 4 фактора:

1. Повышение гидродинамического давления вследствие:

а) увеличения объема циркулирующей крови,

б) гипертензии.

2. Уменьшение коллоидно-осмотического давления крови, связанного:

а) с тем, что при гиперволемии одновременно развивается гидремия,

б) с диспротеинемией (сдвиг отношения альбумины/глобулины крови
в сторону глобулинов),

в) с дисэлектролитемией.

3. Повышение проницаемости капилляров, которое объясняют наличием
у больных значительного повышения гиалуронидазной активности кро-
ви и «диффузным капилляритом».

4. Увеличение реабсорбции воды и уменьшение экскреции натрия с мочой

(в начале острого нефрита суточное выделение натрия с мочой в 3-6 раз ниже, чем экскреция натрия с мочой у здоровых детей).

Увеличение реабсорбции воды в почках обусловлено повышенным синте­зом вазопрессина — АДГ, уровень которого в крови больных острым нефри­том высокий. Увеличение реабсорбции натрия в почечных канальцах лишь частично может быть объяснено повышенным синтезом альдостерона в ответ на усиление синтеза ренина почками больного. Основная часть натрия реаб-сорбируется в проксимальных почечных канальцах, и патогенетический ме­ханизм повышения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах почек у больных нефритом не ясен. Видимые отеки появляются при остром увеличе­нии массы тела на 10%. Отеки при ОСГН нарастают к утру. Значит, больных нефритом необходимо регулярно взвешивать.

До клинически диагностируемых нарушений обмена электролитов у детей при ОСГН дело, как правило, не доходит. В олигурическую фазу наблюдают­ся выход калия из клетки, снижение экскреции калия, магния, хлоридов мо­чой, поэтому в крови у больных отмечают гиперкалиемию, гипермагниемию, гиперхлоремический ацидоз. В то же время, в полиурической фазе нефрита у больных имеется тенденция к гипокалиемии, гипомагниемии. Ацидоз резко усиливает проявления гиперкалиемии.

Повышенное содержание в крови азотистых шлаков (мочевины и др.) и по­нижение показателей функциональных почечных проб на очищение по креа-тинину или мочевине является следствием нарушения клубочковой фильт­рации, а по Е. М. Тарееву, и функции канальцев.

Вялость, головные боли, тошнота, повышение сухожильных рефлексов, бессонницу можно объяснить интоксикацией, отечностью, спазмами сосудов мозга. Интоксикация происходит в связи с развитием ацидоза и накоплением в крови токсических продуктов обмена — таких как индол, скатол и т. д. Нуж­но также иметь в виду, что клетки ЦНС очень чувствительны к изменениям водно-солевого состава, КОС, поэтому симптомы со стороны нервной систе­мы (особенно в олигурический период) могут возникнуть вследствие ацидо­за, существенных нарушений объема жидкости в организме. В частности, при быстронаступающей гипергидратации клеток могут возникнуть беспокойство и судороги. Ацидоз — следствие нарушений функции канальцев.

Нарушения сердечно-сосудистой системы (у взрослых это бывает в 100% случаев, у детей клинически диагностируют только в 20-40%). При этом мо­гут увеличиться размеры сердца, появляется систолический шум, приглуше­ние тонов сердца, брадикардия. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены задержкой натрия и воды, ацидозом, гипертензией, а у части больных — непосредственным поражением сердечной мышцы, гиперкалиеми-ей. Брадикардию, выявляемую уже в первые дни болезни, объясняют раздра­жением барорецепторов каротидного синуса при повышении артериального давления. В остром периоде может быть увеличенной и болезненной печень, что связано с ее венозным полнокровием и отеком.

Течение.

Течение ОСГН может быть многообразным. Иногда он начинается бурно, но олигурический период держится 3-7 дней, потом количество мочи увели­чивается, снижается артериальное давление, постепенно уменьшаются отеки. Острый период такой типичной формы ОСГН продолжается всего 2-3 нед и далее столько же длится период обратного развития. Низкий титр СЗ-комп-лемента возвращается к норме через 2-6 нед!

В настоящее время нередко отмечают другое — малосимптомное течение болезни, когда может отмечаться изолированный или сочетающийся с отеч­ным, гипертензионным мочевой синдром. Общее состояние детей не наруше­но, а изменения в моче выявляют при плановом обследовании после ангины, скарлатины. В этих случаях диагноз острого гломерулонефрита устанавлива­ют лишь после исключения интерстициального нефрита, наследственной па­тологии почек, то есть при динамическом наблюдении за больным. Такое вя­лое течение может быть и первым проявлением хронического нефрита.

Осложнениями нефрита являются: анурия (острая почечная недостаточ­ность), эклампсия и сердечная недостаточность.

Анурия — диурез менее 10% нормального (ОПН см. ниже).

При эклампсии (ангиоспастическая, гипертоническая энцефалопатия) у ребенка с отеками появляются мучительная головная боль преимущественно в затылке, тошнота, иногда рвота, нарушается зрение (туман перед глазами), повышается артериальное давление. Возникают тонические сокращения мышц лица, потом присоединяются клонические судороги. Зрачки расширя­ются, на свет не реагируют, утрачивается сознание. Бледность кожных покро­вов, отмечающаяся при почечных заболеваниях, сменяется цианозом. Дыха­ние становится хрипящим, прерывистым из-за судорожного сокращения дыхательных мыщц. Приступ эклампсии может продолжаться от 1 до 10 мин и повторяться до десятка раз в сутки. Уровень остаточного азота в этих случа­ях может быть нормальным. Патогенез этого осложнения связывают с появ­лением спазмов сосудов головного мозга, отеком его с повышением внутри­черепного давления и внутриклеточной гипергидратацией, гипертензией.

Третий вид осложнений ОСГН — острая сердечно-сосудистая недоста­точность — у детей встречается очень редко.

Диагноз.

У больного с поражением почек необходимо провести следующий комп­лекс обследования:

1) анализы мочи (1 раз в 2-3 дня);

2) проба Зимницкого (1 раз в 10-14 дней);

3) ежедневное определение диуреза и количества выпитой жидкости;

4) 3 посева мочи;

5) ежедневное измерение артериального давления;

6) клинический анализ крови и гематокритный показатель (1 раз в 5-7 дней);

7) определение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина, общего белка и белковых фракций, коа-гулограммы (время свертывания венозной крови, время рекальцифика-ции, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбина, фиб-ринолитическая активность, желательно также исследование продуктов деградации фибрина и фибриногена, фибрин-мономеров, тромбинового и парциального тромбопластинового времени);

8) определение титра комплемента и антистрептококковых антител в сы­воротке крови (при поступлении и в дальнейшем по показаниям, но не реже 1 раза в нед);

9) осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям);
' 10) ЭКГ (при поступлении и в дальнейшем по показаниям);

11) проба Реберга (при поступлении и в дальнейшем по показаниям, при­чем желательно брать ее из суточного количества мочи);

12) рН, титруемую кислотность мочи, экскрецию аммиака с мочой;

13) ультразвуковое исследование почек;

14) в специализированных клиниках проводят также парциальное изуче­ние функции канальцев, исследование активности в моче и в крови трансамидазы и мурамидазы, (3₂-микроглобулина (стойкое повышение их уровня — неблагоприятный прогностический признак, указывающий на тенденцию к переходу в затяжное и хроническое течение).

Показаниями для проведения биопсии почек и дифференциального диагно­за с другими видами гломерулопатии являются: анамнестические данные (гломерулонефрит и другие тяжелые заболевания почек в семье, нарушения роста и предшествующие заболевания почек у ребенка, начало болезни в ран­нем возрасте, отсутствие предшествующего началу ОСГН острого инфекцион­ного заболевания или совпадение их начала), атипичные клиническая картина и данные лабораторных исследований (отсутствие повышения антистрептоли-зина-0 или DNa3bi; нормальные уровни СЗ-комплемента; олигурия и азотемия, продолжающиеся более 2 нед; нефротический синдром, сочетающийся с нефри­тическим; гипертензия или макрогематурия, продолжающиеся более 3 нед; низ­кий уровень СЗ-комплемента в крови больного, держащийся более 8 нед; по­стоянная протеинурия без или в сочетании с гематурией, держащиеся более 6 мес, и постоянная гематурия после 12 мес болезни). Конечно, показания для биопсии формулируют после совета с нефрологом, который и проводит ее.

Дифференциальный диагноз.

Прежде всего необходимо исключить системные заболевания, одним из про­явлений которых может быть нефропатия — красная волчанка и другие ревма­тические болезни, гемолитико-уремический синдром, капилляротоксикоз, ма­лярия, туберкулез, бруцеллез, персистирующие вирусные инфекции (гепатит В, цитомегалия, инфекционный мононуклеоз и др), микоплазмоз, врожденный сифилис, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, саркоидоз и другие опу­холевые заболевания; наследственные аномалии обмена веществ, геморраги­ческие диатезы. Среди первичных нефропатий необходимо исключить, прежде всего, наследственные, ибо тактика лечения при них совершенно иная (наслед­ственный нефрит, почечная дисплазия и врожденные аномалии развития, ту-булопатия). Опорным моментом дифференциальной диагностики служит ана­лиз родословной и анамнеза, клинической картины и лабораторных данных, не укладывающихся в картину типичного ОСГН. Иногда другие первичные не­фропатий могут быть исключены только на основании данных биопсии почек. В табл.135 представлены основные нефропатий.

Острые нестрептококковые инфекционные гломерулонефриты (ОНСГН) практически всегда вторичные, то есть являются проявлением системной ин­фекции. Типичными представителями этой группы могут быть ГН при гепа­титах В и С, подостром бактериальном эндокардите, «шунтовый» (вентрику-лоартериальные, вентрикулоперитонеальные, катетеры при гидроцефалии, артериовенозные шунты, заменители сосудов и др), а также ГН при хроничес­ких гнойных очагах в организме (остеомиелит, синусит и др.). Помимо остро­го эмболического нефрита (очаговый нефрит Лелейна — эндокапиллярный ГН — гнойное воспаление внутри капилляров клубочка), острого фокально­го бактериального нефрита (острая лобарная нефрония — воспаление мягких тканей почек) может быть и мембранозно-пролиферативный ГН, и даже эк­стракапиллярный ГН с «полулуниями». Возбудителями обычно являются различные стафилококки и другие гноеродные микробы, пневмококки, иер-синии, листерия.

В клинической картине, с одной стороны, могут быть достаточно яркими признаки инфекционного токсикоза (лихорадка разных типов, симптомы

Таблица 135 Дифференциальный диагноз при протеинурии и гематурии. (Дж. И. Леви)

интоксикации — утомляемость, отсутствие аппетита и др., гепатоспленомега-лия, лимфадениты, «инфекционная картина крови» — анемия, сдвиг форму­лы влево, токсическая зернистость и др.), с другой — признаки острого не­фрита с типичными для ОСГН экстраренальными и ренальными симптомами, но, как правило, протеинурия на величинах, характерных для нефротическо­го синдрома, сохраняется длительно. Тщательный анализ анамнеза и клини­ческой картины, систематические бактериологические обследования мочи и крови позволяют поставить правильный диагноз. В лечении больных с ОНСГН важнейшее место занимает длительная (несколько недель или меся­цев) антибактериальная терапия.

Доброкачественные гематурии. В США примерно у ¹/₃ детей с изолиро­ванной гематурией выявляют гиперкальцийурию. Вероятно, кристаллы каль­ция могут раздражать мочевыводящие пути. Таким детям ограничивают в диете кальций, повышают жидкостную нагрузку и иногда прибегают к тиази-довым диуретикам (если в семье есть лица с мочекаменной болезнью).

Подчеркивают, что в некоторых семьях есть несколько лиц с доброкаче­ственной гематурией. Важно при этом выявить, нет ли в семье лиц с хрони­ческими заболеваниями почек и глухотой (подозрения на наследственный нефрит Альпорта).

Дифференцируют ОСГН с синдромом Фрейли. Для дифференциального диагноза с повреждениями нижних мочевых путей (уретры) используют про­бу «трех стаканов». При повреждениях уретры гематурия есть лишь в первом стакане, эритроциты в осадке свежие, отсутствуют эритроцитарные цилинд­ры. При повреждениях мочевого пузыря и нефритах кровь есть во всех трех стаканах, но при нефритах эритроциты измененные, выщелоченные, есть раз­ные цилиндры.

Лечение.

Терапию больных ОСГН осуществляют в стационаре, она должна быть крайне щадящей. Помимо режима, диеты, противовоспалительной, в том чис­ле антибактериальной терапии, базисная терапия может включать диурети­ки, средства, направленные на улучшение почечного кровотока, ликвидацию или ограничение внутрисосудистого тромбообразования в почках.

Режим. При постельном режиме все тело больного должно находиться в равномерном тепле. Это улучшает кровообращение, снимает спазмы сосудов: в почки больше попадает крови, что приводит к улучшению фильтрации в клубочках и увеличению диуреза. Когда восстановится диурез и исчезнут эк-страренальные симптомы (пропадут отеки, снизится артериальное давление), а при исследовании мочи гематурия не будет превышать 10-20 эритроцитов в поле зрения и альбуминурия будет не более 1%о, ребенка можно перевести на полупостельный режим. Однако больному необходимо назначить тепло на поясницу, то есть он должен носить «ватничек» на этой области. Следует об­ращать внимание на то, чтобы при расширении режима больной постоянно носил шерстяные носки, ибо охлаждение ног — один из факторов, способству­ющих обострению тонзилло-фарингеальной инфекции. Длительный постель­ный режим нецелесообразен. При наличии сердечно-сосудистых расстройств полезно положение больного в кресле со спущенными ногами — это умень­шает нагрузку на сердце из-за депонирования крови в системе нижней полой вены. Обычно длительность постельного режима — 2-3 нед. К 5-6-й неделе режим доводят постепенно до палатного.

Диета. Наиболее принципиальным в диете при ОСГН является ограниче­ние соли и воды. Соль ограничивают строго. В разгар болезни при наличии олигурии и гипертензии пищу готовят без добавления соли. Лишь на 4-5-й неделе, когда исчезает олигурия, нормализуется артериальное давление и про­ходят отеки, больному выдают на руки для подсаливания пищи 0,5 г поварен­ной соли в сутки, а к 8-й неделе — до 1,5 г в сутки. Далее количество соли постепенно увеличивают, но максимальное количество поваренной соли в течение 1-2 лет не должно превышать ³/₄ нормы, составляющей в сутки 50 мг/кг (пища должна быть слегка недосоленой).

Суточное количество жидкости в разгар болезни должно быть равно вчераш­нему диурезу, а при отсутствии сведений о нем — около 15 мл/кг (400 мл/м²) — неощутимые потери воды в сутки.

В недавнее время большое значение придавали существенному ограниче­нию содержания белка в диете больного ОСГН. Однако установлено, что это необходимо лишь для больных с азотемией. В этих случаях на первый день после поступления назначают сахарно-фруктовый день из расчета 14-12 г углеводов на 1 кг массы тела, но не более 300-400 г в сутки: У₃ углеводов за счет сахара, '/₃ за счет груш, яблок (груши и яблоки в среднем содержат около 80-86% воды; углеводов в грушах — 10-18 г, в яблоках: антоновке — 6 г, джо-натан — 12-16 г в 100 г продукта) и У₃ за счет варенья, меда. Полезны клюк­венный, лимонный соки. Воду продуктов учитывают при расчете общего количества жидкости. Важно следить за тем, чтобы ребенок съедал предло­женную пищу, ибо голодание способствует катаболизму и повышению азоте­мии. Если ребенок плохо съедает то, что положено на сахарно-фруктовый день, то ему дают рисовый или манный пудинг, булочки. Вслед за этой диетой назначают ахлоридную, алкалитическую диету с ограничением белка до 0,5-1 г/кг в сутки и жидкости. Рекомендуют рисовые или рисово-картофельные блюда. Рис варят на молоке. Если ребенок плохо ест, то в набор продуктов могут также входить овощи (морковь, капуста, тыква и др.), ягоды (брусника, клюква, черника, ежевика и др.), крупы, сахар, мармелад, зефир, растительное масло, бессолевый хлеб, то есть практически только растительные белки. Этим требованиям отвечает стол № Зс (№ 7в по Певзнеру), который можно приме­нять при невысокой азотемии и вместо сахарно-фруктового дня. Однако та­кое неполноценное питание длительно назначать ребенку нельзя, также как и полное голодание. К 3-5-му дню от начала заболевания нужно постепенно расширять диету (1-1,5 г/кг белка, то есть стол № 36 или № 76 по Певзнеру), вводя полноценные белки, прежде всего за счет молочных продуктов. К 7-10-му дню при гладком течении острого нефрита количество белка доводят до фи­зиологической нормы (2,5 г/кг — стол,№ За, то есть № 7 по Певзнеру). Рас­ширение питания проводят постепенно: сначала в рацион вводят яйцо, пше­ничный хлеб, затем рыбу, творог и лишь после этого дают больному мясо, поваренную соль для подсаливания.

В табл. 136 приведен состав диет для больных ОСГН детей старшего школь­ного возраста.

В первые дни болезни имеется опасность появления гиперкалиемии, по­этому в период олигурической фазы диета должна быть не только ахлорид-ной, но и гипокалийной. В этот период не назначают фрукты и овощи, бога­тые калием, но при появлении полиурии потеря солей может быть столь значительной, что возникает опасность развития гипокалиемии. Поэтому при нормальном диурезе и тем более в период полиурии диета должна быть обо­гащена калием (изюм, чернослив, арбузы, апельсины, бананы, картофель, су­хофрукты и др.). В период полиурии, особенно на фоне бессолевой диеты, могут возникнуть гипохлоремия (опасность гипохлоремической азотемии!) и гипонатриемия (при уровне натрия в плазме менее 120 ммоль/л — опас­ность внутриклеточной гипергидратации), гипомагниемия, гипокальциемия.

Длительность нахождения ребенка на диете № За не менее месяца, а далее его целесообразно перевести на стол № 5а (эту диету следует соблюдать в те­чение 5 лет).

В олигурический период заболевания особенно важно следить за работой кишечника, так как при запоре продукты гниения, всасываясь через стенку кишечника, не обезвреживаются печенью (антитоксическая ее функция при этом заболевании снижена), попадают в кровь и увеличивают интоксикацию. С учетом этого делают очистительные-клизмы. При значительном наруше­нии функции почек через слизистую оболочку желудка и кишечника выделя­ются продукты азотистого обмена. Для более полного их удаления можно промывать желудок 2% раствором гидрокарбоната натрия.

Витаминотерапия. Внутрь назначают в обычных терапевтических дозах витамины Bj, В₂, С, рутин. Показаны курсы витаминов В₆, А, Е.

Антибиотикотерапию назначают при поступлении в стационар всем боль­ным ОСГН. Антибиотик (полусинтетические пенициллины, макролиды) на­значают в среднетерапевтических дозах на 8-10 дней. При наличии хроничес­ких очагов инфекции, интеркуррентных заболеваний также целесообразнее использовать цикловое назначение антибиотиков (3-4 цикла). Необходимо помнить о возможности аллергической реакции на антибиотики (особенно на пенициллин!), анамнестически и клинически выявлять ее у ребенка. Не следует прибегать к нефротоксичным антибиотикам (аминогликозиды, ме-тициллин, тетрациклин, цефазолин и др.).

Санацию очагов хронической инфекции (кариес зубов, хронический тонзил­лит, аденоидит и др.) проводят в обязательном порядке, но консервативно (физиотерапия, фитотерапия, промывания, дренажи и др.). Удаление минда­лин при наличии не поддающегося консервативной терапии декомпенсиро-ванного хронического тонзиллита проводят не ранее чем через 6-12 мес от начала болезни. После тонзиллэктомии показан курс антигистаминных пре­паратов, антибиотиков.

Диетотерапия, режим, антибиотикотерапия практически исчерпывают при ОСГН лечение, назначаемое всем больным. Большие дозы витаминов С, В₍, В₁₂, рутина (ранее широко рекомендовавшиеся) в настоящее время не исполь­зуют, ибо на эти препараты возможны аллергические реакции, они могут сти­мулировать иммунопатологический процесс, внутрисосудистое свертывание. Сказанное относится к препаратам кальция. Особо подчеркнем, что е-амино-капроновая кислота, рутин, витамин С в больших дозах, препараты кальция стимулируют внутрисосудистое свертывание крови, а потому противопока­заны при ОСГН. Выжидательная тактика медикаментозной терапии при ОСГН определяется тем, что специфического лечения при нем пока не разра­ботано, и болезнь на фоне описанного выше лечения, как правило, претерпе­вает обратное развитие.

К патогенетической терапии относят мероприятия по улучшению почечно­го кровотока: режим, электрофорез с 1% никотиновой кислотой или гепари­ном и внутривенные вливания эуфиллина либо теофиллина, трентала. Это лечение дает диуретический и антиагрегантный эффект. Сочетание электро­фореза с никотиновой кислотой и препаратов ксантинового ряда показано при выраженных олигурии и отечном синдроме. Вместо эуфиллина в ряде отече­ственных клиник назначают другие антиагреганты — дипиридамон, трентал. Эффективность назначения антиагрегантов при ОСГН, также как и физиоте­рапии, рандомизированными клиническими испытаниями не доказана. Это же относится и к целесообразности назначения гепарина. Практически во всех зарубежных клиниках эти методы лечения при ОСГН не используют.

Мочегонные средства назначают лишь больным с выраженными отеками, гипертензионным синдромом. При умеренных отеках достаточно примене­ния электрофореза с никотиновой кислотой на область почек или эуфиллина, трентала. Обычно прибегают к лазиксу (фуросемиду), вводимому внутримы­шечно или внутривенно (разовая доза 1-1,5-2 мг/кг), в комбинации его с ги-потиазидом (разовая доза 0,5-1 мг/кг внутрь одновременно с фуросемидом) или амилоридом (школьникам 5 мг внутрь), назначаемым за 2 ч до приема фуросемида. Указанные комбинации препаратов, действуя на различные от­делы нефрона, увеличивают натрийуретический и диуретический эффекты. Комбинация фуросемида и амилорида обладает калийсберегающим действи­ем. Длительность эффекта препаратов 3-4 ч, но в связи с тем, что у больных диффузным гломерулонефритом имеется никтурия, вечером им мочегонных не дают. Можно использовать и такую схему назначения мочегонных: в 8 ч — фуросемид, в 10 ч — гипотиазид или триампур и в 16 ч — верошпирон. Чаще так мочегонные дают детям с НС. На фоне назначения мочегонных теряется с мочой много калия, кальция, а потому одновременно необходимо назначать эти препараты.

Калийсберегающие диуретики не следует использовать при гиперкалие-мии.

Гипотензивные средства назначают лишь при выраженной и стойкой ги­пертензии, так как обычно умеренная гипертензия проходит на фоне диеты и назначения мочегонных средств. Для снижения существенно и стойко повы­шенного артериального давления у больных ОСГН используют препараты центрального действия (клофелин, резерпин) или ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (капотен и др.), а- или (3-блокаторы (пироксан, лабеталол, анаприлин и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.). Гипотензивные средства дают 2-3 раза в день.

При эклампсии неотложную помощь оказывают следующим образом: вво­дят внутривенно лазикс (2 мг/кг), внутримышечно — папаверин с дибазолом, судороги снимают диазепамом (сибазон, седуксен, валиум) — 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно (препараты магния не показаны).

Диспансерное наблюдение.

Все дети после больницы должны поступать в местный санаторий и далее под диспансерное наблюдение поликлиники. Участковый врач первые 3 мес каждые 10-14 дней осматривает ребенка, измеряет артериальное давление и делает анализ мочи, последующие 9 мес делает то же самое, но уже 1 раз в мес, а последующие 2 года — 1 раз в квартал. Кроме того, анализ мочи обязательно проводят при любом интеркуррентном заболевании. Помимо планового кон­троля за детьми, перенесшими ОСГН, в поликлинике у них проводят сана­цию хронических очагов инфекции (если это не было сделано в стационаре). Медицинский отвод от прививок живыми вакцинами (коревая, паротитная) дают на срок до 1 года. Физическая нагрузка в период ранней реконвалесцен-ции должна быть ограничена.

Легкий катар верхних дыхательных путей часто может привести к серьез­ному ухудшению почечного заболевания, поэтому с первых дней возникнове­ния острого заболевания следует проводить антибиотикотерапию и после окончания острого периода заболевания через 10 дней сделать анализ крови и двукратное исследование мочи с интервалом 2-3 дня. Домашний режим — не менее 2 нед.

Если в течение 5 лет после перенесенного ОСГН у ребенка никаких пато­логических изменений не было и при комплексном функциональном иссле­довании почек в стационаре также отклонений от нормы не выявлено, то его можно считать выздоровевшим и снять с диспансерного учета.

Прогноз

При доказанном ОСГН обычно благоприятный. Выздоравливают около 90-95% детей, переживших острый период. У 1-2% больных ОСНГ транс­формируется в быстропрогрессирующий ГН. Хронический нефрит развива­ется у 3-5% детей, заболевших ОСГН в дошкольном возрасте, у 12-15% — заболевших в старшем школьном возрасте. Обострения и повторные присту­пы ОСГН не типичны, но могут быть.

Профилактика

Ранняя диагностика и обязательное антибактериальное лечение (пенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины) всех заболеваний стрептокок­ковой этиологии — важное звено профилактики ОСГН. Курс антибиотиков должен быть не менее 10 дней. Обязательный анализ мочи в середине—конце 2-й недели болезни при скарлатине, ангине и других заболеваниях стрепто­кокковой этиологии способствует раннему выявлению и отсюда более глад­кому течению ОСГН. Контактные дети и члены семьи больного, у которого выявлена тяжелая острая стрептококковая инфекция, должны получить курс лечения пенициллином или эритромицином.

IGA-НЕФРОПАТИЯ (БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ, ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ВОЗВРАТНАЯ МАКРОГЕМАТУРИЯ, МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛИТ).

Впервые выделена как самостоятельная болезнь в 1968 г. J. Berger и N. Hingalais. Мальчики болеют в два раза чаще девочек. Отмечена высокая ассоциация IgA-нефропатии с наличием HLA: Bw35, DR4.

Распространение не установлено, ибо болезнь в подавляющем большин­стве случаев протекает субклинически. Разные авторы полагают, что болезнь Берже составляет от 4 до 64% и более от числа детей с гломерулонефритами.

Этиология

Этиология неизвестна. Может быть самостоятельным заболеванием или симптомом при капилляротоксикозе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (целиакия, болезнь Крона), печени, а также вирусных инфекциях (па­рагрипп, вирусы группы герпес).

Патогенез.

Общепризнанной точки зрения нет, но несомненно — у разных больных патогенез гетерогенен. При биопсии почек с последующей световой микро­скопией материала обнаруживают очаговую и сегментарную пролиферацию мезангия или его диффузную пролиферацию, увеличение матрикса иногда в сочетании с сегментарным склерозом, образованием «полулуний». Характер­ным является обнаружение в мезангии гломерулярных отложений иммуно­глобулинов, главным образом иммуноглобулина А, хотя имеются и другие иммуноглобулины, и СЗ_-комплемент, пропердин. Депозиты в клубочках по­чек при IgA-нефропатии преимущественно состоят из патологических глико-лизированных полимерных форм изотипа подкласса IgA_t, что дает основа­ние полагать нарушение структуры IgA при этом заболевании

У 50% больных в крови и слюне находят высокие концентрации IgA, а так­же циркулирующих иммунных комплексов, в которых доминирует IgA. При­чину видят в гиперсекреции IgA с измененными свойствами. Генез гиперсек­реции IgA не ясен. Недавно обнаружено, что у части больных в крови имеется высокий титр антиглютеновых антител [Панченко Е. Л. и др., 1996].

Клиническая картина.

Обычно через 1-3 дня после острой респираторной или кишечной инфек­ции, охлаждения возникает макрогематурия, нередко резь при мочеиспуска­нии, продолжающиеся 2-5 дней, но в дальнейшем сохраняется макрогемату­рия в течение ряда лет. Как правило, никаких других признаков ГН нет (отсутствуют отеки, гипертензия, признаки почечной недостаточности). Тече­ние болезни волнообразное — типичны рецидивы гематурии. У 10% больных протеинурия достигает величин, характерных для нефротического синдрома, или развивается диффузный гломерулонефрит — повышается артериальное кровяное давление, увеличивается уровень креатинина в сыворотке крови. Все это неблагоприятные прогностические признаки, свидетельствующие о разви­тии одного из вариантов диффузного ГН и необходимости комплексной гор­мональной и цитостатической терапии с антиагрегантами.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины (волнообразная гематурия с обострениями после вирусных инфекций при нормальном уровне в крови СЗ-комплемента, отсутствие гипертензии и дру­гих экстраренальных симптомов), обнаружения повышенных уровней IgA в крови, слюне, моче, результатов биопсии почек.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с острыми и хроническими ГН, ту­беркулезом почки, мочекаменной болезнью, наследственными тромбоцито-патиями. При дифференциальном диагнозе с тромбоцитопатиями следует иметь в виду то, что при них у ребенка всегда имеются (или были анамнести­чески) другие проявления повышенной кровоточивости: кожный геморраги­ческий синдром, носовые кровотечения и др.

Лечение.

На протяжении ряда лет рекомендовали лишь симптоматическую терапию. В настоящее время [Панченко Л. Е. и соавт., 1996; Сорро R. и соавт., 1990, и др.] считается рациональным даже при отсутствии экстраренальных симптомов на­чать терапию с аглиадиновой диеты, аналогичной применяемой при целиакии, то есть с исключением продуктов из пшеницы, ржи, овса, пшена (хлеб, булка, макаронные и кондитерские изделия, манная, пшенная, овсяная каши, пшеничка, геркулес и др.) и заменой их на продукты из риса, гречи, кукурузы. Количество белка в диете ограничивают до 1-1,5 г/кг в сутки. Уже через 1 мес диеты отме­чают резкое уменьшение эритроцитурии, уровней в крови ЦИК и IgA. Дли­тельность диеты зависит от ее эффективности и может достигать нескольких лет. Одновременно показаны курсы кетотифена (задитена), налкрома, а также фитотерапия (сбор по Н. Г. Ковалевой, желудочные капли в сочетании с элеу­терококком). В литературе есть указания на положительный эффект примене­ния при IgA-нефропатии рыбьего жира (содержащиеся в нем со-3-жирные кис­лоты препятствуют действию цитокинов и эйкозаноидов на клубочки), ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (положительно влияют на протеинурию), фенитоина (дифенина) по 5 мг/кг в сутки в течение несколь­ких недель. Препарат обладает способностью блокировать синтез IgA-полиме-ра. При неэффективности диеты, выраженной протеинурии (более 2 г в сутки), появлении резистентной к терапии гипертензии, повышении уровня креатини-на в сыворотке крови, обнаружении в биоптате «полулуний», склероза более 20% клубочков назначают комплексную гормональную и цитостатическую те­рапию в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтами (4-компонентная терапия).

Прогноз

У большинства детей в течение 5 лет наступает самоизлечение, но у 20% заболевание сохраняется до взрослого возраста, может привести к хроничес­кой почечной недостаточности.

БЫСТРО-ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (БПГН).

БПГН — объединяющий термин для ГН, прежде называвшихся по-дострыми, характеризующихся быстро развивающейся и стойко держащейся при обычной терапии почечной недостаточностью и развитием терминаль­ной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев.

Патогномоничный признак БПГН — наличие «полулуний» в биоптате по­чек.

Этиология

БПГН может осложнить течение как первичных заболеваний клубочков (ОСГН, IgA-нефропатия, мембранозная нефропатия, мембранознопролифе-ративный ГН, синдром Альпорта и др.), так и системных болезней (васкули-ты, диффузные болезни соединительной ткани и др.). L. Zarif и J. Sedor (1999) приводят следующую классификацию БПГН.

Классификация БПГН.

Первичный;

— Болезнь с антителами против гломерулярной базальной мембраны (анти-ГБМ-антител, болезнь Гудпасчера).

— Гранулярные гломерулярные отложения иммунных комплексов.

— Малоиммунный гломерулонефрит.

— Осложняющий первичное заболевание клубочков.

Вторичный:

—Постинфекционный.

■ — Постстрептококковый гломерулонефрит.

— Висцеральный абсцесс.

— Васкулитный.

Мелкий сосуд:

— Микроскопический полиангиит.

— Гранулематоз Вегенера.

— Синдром Чарджа—Штраусса.

— Системная красная волчанка.

— Пурпура Шенлейна—Геноха.

— Криоглобулинемия.

Средний сосуд:

— Узелковый периартериит.

— Синдром Гудпасчера.

— Карцинома.

— Лекарственный (аллопуринол, пеницилламин). Патогенез.

Выделяют формы БПГН с линейными отложениями IgG вдоль гломеру-лярной базальной мембраны (ГБМ), с гранулярными отложениями иммун­ных комплексов и без иммунных отложений в клубочках («малоиммунный» БПГН). Согласно L. Zarif и J. Sedor (1999), частота этих трех форм среди БПГН составляет соответственно 20%, 30% и 50%.

Формирование полулуний — неспецифическая реакция на сильное повреж­дение стенки капилляра клубочка, приводящее к утечке фибрина в простран­ство Боумена, пролиферации париетальных эпителиальных клеток, миграции в клубочек мононуклеарных фагоцитов. Большие полулуния сдавливают ка­пилляры клубочков и снижают фильтрацию. Процесс образования полулуний обратим, но другие хемотаксические сигналы вызывают приток фибробластов, с участием которых происходит рубцевание как полулуния, так и всего клу­бочка. Интенсивный процесс замещения клубочка соединительной тканью завершается развитием почечной недостаточности, в конце концов, становя­щейся терминальной.

Предрасположены к БПГН лица с HLA DR2, Bw44, SC01, GL02.

Клиническая картина.

Большая часть заболевших — старшие школьники. У половины больных за 4-6 нед до начала БПГН отмечались респираторные инфекции, фарингит. У части были контакты с органическими растворителями, прием нефроток-сичных лекарств. БПГН обычно начинается остро, с олигурии и даже анурии, то есть явлений О ПН, которая не только не разрешается, но неуклонно про­грессирует. Больной очень бледный, интоксицирован, нарастают отеки, ги­пертензия, азотемия, гипопротеинемия, анемия. В моче типичны нефритичес­кие изменения, но могут быть нефротические (протеинурия неселективная). Типичны изостенурия, олигурия, при высокой относительной плотности и осмолярности мочи (в начале болезни). Могут быть единичные геморрагии на коже, микроангиопатическая гемолитическая анемия. В моче и крови вы­сокий уровень продуктов деградации фибриногена и фибрина. Необходимо внимательно обследовать состояние других внутренних органов, ибо у 40% больных БПГН — признак системного заболевания.

Синдром Гудпасчера — легочно-ренальный синдром, — вариант БПГН, при котором (у лиц с HLA-антигенами DR2, В7 или DRw2, В7), наряду с клини­кой БПГН, развиваются легочные кровотечения, обусловленные тем, что ан­титела к базальной мембране клубочков поражают легочные капилляры, вы­зывая геморрагический альвеолит. Уровень СЗ-комплемента в крови в пределах нормы. У детей встречается исключительно редко.

Диагноз

У больных с БПГН активность комплемента (СЗ, С4) сохраняется в преде­лах нормы, но выявляют анти-ГБМ-антитела и антинейтрофильно-цитоплаз-матические антитела (АНЦА). Анти-ГБМ-антитела нацелены на домен NC1 аЗ цепи коллагена IV типа, который является компонентом ГБМ. У АНЦА-позитивных пациентов часто обнаруживают первичный васкулит мелких со­судов, хотя заболевание может быть ограничено лишь почками. Решающее значение имеет обнаружение в биоптате почек замещения более 50% клубоч­ков «полулуниями».

Лечение.

Необходима ранняя, активная, комплексная гормональная и иммуносупрес-сивная терапия. Используют разные варианты такой терапии. Обычные тера­певтические дозы при приеме внутрь глюкокортикоидов — 2-3 мг/кг в сутки, циклофосфамида — 4-5 мг/кг в сутки или циклоспорина — 5-10 мг/кг в сутки. Глюкокортикоиды комбинируют с одним из цитостатиков, причем циклофос-фамид можно назначать в дозе 12-14 мг/кг в сутки 2 раза в неделю внутривен­но. Ряд авторов одновременно рекомендуют назначать антиагрегантную (ку-рантил, трентал или др.) и антикоагулянтную терапию (низкомолекулярный гепарин). В литературе есть сообщения об эффективности лечения БПГН при начале гормональной терапии с «пульс-терапии» метилпреднизолоном в дозе 20-25 мг/кг внутривенно капельно через день, всего 3-6 введений, с дальней­шим переходом на обычные дозы глюкокортикоидов и цитостатика. В тече­ние 20 лет ряд авторов используют плазмаферез для лечения больных с БПГН. Учитывая то, что плазмаферез стимулирует пролиферацию антителпродуци-рующих клеток, его рекомендуют сочетать с пульс-терапией глюкокортикои-дами или цитостатиками.

В. И. Карташова и соавт. (1991) наблюдали положительный эффект синх­ронизации плазмафереза и пульс-терапии у 10 из 30 больных детей с высокоак­тивными ГН при красной волчанке, БПГН и ХГН. В течение первых трех дней авторы терапии проводили ежедневные плазмаферезы и через 6 ч после после­днего начинали трехдневную пульс-терапию метилпреднизолоном (15-25 мг/кг в сутки) или циклофосфаном (12 мг/кг в сутки) и далее переходили на обыч­ные вышеуказанные дозы преднизолона и циклофосфамида. Причем у детей с очень высокой активностью ГН пульс-терапию начинали уже после первого сеанса плазмафереза. После окончания пульс-терапии переходят на прием цик­лофосфамида и преднизолона через рот, продолжая сеансы плазмафереза дваж­ды в неделю на протяжении одного месяца. Особенно показано лечение плаз-маферезом при ГН, вызванных антителами к базальной мембране.

Некоторые авторы считают возможным трехкратное повторение курса пульс-терапии глюкокортикоидами на фоне цитостатиков с интервалом 3 дня. Осложнениями такой терапии нередко являются тяжелые бактериальные инфекции. В последние годы подчеркивают, что в качестве иммуносупрессо-ра оптимален циклоспорин (5-10 мг/кг в сутки).

При отсутствии эффекта от проводимой активной терапии и быстром про-грессировании ГН в терминальную почечную недостаточность больным про­водят гемодиализ и трансплантацию почки.

Прогноз

До сих пор остается достаточно серьезным. Он лучше при БПГН на фоне ОСГН, системной красной волчанки, капилляротоксикоза. У остальных де­тей даже на фоне четырехкомпонентной терапии (глюкокортикоиды, цито-статик, антикоагулянт, антиагрегант) и плазмафереза добиваются лишь вре­менного успеха.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС).

НС — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий мас­сивную протеинурию (40 мг/м²/ч или 1 г/м² в сутки, или более 50 мг /кг в сутки, то есть в зависимости от возраста ребенка протеинурия достигает 2,5 г в сутки и более) и гипоальбуминемию (менее 25 г/л), гиперлипидемию (хо­лестерин более 6,5 ммоль/л), а клинически — прежде всего выраженные оте­ки.

Классификация

H. Д. Савенкова и А. В. Папаян (1997) предлагают следующую классифи-
кацию НС.

/. Клинические формы НС:

Первичный НС:

I. Врожденный и инфантильный:

— врожденный «финского типа» с микрокистозом и «французского» типа с диффузными мезангиальными изменениями;

— НС с минимальными изменениями (генуинный, идиопатический НС);

— НС с мезангио-пролиферативными изменениями или с фокально-сег­ментарным гломерулосклерозом (ФСГС).

2. НС при первичном гломерулонефрите:

— НС с минимальными изменениями;

— НС с мембранозными или ФСГС, мембранозно-пролиферативными, мезангио-пролиферативными, экстракапиллярными, с полулуниями, фибропластическими (склерозирующими) изменениями.

Вторичный НС:

1. Врожденный и инфантильный НС:

— ассоциативный с эндокринопатиями, кистозной гипоплазией легких и микрогирией, порэнцефалией, тромбозом почечных вен, внутриутроб­ными инфекциями (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия, гепатит В, ВИЧ-инфекция и др.).

2. НС при почечном дизэмбриогенезе, рефлюкс-нефропатии.

3. НС при наследственных и хромосомных заболеваниях.

4. НС при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соедини­тельной ткани, ревматизме, ревматоидном артрите.

3. НС при острых и хронических инфекционных заболеваниях (гепатите В, энтеровирусных, герпес-вирусных, ВИЧ-инфекциях, сифилисе, ту­беркулезе, дифтерии, инфекционном эндокардите), протозоозах (лей-шманиоз, малярия), гельминтозах (аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, эхинококкоз).

6. НС при первичном, вторичном, наследственном амилоидозе.

7. НС при саркоидозе, злокачественных опухолях (опухоль Вильмса), лей­козах, лимфосаркоме, лимфогранулематозе.

8. НС при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит), псориазе.

9. НС при гемоглобинопатиях.

10. НС при тромбозе почечных вен и гемолитико-уремическом синдроме.

11. НС при укусах змей, пчел, ос, а также НС при введении вакцин и лекар­ственном поражении почек.

JJ, Стадии активности НС: активная, неактивная — клинико-лаборатор-ная ремиссия (полная или частичная, на или без поддерживающей терапии).

///. Тяжесть НС:

— средней тяжести — гипоальбуминемия до 20 г/л;

— тяжелая — гипоальбуминемия ниже 20 г/л;

— крайне тяжелая — гипоальбуминемия ниже 10 г/л;

IV. Вариант ответа на глюкокортикоидную терапию:

— гормоночувствительный НС;

— гормонозависимый НС;

— гормонорезистентный НС.

V. Течение НС:

— острое с исходом в ремиссию без последующих рецидивов;

— хроническое рецидивирующее, персистирующее, прогрессирующее;

— быстро прогрессирующее — подострое, злокачественное.

VI.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1225 | Нарушение авторских прав