АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Генез наиболее важных синдромов при ХПН. 2 страница

Клиника

Большинство детей имеют низкую массу тела при рождении, и в дальней­шем отмечается задержка роста. Характерны пятна гиперпигментации самой различной локализации (но обычно центральной), скелетные аномалии (мик­роцефалия, отсутствие или гипоплазия больших пальцев рук, полидактилия, синдактилия, задержка появления точек окостенения, отсутствие лучевой кости, врожденный вывих бедра, аномалии ребер, позвонков и др.), пороки почек, головного мозга, глаз, сердца. Гематологические расстройства чаще появляются после 1 года, и первым изменением может быть тромбоцитопе-ния, приводящая к повышенной кровоточивости слизистых оболочек, пете-хиям, экхимозам на коже. Средний возраст выявления полной панцитопени-ческой триады (анемия, нейтропения, тромбоцитопения) — 5 лет. Характерна пониженная устойчивость к инфекциям.

Диагноз

Ставят на основании совокупности клинических и лабораторных данных. Лечение.

Проводят в специализированных гематологических отделениях: комбина­ция глюкокортикоидов (2-3 мг/кг в сутки) и андрогенов (пропионат тестос­терона 1-2 мг/кг в сутки или даназола). Высокоэффективны трансплантации костного мозга, но существуют большие трудности в подборе донора. После трансплантации назначают иммуносупрессивную терапию (циклоспорин, антилимфоцитарный иммуноглобулин) в сочетании с гемопоэтическими гу­моральными факторами, антицитомегаловирусной терапией. Появились ус­пешные попытки лечить детей с АФ переливанием стволовых клеток, полу­ченных из пуповинной крови.

Поддерживающая терапия сводится к периодическим гемотрансфузиям для поддержания уровня НЬ в пределах 80-100 г/л.

Без успешной трансплантации костного мозга прогноз остается серьезным. При этом больные больше страдают и чаще погибают не от анемии, а от оп­портунистических инфекций из-за нейтропении и дефекта иммунитета или повышенной кровоточивости из-за тромбоцитопении. Дети с АФ имеют по­вышенный риск развития нелимфоидной лейкемии (5-10%).

Анемия Блекфена—Даймонда (АБД). — врожденная гипопластическая анемия. Характеризуется ранним началом и изолированным поражением эритроидного ростка костного мозга.

АБД — наследственное заболевание с предположительно аутосомно-рецес-сивным типом наследования, с одинаковой частотой среди больных встреча­ются и мальчики, и девочки. Среди механизмов развития заболевания указы­вают на аномалию эритроидных клеток-предшественников, дефект их микроокружения в костном мозге, клеточно-опосредованную супрессию эрит-ропоэза и наличие гуморальных ингибиторов эритропоэза. К постоянным признакам болезни относят уменьшение числа эритроидных, образующих колонии, единиц и эритроидных бурстобразующих единиц в костном мозге, увеличение активности аденозиндезаминазы эритроцитов и повышение уров­ня эритропоэтинов в крови, дефект добавочных клеток костного мозга, а так­же повышенную гибель эритроидных клеток в костном мозге путем апоптоза. 30% больных АБД не отвечают на терапию глюкокортикоидами, у них повы­шено количество Т-супрессоров и выявлена опосредованная лимфоцитами супрессия эритропоэза в костном мозге.

Клиника

Только у 15% детей с АБД уже при рождении имеется анемия. У остальных она появляется на протяжении первых двух-трех месяцев жизни и проявляет­ся прогрессирующей бледностью кожи и слизистых оболочек, бедностью соса­ния, вялостью. Около 10% больных имеют низкую массу тела при рождении по гестационному возрасту. 25% детей с АБД имеют малые пороки развития: трех-фаланговые большие пальцы кистей, реже — расщелину верхней губы и/или нёба, вздернутый нос, широкую переносицу, толстую верхнюю губу, складки на шее, ретинопатию. Волосы у детей нередко двухцветные, напоминают пак­лю. Иногда у детей обнаруживают гипогаммаглобулинемию, гипокальциемию, дефект межжелудочковой перегородки. Иногда фенотипически они похожи на детей с синдромом Шерешевского—Тернера, имеют небольшую гепатосп-леномегалию.

Диагноз

Анемия — нормохромная, иногда макроцитарная. На начальных этапах бо­лезни может быть ретикулоцитоз, далее — ретикулоцитопения. Уровень фе-тального гемоглобина нерезко повышен. В костном мозге соотношение меж­ду миелоидными и эритроцидными клетками, в норме равное 5-6:1, доходит до 50-200: 1. Имеется тенденция к лимфоцитозу как в периферической кро­ви, так и в костном мозге. У ряда больных (до 10%) могут быть легкие нейтро-пении и тромбоцитопении, не требующие лечения.

Дифференциальный диагноз проводят с другими видами анемий, а также с транзиторной эритробластопенией младенцев (ТЭМ). ТЭМ обычно прояв­ляется у детей после 1 года. Клиническая картина и пунктат костного мозга ничем не отличаются от тех, которые бывают при АБД. Однако никаких врож­денных аномалий не находят. Предшествуют ТЭМ вирусные инфекции, уро­вень фетального гемоглобина в крови всегда нормален. Признаки, типичные для АБД (повышение активности в эритроцитах аденозиндезаминазы, повы­шенный уровень эритропоэтинов, обнаружение на эритроцитах антигена i), у детей с ТЭМ отсутствуют. Лечения глюкокортикоидами при ТЭМ не требу­ется, и после 2-3 трансфузий эритромассы дети спонтанно поправляются.

Лечение

Чем раньше начата терапия детей с АБД глюкокортикоидами, тем выше ее эффект. Начальную суточную дозу преднизолона 2 мг/кг дают до появления ретикулоцитов и гематологической ремиссии, после чего дозу снижают до поддерживающей (2,5 мг в сутки ежедневно или дважды в неделю). При от­сутствии ответа на глюкокортикоиды рассматривают иммуносупрессивную терапию (циклоспорин или циклофосфан в сочетании с антилимфоцитарным глобулином), трансплантацию костного мозга или переливание стволовых клеток, полученных из пуповинной крови. Поддерживающая терапия транс­фузиями эритроцитной массы предусматривает сохранение уровня НЬ выше 80 г/л. Спленэктомия — неэффективна. У некоторых детей с изолированной аплазией эритроидного ростка имеется тимома — в этих случаях прибегают к хирургическому удалению тимомы.

Прогноз. В литературе приводят данные катамнеза 200 детей с АБД — у 22,5% возникла спонтанная ремиссия, у 41,8% больных имелась кортико-стероидзависимая и 35,7% — трансфузионно-зависимая ремиссия, 27,6% де­тей умерли.

Приобретенные гипо- и апластические анемии (ПАА).

ПАА — анемии, обусловленные угнетением кроветворной функции костного мозга. ПАА могут быть в структуре панцитопении (чаще) или изо­лированными с угнетением только эритроидного ростка костного мозга.

Частота

Согласно данным литературы, в европейских странах, США и Канаде ПАА диагностируют примерно в 10 раз реже, чем лейкемии, то есть с частотой 3,5-5,4 больных на 1 млн населения в год.

Этиология

Причины развития ПАА выявляют примерно у половины больных. Ими могут быть: радиация, интоксикация бензином и инсектицидами, лекарствен­ные вещества (левомицетин-хлорамфеникол, цитостатики, бутадион, сульфа­ниламиды, противосудорожные средства, препараты золота и др.), вирусные инфекции (гепатит А, вирус Эпштейна—Барр, парвовирус В₎₉, ВИЧ), тимома, наследственные иммунодефициты и хромосомные аномалии, пароксизмаль­ная ночная гемоглобинурия, прелейкемия. Если цитостатики в больших до­зах, радиация, отравления бензином закономерно вызывают угнетение кост­ного мозга, то левомицетин может быть причиной ПАА примерно у 1: 40 ООО, получавших этот препарат, то есть должно быть какое-то наследственное пред­расположение, суть которого пока не ясна. Вообще ПАА в семьях больных встречаются в 3 раза чаще, чем в популяции.

Патогенез

Механизмы развития ПАА могут различаться у разных больных и касать­ся: снижения количества и аномалии гемопоэтических стволовых клеток (сни­жение самоподдерживающей способности и дефект дифференцировки), де­фекта структур микроокружения (отсутствие клеточных и гуморальных гемопоэтических факторов, наличие гуморальных и клеточных ингибиторов гемопоэза, аномалии стромальных клеток). Обсуждают роль усиления апоп-тоза, иммунопатологических механизмов, в том числе аутоиммунных клеточ­ных и гуморальных, в генезе ПАА. У части больных ПАА выявлено снижение естественной инкорпорированной радиоактивности в скелете. ПАА с изоли­рованным поражением лишь эритроидного ростка обычно аутоиммунные.

Клиника

Первым проявлением ПАА обычно является повышенная кровоточивость (петехиальные высыпания на коже, экхимозы, носовые кровотечения) на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости. Характерны также тахи­кардия, тахипноэ, нередко лихорадка и инфекционные процессы различной локализации (отиты, пневмонии, инфекции мочевых путей и др.). Увеличе­ние периферических и других лимфатических узлов, печени, селезенки обыч­но отсутствуют, но возможны у детей, перенесших гепатит, мононуклеоз. Если ПАА связана с приемом левомицетина, то обычно она развивается через 6-10 нед. В анализе периферической крови у больных ПАА находят анемию, лейкопению, тромбоцитопению, увеличенную до 40-80 мм/ч СОЭ. Особен­но тяжело протекает ПАА, если при первом анализе число нейтрофилов ме­нее 500 в мкл, а тромбоцитов менее 20 000 в мкл. Именно тяжесть геморрагиче­ских расстройств в связи с тромбоцитопенией и инфекцией из-за нейтропе-нии определяют прогноз при ПАА.

Диагноз

Основной опорой для диагноза являются результаты изучения морфоло­гии костного мозга. При ПАА в миелограмме резко уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено количество лимфоцитов, угнетены все три рос­тка костного мозга (мегакариоциты могут даже отсутствовать). При гистоло­гическом изучении костного мозга (трепанобиопсия) обнаруживают опусто­шение, замещение костного мозга жировой тканью. Эритроциты обычно нормохромные нормоцитарные, хотя макроцитов может быть до 40%. Дли­тельность жизни эритроцитов на ранних стадиях болезни нормальная, но в дальнейшем резко снижается. Уровень железа в сыворотке крови повышен, но снижена его утилизация костным мозгом. Уровень фетального гемоглоби­на в крови обычно либо слегка повышен, либо нормален. Считают, что подъем уровня фетального гемоглобина в процессе лечения иногда может быть хоро­шим прогностическим признаком. Если анемия с ретикулоцитопенией раз­вивается на фоне лечения левомицетином, то обычно это связано с передози­ровкой препарата и концентрацией левомицетина в крови выше 25 мг/л. В этих случаях у больного имеется ацидоз, нередко «серый» синдром, в кост­ном мозге выявляют эритроидную гиперплазию и вакуолизированные про-нормобласты.

Лечение

Прежде всего необходимо немедленное прекращение контакта больного с любым потенциально токсичным лекарственным препаратов или другим по­вреждающим агентом. Лечение оптимально проводить в специализированном гематологическом отделении на кроватях, окруженных ламинарным потоком воздуха.

В остром периоде необходима поддерживающая терапия в виде гемотран-сфузий, трансфузий тромбоцитной массы. Особенно опасны нейтропении, в первую очередь фебрильные. Считают, что если число нейтрофилов менее 500 в мкл держится более 10 дней, то процент наслоения инфекций приближает­ся к 100. Факторами высокого риска при нейтропениях являются венозные катетеры, фоновые заболевания желудочно-кишечного тракта, пиелонефри­ты. В качестве стартовой терапии в этих случаях прибегают к цефтриаксону (роцефин) или цефтазидиму (фортум). В качестве антибиотиков выбора ис­пользуют меропенем, фторхинолоны. При угрозе госпитальной инфекции грамотрицательными микробами к ним добавляют амикацин или нитроми-цин. При резистентных к терапии кокковых инфекциях рекомендуют ванко-мицин. Конечно, очень важно сразу на высоте лихорадки сделать три посева крови и корригировать терапию в зависимости от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В это время нередко прибегают к внут­ривенному введению пентаглобина.

Трансплантация костного мозга — основной метод лечения ПАА, положи­тельный эффект которого достигает 80% при идентичном доноре. Однако 75-80% больных не имеют идентичного сиблинга или HLA-идентичного родствен­ного донора для таких трансплантаций. Учитывая это, делают трансплантацию костного мозга с однолокусной HLA-несовместимостью и при этом подготав­ливают к ней комбинацией антилимфоцитарного иммуноглобулина и цитоста­тиков (например: бусульфан — 16 мг/кг + циклофосфан — 200 мг/м²+ антити-мический иммуноглобулин 30 мг/кг) или тотальным облучением тела —10-12 Гр + циклофосфан — 200 мг/м² + бусульфан — 16 мг/кг и др.

Основным осложнением трансплантации костного мозга может быть ре­акция «трансплантат против хозяина», а массивной лучевой и цитостатичес-кой терапии — кардиомиопатии, гепатит, пневмония, тяжелые инфекции. В качестве профилактики реакции «трансплантат против хозяина» применя­ют короткий курс метотрексата или комбинацию метотрексата с антитими-ческим глобулином, или циклоспорина А и метилпреднизолона. К сожале­нию, в отечественных центрах, где производят трансплантацию аллогенного костного мозга детям, ранняя смертность (гибель больного в течение месяца после трансплантации) пока составляет 20% [Афанасьев Б. В. и соавт., 1997]. Поэтому в 90-е годы усилился интерес к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выделенных из периферической крови после введения ко-лониестимулирующих факторов (грануломоноцитарного — ГМ-КСФ или гранулоцитарного — Г-КСФ).

Схемы комплексной иммуносупрессивной терапии. При тяже­лых апластических анемиях, в частности, с успехом применяют такую комби­нацию (цит. по М. П. Павловой и А. В. Алексейчик, 1996): нейтрофилъный колониестимулирующий фактор (подкожно 5 мкг/кг 1 раз в сутки — 28 дней) + циклоспорин А (5 мг/кг на два приема в сутки) + антилимфоцитарный им­муноглобулин (0,75 мл/кг в сутки внутривенно в 400 мл изотонического ра­створа натрия хлорида за 8 ч в течение 8 дней) + метилпреднизолон (внутри­венно в 1-4-й дни — 20 мг/кг в сутки; 5-8-й дни — 10 мг/кг в сутки, титруется 24 ч; 9-10-й дни — 5 мг/кг в сутки, трехкратно в течение суток в короткой инфузии; 12-15-й дни — в дозе 2,5 мг/кг в сутки в виде короткой инфузшг, 16-19-й дни — в дозе 1 мг/кг в сутки, короткая инфузия утром). Согласно данным НИИ детской гематологии [Богачева Н.Ю., 1997], из 72 детей с ПАА на фоне лечения циклоспорином А + антилимфоцитарный глобулин + росто­вые гранулоцитарные факторы у 60% получен положительный гематологи­ческий и клинический ответ (у 25% — полное восстановление гемопоэтичес-кой функции костного мозга).

Прогноз.

Если больные переживают острый период, то половина из них выздорав­ливает, у остальных развивается подострое течение ПАА. У переживших ост­рый период больных ПАА имеется повышенный риск развития лейкозов, опу­холей, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

ний объем эритроцитов (MCV) колеблется от 100 до 146 фл. МСН — повы­шена, составляя 35 и более пикограммов на эритроцит (гиперхромная ане­мия), тогда как МСНС — нормальная. В мазке периферической крови отме­чают также анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, гиперсегментацию нейтрофилов (в норме менее 3% нейтрофилов имеют 5 сегментов; при МА многие нейтрофилы имеют даже 8 и более сегментов).

В костном мозге характерны: эритроидная гиперплазия с увеличенными размерами всех гемопоэтических клеток, аномально ранняя гемоглобиниза-ция эритроидных предшественников, ядерно-цитоплазматическая диссоциа­ция, ядерный хроматин в них имеет незамкнутое распределение и нежную структуру; гигантские метамиелоциты. Этот тип эритроидных клеток харак­терен для кроветворения у зародыша: мегалобласт с диаметром от 15 до 20 мкм, эксцентрично расположенным крупным ядром с сетчатой или глыб-чатой структурой (иногда с ядрышком) и базофильной, полихроматофиль-ной или оксифильной цитоплазмой. В мегалобластах количество РНК ано­мально высокое по сравнению с количеством ДНК. При МА имеет место повышенная внутрикостномозговая деструкция эритроидных клеток, уско­ренная гибель периферических эритроцитов (как правило, у больных имеет­ся умеренная гипербилирубинемия) и отсюда — неэффективный эритропоэз. Включение железа в циркулирующие эритроциты — снижено.

Следствием неэффективного эритро- и миелопоэза являются повышенные уровни активности в крови лактатдегидрогеназы (1-я и 2-я фракции) и мура-мидазы. Дефект созревания касается не только эритроидных, но и миелоид-ных, а также всех быстро пролиферирующих клеток, в частности, эпителиаль­ных — аномально большие клетки представлены в буккальном, цервикальном, вагинальном, назальном, желудочном эпителии. Язык у больных — гладкий, красный, со сглаженными сосочками. Характерны лейкопения и тромбоцито-пения.

Ведущими причинами МА являются первичные или вторичные дефициты витаминов В_с (фолаты) и В₁₂ (цианкобаламин).

Фолиеводефицитная анемия (ФДА).

ФДА — сравнительно нередкая анемия у детей раннего возраста, осо­бенно недоношенных. Потребности в фолиевой кислоте у доношенных детей, находящихся на естественном вскармливании, также как и по мере введения рационального прикорма, надежно удовлетворены. Особенно много фолие­вой кислоты в зеленых овощах, хлебе, курином желтке, сыре, шоколаде. В про-мышленно приготовленные смеси для искусственного вскармливания детей фолаты добавлены. ФДА развивается у детей, получающих исключительно козье молоко.

Причинами ФДА могут быть: врожденные нарушения адсорбции и обмена фолатов (очень редко), а также приобретенные малъабсорбции (целиакия, квашиоркор, экссудативная энтеропатия и др.), в.том числе и на фоне лекар­ственной терапии противосудорожными средствами; повышение потребнос­ти в фолатах у глубоконедоношенных детей, при гемолитических анемиях, эксфолиативных заболеваниях, на фоне лечения некоторыми медикамента­ми (метотрексат и другие антиметаболиты; сульфаниламиды и триметоприм, то есть бисептол и др.; нитрофураны; хлоридин; противотуберкулезные пре­параты), при длительно текущих инфекциях, а также как следствие особен­ных вегетарианских диет. Считают, что уже через 2-3 нед после возникнове­ния дефицита фолата снижается его уровень в сыворотке крови, через 2 мес возникает гиперсегментация нейтрофилов периферической крови (в костном мозге она появляется через 5 нед), через 3-3,5 мес возникают мегалобласт-ные изменения в костном мозге и периферической крови и повышается выде­ление с мочой формиминоглутаминовой кислоты (этот признак позволяет различить дефицит фолатов и витамина В₁₂при МА).

Клиника

У глубоконедоношенных детей с бурными прибавками массы тела без до­бавок в пищу фолиевой кислоты в возрасте 3-6 мес появляется мегалобласт-ная анемия, вялость, анорексия, глоссит, хроническая диарея, повышенная кровоточивость и бактериальные инфекции. Неврологических расстройств (в отличие от В ₂-ДА) нет. Клиника наследственных форм ФДА представле­на в табл. 28.

Лечение

Фолиевую кислоту назначают внутрь в дозе 2-5 мг в сутки. Эффект появ­ляется уже через 3 дня. Длительность лечения не менее 3 нед. При отсутствии эффекта у больного с МА надо думать о дефиците витамина В₎₂. При дефек­тах всасывания целесообразно назначать фолиевую кислоту парентерально.

Профилактика

Глубоконедоношенным детям с 2 мес, детям, постоянно получающим про-тивосудорожную или противотуберкулезную сульфаниламидную терапию, страдающим квашиоркором, целиакией и другими вариантами мальабсорб-ции, необходимо ежедневно получать фолиевую кислоту в дозе 0,2-0,5 мг.

Витамин-В_]2-дефицитная анемия (В₁₂-ДА).

В₎₂-ДА может быть следствием дефицита витамина в питании (стро­гое вегетарианство), наследственных нарушений (врожденные дефициты сор­бции — внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В₁₂), приобретенных дефектов абсорбции витамина в терминальном отделе под­вздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкого кишечника, дифиллоботриозе, резок-

циях желудка и подвздошной кишки. Выделяют форму ювенильной перни-циозной анемии с полиэндокринной недостаточностью. У детей раннего и дошкольного возраста, в отличие от взрослых, не встречается пернициозная анемия вследствие иммунопатологического поражения с дефицитом внутрен­него фактора Касла.

Клиника.

В₎₂-ДА может появиться у детей уже во втором полугодии жизни при врож­денном отсутствии внутреннего фактора Касла или дефицита транскобала-мина. У школьников и взрослых характерны, помимо признаков мегалоблас-тной анемии (бледность, иктеричность склер и кожи, сухость кожи, ломкость ногтей и волос, слабость, недомогание, плохой аппетит с особенным отвраще­нием к мясу и др.), глоссит с атрофией сосочков (лакированный язык), болез­ненностью языка и афтами, изменения со стороны нервной системы вслед­ствие дорсолатеральных дегенеративных изменений в спинном мозге (атаксия, парестезии, гипорефлексия, клонусы, появление патологических рефлексов, например, Бабинского, ощущение ватных ног, галлюцинации, бред), умеренные признаки сердечной недостаточности (энергетически-дина­мическая недостаточность миокарда), диарея, умеренное увеличение селезен­ки и печени. В периферической крови макроцитарные мегалобластные изме­нения (эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кэбота, мегалоциты, мегалобласты), нейтропения (размеры нейтрофилов увеличены), тромбоци-топения. При синдроме Имерслунд — Гресбека выявляют также протеину-рию. В моче при В₁₂-ДА — повышенное выделение метилмалоновой кислоты (дифференциально-диагностический признак с ФДА). Уровень витамина В_]2 в крови снижен. Клинику наследственных форм см. также в главе 18.

Лечение

Парентеральное введение витамина В₁₂в дозе 200-500 мкг ежедневно. При неврологических проявлениях дозу повышают до 1 мг. Необходимо помнить, что у детей первых месяцев жизни витамин В₁₂ в дозах более чем 10 мкг/кг не усваивается и угнетает функцию щитовидной железы. При наследственных формах В₁₂-Д А после купирования острых явлений рекомендуют 1 раз в 3 мес вводить по 1 мг цианкобаламина. На фоне введения витамина В₁₂уже через 48-72 ч начинается смена мегалобластического кроветворения на нормобла-стическое, снижение уровней в сыворотке крови билирубина и активности ЛДГ; максимум ретикулоцитоза отмечают в начале 2-й недели лечения.

Оротовая ацидурия. — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, харак­теризующееся сочетанием мегалобластной анемии, увеличением селезенки, тромбоцитопенией, задержкой физического и психомоторного развития, кри­сталлами оротовой кислоты в моче. МА резистентна к лечению фолиевой кис­лотой и цианкобаламином. Лечение сводят к назначению больших доз уриди-на (150 мг/кг в день внутрь).

Физиологическая анемия младенцев.

Примерно у 5% здоровых доношенных детей в возрасте около 2 мес жизни уровень гемоглобина снижается до 95-100 г/л. При этом у детей не находят никаких отклонений физического и психомоторного развития, по­грешности в диете, данных за железо- или витаминодефицитные состояния, аномалий синтеза гемоглобина, латентные или явные очаги инфекции. Ти­пичным признаком таких детей являются очень активные прибавки массы тела. У недоношенных детей такая анемия может развиться в возрасте 3-6 нед и уровень гемоглобина достигать 70-90 г/л — ранняя анемия недоношен­ных. Генез этой физиологической анемии младенцев не ясен. Полагают, что в основе лежит, с одной стороны, относительная недостаточность эритропоэ-тических стимулов (то есть синтеза эритропоэтинов), с другой — разведение крови, укороченная продолжительность жизни эритроцитов (по Дж. А. Сток-мену,, эту ситуацию можно образно назвать кровотечением в систему крово­обращения). Обнаружено, что концентрация 2,3-дифосфоглицерата в эрит­роцитах у детей повышена (а значит, и освобождение кислорода в тканях облегчено), а ответ на экзогенный эритропоэтин сохранен.

Диагноз

Диагноз физиологической анемии младенцев и ранней анемии недоношен­ных основан на исключении дефицитов железа, витаминов В_с, В₆, В₎₂, Е, оча­гов инфекции, гемолитических и других анемий с.ясным патогенезом.

Лечение

Лечение обычно не требуется, хотя рекомендуют добавлять поливитамин-но-минеральные препараты в профилактических дозах. Лечение препарата­ми железа, терапевтическими дозами витаминов — неэффективно. В настоя­щее время показано, что назначение детям со сроком гестации при рождении менее 30 нед (с одного месяца), а также младенцам с физиологической анеми­ей рекомбинантного человеческого эритропоэтина подкожно в дозе 100-200 ЕД/кг 3 раза в неделю в течение месяца приводит к более быстрой ликвида­ции анемии. Рекомендуют сочетать это с назначением внутрь профилакти­ческих доз железа (1 мг/кг), фолиевой кислоты (1 мг в сутки) и витамина Е (25 мг в сутки).

Гемолитические анемии (ГА).

ГА — заболевания, для которых характерно укорочение продолжи­тельности жизни эритроцитов и, вследствие этого, клинически — периодичес­кая желтуха за счет непрямого (неконъюгированного) билирубина, разной степени выраженности увеличение селезенки и при длительном течении — изменения скелета; гематологически — анемия с активацией эритропоэза и повышенным ретикулоцитозом, повышенная активность в крови лактатде-гидрогеназы (ЛДГ) и резко сниженный уровень в крови гаптоглобина. Прав­да, следует помнить, что у 2% людей гаптоглобин отсутствует. Повышенное разрушение эритроцитов может происходить в ретикулоэндотелии преиму­щественно селезенки (внесосудистый, внутриклеточный гемолиз) и внутри сосудистого русла (внутрисосудистый гемолиз).

Типичными лабораторными данными при внутрисосудистом гемолизе (наиболее частые причины — переливание несовместимой донорской крови, ДВС — синдром разной этиологии) будут резкое повышение уровня плазмен­ного гемоглобина, а в мазке крови наличие осколков, теней эритроцитов, шле-мовидные, треугольные и/или изогнутые эритроциты (фрагментированные эритроциты). При внесосудистом гемолизе в мазке крови видны сфероциты, микроциты или «обкусанные» клетки. В случае холодовой агглютинации можно наблюдать склеивающиеся (агглютинированные) эритроциты. Целе­сообразно помнить, что нарушение эритропоэтической функции костного мозга приводит к падению уровня гемоглобина в крови не более, чем 10 г/л в неделю и, если произошло более выраженное снижение, то оно является след­ствием либо кровопотери, либо гемолиза.

В России наиболее частый вариант первичных ГА у детей — наследствен­ный микросфероцитоз.

Наследственный микросфероцитоз (НС) (гемолитическая анемия Минковского - Шоффара).

Частота НС составляет примерно 2,2 на 10 ООО населения. Этиология

НС — передается по аутосомн'о-доминантному типу с неполной пенетран-тностью. Ген локализован на коротком плече 8-й хромосомы, 25% случаев — спорадические и, по-видимому, они — результат новых мутаций. Описано не­сколько семей с аутосомно-рецессивным типом наследования НС.

Патогенез

В основе дефекта эритроцитов при НС лежит качественный или количе­ственный дефицит структурных протеинов поверхностной мембраны — спек-трина и анкирина. Наследственный дефект мембраны эритроцитов приводит к повышенному току натрия, а затем и воды в эритроцит, активации гликоли­за и генерации АТФ, необходимой для работы катионного насоса, а также повышению интенсивности метаболизма поверхностных липидов, приобре­тением сферичности, утратой эритроцитом способности изменять свою фор­му при прохождении по кровотоку. А. Л. Чижевский (1959) показал, что при движении в капиллярах эритроциты должны изменять свою планицитарную двояковогнутую форму, изменяясь до веретенообразных, червеобразных, а по выходу из капилляра — до грушевидных, эллипсоидальных и других переходных форм. Ригидность микросфероцитов препятствует этим изменениям. В лабиринте микрососудов селезенки уменьшенная величина рН эритроци­тов при НС на фоне недостаточного снабжения эритроцитов глюкозой (мета­болический стресс) приводит к повышению осмотического давления в клет­ке, осмотическому лизису. Фагоцитарная гиперактивность селезенки при НС приводит к тому, что она из «кладбища эритроцитов превращается в бойню». После спленэктомии процесс преждевременной гибели эритроцитов больно­го резко снижается, купируется, хотя биохимические и морфологические из­менения эритроцитов сохраняются.

Дефект мембраны эритроцитов при НС сопровождается уменьшением их диаметра при измерении его в окрашенном мазке эритроцитов, но за счет сфе­ричности объем эритроцитов остается нормальным, хотя и на нижних грани­цах (75-80 фл).

Клиника.

Клинические проявления болезни могут очень существенно варьировать у разных больных, в разных семьях. Характерная триада симптомов: желтуха при нормальном цвете стула, анемия с выраженным ретикулоцитозом и уве­личение селезенки могут развиваться как уже в периоде новорожденное™, так и в старшем школьном возрасте. Чем раньше появилась гемолитическая триада, тем более тяжело протекает НС. Правилом все же является появле­ние четкой желтухи у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте. У ряда детей первыми жалобами являются указания родителей на повышен­ную утомляемость ребенка, бледность, снижение аппетита. Более старшие дети могут жаловаться на головную боль, головокружения. Одни дети более бледны, чем желтушны, другие — более желтушны, чем бледны. Это обуслов­лено рядом не вполне ясных механизмов. При длительном течении болезни за счет расширения диплоэтического пространства плоских костей может фор­мироваться башенный череп, но в гораздо меньшей выраженности, чем при талассемиях. Ряд авторов относит этот симптом при НС к генетическим стиг­мам, к которым можно присовокупить и нередко отмечающиеся у таких детей высокое готическое нёбо, западение переносицы, аномалии зубов, гетерохро-мию радужной оболочки глаз, аномалии ушных раковин, микрофтальмию, син­дактилию, полидактилию. Чаще, чем в популяции, у детей с НС отмечают и врожденные пороки сердца (обычно дефект межжелудочковой перегородки).

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 835 | Нарушение авторских прав