АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Дифференциальный диагноз 2 страница
Дифференциальный диагноз.
ХГН особенно часто дифференцируют от хронического пиелонефрита, учитывая то, что лейкоцитурию нередко выявляют у больных с гломеруло-нефритом за счет интерстициального поражения. Систематические посевы мочи, тесты на степень бактериурии, иногда внутривенная урография позволяют поставить правильный диагноз. Лейкоцитурия при ХГН может быть и при отсутствии микробно-воспалительного процесса в почке, то есть без пиелонефрита.
Наличие лиц с заболеваниями почек среди прямых родственников ребенка, наличие дизэмбриогенетических стигм, отставание ребенка в росте, снижение слуха, торпидность процесса к терапии направляют врача на поиски данных, указывающих на наследственный нефрит или почечный дизэмбрио-генез. Если у больного помимо поражения почек имеются артропатии, кожные изменения, лихорадка, необходимо исключить системную красную волчанку. Лица с HLA В8, DRw3, DR3, SC01, Sw7 предрасположены к системной красной волчанке, а при дефиците С2 высока частота HLA Dw2, В18. При изолированной стойкой гематурии проводят дифференциальную диагностику с почечнокаменной болезнью, опухолями, туберкулезом почек, наследственным нефритом, поражениями почечных сосудов, осложнениями лекарственной терапии.
Лечение.
Терапия должна быть строго идивидуалъной в зависимости от формы болезни, наличия и стадии почечной недостаточности, сопутствующих заболеваний и осложнений. Всегда врач должен оценить активность процесса, возможность прогрессирования болезни и после этого взвесить риск тех или иных активных медикаментозных схем терапии. Приступая к активной терапии, необходимо быть уверенным в том, что риск побочных эффектов, осложнений (как ближайших, так и отдаленных) гораздо меньше, чем возможность замедления или остановки прогрессирования ХГН. К сожалению, именно для больных с ХГН в литературе существует обилие зачастую взаимно противоречащих рекомендаций, что и диктует целесообразность биопсии почек при установлении диагноза ХГН. Однако и после оценки результатов биопсии почек терапия все же больше определяется клиническим вариантом болезни. Единство взглядов существует лишь на необходимость комплексной четы-рехкомпонентной терапии при БПГН, мезангио-пролиферативном ГН. Если говорить о базисной терапии больных с ХГН, то она включает диету, фитотерапию, поиски и рациональное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
Диета зависит от функционального состояния почек. При отсутствии нарушения функции почек целесообразно некоторое ограничение поваренной соли (не более 30-35 мг/кг в день), исключение из питания всех продуктов промышленного консервирования, грибов и блюд из них, мясных и рыбных бульонов, пряностей, копчений, солений, продуктов, содержащих много гис-тамина или вызывающих его освобождение. Таким образом, ограничения в диете лишь качественные. В период обострения у детей с гематурическим вариантом ХГН диету строят по типу назначаемой при ОГН.
При обострении у больных с гематурической и смешанной формами течения рекомендуют бессолевую малобелковую диету (суточное количество белка около 1 г/кг), то есть стол № Зс. Однако расширение диеты и увеличение белковых нагрузок проводят более медленно, чем при остром нефрите. Особенно это относится к больным с азотемией. Длительность строгого ограничения поваренной соли зависит от степени гипертензии, выраженности отеков. Принципы жидкостной нагрузки те же, что при ОГН.
Режим зависит от общего состояния больного, выраженности гипертензии и отеков. Необходимо помнить, что длительное обездвиживание больных нерационально, ибо при ХГН имеется деминерализация костей, усиливающаяся при отсутствии движений. Постельный режим назначают лишь при тяжелом состоянии больных в период обострения.
Фитотерапия. Н. Г. Ковалева на основании многолетнего собственного опыта рекомендует следующий сбор для больных с хроническими заболеваниями почек: лаванда колосовая; трава — 10 г, смородина черная, лист — 10 г; береза белая, лист — 10 г; будра плющевидная, трава — 10 г; можжевельник обыкновенный, плоды — 10 г; хмель обыкновенный, шишки — 10 г; роза крымская, лепестки — 10 г; толокнянка обыкновенная, листья — 20 г; буковица лекарственная, трава — 20 г; брусника, лист — 20 г; подорожник большой, лист — 20 г; крапива двудомная, трава — 30 г; шиповник коричневый, плоды толченые — 40 г; земляника лесная, плоды — 60 г; хвощ полевой, побеги — 60 г. Заварить 5-6 г сбора 500 мл кипятка, томить 30 мин, не кипятить; принимать по 50-150 мл 3 раза в день за полчаса до еды теплым. По мнению Н. Г. Ковалевой, настой можно принимать длительное время (месяцы и годы), обязательно под контролем анализов мочи.
Санация хронических очагов инфекции, лечение холецистопатий и других сопутствующих заболеваний — важное звено терапии больных. При этом важно избежать нефротоксических медикаментов, не применять у-глобулин, препараты крови, избыточной витаминотерапии, то есть средств, которые резко активизируют иммунокомпетентную систему. При выявлении персистирую-щих вирусных инфекций усилия должны быть направлены на лечение их (ин-терфероны или интерфероногены, иммуномодулирующая терапия, специфические химиопрепараты и др.).
Симптоматическая терапия аналогична той, которая изложена в разделе «Острый диффузный гломерулонефрит».
Медикаментозное лечение. Глюкокортикоиды изолированно при ХГН не применяют. При морфологически мембранозном гломерулите (с постепенным развитием клинической симптоматики, сводящейся, в основном, к протеинурии и отекам) целесообразно некоторое время диетическое лечение с добавлением курантила (10 мг/кг в сутки в 3 приема) или индометацина (3 мг/кг в сутки в 3 приема), но если имеются даже начальные признаки почечной недостаточности или гипертензия, то целесообразна комплексная терапия глюко-кортикоидами, цитостатиками и антиагрегантом. Из иммунодепрессоров в последние годы все больше рекомендуют циклоспорин А в дозах 3-10 мг/кг в сутки, то есть постепенно повышая дозу, под контролем уровня препарата в крови, который не должен превышать 400-450 нг/мл. Циклоспорин обладает нефротоксичностью, вплоть до развития необратимой ОПН. Из других цитостатиков назначают циклофосфамид или азатиоприн, хлорабуцил.
Мезангио-пролиферативный ХГН при первой атаке НС лечат глюкокорти-коидами, при повторных с помощью 4-компонентной терапии (глюкокортикоиды + цитостатик + гепарин + антиагрегант).
Фокально-сегментарный гломерулосклероз — наиболее резистентная к терапии форма ХГН, а потому есть две точки зрения:
1) поддерживающая и симптоматическая терапия,
2) активная комплексная 4-компонентная терапия с периодическими курсами пульс-терапий глюкокортикоидами.
Подробности схем терапии целесообразно смотреть в руководствах по нефрологии: например, «Нефрология» под ред. И. Е. Тареевой (М., «Медицина», 1995), А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова «Клиническая нефрология детского возраста» (СПб, «Сотис», 1997) и др.
Лечение при ХПН см. ниже.
Прогноз.
При ХГН прогноз зависит от клинической формы течения болезни. Прогноз для жизни хуже при смешанных формах, лучше — при других вариантах. Прогноз для полного выздоровления наиболее благоприятен при болезни Верже, нефротическом синдроме с минимальными изменениями мембраны клубочков (до 80-90% выздоровлений). В то же время, постоянно совершенствующаяся комплексная терапия позволяет в настоящее время улучшить прогноз и при других формах. Благодаря современным методам гемодиализа и пересадке почки прогноз для более длительной жизни даже у больных с ХПН существенно улучшился. И все же нефрологи-терапевты считают, что ХГН — «заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием: начавшись, процесс постепенно приводит к склерозированию почечной ткани. Случаи выздоровления казуистически редки. Мало того, даже острый ГН у половины больных не проходит бесследно и после периода кажущегося выздоровления, иногда многолетнего, может привести к уремии.» [Тареева И. Е., Мухин Н. А., 1995].
Диспансерное наблюдение.
За больным ХГН диспансерное наблюдение осуществляют до перехода его во взрослую поликлинику: участковый педиатр осматривает и измеряет артериальное давление 1 раз в месяц после того, как больному сделают анализ мочи. Один раз в 2-3 мес больному необходимо сделать пробу Зимницкого, 2 раза в год — ЭКГ, проконсультировать у стоматолога и отоларинголога. Лекарственную терапию назначают в зависимости от формы и особенностей течения заболевания. С интервалом в 1 мес показаны 1-2-месячные курсы питья почечного сбора по Ковалевой. Обязателен индивидуальный план прививок, занятий физкультурой.
Очень важно:
1) своевременно выявлять и рационально лечить у таких детей хронические очаги инфекции, сопутствующие заболевания, не прибегая к иммуноглобулину и препаратам крови, избытку медикаментов, особенно не-фротоксичных;
2) ребенку систематически получать диету, упомянутую при описании лечения (для больных без почечной недостаточности);
3) предохранять ребенка от охлаждений и других чрезмерных изменений внешней среды. К решению вопроса о хирургическом удалении миндалин, аденоидов при хронических очагах инфекции в них следует в каждом конкретном случае подходить индивидуально, помня о возможности обострений болезни под влиянием операции.
Профилактика не разработана.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (ИН).
ИН — объединяет гетерогенную группу неспецифических поражений ту-булоинтерстициальной ткани почек инфекционного, аллергического и токсического генеза, протекающих, как правило, остро. Однако у ряда больных заболевание приобретает затяжное течение с уменьшением массы функционирующих канальцев, появлением очагов склероза, некроза и развитием ХПН. Учитывая преимущественное поражение тубулоинтерстициальной ткани, многие нефрологи пишут, что поражение лучше называть тубулоинтерстици-альными нефропатиями [Тареева И. Е., Андросова С. О., 1995].
Частота ИН у детей не установлена.
Этиология
Из бактериальных возбудителей токсины стрептококка и дифтерийной палочки могут вызвать ИН за счет тропности их к эндотелию капилляров интерстиция, а также базальной мембраны стенок канальцев почек. Такой же тропностью у ряда пациентов могут обладать вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, цитомегаловирус, вирус кори, а также токсоплазмы и лептоспиры, микоплазмы. ИН могут вызвать и разнообразные медикаменты (антибиотики — ампициллин, метициллин, карбенициллин, оксациллин, метациклин и другие тетрациклины, цефалоспорины I поколения, аминогликозиды, рифам-пицин, полимиксин, ванкомицин, амфотерицин В; мочегонные препараты — диакарб, гипотиазид, фуросемид; нестероидные противовоспалительные средства — метиндол, аспирин, амидопирин, анальгин, фенацетин; все сульфаниламиды; пеницилламин; аминокапроновая кислота; борная кислота; манни-тол, гемодез и реополиглюкин; цитостатики; препараты висмута, железа, лития, меди и др.). Кроме того — гипервитаминоз D, отравления, ожоги, внут-рисосудистый гемолиз, шок, коллапс, туберкулезная интоксикация, дисмета-болические нарушения (диетические и др.) у детей с наследственными особенностями стабильности клеточных мембран почек, канальцевыми энзимопатиями, элементами дизэмбриогенеза почечной ткани, дефектами иммунитета или фагоцита. В этиологии хронического интерстициального нефрита (ХИН) решающую роль отводят дисметаболическим нефропатиям, чаще с гипероксалурией, гиперурикурией, гиперкальцийурией; в этиологии острого интерстициального нефрита (ОИН) — лекарственным повреждениям на фоне перечисленных наследственых особенностей, ожогам, шоку (в том числе септическому, бактериальному), а также аллергическим реакциям, в том числе и на медикаменты. Первичный ХИН в детском возрасте очень редок.
Патогенез.
Участие иммунопатологических реакций в патогенезе ИН не вызывает сомнений, ибо в основе его лежит лимфогистоцитарная инфильтрация межуточной ткани почек. Полагают, что при ОИН решающее значение имеет повреждение лекарством, токсинами (и бактериальными тоже), вирусами базальной мембраны канальцев, образование комплексных антигенов (чужеродный антиген и антиген канальцев), привлечение в место повреждения комплемента, лейкоцитов, иммунных комплексов. У части больных ведущее значение имеет синтез аутоантител к белкам базальной мембраны (например, гликопротеину канальцев Тэмма—Хосфолла). Этот белок и антитела к нему появляются и в моче больных ИН. У части-детей выявляют атопию — высокий уровень в крови IgE, отложение его в периваскулярных инфильтратах в интерстиции. Не исключено и участие реакции ГЗТ в патогенезе ИН. Предрасполагающим фактором к развитию ИН могут быть наследственные и приобретенные дефекты фагоцитарного звена.
ХИН чаще возникает при наследственных нефропатиях за счет накопления уратов, оксалатов в интерстиции, вызывающих мононуклеарную инфильтрацию, освобождение медиаторов воспаления из лейкоцитов.
Воспаление и отек в межуточной ткани мозгового слоя почек приводят к механическому сдавливанию сосудов, канальцев, снижают почечный кровоток и повышают внутриканальцевое давление, что даже при интактных клубочках вызывает олигурию, азотемию. Вовлечение в процесс воспаления канальцев может привести к их дистрофии, некрозам, нарушению функции — гипоизостенурии, ацидозу и полиурии, гипокалиемии.
Морфологически различают:
1) серозный (отечный);
2) клеточный с преобладанием лимфоцитов, плазматических клеток или эозинофилов;
3) тубулонекротический варианты ИН. ИН — основа для развития пиелонефрита. Клиника.
ОИН может протекать по разному. У большинства больных отеков не бывает и лишь при присоединении олигурии или анурии появляется пастозность лица, век и голеней. Типична боль в животе (в пояснице), олигурия с гипосте-нурией и изостенурией, невысокие гематурия и протеинурия, гипонатриемия, гипохлоремия и гипокалиемия, ацидоз с характерными для них слабостью, тошнотой, рвотой, астенией, потерей массы тела, сухостью кожи и слизистых оболочек. Иногда отек интерстиция приводит к снижению фильтрационного давления и возникает повышение концентрации мочевины и креатинина, мочевой кислоты с резкой олигурией, анурией, головной болью, то есть развитием ОПН. При остром тубулярном некрозе развивается обструкция канальцев и далее происходит обратная утечка тубулярной жидкости, уменьшение гло-мерулярной перфузии, вторичное сужение афферентных артериол, развивается ОПН. В моче обнаруживают обилие эпителия, клеток лимфо-моноци-тарного характера, коричневые клетки, коричневые цилиндры.
Для аллергических реакций на медикамент типична триада симптомов: лихорадка с ознобом, кожные высыпания, артралгии, а также пиурия, олигурия, эозинофилурия. Визуально моча мутная, при лекарственно-индуцированном ОИН может быть скрытый период от 1-2 дней до нескольких недель.
Протеинурия канальцевая, а не клубочковая, и в этом случае в моче много Р2-микроглобулинов, низкомолекулярных белков из-за низкой их реабсорбции в проксимальных канальцах. В анализе крови анемия, увеличенная СОЭ. ОИН может быть проявлением системной красной волчанки, эссенциальной криоглобулинемии, а также быть идиопатическим. Описан вариант ОИН у девочек-подростков в сочетании с увеитом и гранулемами в костном мозге и лимфатических узлах. Заболевание характеризуется внезапным проявлением общих симптомов (утомляемость, слабость, астения, анорексия, потеря массы тела), полиурии, глюкозурии, аминоацидурии, гипергаммаглобулине-мии, азотемии, болей в пояснице, животе, суставах, кожных высыпаний. Уве-ит появляется позже нефропатии. Лечение преднизолоном обычно оказывает хороший эффект.
ХИН клинически начинается малосимптомно и чаще его диагностируют случайно при проведении анализов мочи по разным поводам у детей с лимфа-тико-гипопластической и экссудативной аномалиями конструкции, атопиче-ским или нервно-артритическим диатезами. ХИН нередко вторичен и развивается у детей с дисшгазиями почечной ткани, гипероксалурией или другими метаболическими нефропатиями. Специфической картины нет, но более постоянны 4 симптома: гематурия, дизурия-полиурия, канальцевый ацидоз и «сольтеряющая почка». Потеря с мочой солей ведет к развитию мышечной гипотонии и артериальной гипотензии, слабости, вялости, остеодистрофии, образованию камней. Могут быть боли в животе по типу почечной колики, плохой аппетит, задержки прибавок массы тела. Исходом ХИН может быть нефросклероз с вторичной артериальной гипертензией, развитие ХПН. Типичным исходом является развитие пиелонефрита.
Диагноз.
ИН нередко трудно диагностировать, так как наряду с описанной выше клинической картиной существуют стертые, абортивные формы. ОПН (у больного без предшествующего поражения почек) на фоне ОРВИ, шока, гемолиза, отравлений дает основание заподозрить ИН. ОПН обычно неолигурическая
Таблица 138 Классификация ИН у детей (Коровина Н. А., 1984)
Основные варианты
| Стадии заболевания
| Характер течения
| Функции почек
| 1 Токсико-аллергический
2. Дисметаболический
3. Поствирусный
4. Лептоспирозный
5. На фоне почечного дизэм- бриогенеза
6. Циркуляторный
7. Аутоиммунные
| Активная
I степень
II степень
III степень Неактивная Клинико-лабораторная ремиссия Ремиссия
| Острое
Латентное
Волнообразное
| 1. Сохранена
2. Снижение тубулярных функций
3. Парциальное снижение тубулярных и гломеру- лярных функций
4. ХПН
5. ОПН
| обратимая, сочетается с гипо- и/или изостенурией. Лимфоцитарный характер лейкоцитурии, невыраженная эритроцитурия, гипостенурия, обнаружение в крови и моче высокой активности трансамидиназы, Р2-микроглобули-на, антител к белку Тэмма—Хосфолла, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипергаммаглобулинемия, иногда азотемия у больных с клинической картиной типичного ИН позволяют поставить правильный диагноз. Типичны также оксалурия или уратурия. Посев мочи — стерилен.
УЗИ — почки увеличены в размерах, особенно в толщину.
Классификация
Классификация по Н. А. Коровиной представлена в табл. 138. Дифференциальный диагноз
Интерстициальный нефрит дифференцируют от пиелонефрита, диффузных и наследственных гломерулонефритов, туберкулеза почек, опухолей почек, почечнокаменной болезни, дисметаболических нефропатий.
Лечение.
Учитывая многообразие форм ИН, подход к терапии должен быть дифференцированным. При развитии почечной недостаточности требуется посинд-ромная терапия, изложенная в разделе лечение ОПН. В настоящее время во многих центрах используют внепеченочные методы очищения крови — гемо-сорбцию и плазмаферез. При этом достигают детоксикации, улучшение реологических свойств (текучести) крови, удаление иммунных комплексов, антигенов и аутоантигенов.
При ИН инфекционной природы требуется этиотропная терапия — при бактериальных инфекциях антибиотики, вирусных — интерфероны, другие противовирусные препараты. При лекарственных ИН требуется отмена всех назначенных медикаментов. Иногда необходима кратковременная глюкокор-тикоидная терапия (на 3-5 дней). Лишь при аутоиммунном генезе ИН, а также при ОИН с увеитом и гранулемами необходим длительный курс терапии глюкокортикоидами. Лечение гипервитаминоза D см. главу 5.
При олигурии и начинающейся почечной недостаточности возможно назначение салуретиков, эуфиллина. При полиурии назначение диуретиков противопоказано.
Лечение при дисметаболических нефропатиях см. ниже.
Целесообразны лечение лекарственными травами (сбор по Н. Г. Ковалевой), физиотерапия (СВЧ, электрофорез с новокаином, никотиновой кислотой на поясничную область).
Прогноз.
Прогноз ОИН, если не развился НС, благоприятный, при ХИН — определяется причиной, приведшей к нему. Описаны больные с исходом ОИН в ХПН.
Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ОИН, проводят в течение года. На этот срок противопоказаны профилактические прививки, введение у-глобулина, нефротоксические препараты (особенно сульфаниламиды, анальгин, тетрациклины). Дают медицинское освобождение от занятий спортом. Диета по типу печеночного стола № 5. Анализы мочи делают ежемесячно и при любом интеркуррентном заболевании. Отсутствие изменений в моче и нормальная функция почек через 1 год (обследование в стационаре) — показание к снятию с учета. При ХИН диспансерное наблюдение педиатра и нефролога, уролога продолжают до передачи ребенка во взрослую поликлинику. Диета и характер медикаментозного лечения определяются характером салурии.
ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ.
Этим термином объединяют поражения почек, обусловленные тяжелыми нарушениями обмена веществ: первичные и вторичные гипероксалу-рии и гиперуратурии, при сахарном диабете, гипермагниемии и гипокалие-мии, гиперкальциемиях различного генеза. Общим для дисметаболических нефропатии является преимущественное поражение интерстициальной ткани почек с отложением в ней солей и дальнейшим развитием клеточных инфильтратов, фиброза, нарушения трофики канальцев почек, очагами атрофии, дилатации и регенерации в них. Все дети с дисметаболическими нефропатия-ми имеют патологию желчных путей (дискинезии, холециститы).
Оксалатная нефропатия
Это заболевание — следствие гипероксалурии. Она может быть первичной, в основе которой лежит нарушение обмена глицина (редкая наследственная ферментопатия с повышенным синтезом оксалатов из-за дефицита глиоксалат-аланиновой аминотрансферазы или D-глицератдегидрогеназы) или вторичной (наследуемая по полигенному типу семейная нестабильность мембран, на фоне которой провоцирующую роль играет дефицит витаминов В6, А, Е, бактериальные токсины, фосфолипазы, гипоксия, гипероксия, гипе-руратемия, гиперкальциемия, в частности, при гипервитаминозе D, операции на кишечнике — илеостомия и др.). Среди родственников детей с первичной гипероксалурией повышена частота желчнокаменной болезни, мочекаменной болезни, ^олецистопатий, гастродуоденитов, язвенной болезни.
Клиническая картина
Оксалоз. Оба энзимных дефекта наследуются по аутосомно-рецессивному типу и при первом из них в моче обнаруживают много гликолата (до 100 мг при норме 15-16 мг в сутки), глиоксалатов и оксалатов, тогда как при втором — D-глицериновой кислоты (в норме ее нет) и оксалатов (при отсутствии повышенной экскреции гликолата и глиоксалатов). Суточное выделение оксалатов при оксалозах обоих вариантов превышает 200 мг (при норме не более 1 мг/кг в сутки). Клиническая картина идентичная: уже в раннем возрасте возникают рецидивирующие боли в суставах и их припухлость, боли в животе (почечные колики), легочные поражения, обусловленные отложением оксалатов в перечисленных органах. Отеки и гипертензия не характерны. Клинически наиболее важно поражение почек из-за развития ИН с последующим ПЕН, фиброзом и развитием ХПН. До развития (обычно в подростковом возрасте) ХПН оксалоз проявляется гематурией, лейкоцитурйей, протеинурией, клиникой мочекаменной болезни (МКБ): почечные колики, гематурия, в моче кристаллы оксалата кальция, песок, небольшие камни. ХПН прогрессирует быстро. Осадок мочи при оксалурии насыщенного желтого цвета.
Вторичные оксалатные нефропатий типичны для состояний с повышенным всасыванием оксалатов (в норме всасывается лишь около 2% оксалатов пищи): резекция более 50 см подвздошной кишки; воспалительные заболевания кишечника; хронические панкреатит и болезни печени, желчных путей; анастомоз между тощей и подвздошной кишкой. Вероятно, при этих заболеваниях повышенное всасывание оксалатов обусловлено нарушениями утилизации жиров, когда свободные жирные кислоты в просвете кишечника связывают кальций, оставляя, таким образом, большое количество оксалатов для всасывания. В копрограмме типична стеаторея. В то же время, у больных повышен и синтез оксалатов из гликолата в печени.
Ю. Е. Вельтищев и Э. А. Юрьева полагают, что существует «оксалатный диатез», наследуемый полигенно и проявляющийся в основном в виде муль-тифакториально развивающейся оксалатной нефропатий. В родословной таких детей отмечают наличие у родственников не только повышенной частоты БОМС, но и заболеваний желудочно-кишечного тракта, аллергозов, патологии сердца и сосудов, обменных нарушений. Маркерами «оксалатного диатеза» у детей являются фосфолипидурия, повышенная экскреция с мочой эта-ноламина и его конъюгатов с липидами, активация фосфолипазы С в моче, повышенное содержание в моче оксалатов (норма 1 мг/кг в сутки), фосфатов
(норма 0,01-0,04 г/кг в сутки), снижение антикристаллообразующих свойств мочи и появление в моче значительных количеств водорастворимых, липи-дов. Все это, по мнению Ю. Е. Вельтищева и Э. А. Юрьевой, свидетельствует о нестабильности клеточных мембран нефрона, способствующей образованию повышенного количества оксалатов в почке. Клиническую оксалатную нефро-патию чаще выявляют у детей с атопическим диатезом и аллергическими заболеваниями, патологией желчевыводящих путей, вегетососудистыми листаниями, кариесом зубов. Характеризуется она рецидивирующими болями в животе, признаками ИН с уролитиазом или пиелонефритом: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, оксалурия, бактериурия, рН мочи обычно сдвинута в основную сторону (7,0-8,4). У '/3 детей имеется никтурия, гипотензия. В крови нередко выявляют гиперхолестеринемию, гипер-а2-глобулинемию. Изменения в моче чаще выявляют случайно при плановых обследованиях. При рентгенологическом исследовании часты пиелоэктазии, другие признаки МКБ. Склонность к развитию ХПН не велика, но к МКБ — типична.
Диагноз
Диагноз ставят на основании обнаружения вышеописанных клинико-ла-бораторных признаков (основной — повышение экскреции оксалатов с мочой более 1 мг/кг за сутки).
Лечение.
Повышенное потребление жидкости (400 мл/м2, то есть около 15 мл/кг массы тела каждые 6 ч) способствует уменьшению кристаллообразования и камнеобразования. Особенно полезно дать выпить на ночь 200-400 мл щелочной минеральной воды. Диету см. табл. 139.
Медикаментозное лечение: 2-недельные последовательные курсы витаминов Е, В6 (20-40 мг в сутки), А, жженой магнезии (окись магния по 0,1 г 2 раза в день внутрь), метиленовой сини (0,2 г в день), артемизола (3-5 капель на сахаре), бензоата натрия (5 мг/кг 3 раза в день внутрь), димефосфона (30 мг/кг в сутки), магурлита, цитратной смеси. Назначают также длительные курсы комплексообразующих препаратов, являющихся одновременно стабилизаторами цитомембран. Э. А. Юрьева (1989) особенно рекомендует ксидифон в дозе 10-20 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 6-12 мес. Препараты назначают в виде 2% раствора внутрь.
При сочетании оксалурии и стеатореи хороший эффект оказывает курс лактата кальция и холестирамина в сочетании с ферментами поджелудочной железы.
При первичном оксалозе дозу пиридоксина рекомендуют повышать до 0,7 г в сутки.
Уратная нефропатия.
Среди родственников детей с первичной уратурией повышена частота мочекаменной болезни (МКБ), подагры, ожирения, артропатий, сахар
Таблица 139 Особенности диетотерапии больных с метаболическими нарушениями (Коровина Н. А. и соавт., 1999).
---------------- *---------------- 1
.Разрешают
| Ограничивают
| Исключают
| . Оксалурия
| Оксалурия развивается при наличии щавелевой кислоты в пищевых продуктах более 0,9 г/кг. Показаны брюссельская, белокочанная, цветная капуста, абрикосы, бананы, бахчевые, груши, виноград, тыква, огурцы, горох. Рекомендуют воз виды круп. Периодически картофепьно-калустная диета. Слабощелочнью минеральные воды (2 курса в год). Белый хлеб, растительное масло
| Продукты, содержащие оксалаты от 1 до 0,3 г/кг: морковь, зеленая фасоль, цикорий, лук, помидоры, крепкий настой чая; продукты, содержащие много кальция; говядина, курица, заливное, печень, треска; продуты, содержащие большое количество витамина С — смородина, антоновские яблоки, редис
| Продукты, содержащие оксалаты от 10 до 1 г/кг: какао, шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, щавель, ревень, лист петрушки; экстрактивные вещества (бульоны)
| Уратурия
| Молочные продукты в первую половину дня. Картофельнонапустная диета. Цветная и белокочанная капуста, крупы (гречневая, овсяная, пшенная), фрукты. Продукты, богатые магнием (курага, чернослив, морская капуста, пшеничные отруби). Хлеб пшеничный, ржаной из муки грубою помола. Нежирное мясо и рыбу 3 раза в неделю по 150 г старшим детям в отварном виде в первой половине дня. Слабощелочные минеральные воды (2 курса в год). Отвар овса, ячменя
| Продукты, содержащие пурины от 30до50мг/100г:
горох, бобы, говядина, курица, кролик
| Продукты, содержащие пурины от 50 мг/100 г:
кгрепкий чай, какао, кофе, шоколад, сарцины, печень животных, чечевица, свинина, субпродукты, жирная рыба; мясные и рыбные бульоны
| Кальцийурия
| Мясо и мясные продукты в первую половину дня, масло сливочное, скумбрия, окунь, судак, пшено, манная, перловая крупы, макароны, картофель, капуста, зеленый горошек, арбузы, абрикосы, вишня, яблоки, виноград, груши
| Продукты, содержащие кальций от 50 до 100мг/100г: сметана, яйца, гречневая и овсяная крупы, горох, морковь, сельдь, сазан, ставрида,икра.
| Продукты, содержащие кальций более 100 мг мг/100 г: сыры, молоко, кефир, творог, фасоль, петрушка, лук зеленый
| Фосфатурия
| Масло сливочное, растительное, рис, манная крупа, макароны, мука высшего и 1-го сорта, картофель, капуста, морковь, огурцы, свекла, томаты, абрикосы, арбуз, груши, слива, клубника, вишня
| Продукты, содержащие фосфор от 50 до 200 мг/100 г: говядина, свинина, колбаса вареная, яйцо, крупа кукурузная, мука 2-го сорта, молоко, сметана; слабощелочные минеральные воды
| Продукты, содержащие фосфор более 200 мг/100 г: сыр, творог, печень говяжья, мясо куриное, рыба, икра, фасоль, горох, шоколад, крупы овсяная, перловая, гречневая, пшенная; щелочные минеральные воды
| Цистинурия
| Усиленный питьевой режим (детям старшего возраста до 2 л в сутки), особенно в вечерние часы и ночное время. Слабощелочные минеральные воды. Картофельно-капустная диета. Животный белок в первой половине дня
|
| Творог, рыба, яйца, сыр, грибы
| ного диабета 2-го типа. Классическими заболеваниями с наследственно обусловленным повышенным синтезом уратов являются подагра и синдром Леша—Найхена (оба заболевания наследуются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу). Подагра обычно проявляется у детей в виде нервно-артритического диатеза (см. главу 3), а у взрослых — чаще артрита и МКБ. Однако даже при достоверной подагре у взрослых частота МКБ, по данным разных авторов, не превышает 25-35%. Кристаллы мочевой кислоты в моче образуются в кислой среде, но в щелочной среде интерстиция мочевая кислота откладывается в виде урата натрия, способствуя развитию ИН, ПЕН.
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1061 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|