АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аутосомно-рецессивное наследование. 9 страница

Мастурбация как осознанная самостимуляция для получения сексуаль­ного возбуждения является, по мнению U. J. Jovanovic (1972), естественным этапом развития ребенка. Это явление отмечается почти у всех мальчиков и 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Возникая иногда даже у грудных детей, мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, приня­тием различных поз, вращением и т. д. и сопровождается учащением дыха­ния, потоотделением, вскрикиванием и т. п. В выраженной форме мастурба­ция из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению пове­дения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со свер­стниками и формирования самосознания, возникновению сексуальных пер-верзий.

Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют судороги, вздрагива­ния, ночные страхи, ночной энурез, бруксизм, ночную астму, никталгии, паро-ксизмальные ночные носовые кровотечения, ночные рвоты, приапизм, другие пароксизмы во сне.

Вздрагивания являются условно-патологическим феноменом сна, тогда как вздрагивания в период засыпания относят к физиологическим движени­ям, которые особенно часто встречаются в подростковом возрасте. На ЭЭГ в таком случае отмечаются пики в I фазу сна. Наличие повторных вздрагива­ний миоклонического характера в любую фазу сна с увеличивающейся часто­той в сочетании с другими пароксизмальными феноменами у детей раннего возраста с отягощенным перинатальным анамнезом требует исключения эпи­лептического характера заболевания или хореи у детей более старшего возра­ста.

Бруксизм — это скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет. Бруксизмом страдает до 15% детей, новорожденных с перинатальными поражениями нервной системы возник­новение апноэ в стадиях ортодоксального сна может быть плохим прогности­ческим признаком в отношении развития синдрома внезапной смерти вслед­ствие остановки дыхания во сне. Поза ребенка на спине во время сна уменьшает частоту синдрома внезапной смерти, так как в позе на животе ве­роятнее обструкция верхних дыхательных путей, повышается содержание углекислоты во вдыхаемом воздухе; с другой стороны, при сне на животе уве­личивается его продолжительность, реже пробуждения.

К никталгиям относят приступы боли различной локализации во время сна. Головные боли (цефалалгии) ночью чаще обусловлены "повышением внутричерепного давления вследствие органических поражений нервной си­стемы. Биоритм ликворопродукции таков, что пик образования спинно-моз-говой жидкости приходится на ранние утренние часы (3-6 ч утра), а также на стадию ортодоксального сна. Для многих соматических заболеваний харак­терно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почеч­ные колики и т. д.), что обусловлено изменением центрального (супраспи-нального) контроля боли в различные фазы сна. В таких случаях необходима диагностика и лечение основного заболевания.

В возрасте от 2 нед до 3 мес 10-20% детей страдают коликами с криком, что чаще обусловлено незрелостью желудочно-кишечного тракта, неперено­симостью белков коровьего молока или лактозы, метеоризмом, что требует коррекции техники кормления.

Ночные страхи представляют собой внезапное психомоторное возбужде­ние с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружа­ющими и при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность присту­па составляет от полуминуты до 5 мин. Ночные страхи встречаются у 4,4% всех детей и у 8,2% детей, страдающих эпилепсией. Отнесение ночных стра­хов к проявлениям эпилепсии корректно лишь.при наличии стереотипности приступов, других пароксизмов, грубой, специфической пароксизмальной активности на ЭЭГ. Функциональные ночные страхи возникают у детей млад­шего возраста в III и IV стадиях сна, проявляются плачем, во время приступа на ЭЭГ выражена дельта-активность; для них характерна резистентность к терапии и самостоятельное исчезновение в подростковом возрасте.

Носовые кровотечения во сне отмечают преимущественно у девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет, имеющих изменения со стороны ЛОР-органов (в частности, гипертрофию сплетения Киссельбаха, атрофию слизистой оболоч­ки носа, аденоиды и т. д.), а также при нарушениях гемостаза (обычно наслед­ственные тромбоцитопатии). Чаще носовые кровотечения во сне возникают у детей, спящих на животе, вследствие травматизации сосудистых сплетений носовой полости. Учитывая, что кровотечения появляются в стадию ортодок­сального сна, возможна роль перестройки вегетативного тонуса в развитии этого расстройства.

Приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2-8 лет, и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никталгии. В ряде случаев рвота во сне может быть элементом абдоминального эпилеп­тического криза. Для дифференциации этого ночного пароксизма также не­обходимо ЭЭГ обследование.

Ночной энурез.

Исторически сложилось, что под термином «ночной энурез» понимают не­произвольное мочеиспускание как во время ночного, так и дневного сна. На­стоящая проблема имеет поразительное многообразие толкований в различных медицинских школах и у различных специалистов. Эпидемиологические ис­следования показали, что формирование навыка опрятности происходит у боль­шинства детей с 1,5 до 2 лет, в среднем, в 1 год 8 мес. Однако широкое использо­вание в последние десятилетия таких средств гигиены, как непромокаемые подгузники, привели в ряде случаев к задержке формирования этого навыка и, по данным L. Rappaport (1995), третья часть детей в возрасте 3 лет мочатся в постель. По данным А. В. Папаяна и Д. В. Марушкина (1996), частота ночного недержания мочи у детей 4-5 лет составляет около 20%, 5-8 лет — 10-14%, 8-12 лет-6-11%, 12-15 лет-3-5,5%, старше 15 лет - 1-1,5%.

Среди факторов, которые могут играть роль в генезе ночного энуреза, рас­сматривают наследственную отягощенность, неблагоприятно протекавшие беременность, роды и неонатальный период, нарушения грудного вскармли­вания и тяжелые заболевания в первые 3 года жизни. На хромосоме 13 обна­ружен ген, ответственный за доминантный вариант ночного энуреза [Eiberg Н. и соавт., 1995]. Необходимо дифференцировать ночное недержание мочи при ряде заболеваний (болезни и пороки почек, мочевыводящих путей, ваги­нальный рефлюкс, сахарный и несахарный диабет и т. д.) от ночного энуреза как расстройства сна. В 5-10% случаев ночное недержание мочи обусловлено патологией мочевыводящей системы, в остальных случаях — спинальным, церебральным или психогенным нарушениями регуляции мочеиспускания.

Под первичным энурезом понимают монотонное отсутствие навыка опрят­ности с рождения, под вторичным — возникновение непроизвольного мочеис­пускания после 3-6-месячной паузы. По А. Ц. Гольбину (1979) ночной энурез представляет собой сложный синдром, включающий в себя непроизвольное мочеиспускание во сне, нарушение процесса сна, изменение двигательной ак­тивности днем, нарушение поведения, неадекватное отношение к своему де­фекту, терапевтическую резистентность и самопроизвольное излечение. Сре­ди нарушений сна у больных ночным энурезом необходимо выделить нарушения процесса засыпания, глубокий («мертвый») сон, вздрагивания, ночные страхи, сноговорения и т. д. Выявлено 3 основных типа нарушений ЭЭГ при ночном энурезе:

1) укорочение I и II стадий сна;

2) удлинение I и II стадий при укорочении III и IV стадий сна;

3) частая смена стадий с резким укорочением парадоксального сна.

У детей с «мертвым» сном отмечают I тип ЭЭГ; с беспокойным сном — II и III типы. В целом, у детей, страдающих ночным энурезом, отмечают глубокую и сложную перестройку биоэлектрической активности головного мозга.

А. Ц. Гольбин (1979) выделяет 6 основных форм ночного энуреза.

1. Простая форма

Характеризуется относительно редкими (2-3 раза в неделю), но стойкими эксцессами ночного энуреза на фоне глубокого сна и вне зависимости от экзо­генных факторов (количество выпитой жидкости, метеорологические усло­вия), монотонным течением («с рождения»). Имеется выраженная наслед­ственная предрасположенность (71%). ЭЭГ бодрствования не изменена, ЭЭГ сна I типа (см. выше).

2. Невротическая форма

Характеризуется, в отличие от других форм, эмоциональной реакцией ре­бенка на свой дефект.

A. Астено-невротический вариант невротической формы ночного энуреза
возникает у эмоционально лабильных, легко астенизируемых детей после пси-
хотравмы в периоды возрастных кризисов (3 года, 7 лет).

B. Истероидный вариант этой формы отмечается у грацильных, темпера-
ментных, артистичных девочек.

При этих вариантах ночного энуреза ЭЭГ бодрствования не изменена, а ЭЭГ сна соответствует II типу.

C. Реактивный вариант представляет собой форму невротического ночного
энуреза, когда случайный эпизод энуреза вызывает у ребенка тяжелую реак-
цию с фиксацией как состояния энуреза, так и последующих переживаний.

3. Невропатическая форма

Возникает у детей на фоне неврозоподобной резидуальной неврологичес­кой симптоматики, обычно обусловленной перинатальными поражениями нервной системы, сопровождается полиморфными расстройствами сна (кош­марные сновидения, вскрикивания), другой неврозоподобной симптоматикой (тики, заикание и т. д.).

На ЭЭГ бодрствования отмечают выраженную дизритмию, ЭЭГ сна II или III типа.

4. Эндокринопатическая форма

Отмечается у детей с гипоталамическими и эндокринологическими нару­шениями и сочетается с пароксизмальными расстройствами терморегуляции, нарушениями в эмоционально-волевой сфере, страхами. На ЭЭГ бодрствова­ния доминирует билатеральная медленная высокоамплитудная активность, ЭЭГ сна II типа.

5. Эпилептическая форма

Исторически сложилось мнение об энурезе как возможном эпилептичес­ком эквиваленте. Существует достаточное количество аргументов против это­го положения; однако чередование эпизодов энуреза и припадков, наслед­ственная отягощенность в отношении эпилепсии, выраженная пароксизмаль­ная активность на ЭЭГ сна и бодрствования, удлинение ортодоксального и укорочение пародоксального сна, возникновение энуреза и припадка в ста­дию ортодоксального сна позволяет отнести такую форму энуреза к эпилеп­тической. Необходимо дифференцировать эту форму энуреза с мочеиспуска­нием в структуре припадка.

6. Диспластическая форма

Характерна для детей с дизрафическим статусом, в частности, с миелодис-плазией, что приводит к нарушению иннервации мочевого пузыря. Как пра­вило, у этих детей ночной энурез сочетается с непроизвольным мочеиспуска­нием в бодрствовании или недержанием кала (энкопрезом), дети не чувствуют позывов на мочеиспускание, а иногда и само истечение мочи. На ЭЭГ — выраженная дизритмия.

Диагностика ночного энуреза должна включать подробный семейный анамнез (анализируют наличие энуреза у членов семьи), тип недержания мочи (ночное, дневное, первичное, вторичное), регистрацию особенностей мочеис­пускания (частота, позывы, дизурия и т. д.), неврологическое и психологичес­кое обследование ребенка, анализы мочи (не менее трех подряд с пробой по Нечипоренко, подробным анализом форменных элементов, плотности, уров­ня сахара и белка, наличия солей и бактериурии), спондилографию пояснич­ного отдела, при возможности, полиграфию сна.

Статические феномены во сне.

Включают в себя странные позы, сон с от­крытыми глазами.

К странным позам относят позы с повышением тонуса отдельных групп мышц, позы со сниженным тонусом («мертвая поза»), позы «вниз головой», поза «опистотонус». Странные позы в раннем детском возрасте являются осо­бенностями онтогенеза двигательной активности во сне, однако их возникно­вение в дошкольном и школьном возрасте служат признаком нарушений со­зревания нервной системы.

Сон с открытыми глазами представляет собой физиологический феномен в раннем детском возрасте и патологический — в более позднем. Это явление свойственно первым часам сна, характеризуется неплотно закрытыми веками и полоской белка над радужкой и обусловлено увеличением тонуса мышц в начальные фазы ортодоксального сна с исчезновением «открытых глаз» в па­радоксальном сне.

Сложные поведенческие и психические феномены.

К сложным поведенческим и психическим феноменам относят снохож-дение, сноговорение и кошмарные сновидения.

Снохождения (лунатизм, сомнамбулизм) — это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечают в возрасте

5-10 лет, встречаются у 15% детей, при этом у 10% — регулярно. Содержание поведенческих актов индивидуально и наиболее типично медленное хожде­ние колеблющейся походкой с широко открытыми глазами и суженными зрач­ками. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством («амбулаторный автоматизм»). Эпизо­ды снохождения, как правило, забываются.

Снохождение начинается в стадиях III и IV ортодоксального сна и сопро­вождается всплесками 5- и 8-активности, в дальнейшем развиваясь на фоне дремотного состояния с ареактивной cc-активностыо. Сомнамбулизм бывает ассоциирован с органическими заболеваниями головного мозга и, в частно­сти, эпилепсией; психопатологическими синдромами, ночным энурезом, ноч­ными страхами, сноговорением, заболеваниями мочеполовых органов.

Сноговорения встречаются почти у всех детей и проявляются в различной форме от нечленораздельных звуков до монологов и песен. Сноговорение чаще отмечают в I стадии сна, реже во II стадии и парадоксальном сне, при этом в парадоксальном сне содержание произносимого связано с сюжетом сновидения.

Кошмарные сновидения чаще встречаются в,возрастные периоды 3-7 и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уров­ню его дневных переживаний, при этом часто носят символический характер. Иногда сновидения отражают характерные симптомы соматического заболе­вания (например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при астме). В отличие от ноч­ных страхов кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности ребен­ка во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения; они воз­никают в фазу парадоксального, а не ортодоксального сна.

Нарушение «переключений»' в цикле сон-бодрствование.

В категорию нарушений «переключений»' в цикле сон-бодрствование включены нарушения засыпания, нарушения пробуждения, нарушения бодр­ствования, инверсия сна и бодрствования.

Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражают­ся в чрезмерной активности в вечерние часы и ночью, капризностью. Эти яв­ления обусловлены задержкой формирования цикла «сон-бодрствование» и требуют врачебного вмешательства в случае значительного беспокойства и ночных криков младенца, «путания» дня и ночи. В подростковом возрасте отмечают повторный «пик» инверсии цикла «сон-бодрствование». На ЭЭГ бодр­ствования у этих детей преобладает низкоамплитудная быстрая активность, на ЭЭГ сна — увеличение стадий поверхностного сна.

Расстройства пробуждения заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной реакцией или грезоподобным состоянием, состояни­ем растерянности, а также трудным пробуждением без аффекта.

В. Zuckerman (1995) также отмечает среди расстройств сна у детей, осо­бенно раннего возраста, частые пробуждения и сопротивление сну.

Среди факторов, формирующих ночные пробуждения, автор выделяет пе­ринатальные (недоношенность, перинатальную гипоксию), особенности тем­перамента (низкий сенсорный порог, снижение адаптивности), грудное вскар­мливание (пробуждения уменьшаются при отнятии от груди), ночные кормления (по мнению В. Zuckerman (1995), дети нуждаются в ночных корм­лениях до 4-6 мес), нахождение в постели вместе с родителями, семейные стрессы, депрессия матери и характер ее работы.

Особое значение приобретают частые пробуждения грудных детей в связи с проводимой в настоящее время кампанией поддержки естественного груд­ного вскармливания. Сравнение обращения на амбулаторном приеме родите­лей с жалобами на частые пробуждения грудных детей в 1995 и 2000 гг. по­казало, что в 1995 г. отмечено 10 обращений из 239 консультированных детей (5 случаев при кормлении детей грудью, 5 случаев — при нахождении ребенка на искусственном или смешанном вскармливании); в 2000 г. — 107 обраще­ний из 290 консультированных детей, при этом только 2 (!) ребенка находи­лись на искусственном или смешанном вскармливании. Таким образом, об­ращения на расстройства сна стали достоверно чаще (с² = 81.39; р < 0.00001), и эти расстройства возникают достоверно чаще на свободном естественном вскармливании (с² = 37.66; р < 0,00001). Не подвергая сомнению благотвор­ное влияние естественного вскармливания на развивающегося ребенка, необ­ходимо учитывать приведенные выше обстоятельства.

Помощь при частых пробуждениях у грудных детей заключается в укла­дывании ребенка в постель в состоянии бодрствования или сонливости; в по­мощи ребенку в поисках независимых ассоциаций с процессом засыпания; уменьшении количества молока, даваемого в ночное кормление в течение 10 дней с постепенной заменой на бутылочку с водой с полным переходом на воду через 1 мес (рекомендация, противоречащая принципам естественного свободного вскармливания); оставление ребенка в постели одного в 4-12 мес с переходным предметом (кукла, одеяло и т. д.); ребенку может быть предло­жен определенный ритуал отхода ко сну (например, последовательные умы­вание, переодевание, поцелуй на ночь, чтение сказок и т. д.); при стойких ноч­ных пробуждениях не рационально формировать у младенца ожидание того, что родители будут его укладывать спать.

Сопротивление сну обусловлено формированием у ребенка от 9 мес до 2 лет контроля за своим телом и окружением. В то время, как взрослые хотят спать, ребенок хочет бодрствовать. Другой причиной сопротивления сну слу­жат несоответствующие ожидания сна, обусловленные отсутствием у ребен­ка той потребности во сне, которые ожидают от него родители. Помощь при сопротивление сну заключается в четком понимании родителями, что они ответственны за укладывание ребенка в постель, а ребенок ответственен за свой сон. Целесообразно выработать определенные требования ко сну ребен­ка с исключением еды в постели и вставания с постели, но при этом нет необ­ходимости требовать от ребенка того количества сна, которое ему несвой­ственно.

Лечение.

В первую очередь при планировании лечения расстройств сна у детей не­обходимо четко представить, к какой категории относится данный феномен во сне: к явно физиологическому; к эволюционной возрастной особенности сна; к компенсаторному или адаптационному изменению в ответ на заболева­ние, психологические проблемы и т. д'.; к явно патологическому феномену. Поскольку некоторые явления во сне могут быть как физиологическими, так и патологическими в зависимости от времени возникновения, их эволюции, отношения к стадиям сна и т. д., то перед окончательным решением о прове­дении терапии целесообразно динамическое наблюдение для уточнения ха­рактера расстройства.

Необходимо оценить условия жизни ребенка: характер внутрисемейных и внутригрупповых (детский сад, школа) отношений, условия сна (проветри­вание спальни, удобная постель, удобная одежда для сна), режим питания (объем съеденной пищи и выпитой на ночь жидкости). При ряде нарушений сна достаточно адекватного лечения основного соматического заболевания (например, бронхиальной астмы, респираторной инфекции и т. д.), устране­ние неблагоприятных условий сна или психокоррекции дневных пережива­ний для нормализации сна. При медикаментозной коррекции расстройств сна необходимо представлять стадию сиа, в которой возникает это нарушение, и механизм действия лекарства на стадии сна.

В настоящее время считают нецелесообразным использование для лече­ния нарушений сна барбитуратов и антигистаминных препаратов из-за их негативного воздействия на фазу парадоксального сна. К препаратам, стаби­лизирующим структуру сна, необходимо отнести адаптогены (элеутерококк, женьшень, дибазол и т. д.), эугипники (нитразепам, диазепам, хлордиазепок-сид, имован и т. д.), антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин), малые нейролептики (тиоридазин — меллерил, сонапакс), ГАМК-ергические препа­раты (пирацетам, фенибут, пантогам, пикамилон, натрия оксибутират).

Лечение ночных стереотипии необходимо начинать с психотерпевтиче-ских методов воздействия, ведущим среди которых является повышение внимания со стороны родителей к ребенку (поскольку нарушения взаимо­отношений родителей с ребенком играют существенную роль в развитии боль­шинства стереотипии) без элементов гиперопеки. Обосновано использование музыкотерапии, гипнотерапии, психоаналитической техники, в старшем воз­расте — аутогенной тренировки. При неэффективности психотерапии, при среднетяжелых и тяжелых расстройствах применяют медикаментозную тера­пию. Среди препаратов, оказывающих положительное действие на стереоти­пии, необходимо упомянуть дибазол 0,001 г на 1 год жизни на ночь, элеутеро­кокк 1-2 капли 1 на год жизни 1 раз в сутки утром. При тяжелом течении используют нитразепам (радедорм, эуноктин) от 0,00125 (детям 1дюда) до 0,005 г (детям старше 10 лет) на ночь, тиоридазин (меллерил, сонапакс) в за­висимости от возраста и тяжести состояния от 0,005 до 0,02 г на ночь, галопе-ридол от 0,0001 до 0,0002 г на ночь. С учетом роли вестибулярной дисфунк­ции в генезе ночных двигательных стереотипии А. Ц. Гольбин (1979) реко­мендует дедалон от '/₄ до 1 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней.

Лечение пароксизмальных расстройств сна.

Лечение пароксизмальных расстройств сна зависит от их характера.

Определенную сложность вызывает лечение пароксизмальных рас­стройств сна у детей, имеющих пароксизмальную активность на ЭЭГ. По­скольку до 30% здоровых детей, особенно дошкольного возраста, имеют паро­ксизмальную активность на ЭЭГ, то сочетание пароксизмальных расстройств сна и такой кривой не является обязательным свидетельством эпилептичес­кого генеза данного расстройства. В таких сложных случаях препаратом вы­бора может служить нитразепам как средство, сочетающее в себе антиконвуль-сантный и эугипнический эффекты.

При тяжелых формах бруксизма используют меллерил или галоперидол в указанных дозах. При ночных приступах астмы, наряду с лечением основного заболевания, рекомендовано использование адаптогенов. При никталгиях те­рапия направлена на устранение основного заболевания и в случае цефалал-гий, обусловленных внутричерепной гипертензией, назначается глицерин (1 г на год жизни 3 раза в день) или диакарб 30-80 мг/кг массы в сутки, при ночных приступах мигрени используются индивидуальные дозы (3-адрено-блокаторов в межприступный период и препараты спорыньи во время при­ступа, при синдроме «беспокойных ног» — амитриптилин 0,5 мг/кг массы на ночь (начальная доза). При ночных рвотах помимо лечения основного забо­левания целесообразно назначение метоклопрамида (реглан, церукал) или мо-тилиума. Наиболее эффективным препаратом при ночных страхах является нитразепам в указанной дозировке.

Лечение апноэ во сне находится в стадии разработки и проводится под конт­ролем полиграфической записи сна. Среди средств, которые используют при лечении апноэ, необходимо отметить ксантиновые производные (теофиллин, кофеин), доксапрам, антиконвульсанты и атропиноподобные препараты, а так­же спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе.

Лечение ночного энуреза.

Лечение ночного энуреза проводят в соответствии с его формой. Суще­ствует противоречивое отношение к необходимости пробуждения ребенка через 1-2 ч после засыпания от признания наибольшей эффективности до полного неприятия. При отсутствии негативной реакции ребенка на диету возможно назначение диеты Н. И. Красногорского, заключающейся в обычном питьевом и пищевом режиме до 17 ч, сухом бессолевом ужине (жареные ма­кароны, каша, котлеты, яйца, подсушенный белый хлеб) в 18 ч, соленом жир­ном бутерброде на ночь (хлеб с маслом и селедкой). Подобной диетой дости­гают всасывания воды, введенной до 17 ч, удержания жидкости в тканях, стимуляции синтеза аминов, пептидов, способствующих выделению антиди­уретического гормона.

При простой форме заболевания наиболее эффективно сочетание гигие­нических мероприятий (зарядка на ночь, сон на твердом, переворачивание ребенка), психотерапии (суггестивной, гипнотерапии, игровой), терапии антидепрессантами (мелипрамин) и психостимуляторами (сиднокарб). При не­вротической форме энуреза ведущую роль в лечении имеет психотерапия (кро­ме выше перечисленных видов — семейная, групповая) в сочетании с адаптоге-нами. Детям с невропатической формой ночного энуреза целесообразно назначать эугипники, адаптогены в сочетании с материнской суггестивной те­рапией, физиотерапией на область таза. При эндокринопатической форме наря­ду с лечением основного заболевания относительно эффективны адаптогены, эугипники и материнская суггестивная терапия. При этой форме энуреза исполь­зуют также препараты задней доли гипофиза (адиурекрин 0,02-0,05 г на прием интраназально), десмопрессина ацетат (8-аргинин-вазопрессин) 10-20 мкг однократно на ночь интраназально в течение 1 мес. Эпилептическая форма ноч­ного энуреза требует лечения основного заболевания. При диспластической форме ночного энуреза оправдано назначение мелипрамина, сиднокарба, анти-холинэстеразных препаратов, в частности, порошков с прозерином:

Proserini hydrochloridi 0,001 на 1 год жизни разделить на число приемов в сутки

Thiamini bromidi

Extr. Belladonnae aa 0,003-0,005

Ephedrini hydrochloridi 0,008-0,015

Calcii glycerophosphatis 0,3

Mf pulvis

DtdN

S. По 1 порошку 3 раза в день после еды.

Применяют физиотерапию на область таза и поясничную область (в част­ности, электрофорез с 0,01% раствором прозерина).

Широко используют в лечении ночного энуреза ноотропные и ГАМК-ер-гические средства, в частности, пирацетам, пикамилон и фенибут.

Наиболее распространенным и эффективным способом лечения большин­ства форм ночного энуреза является лечение мелипрамином. Мелипрамин назначают из расчета 0,0125 г на ночь детям дошкольного возраста и 0,025 г школьникам. Эффективность мелипрамина обусловлена его влиянием на структуру сна путем укорочения I и удлинения II—IV стадий сна, поэтому его использование наиболее оправдано при заболевании, сопровождающемся на­рушением ЭЭГ сна II и III типа. Также эффект мелипрамина может быть обус­ловлен холинолитическим механизмом.

Статические феномены во сне лечения не требуют.

Для терапии сомнамбулизма используют эугипники, в частности, диазепам 0,5 мг/кг массы в сутки или нитразепам в указанной дозе, в некоторых случа­ях эффективны антидепрессанты

Глава 21 БОЛЬ И БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ.

«Искусство жить — это искусство избегать боль»

Томас Джефферсон

Проблема боли (Б) и борьбы с ней существует с древнейших времен и возникла с момента зарождения человеческой цивилизации. Б — это состо­яние, с которым сталкивается в той или иной степени каждый человек (за исключением лиц, страдающих некоторыми заболеваниями — наследствен­ной сенсорной полиневропатией, сирингомиелией).

В русском языке, как в никаком другом, само слово Б является централь­ным понятием медицины, поскольку этимологически связано с основными медицинскими терминами, используемыми в повседневной практике. Это можно продемонстрировать на примере сравнения русской и английской ме­дицинской терминологии (табл. 209).

Несмотря на это, представления о Б до настоящего времени недостаточны, что отражается на диагностике этого состояния и тактике ведения страдаю­щих Б пациентов, особенно детей. Б представляет собой междисциплинарную проблему и является предметом рассмотрения морфологов, физиологов, фар­макологов, психологов, клиницистов.

и т. д.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ БОЛИ.

Боль — это неприятное чувство или эмоциональное переживание, свя­занное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения.

Боль всегда субъективна и каждый индивидуум использует в ее описа­нии слова в соответствии с опытом предшествующей жизни.

Морфология.

Б возникает вследствие раздражения сети свободных нервных окончаний кислотами, простагландином Е (Pg Е), гистамином, брадикинином, ацетил-холином, субстанцией Р (см. ниже), внеклеточным увеличением концентра­ции калия, местной температурой выше 45 °С. Болевой импульс формирует­ся первым рецепторным нейроном, локализующимся в спинномозговом ганглии.

Немедленное возникновение Б после нанесения раздражения (эпикрити-ческая Б) обусловлено прохождением импульса по волокнам А-5 со скорос­тью 5-30 м/с (у новорожденных — вдвое медленнее), что обеспечивает ощу­щение короткой острой, колющей Б.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 781 | Нарушение авторских прав