АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Синдромы, обусловленные изменениями функций холинергической системы
5. «Н-холинергический»
6. «М-холинергический»
6. «Н-, М-холинергический»
7. «Антихолинергический».
Анализ клинической картины медиаторного синдрома желательно провести перед этапом стабилизации состояния ребенка, чтобы исключить возможное влияние начатой терапии. Следует отметить, что в практической работе не всегда удается четко классифицировать медиаторный синдром соответственно вышеприведенному жесткому подразделению, так как в настоящее время отравления у детей нередко развиваются от приема смеси лекарств, часто с противоположными механизмами действия в отношении автономной нервной системы. Сочетаемость симптомов в медиаторном синдроме также зависит от времени экспозиции яда и его токсичности в целом.
Основными составляющими медиаторного синдрома являются клинические признаки, характеризующие состояние центральной гемодинамики. По ним, в первую очередь, определяют характер синдрома, его тяжесть, показания к терапии на этапе стабилизации состояния ребенка, а их динамика отражает эффективность лечения.
Главным ориентиром в дифференциальной диагностике синдрома является изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС), в зависимости от которой выделяют две принципиальных группы токсикантов (табл. 215):
— хрононегативные яды (ХНЯ), действие которых сопровождается снижением ЧСС. Помимо брадикардии, среди других неспецифических симптомов при отравлении ХНЯ отмечают артериальную гипотензию, развитие миоза, гипергидроза и активацию перистальтики кишечника;
— хронопозитивные яды (ХПЯ), действие которых сопровождается увеличением ЧСС. Помимо тахикардии, среди других неспецифических симптомов при отравлении ХПЯ отмечают артериальную гипер(нор-мо-)тензию, мидриаз, сухость кожи и слизистых оболочек, признаки пареза кишечника.
Чем больше адренергическая стимуляция при действии яда, тем больше снижается ударный объем (УО) [Афанасьев В. В., 1994] и тем больше ослож
нений встречается в токсикогенной фазе отравления. Такие же данные получены при отравлении кокаином и амфетаминами, которые резко увеличивают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и создают условия для крайне непроизводительной работы сердца. Клинические проявления такого токсического действия — артериальная гипертензия, субъективная жалоба большинства больных на боль за грудиной.
Аминазин, финлепсин, пахикарпин, несмотря на то, что они представляют различные фармакологические группы, при остром отравлении вызывают развитие ос-адренеблокирующего синдрома (тахикардия + гипотензия), специфической особенностью которого является выраженное снижение ОПСС.
При отравлении хрононегативными средствами состояние гемодинамики характеризуется гипокинетическим типом кровообращения, причем, в зависимости от пути поступления яда и его токсических свойств, может развиваться мгновенная декомпенсация, приводящая к летальному исходу, например, при отравлении ФОС. Характерным для отравлений В-адреноблокаторами является увеличение ОПСС при глубоком угнетении сократительной способности миокарда. Отравления кардиодепрессантами — кордароном, верапамилом, клофелином, героином и хинидином — в поздней фазе действия вызывают
выраженные нарушения показателей системной гемодинамики, главным образом, за счет снижения УО.
Для окончательного распознавания типа автономного синдрома необходимо оценить воздействие синаптотропного яда на изменение активности других органов, получающих иннервацию вегетативной нервной системы (симпатического и парасимпатического отделов): состояние зрачков (их диаметр), кожи и слизистых оболочек (их влажность и окраска), перистальтику кишечника (усиление или замедление). Косвенным признаком гиперактивности адренергии является гипертермия.
Диаметр зрачка (миоз, мидриаз) (табл. 216), состояние аккомодации и внутриглазное давление зависят от типа яда.
Изменение моторики кишечника, тонуса гладких мышц кишечной стенки, сфинктеров, характера секреции пищеварительных желез может сопровождаться болевым синдромом, диареей и приводить к нарушениям водно-электролитного баланса. Ослабление моторики, особенно при одновременном увеличении тонуса сфинктеров, создает условия для формирования депо яда в кишечнике (табл. 217).
Гипертермия — необязательный, но достаточно частый симптом медиаторного синдрома в детском возрасте. К его возникновению предрасполагают более лабильная, чем у взрослых, терморегуляция и физиологическая симпа-тикотония, ограничивающая потери тепла. В отличие от взрослых, у детей гипертермия сопровождается синдромом гипердинамии кровообращения. Повышение температуры тела чаще всего встречается при отравлениях следующими препаратами: амфетамины, кокаин, эфедрин (снижение теплоотдачи за счет вазоконстрикции); антигистаминные препараты, алкалоиды белладонны, ТЦА; фенотиазины (за счет нарушения секреции потовых желез); антипсихотические нейролептики; динитрофенол, салицилаты (разобщение окисления и фосфорилирования, выработка энергии, переходящей в тепло).
Таблица 217 Действие ядов на желудочно-кишечный тракт.
Симптом или синдром
| Повреждающий фактор
| Боли
|
| — в подложечной области
| Салицилаты, химические ожоги слизистой оболочки пищевода и желудка, железо, органическая ртуть, мышьяк, отравление грибами, алкалоидами растений (соланин)
| — вследствие усиления моторики кишечника
| Холинергические яды (ФОС, мускарин, опиаты, и др.)
| — за грудиной
| Ожоги пищевода, инородные тела, перфорация
| Слюноотделение
| «Холинергические» яды, никотин, фенциклидин
| Сухость слизистых
| Антихолинергические, антигистаминные вещества
| Снижение моторики (запор)
| Антихолинергические средства, опиаты, седативно-гипотонические средства
| Рвота
| Центрального происхождения: опиаты, никотин, сердечные глицозиды, камфора и др. аналептики, местное раздражение слизистых оболочек: салицилаты, уксусная и др. кислоты (щелочи), растворители, детергенты, колхицин, металлы (ртуть, таллий, мышьяк), соли металлов (хлорид цинка, хлорид меди), пищевые токсикоинфекции
| Понос
| Холинергические средства, адреноблокаторы, фторурацил, слабительные, колхицин, соланин, грибы, тяжелые металлы, химические ожоги (трихлоруксус-ная кислота)
|
Следует учитывать, что гипертермия, увеличивая перспирацию, может приводить к внутриклеточной дегидратации, которая также поддерживает лихорадку. Поэтому обязательно следует обеспечить нормогидратацию больного за счет внутривенного введения растворов (5% раствор глюкозы), образующих свободную воду, но так, чтобы осмотическая концентрация сыворотки снижалась не более чем на 10-15 мОсм/л. При гипертермии на фоне острых отравлений жаропонижающие средства, как правило, мало эффективны.
Редким, но прогностически крайне неблагоприятным вариантом гипертермии является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), который в настоящее время рассматривают как вариант острого дефицита допамина. Он возникает либо на фоне отравлений антихолинергическими препаратами, стрихнином, либо осложняет терапию нейролептиками или синдром отмены агонистов допамина. Клинически ЗНС проявляется злокачественной гипертермией выше 40 "С, мышечной ригидностью, симпатикотоническим кризом, экстрапирамидной симптоматикой, расстройствами сознания. ЗНС опасен не только сам по себе, но и своими осложнениями (рабдомиолизом, гипертонической дегидратацией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием — ДВС, острой почечной недостаточностью — ОПН и очаговыми некрозами ЦНС).
В лечении ЗСН дополнительной важной задачей является ликвидация мышечной ригидности и дефицита допамина. Больному назначают Дантро-лен (в/в 1 мг/кг каждые 3 мин, в общей дозе — 10 мг/кг), бензодиазепины, агонист допамина (бромокрипин — 5 мг через рот 3 раза в день), нифедипин.
При отсутствии эффекта необходимы релаксанты конкурирующего типа (пан-курониум) и искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Таким образом, диагностика автономного (медиаторного) синдрома с поиском его симптомов является первой задачей в оценке резорбтивного действия яда.
Специфические клинико-лабораторные симптомы, характеризующие действие яда.
Многие лекарства й промышленные агенты после резорбции и распределения при острых отравлениях у детей проявляют свое токсическое действие нарушениями слуха и зрения, восприятия запаха и вкуса, изменением кожи ребенка, определенной окраской мочи и рвотных масс. Эти и ряд других симптомов нередко могут отражать избирательное действие не столько какой-то фармакологической группы токсикантов, сколько конкретного яда, поэтому их относят к категории специфических. Хотя некоторые из симптомов появляются не с первого часа отравления и нередко их можно определить только у больных с сохраненным сознанием, но они дополнительно помогают идентифицировать яд (табл. 218).
Таблица 218 Специфические симптомы острых отравлений.
Окончание табл.218
|
| Яды, формирующие «металлический привкус» во рту
| Свинец, медь, мышьяк и его соединения, соли железа, кадмий, органические соединения ртути, иод
| Изменение органа зрения
| пигментация роговицы
| Миодарон, аминазин, хингамин, препараты меди, золота, ртути, серебра, витамина D (отложение кальция)
| развитие катаракты
| Глюкокортикоиды, динитрофенол, тринитротолуол
| развитие миопии
| Тетрациклины, ацетазоламид, сульфаниламиды, диуретики (тиази-ды, верошпирон)
| развитие диплопии
| Барбитураты, транквилизаторы, индометацин, тяжелые металлы
| повреждение сетчатки глаза
| Аминазин, хинин, дефероксамин, препараты дигиталиса, этамбутол, винкристин, таллий, сернистый углерод,
| токсическое поражение зрительного нерва
| Винкристин, аминазин, изониазид, левомицетин, этамбутол, сернистый углерод, динитробензол (толуол), свинец, таллий
| изменения глазного дна
| Окись углерода (ярко-красное), метгемоглобинобразователи (циано-тичное), цианиды (венозная гиперемия сетчатки)
| Потеря слуха
| Аминогликозиды (канамицин, стрептомицин, амикацин), противоопухолевые средства (винкристин, цис-платина и др.). Свинец, мышьяк, ртуть, толуол, ксилол, стиролы
| Звон в ушах
| НПВС (салицилаты), антидепрессанты (карбамазепин, имипрамин), гапоперидоп, аминогликозиды, противоопухолевые средства, (3 адреноблокаторы, хинин, хинидин, фуросемид, местные анестетики, оральные контрацептивы, кофеин, эуфиллин, антигистаминные средства, соли брома
| Изменение пигментации кожи
| темно-голубой оттенок
| Резорцин, тетрациклин, щавелевая кислота
| серо-голубой оттенок
| Амиодарон, фенотиазины, хинин, ртуть, осмий, серебро, соли висмута, мышьяк
| бронзовый оттенок, коричневый оттенок
| Фторурацил, имипрамин, метилдофа, леводопа, фенацетин, нитриты, нитраты, хром, диоксин
| зеленоватый опенок
| Соединения меди
| красный оттенок
| Борная кислота, рифампицин, ртуть
| желтый оттенок
| Каротин, нитразепам,тринитротолуол, азотная кислота
| Алопеция
| Аллопуринол, андрогены, антикоагулянты (непрямые), противоопухолевые средства (антиметаболиты), антитиреоидные средства, р-адреноблокаторы, каптоприл, борная кислота, карбамазепин, циме-тидин, НПВС, вальпроат натрия, соли золота, мышьяк, свинец, селен, таллий, ртуть, гексахлорбензол
| Цвет мочи
| голубая
| Метиленовый синий
| от коричневой до черной
| Анилин, нафталин, нитрофураны, фенолы, резорцин, тимол
| от красной до красно-бурой
| Амидопирин, дифенин, гемолизирующие яды, фенолы, фенолфталеин, ураты
| от желтой до зеленой
| Рибофлавин, комплекс витаминов В
| от красной до черной
| Салицилаты, антикоагулянты, соли висмута
| от желтой до фасной
| Сантонины
| Лечение острых отравлений.
Лечение острых отравлений у детей сводится к последовательному решению следующих задач:
1. Оценка степени недостаточности витальных функций и проведение мероприятий по первичной стабилизации состояния ребенка.
2. Удаление невсосавшегося яда и выбор антидота.
3. Удаление всосавшегося яда.
Выполнение этого плана терапевтических мероприятий необходимо полностью только при отравлениях тяжелой степени, в остальных случаях требуется решать только проблему детоксикации (деконтаминации).
Стабилизация состояния ребенка при отравлениях тяжелой степени.
Терапия по стабилизации состояния пострадавшего состоит из трех последовательных шагов:
1) определение тяжести дыхательной недостаточности и проведение замещающей или поддерживающей респираторной терапии;
2) распознавание нарушений кровообращения и выбор мер для поддержания адекватной гемодинамики;
3) выяснение характера и степени тяжести неврологических расстройств, их причин и необходимости лечения.
1. Оценка адекватности дыхания и терапия дыхательной недостаточности.
Гипоксемия при острых отравлениях чаще всего смешанного генеза, однако наиболее экстренная терапия нужна, когда дефицит кислорода обусловлен дыхательной недостаточностью. Лабораторным критерием гипоксемии является снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (ра02). Оно может быть результатом гиповентиляции либо следствием паренхиматозной (шунто-диффузионной) дыхательной недостаточности с нарушением диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану (не-кардиогенный интерстициальный или альвеолярный отек легкого или синдром дыхательных расстройств взрослых, СДРВ), либо его обусловливают другие нарушения, изменяющие соотношение вентиляция / кровоток в легких (низкая обструкция дыхательных путей, ателектазы и внутрилегоч-ный артериовенозный шунт).
Отсюда лечение дыхательной недостаточности включает диагностику и коррекцию нарушений вентиляции, выяснение причин гипоксемии и уменьшение ее степени.
Нарушение легочной вентиляции в виде гиповентиляции или гипервентиляции — самые частые дыхательные расстройства при острых отравлениях у детей. Вентиляционную дыхательную недостаточность вызывают следующие причины:
Синдром гиповентиляции.
— Яды, угнетающие дыхательный центр — опиаты, барбитураты и другие седативно-гипнотические средства, клофелин, трициклические антидепрессанты (ТЦА), спирты;
— Яды, блокирующие работу дыхательной мускулатуры — фосфорорга-нические соединения (ФОС) и карбаматы, стрихнин, миорелаксанты, змеиные яды, тетрадотоксин, ботулотоксин, столбнячный токсин;
— Метаболические и патофизиологические расстройства — гипокалие-мия, гипогликемия, парез кишечника, судорожный синдром, нарушения носового дыхания.
Синдром гипервентиляции.
— Яды, вызывающие тахи- и гиперпноэ — салицилаты, камфора, амфетамины, этиленгликоль, метанол, никотин, симпатомиметики, эуфиллин, ФОС, карбаматы, цианиды, метгемоглобинообразователи, фенолы.
Ниже приведены факторы, которые могут обусловить возникновение шун-то-диффузионной дыхательной недостаточности при острых отравлениях:
— патологические состояния, осложняющиеся некардиогенным отеком легких — синдром Мендельсона (регургитация и аспирация кислого желудочного содержимого), аспирация угля при энтеросорбции, септический шок, постреанимационный период;
— яды, повреждающие альвеолярно-капиллярную мембрану — пары углеводородов (бензин, керосин), окиси металлов (никеля, железа), соединения хлора, оксиды азота, кокаин, опиаты, салицилаты, токсические дымы и газы;
— яды, обусловливающие вероятность кардиогенного отека легких — (}-ад-реноблокаторы, клофелин, метилдофа, опиаты, барбитураты, блокато-ры кальциевых каналов, хинидин, соединения фтора, адреномиметики.
Перед началом детоксикации на этапе стабилизации состояния ребенку прежде всего следует создать условия для адекватного газообмена. Их можно достичь либо вспомогательной терапией, обеспечивающей свободную проходимость дыхательных путей и дополнительную оксигенацию, либо заместительной и поддерживающей терапией в виде искусственных дыхательных путей (эндотрахеальная интубация или трахеотомия) и управляемого дыхания. Только после этого можно приступать к решению второй задачи этапа стабилизации состояния.
2. Оценка и поддержание адекватного кровообращения.
а) ликвидация декомпенсированных сердечных аритмий;
б) поддержание такого уровня артериального давления, который необхо- дим для эффективной тканевой перфузии;
в) обеспечение адекватного периферического кровотока.
Экстренную терапию аритмий на этапе стабилизации состояния нужно проводить только в тех случаях, когда аритмии приводят к синдрому малого сердечного выброса (СМСВ) и артериальной гипотензий. Наличие аритмии является абсолютным показанием для ЭКГ-мониторинга, так как лечение четко зависит от характера нарушения ритма. Мероприятия, эффективные при желудочковых аритмиях, могут вызвать осложнения при наджелудочковых, и наоборот.
При острых отравлениях по приоритетности оценки и оказания экстренной помощи все аритмии, приводящие к СМСВ, можно разделить на 3 группы: желудочковые дизритмии (трепетание и фибрилляция желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия), брадикардии и брадиаритмии, тахикардии и тахиаритмии.
Трепетание и фибрилляция желудочков возможны при отравлениях сердечными гликозидами, солями бария, трициклическими антидепрессантами, ядами с адренергическим токсикосиндромом. Терапию этих аритмий в виде электрической дефибрилляции миокарда осуществляют на фоне аналгезии неингаляционными анестетиками и проводимых первичных реанимационных мероприятий. Мощность заряда у детей первого года жизни — 2-3 кВт, от 1 года до 7 лет 3-4 кВт, в школьном возрасте и у детей с выраженной мышечной массой или ожирением — 5-7 кВт. Эффект электродефибрилляции до и сразу после разряда нужно контролировать электрокардиографически. Если ритм не восстановился после 3-4 разрядов, необходимо провести фоновую терапию внутривенным введением лидокаина (1-3 мг/кг). При получении эффекта продолжают дальнейшие мероприятия по поддержанию гемодинамики.
Брадикардии и брадиаритмии при острых отравлениях встречаются двух типов: синусовые — при блокаде симпатических или стимуляции парасимпатических нервов (отравление холиномиметиками, блокаторами каналов кальция, противоаритмическими средствами, клофелином, В-блокаторами и т. д) и вызванные синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадой. СМСВ возникает, если частота сердечных сокращений составляет менее 65-70% от возрастной нормы.
Терапию синусовых брадикардии осуществляют одно-двукратной инъекцией возрастных доз атропина (внутривенно или в мышцы дна полости рта). Это, как правило, быстро нормализует частоту сердечных сокращений. Более активного лечения требуют брадикардии, сопровождающие отравления хро-нонегативными ядами с холинопозитивным мускариновым или В-адреноли-тическим токсикосиндромами (яды некоторых мухоморов, фосфорорганиче-ские вещества, В-блокаторы, опиаты, барбитураты, антагонисты кальциевых каналов). В этих случаях дозу атропина увеличивают в 5-10 раз и добавляют микроструйно инфузию изадрина (изопротренола), дозу которого титруют до эффекта от первоначальной — 3-4 мкг/кг в мин.
Следует принимать во внимание, что поддерживающая фармакотерапия брадиаритмиЙ при отравлениях мало эффективна, и, по возможности, ее дополняют временной трансвенозной эндокардиальной электрокардиостимуляцией.
Тахикардии при отравлениях имеют значение только тогда, когда приводят к СМСВ. Это характерно для ядов с антихолинергическим либо с симпатоми-метическими токсикосиндромами (алкалоид белладонны, трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты, теофиллин, амфетамин и др.). В этих случаях после электрокардиографической дифференциальной диагностики при наджелуд очковых тахисистолиях используют блокаторы кальциевых каналов (изоптин-верапамил) или Р-блокаторы короткого действия (эсмолол, анаприлин-обзидан), другие Р-блокаторы опасны из-за возможности остановки сердца; при желудочковых — препаратом выбора является лидокаин (1-1,5 мг/кг, а затем микроструйно 1 мг/кг/ч). При прогрессирующей недостаточности гемодинамики и развитии СМСВ методом выбора лечения, особенно при фибрилляции желудочков, как было упомянуто выше, является электрическая дефибрилляция (кардиоверсия).
Лечение артериальной гипотензии и поддержание артериального давления, обеспечивающего тканевую перфузию, проводят с позиций того, что при острых отравлениях эти расстройства, в большинстве случаев, обусловлены экзо-токсическим шоком.
Эндотоксический шок проявляется при гиповолемии (гиповолемический шок — при сочетанных травме и отравлениях, отравлениях повреждающими и прижигающими ядами, дегидратации на фоне токсического гастроэнтерита); при СМСВ (кардиогенный шок — аритмии и гипосистолическая сердечная недостаточность при воздействии на миокард и его нервный аппарат Р-блокато-ров, блокаторов кальциевых каналов, барбитуратов, опиатов, хинидина, про-пофола); при снижении сосудистого тонуса и относительной гиповолемии (распределительный шок — токсическое влияние на тонус артериол или центральное угнетение сосудодвигательного центра на фоне отравления железом, колхицином, ТЦА, Р-стимуляторами, гидралазином, нитритами, фено-тиазинами либо при гипоксической коме). Следует отметить относительную устойчивость детей раннего возраста к сосудорасширяющим адрено- и ганг-лиолитическим воздействиям. Если ребенок на фоне отравления этими препаратами имеет артериальную гипотензию, у него всегда надо исключать сопутствующую гиповолемию.
Последовательность лечебных мероприятий.
1. Обеспечить надежный доступ к венозному руслу (чрезкожное зондирование периферических вен, венесекция).
2. Начать активную инфузионную терапию:
—натрийсодержащие кристаллоид ные растворы (Рингера, Рингер-лак-тата, изотонический раствор натрия хлорида) — 40 мл/кг/ч или
—среднемолекулярные коллоидные кровезаменители (реополиглю-кин) — 20 мл/кг/ч.
3. Мониторинг ЭКГ (особенно при отравлениях аритмогенными ядами) и контроль АД каждые 10—15 мин. Взять кровь для первичного исследования газов и показателей кислотно-основного состояния, уровня сахара и мочевины электролитов, общего белка плазмы. Назначить клинический анализ крови — количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, содержание тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула. При возможности провести токсикологический скрининг.
4. Если в первые 20-30 мин инфузионная терапия не дает положительного эффекта, то при наличии у больного адекватного самостоятельного дыхания или на фоне ИВЛ ему вводят гидрокарбонат натрия (дозу из расчета 200-250 мг/кг либо, при возможности, определяют ее с учетом дефицита оснований) и катетеризируют вторую вену (лучше подключичную или яремную — для получения возможности измерять центральное венозное давление, ЦВД).
5. В центральную вену начинают микроструйное введение инотропных и вазоактивных веществ быстрого действия — адреномиметиков — допамина (6-8 мг/кг/мин) и при неэффективности добутамина (5-10 мг/кг в минуту). При артериальных гипотензиях, обусловленных медикаментозной комой, препаратами выбора могут быть более селективные ос-адрено-миметики (норадреналин — 2-8 мг/мин или мезатон — 5-20 мг/мин). Все вазоактивные лекарственные вещества вводят в изотоническом растворе натрия хлорида на фоне продолжающейся инфузионной терапии. Их дозу титруют — увеличивают или уменьшают, добиваясь поддержания эффективного уровня артериального давления, контроль за которым продолжают осуществлять каждые 5-10 мин. Дозирование препаратов и их сочетание сугубо индивидуально у каждого больного.
6. Артериальная гипотензия ниже 70 мм рт. ст., не поддающаяся терапии в течение 30 мин, требует перевода больного на ИВЛ, даже если у него нет дыхательных расстройств.
7. При отсутствии в течение 2 ч эффекта от проводимого лечения необходимо продолжить инфузионную терапию в первоначальном темпе, ориентируясь на динамику ЦВД, повторно корригировать метаболический ацидоз. Если ЦВД выше 12 см вод. ст. и над легкими больного появились влажные хрипы, а для эффективности оксигенотерапии требуются повышающиеся концентрации кислорода, то на фоне снижения темпа внутривенных вливаний ребенку следует увеличить дозу инотропных препаратов с одновременным повышением положительного давления конца выдоха (ПДКВ) при ИВЛ.
8. Как только АД удается поддержать выше 70 мм рт. ст., больному проводят активную детоксикацию.
После того, как проведено лечение аритмий с декомпенсацией кровообращения, артериальное давление у больного превышает 70 мм рт. ст. (на фоне инотропной поддержки или без нее), ему продолжают мероприятия по нормализации периферического кровотока, терапию ДВС и переходят к финальным лечебно-диагностическим мероприятиям периода первичной стабилизации — оценке тяжести неврологических расстройств.
3. Оценка тяжести неврологических расстройств.
Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС — третья задача начального осмотра больного. Прежде всего необходимо выяснить, не являются ли неврологические расстройства маркерами степени тяжести недостаточности дыхания и кровообращения. На этапе стабилизации состояния оценка функции ЦНС важна для прогнозирования течения отравления, так как его окончательный исход тесно связан с продолжительностью неврологических нарушений. При острых отравлениях встречаются различные степени расстройств сознания — от сомнолентности до терминальной комы, причем по своей тяжести они могут прогрессировать.
Глубину расстройства сознания определяют по результатам оценки следующих неврологических функций: рефлекторной реакции на раздражение и боль, ширины зрачков и их реакции на свет, движения глазных яблок, положения конечностей и их двигательной активности. Косвенным показателем глубоких неврологических расстройств является стойкое снижение температуры тела ребенка — гипотермия (табл. 219).
Для экстренной неврологической прогностической оценки больного в коматозном состоянии, особенно при диффузных поражениях инфекционного и токсико-метаболического происхождения, а также для выделения больных, нуждающихся в инвазивной терапии, полезна шкала ком Глазго [Rogers М. et al., 1990]. Данные, требующиеся для нее, всегда могут быть получены в неотложной ситуации медицинским персоналом, недостаточно квалифицированным в неврологии, но способным оценить витальные функции (табл. 220).
Таблица 220 Шкала ком Глазго.
Признаки
| Реакция
| Оценка
| Движения глазных яблок
| Никакой реакции
|
|
| На боль
|
|
| На слово
|
|
| Осознание
|
| Словесная реакция
| Никакой реакции
|
|
| Непонятные звуки
|
|
| Неосознанные слова
|
|
| Дезориентированная речь
|
|
| Ориентация в пространстве
|
| Двигательные реакции и положение
| Никакой реакции
|
|
| Децеребрапьная ригидность
|
|
| Декортикационная ригидность
|
|
| Чрезмерное разгибание
|
|
| Локализация боли
|
|
| Ответ на команды
|
| Суммарная оценка
|
Оценка по шкале Глазго менее 9 баллов подтверждает наличие очень тяжелого повреждения ЦНС и определяет необходимость обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и ИВЛ. Эти больные имеют плохой прогноз и считаются потенциальными кандидатами для постоянного контроля внутричерепного давления и для мониторинга показателей гемодинамики. Дети с более высокой оценкой по шкале, в основном, выздоравливают.
Судороги.
Одно из наиболее частых проявлений тяжелых отравлений у детей. Обычно они обусловлены гипоксическим или токсическим повреждением центральной нервной системы и отеком-набуханием мозга. Также они могут быть результатом отравлений судорожными ядами. При отравлении судорожными ядами необходим дифференцированный подход к терапии, так как противосудорожные препараты могут усугублять действие принятого яда (табл. 221).
При судорогах всегда основное внимание должно быть уделено прежде всего диагностике и устранению дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения, так как, если есть признаки гипоксии, то она может быть не только причиной судорожной активности, но и ее следствием. Если нет условий или необходимости в интубации трахеи и ИВЛ, то сразу после купирования судорог ребенку очищают дыхательные пути, начинают оксиге-нотерапию и придают устойчивое положение на боку, что уменьшает вероятность регургитации. Судорожный пароксизм в этих случаях снимают препаратами, не вызывающими угнетение дыхания. Одновременно начинают меры по лечению отека мозга.
Таблица 221 Возможные терапевтические сочетания для устранения судорог при острых отравлениях.
Препарат
| Яды
| Доза
| Побочные эффекты
| Комментарий
| Диазепам (седуксен)
| Приоритет-ФОС, ХОС, этанол
Неизвестная этиология судорог
| 0,3 мг/кг или 2,5 мг/мин
| Угнетение дыхания Артериальная гипотензия
| Усиление дыхательных расстройств нв фоне барбитуратов
| Гексенал, Люминал
| Приоритет — опиаты, ксэнтины, антигистаминные препараты, антихолинергические средства. Судороги с ВЧГ*
| 5-10 мг/кг или 1 мг/ю/час
10-20 мг/кг в/в 20 мин
| Угнетение дыхания Артериальная гипотензия
Брадиаритмии
| Чрезмерная кумуляция при барбитуровой коме > 24 ч
| Оксибутират натрия (д-оксимзсляная кислота, ГОМК)
| Приоритет-нейролептики, атропин Постгипоксические судороги
| 100-150 мг/кг медленно или 20 мг/кг/ч
| При длительном применении гипокалиемия
| -
| Фенитоин
|
| 15-20 мг/кг
| Артериальная гипотензия, брадиаритмии
| Максимально допустимая скорость введения —40 мг/мин
| Магния сульфат
| Атропин Ксенанты Судороги с ВЧГ
| В/м 25% р-р В/в 6% р-р 50 мг/кг
| Угнетение дыхания
| В/в скорость — не более 1 мл в мин
| Миорелаксанты+ИВЛ
| Стойкий судорожный синдром
|
| «Косметическая» терапия не изменяет судорожную активность
| Проводить на фоне
противосудорожных
средств
| * Внутричерепная гипертензия.
Таким образом, этап стабилизации состояния или первой врачебной помощи у детей при острых отравлениях тяжелой степени, как минимум, включает в себя следующую последовательность лечебных мероприятий:
— обеспечение адекватного газообмена и его поддержание (терапия и профилактика гипоксии и гиперкапнии) — восстановление свободной проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости — ИВЛ;
— обеспечение и поддержание эффективной гемодинамики — доступ к вене и экстренное лечение аритмий с СМСВ, ликвидация гиповолемии (инфузия кристаллоидных растворов со скоростью 40 мл/кг/ч), введение ex juvantibus 100 мг/кг 20% раствора глюкозы, коррекция деком-пенсированного метаболического ацидоза (внутривенно растворы гидрокарбоната натрия), выбор инотропных и вазоактивных препаратов быстрого действия и титрование их доз;
— начало терапии отека-набухания мозга (OHM), внутричерепной гипертензии и профилактика синдрома вклинения мозга — ИВЛ в режиме 'гипервентиляции (либо 2 МОД, либо достижение раС02 28-30 мм рт. ст., внутривенно 10% раствор альбумина (1г/кг) и 10% раствор манни-тола (0,5 г/кг) или лазикс (1-2 мг/кг болюсно), дексазон (0,2-0,4 мг/кг и затем 0,1-0,2 мг/кг каждые 6 ч в течение двух суток). При OHM, осложненном судорогами, в течение 12-24 ч проведение барбитуровой комы (гексенал -5-8 мг/кг/ч);
— противосудорожная терапия;
— контроль баланса жидкости, почасового диуреза, осмолярности и электролитов крови и мочи, кислотно-основного состояния крови. Специальное внимание следует уделять поддержанию нормальной температуры тела.
Удаление невсосавшегося яда и выбор антидота.
Удаление невсосавшегося яда — первый компонент терапии отравлений. Мероприятия по уменьшению абсорбции яда наиболее эффективны в первый час после его приема.
Рвоту следует вызвать как можно скорее, так как она является основой доврачебной помощи при острых отравлениях у детей. К ней следует также прибегать и при оказании медицинской помощи, особенно при отравлениях ягодами, грибами и крупными таблетками, поскольку при промывании желудка они могут не пройти через зонд. Наиболее просто стимулировать рвоту рефлекторным раздражением корня языка, но эффект достигают только у '/ детей раннего возраста. Рвоту можно вызвать, если дать ребенку 1-2 столовые ложки рапы — концентрированного раствора пищевой соли (2-4 чайных ложки на стакан теплой воды), при этом раздражение слизистой оболочки желудка приведет к спазму пилорического сфинктера и этим задержит поступление яда в кишечник. Как рвотное средство может быть использован порошок горчицы (1-2 чайные ложки на стакан теплой воды).
Назначение рвотных средств или рефлекторный вызов рвоты противопоказаны при отравлении бензином, керосином, скипидаром, сильными кислотами или щелочами, фенолом, крезолом и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки, из-за опасности перфорации стенок желудка и попадания рвотных масс, содержащих эти вещества, в дыхательные пути. Рвоту ни в коем случае нельзя вызывать у детей с расстройствами сознания из-за опасности аспирации и бронхопневмонии. Рвота опасна при отравлении кар-диотоксическими хрононегативными ядами, так как усиливает тонус блуждающего нерва и брадикардию.
Спонтанная или вызванная рвота не исключает необходимости последующего промывания желудка.
Промывание желудка является обязательной составной частью первой врачебной помощи при приеме яда внутрь. Практически можно считать, что при острых отравлениях противопоказаний к этой манипуляции не существует. Ее следует временно отложить у детей с судорожным синдромом, декомпен-сированной недостаточностью кровообращения и дыхания до момента стабилизации состояния ребенка. Если больной в коме, ему перед промыванием желудка необходимо предварительно интубировать трахею (после инъекции атропина, если к нему нет противопоказаний).
При отравлениях ядами, прижигающими или повреждающими слизистую оболочку желудка или пищевода, промывание желудка возможно только в ранние сроки после приема яда (первые десятки минут) из-за опасности перфорации зондом измененной стенки этих органов. При отравлениях ядами, снижающими тонус гладких мышц (барбитураты), промывание желудка следует делать в первые 2-3 ч после приема яда. В более поздние сроки лучше проводить только отсасывание желудочного содержимого. Следует помнить, что через 4-6 ч у таких больных происходит расслабление кардиального и пилорического жомов, что способствует регургитации. В ряде случаев необходимо производить повторные промывания желудка с интервалами 2-3 ч. Такая необходимость возникает по следующим причинам:
1) некоторые препараты, используемые для инактивации яда в желудке, обладают временным антитоксическим действием (танин), поэтому их надо своевременно удалять и заменять другими веществами;
2) если яд был в таблетках, то их остатки могут находиться в складках слизистой оболочки желудка еще 24-48 ч, постепенно растворяясь;
3) некоторые яды (алкалоиды, слабые основания) из кровеносного русла могут вновь поступать в желудок, задерживаться в нем на некоторое время, а затем повторно всасываться.
Поэтому при отравлениях анальгином, бутадионом, ФОС, резерпином, никотином, морфином, кодеином производят повторные промывания желудка. У отравленных анальгином и бутадионом для этой цели применяют слабые растворы лимонной или соляной кислоты, что способствует диссоциации яда и этим задерживает его всасывание из желудка.
При всех отравлениях предпочтительно орогастральное зондирование из-за возможности использовать толстый зонд, положение которого необходимо часто менять. Глубину его введения определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка грудины.
Количество жидкости, необходимой дли промывания желудка, зависит от возраста больного, характера и дозы отравляющего вещества. Обычно промывают до чистых промывных вод порциями по 30-50 мл, но желательно, чтобы общий объем не превышал 3 л. В раннем возрасте надо тщательно учитывать соотношение между количеством жидкости, взятой для промывания желудка ребенка, и объемом полученных обратно вод. Объем, задержавшийся в желудке больного, не должен превышать 150-200 мл, в противном случае возникает опасность водного отравления.
Для промывания желудка обычно используют водопроводную воду либо раствор Рингера (предпочтительно для детей до 3 лет) со слабым (0,1%) раствором перманганата калия. Чистая вода чаще всего является жидкостью выбора.
По окончании промывания желудка для адсорбции оставшегося в нем яда необходимо ввести через зонд энтеросорбент — чаще всего активированный уголь (АУ). Назначение АУ следует считать оправданным, поскольку применение рвотных средств и промывание желудка не гарантируют полную эвакуацию содержащегося в желудочно-кишечном тракте яда. В настоящее время в Европейских странах активированный уголь и его разновидности являются основным средством оказания первой помощи при острых отравлениях. Эн-теросорбцию проводят в сочетании с промыванием желудка и хирургическими методами детоксикации. Активированный уголь связывает соединения с молекулярной массой от 100 до 1000 дальтон. К ним относятся многие лекарственные препараты и токсины, поэтому сформировалось мнение, что назначение АУ (или иного адсорбента) следует проводить при всех, без исключения, отравлениях. При большинстве интоксикаций используют многократное назначение АУ (в виде знтеросорбции).
При отравлении быстро всасывающимися ядами уголь следует назначить как можно скорее. Например, при отравлениях барбитуратами средней длительности действия (барбамил, этаминал натрия) прием угля в течение первых 30 мин обеспечивает хороший терапевтический эффект. Назначение его через 1 час уже мало эффективно. При отравлениях медленно всасывающимися ядами (люминал) прием угля дает гораздо лучший результат. Особо следует подчеркнуть важность повторных назначений активированного угля для прерывания циркуляции ядов, особенно при отравлении препаратами, которые совершают энтерогепатический и особенно энтеро-энтеральный циклы (имизин, амитриптилин, гликозиды наперстянки и др.).
Однако есть соединения, которые АУ не связывает вовсе (ряд металлов, например, свинец, литий, бор; некоторые токсические соединения, например, борная кислота, малатион, ДДТ, сульфат железа, цианиды, крепкие кислоты и этанол; лекарственные препараты, например, тобрамицин).
В нашей стране применяют сорбенты различных марок. Основными представителями энтеросорбентов, разрешенных к клиническому применению, являются карболен, актилен, полифепан и паста лигносорб. Два последних соединения — полимеры гидролизированного лигнина, которые, наряду с развитой внутренней структурой, имеют поверхность, содержащую функциональные группы, обеспечивающие высокие сорбционные свойства.
Дозы энтеросорбентов. АУ назначают из расчета 1 г/кг массы. Таким образом, доза для детей 3-16 лет составляет 25-50 г, для взрослых — 50-100 г. Суточная доза лигнинсодержащих препаратов составляет 0,1-0,5 г/кг массы. Считают, что в среднем объем сорбента должен в 10 раз превышать объем принятого яда. Обычно необходимую дозу энтеросорбента размешивают в 200 мл воды (в среднем в соотношении 1: 4) и вводят через зонд или дают выпить. АУ или иной сорбент может быть назначен однократно или многократно (эн-теросорбция).
Осложнения знтеросорбции проявляются в виде: динамической либо механической непроходимости кишечника, требующей хирургического вмешательства; регургитации энтеросорбента в легкие у больных, находящихся в состоянии сомнолентности, сопора или комы. Их профилактика сводится к усилению моторики кишечника (назначить метоклопрамид или мотилиум) и предотвращению рвоты (назначить ондансетрон или китрил). Относительная простота и дешевизна, быстрое наступление эффекта на фоне высокого системного клиренса яда при энтеросорбции обеспечили ее преимущества перед другими методами детоксикации.
Антидоты и антагонисты.
Специфические антидоты есть всего для нескольких токсикантов, и они различны по механизмам действия. Даже если антидот существует, его использование зависит от клинического состояния больного, лабораторных данных (рН плазмы, ра02, раС02, концентрации ионов в сыворотке крови и пр.) и факторов, определяющих фармакологическое действие токсина (время экспозиции яда, его токсикодинамика, принятая доза и т. д.). Следует отметить, что назначение антидотов является далеко не безопасным мероприятием. Однако понятно желание врача назначить фармакологически активное средство, приводящее к обратному развитию токсического эффекта. Некоторые антидоты вызывают серьезные побочные реакции, поэтому риск их назначения должен быть сопоставлен с вероятной пользой. Время полужизни многих из них меньше, чем токсина (например, опиаты и налоксон), поэтому после периода первоначального улучшения может наступить повторное ухудшение состояния (синдром отмены). Следовательно, после применения антидота необходимо продолжать наблюдение за больным. Тем не менее, разработка представлений о медиаторных токсикосиндромах позволяет значительно расширить группу антидотов за счет включения в нее фармакологических антагонистов токсических веществ.
Многие токсические соединения являются синаптотропными ядами, которые взаимодействуют не только с различными внутрисинаптическими образованиями, но и с различными синаптическими системами организма. Преси-наптическая и постсинаптическая мембраны представляют собой рецепторное поле, на которые можно воздействовать фармакологическим антагонистом токсиканта.
Препараты-антагонисты часто называют функциональными или фармакологическими антагонистами. Среди них различают антагонисты обратимые, которые со временем диссоциируют и освобожают рецептор, и необратимые, которые формируют стабильные;комплексы с рецептором или диссоциируют очень медленно.
В табл. 222 представлена краткая характеристика наиболее широко применяемых в настоящее время антидотов и фармакологических антагонистов.
Удаление всосавшегося яда.
В настоящее время при лечении острых отравлений у детей, помимо анти-дотной терапии, получили распространение следующие методы активной детоксикации.
I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма
1. Стимуляция выведения:
Окончание табл. 222
|
|
|
|
| Клофелин
| Метоклоп ра-мид (реглан, церукал)
| Насыщение 0,5 мг/кг; поддержание 0,25 мг/кг за 4-5 ч
| Экстрапирамидные явления при больших дозах
| Антагонист дофаминовых рецепторов
| Отравление опиатами с угнетением ЦНС и депрессией дыхания
| Напоксон, нарканти
| .по 0,4-0,8 мг/ч в 5% растворе глюкозы
| При быстром введении — гипертензия, тахикардия, аритмия, отек легких
| Антагонист р., к и о опиа-тергических рецепторов
| Р-блокаторы
| Глюкагон
| Насыщение — 0,15 мг/кг, поддержание 0,005-0,1 мг/кг/ч
| Г ипергликемия, тошнота, рвота
| Увеличивает внутриклеточное содержание цАМФ не адренергическим путем
| Гидразиновые производные (изониаэид, грибы рода gyrometrin)
| Пиридоксин (вит.
| 1 г пиридоксина на 1 г гидразина (70 до 357 мг/кг). Этипенгликоль: по 50 мг каждые 6 ч до устранения ацидоза
| Показания к назначению пиридоксина — судорожный синдром
| Дополнительная терапия отравлений этиленгпико-лем
| Примечание: СаЫа2ЭДТА— кальцийдинатриевая соль этилендиаминтетраацетата.
— форсированный диурез;
— водно-электролитная нагрузка с гемодилюцией плазмозамещающими препаратами (гемодез);
— осмотический диурез;
— салуретический диурез;
— кислотный диурез;
— гипербарическая оксигенация (окись углерода, цианиды).
II. Методы искусственной физико-химической детоксикации
1. Аферетические (разделение крови на фракции):
— гемаферез — замещение крови (метгемоглобинообразователи);
— плазмаферез.
2. Диализные, фильтрационные и сорбционные методы:
— экстракорпоральные методы;
— гемо (плазмо-, лимфо-)диализ;
— гемодиафильтрация;
— гемо (плазмо-, лимфо-)сорбция;
— ультрафильтрация;
— биосорбция (ксеноперфузия селезенки, клеток печени);
— интракорпоральные методы;
— перитонеальный диализ;
— кишечный диализ;
— энтеросорбция.
Чем раньше от момента приема токсического вещества начато лечение, тем более показано применение методов стимуляции функции естественных путей элиминации (желудочно-кишечного тракта, почек). При выраженных клинических проявлениях отравления после проведения мероприятий по стабилизации состояния больного обычно в комплекс терапии включают методы искусственной детоксикации. Физико-химические свойства токсиканта, особенности его фармакокинетики и степень расстройства функциональных систем организма пострадавшего, а также профессиональная умелость и техническая оснащенность медицинского персонала определяют, какой из способов афереза, диализа, сорбции или их комбинации показаны данному больному.
Стимуляция выведения яда и его метаболитов почками.
Значительное число токсических веществ и их метаболитов элиминируются из организма почками. Этот путь элиминации можно существенно ускорить сочетанным применением инфузионной терапии и диуретиков.
Методы инфузионной терапии:
1. Форсирование диуреза за счет дополнительной водно-электролитной нагрузки (через рот или парентерально).
2. Усиление выведения токсина путем регуляции рН крови и мочи с учетом рК яда (щелочной или кислотный диурез).
3. Снижение фракции свободного токсина в крови за счет его адсорбции коллоидными кровезаменителями — гемодилютантами и последующего усиленного выведения с мочой.
4. Форсирование диуреза за счет назначения диуретиков (осмотических или салуретиков).
Выбор метода форсирования диуреза зависит от тяжести состояния пострадавшего и характера принятого яда. Если ребенок в сознании и способен пить, то ему на 6 ч назначают полиионный раствор, например, Оралит или Регидрон в объеме, соответствующем '/2 возрастных потребностей в воде (табл. 223).
Таблица 223 Суточные потребности в воде у детей старше
Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1278 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
|